LP Fess [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ............................................................ DI OK SENTRAL/IBS RSUD ULIN



OLEH:



…………………………………



NPM…………………………….



……………………………………………………..



……………………………………………………………………



BANJARMASIN 2015



LEMBAR PENGESAHAN



NAMA MAHASISWA :rizka....................................................................................................................... NPM



: .....................................................................................................................



JUDUL LP



:.......................................................................................................................



BANJARMASIN,.....................................................



--------------------------------------------------



................................................. PRESEPTOR AKADEMIK



PRESEPTOR KLINIK



...............................................



..................................................



LAPORAN PENDAHULUAN .............................................................................



A. DEFINISI



FESS adalah singkatan dari Functional Endoskopic Sinus Surgery, atau Bedah Endoskopi Sinus Fungsional, adalah bedah sinus yang dilakukan dengan penggunaan alat endoskopi dengan tujuan melakukan eradikasi penyakit, memperbaiki pengudaraan (aerasi) dan drainase sinus dengan prinsip mempertahan fungsi sinus secara fisiologis. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic



Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi invasif minimal yang dilakukan pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan memulihkan “mucociliary clearance” dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Tindakan ini hampir menggantikan semua jenis bedah sinus terdahulu karena memberikan hasil yang lebih memuaskan dan tindakan lebih ringan dan tidak radikal (HTA, 2006; Mangunkusumo, 2007; Slack dan Bates, 1998).



.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. B. TUJUAN



Penggunaan endoskopi tujuannya adalah untuk mendapatkan pandangan yang jelas dan akurat organ sinus paranasal sehingga ahli THT-KL akan dapat bekerja lebih akurat, jelas dan dapat mengangkat kelainan sinus saja tanpa merusak jarungan yang sehat dan masih perlu dipertahankan secara fungsional. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. C. INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI Indikasi FESS



paling banyak untuk penanggulangan Sinusitis Menahun (Rinosinustis Kronik) yang sebelumnya telah mendapatkan pengobatan konservatif selama 2- 3 bulan, kecuali sinusitis yang mengalami komplakasi perlu pertimbangan lain untuk melakukan FESS lebih awal. Pengobatan sinusitis secara konservatif adalah antibiotika yang tepat , kortikosteroid oral atau topikal, cuci hidung dengan air garam fisiologis, antialergi, dan atau fisioterapi. Diagnosis sinusitis harus ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang endoskopi dan CT Scan. Foto Rontgen sinus ikhtisar kurang dianjurkan untuk penunjang diagnosis sinusitis. Sinusitis dapat disertai dengan adanya polip hidung (Nasal polyp). Perlu diperhatikan sinusitis pada anak harus lebih hati-hati untuk pertimbangan operasi FESS, sebaiknya pengobatan konservatif lebih dutamakan kecuali adanya komplikasi pada sinutis kroniknya. FESS dapat untuk penanggulangan tumor hidung baik jinak atau ganas. Secara endoskopi dapat untuk operasi koreksi sekat hidung yang bengkok (septum deviasi), operasi memperkecil turbin hidung (konka hipertrofi) pengangkatan adenoid dan sebagainya. Menurut David, 2005) Absolut:



Tumor Komplikasi rhinosinusitis Mukokel sinus



Sinusitis jamur Ensefalokel Kebocoran cairan serebrospinal



Relatif: Rhinosinusitis kronik Nyeri kepala disertai nyeri pada wajah Sinusitis akut berulang Epitaksis Polip nasal



Kontraindikasi



FESS tidak dianjurkan pada pasien dengan penyakit kelainan darah (lekemia,anemi dsb) sehingga dikhawatirkan akan menimbulkan perdarahan yang yang sulit diatasi. Pasien yang mengkonsumsi obat-obat anti-koagulasi (golongan salisilat) sebaiknya sudah menghentikan konsumsi obat tsb 6-8 hari sebelum operasi. Pasien dengan penyakit sistemik kronik sebaiknya sangat dipertimbangkan untuk dengan hati-hati untuk dilakukan FESS. FESS tidak dianjurkan pada sinusitis akut, kecuali terjadi komplikasi sinusitis berat dan setelah pengobatan koservatif yang adekwat. 1. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukansekuester. 2. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi). 3. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol. (HTA, 2006)



.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. D. PENATALAKSANAAN/JENIS-JENIS TINDAKAN d. Instrumen Bedah Sebelum dilakukan pembedahan, maka alat-alat perlu dipersiapkan. Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Teleskop 4 mm 002. Teleskop 4 mm 300 3. Sumber cahaya 4. Cable ligh 5. Sistem kamera + CCTV 6. Monitor 7. Teleskop 2,7 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas kearah frontal,maksila dan sfenoid) 8. Teleskop 2,7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak) Instrumen operasi yang diperlukan adalah seperti berikut: 1. Jarum panjang (FESS/Septum Needle, angular 0,8mm, Luer-lock) 2. Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm) 3. Respatorium (MASING Elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5cm) 4. Suction lurus 5. Suction Bengkok 6. Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps) 7. Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps



8. Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight) 9. Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned) 10. Cunam Backbiting ("Backbiter" Antrum Punch) 11. Ostium seeker 12. Trokar sinus maksila 13. J Curette (Antrum Curette Oval) 14. Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong) 15. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) 16. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) 17. Cunam Jamur (Stammberger Punch) (HTA, 2006; Stammberger, 2004; Casiano,2002; David, 2005) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. CT Scan Gambar CT Scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT scan tersebut, operator dapat mengetahui daerahdaerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi. b. Naso-endoskopi prabedah Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung, anatomi dan variasi dinding lateral misalnya meatus media sempit karena deviasi septum, konka media bulosa, polip meatus media, dan lainnya. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi. c. Persiapan kondisi pasien.



Pra-operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Jika ada inflamasi atau edema, harus dihilangkan dahulu, demikian pula jika ada polip, sebaiknya diterapi dengan steroid dahulu (polipektomi medikamentosa). Kondisi pasien yang hipertensi, memakai obatobat antikoagulansia juga harus diperhatikan. Sebelum dilakukan operasi, pasien harus diberi injeksi anestasi lokal yaitu lidocaine 1% dan epinefrin dengan perbandingan 1:100 000. Ini dapat menstabilkan tekanan darah pasien dan meminimalkan pendarahan ketika operasi. Sewaktu melakukan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF), pasien dibaringkan dalam posisi supine di atas meja operasi. Ahli bedah yang bertugas akan berada di sebelah kanan pasien dalam posisi duduk ataupun berdiri. Teknik operasi BSEF adalah secara bertahap, mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luas penyakit, sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi. Berikut ini dijelaskan tahapan operasi. 1. Infundibulektomi Pertama perhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum, konka bulosa atau polip, koreksi atau angkat polip terlebih dahulu. Tidak setiap deviasi septum harus dikoreksi, kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan mengganggu prosedur endoskopik. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar instrumen besar bisa masuk. Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya ostium dinilai, apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik. Dengan membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di dalamnya. Jika kelainan hanya di sinus maksila, tahap awal operasi ini sudah cukup. Tahap operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini. Prosesus uncinatus harus diangkat secara lengkap supaya tidak mengganggu visualisasi pada tahap seterusnya. Jika tidak, ini akan dapat menyebabkan operasi ini gagal. Selain itu, harus berhati-hati supaya tidak terjadi penetrasi ke dinding orbita media ketika mengangkat prosesus uncinatus. 2. Eksenterasi sinus maksila Setelah mengangkat prosesus uncianatus, ostium sinus maksila harus diidentifikasi dan dipotong dengan menggunakan cunam cutting. Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar dan jamur masif, dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus maksila yang telah diperlebar. Dapat pula dipertimbangkan memasukkan cunam melalui meatus inferior jika cara diatas gagal. Ketika melakukan teknik ini harus berhati-hati supaya tidak penetrasi ke lamina papiracea. 3. Etmoidektomi retrograde Seterusnya, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Setelah tahap awal tadi (BSEF Mini), sebaiknya mempergunakan teleskop 00, dinding anterior bula etmoid diidentifikasi dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis, maka lamina basalis akan berada dibelakang sinus lateralis ini. Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 00dan tampak tipis keabu-abuan, lamina ditembus di bagian infero-



medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior. Selanjutnya selsel etmoid posterior diobservasi dan jika ada kelainan, sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya. Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi, maka diseksi dilanjutkan ke depan secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior), batas lateral adalah lamina papiracea dan batas medial konka media. Disini mempergunakan teleskop 00 atau 300. Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar. 4. Sfenoidektomi Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang. Perhatikan letak n.optikus, a.karotis dan apakah ujung septum intersfenoid melekat pada a.karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan ruptur arteri yang fatal. Setelah ostium sinus sfenoid diidentifikasi, harus diperlebarkan dengan menggunakan cunam jamur. Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati karena n.optikus dan a.karotis berada di daerah laterosuperior, maka sebaiknya diseksi di bagian medial dan inferior saja. Menurut Stammberger (2004), pada 25% kasus ditemukan dehisence di kanal tulang a.karotis. Jika ingin mengangkat septum intersfenoid, harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut pada a.karotis interna atau n.optikus. 5. Sinus frontal Secara umum, teknik ini tidak dilakukan jika tidak ada kelainan pada sinus frontal. Akan tetapi jika ada kelainan, maka teknik ini ditangani dengan penuh perhatian supaya meminimalkan cedera pada mukosa. Apabila diindikasi untuk operasi sinus frontal, teleskop 45° ataupun 70° sangat bermanfaat. Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan udem, polip/popipoid, sisa prosesus uncinatus di bagian superior, variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra-orbital sangat cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 300 dan 700 , dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT, serta mengingat lokasi drenase sinus frontal, kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari. Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang dapat dicapai dengan cunam jerapah, biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Polip yang berada di ujung lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai dengan teknik ini, dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. Jaringan parut masif yang menutup ostium juga merupakan kontraindikasi BSEF. Pada keadaan ini operasi trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan. Setelah resesus frontal dan infudibulum dibersihkan, maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka, drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya. 6. “Nasal packing”



Sebelum dilakukan terminasi, semua sinus harus diperiksa kembali dan memastikan bahwa pendarahan telah dikontrol. Packing harus dilakukan di meatus medialis agar dapt mencegah terjadinya lateralisasi pada konka tengah (David, 2005; HTA, 2006; Patel, 2012). .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. F. PATHWAY KEPERAWATAN (YANG BERHUBUNGAN DENGAN KASUS TINDAKAN)



G. GAMBAR



H. DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN RASIONAL 1. Pre operasi 2. Intra operasi 3. Post operasi



I.



DAFTAR PUSTAKA (10 tahun terakhir) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................