Laporan Pendahuluan Aiha [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN “AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA ” Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Anak di Ruang 8 RSUD dr. Saiful Anwar Malang



Oleh: Yodha Pranata NIM.150070300011038 Kelompok 4



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2017



2 I. DEFINISI Anemia hemolitik autoimun (AHA) atau autoimmune hemolytic anemia ialah suatu anemia hemolitik yang timbul karena terbentuknya aotuantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi (hemolisis) eritrosit (Bakta, 2006). Dan sebagian referensi ada yang menyebutkan anemia hemolitik autoimun ini merupkan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadp sel -sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek (Sudoyo.et all.,2006). Hemolisis adalah kerusakan sel darah merah pada sirkulasi sebelum 120 hari (umur eritrosit normal). Hemolisis mungkin asymptomatic, tapi bila ‘eritropoesis’ tidak dapat mengimbangi kecepatan rusaknya sel darah merah dapat terjadi anemia. (Gurpreet, 2004) Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) adalah suatu kondisi dimana imunoglobulin atau komponen dari sistem komplemen terikat pada antigen permukaan sel darah merah dan menyebabkan pengrusakan sel darah merah melalui Sistem Retikulo Endotelial (SRE). Antibodi yang khas pada AIHA antara lain IgG, IgM atau IgA dan bekerja pada suhu yang berbeda-beda. (Lanfredini, 2007)



II. ETIOLOGI Anemia hemolitik dapat disebabkan oleh 2 faktor yang berbeda yaitu faktor intrinsik & faktor ekstrinsik. a. Faktor Intrinsik : Yaitu kelainan yang terjadi pada metabolisme dalam eritrosit itu sendiri sel eritrosit. Kelainan karena faktor ini dibagi menjadi tiga macam yaitu: Keadaan ini dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu: 1) Gangguan struktur dinding eritrosit a) Sferositosis Penyebab hemolisis pada penyakit ini diduga disebabkan oleh kelainan membran eritrosit. Kadang-kadang penyakit ini berlangsung ringan sehingga sukar dikenal. Pada anak gejala anemianya lebih menyolok daripada dengan ikterusnya, sedangkan pada orang dewasa sebaliknya. Suatu infeksi yang ringan saja sudah dapat menimbulkan krisis aplastik. Kelainan radiologis tulang dapat ditemukan pada anak yang telah lama menderita kelainan ini. Pada 40-80% penderita sferositosis ditemukan kolelitiasis. b) Ovalositosis (eliptositosis) Pada penyakit ini 50-90% dari eritrositnya berbentuk oval (lonjong). Dalam keadaan normal bentuk eritrosit ini ditemukan kira-kira 1520% saja. Penyakit ini diturunkan secara dominan menurut hukum mendel. Hemolisis biasanya tidak seberat sferositosis. Kadangkadang ditemukan kelainan radiologis tulang. Splenektomi biasanya dapat mengurangi proses hemolisis dari penyakit ini. c) A-beta lipropoteinemia Pada penyakit ini terdapat kelainan bentuk eritrosit yang menyebabkan umur eritrosit tersebut menjadi pendek. Diduga kelainan bentuk eritrosit tersebut disebabkan oleh kelainan komposisi lemak pada dinding sel. 2) Gangguan pembentukan nukleotida



3 Kelainan ini dapat menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah, misalnya pada panmielopatia tipe fanconi. Anemia hemolitik oleh karena kekurangan enzim sbb: a) Definisi glucose-6- phosphate-Dehydrogenase (G-6PD) b) Defisiensi Glutation reduktas c) Defisiensi Glutation d) Defisiensi Piruvatkinase e) Defisiensi Triose Phosphate-Isomerase (TPI) f) Defisiensi difosfogliserat mutase g) Defisiensi Heksokinase h) Defisiensi gliseraldehid-3-fosfat dehidrogenase 3) Hemoglobinopatia Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobinnya (95%), kemudian pada perkembangan selanjutnya konsentrasi HbF akan menurun, sehingga pada umur satu tahun telah mencapai keadaan yang normal Sebenarnya terdapat 2 golongan besar gangguan pembentukan hemoglobin ini, yaitu: a. Gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglobin abnormal). Misal HbS, HbE dan lain-lain b. Gangguan jumblah (salah satu atau beberapa) rantai globin. Misal talasemia b. Faktor Ekstrinsik : Yaitu kelainan yang terjadi karena hal-hal diluar eritrosit. 1) Akibat reaksi non imumitas : karena bahan kimia / obat 2) Akibat reaksi imunitas : karena eritrosit yang dibunuh oleh antibodi yang dibentuk oleh tubuh sendiri. 3) Infeksi, plasmodium, boriella III. MANIFESTASI KLINIS dan KLASIFIKASI Manifestasi Klinis Kadang – kadang Hemolosis terjadi secara tiba- tiba dan berat, menyebabkan krisis hemolotik, yang menyebakan krisis hemolitik yang di tandai dengan: 1) Demam 2) Mengigil 3) Nyeri punggung dan lambung 4) Perasaan melayang 5) Penurunan tekanan darah yang berarti Berdasarkan Tipenya : a. Anemia hemolitik aotuimun tipe hangat: Biasanya gejala anemia ini terjadi perlahan-lahan, ikterik, demam, dan ada yang disertai nyeri abdomen, limpa biasanya membesar, sehingga bagian perut atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman dan juga bisa dijumpai splenomegali pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat. Urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobinuri. Pada AHA paling tebanyak terjadi yakni idiopatik splenomegali tarjadi pada50-60%, iketrik terjadi pada 40%, hepatomegali 30% pasien san limfadenopati pada 25% pasien. Hanya 25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi.



4 b. Anemia hemolitik aotoimun tipe dingin: Pada tipe dingin ini sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin.Hemolisis berjalan kronik. Anemia ini biasanya ringan dengan Hb: 9-12 g/dl. Sering juga terjadi akrosinosis dan splenomegali. Pada cuaca dingin akan menimbulkan meningkatnya penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisa menyebabkan kelelahan dan sianosis (tampak kebiruan) pada tangan dan lengan. Anemia Hemolitik dapat diklasifikasikan sebagai berikut: (Tabel 1): Tabel 1. Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun Anemia Hemolitik Auto Omun (AIHA) A. AIHA tipe hangat 1. Idiopatik 2. Sekunder (karena cll, limfoma, SLE) B. AIHA tipe dingin 1. Idiopatik 2. Sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, keganasan limforetikuler) C. Paroxysmal Cold hemoglobinuri 1. Idiopatik 2. Sekunder (viral dan sifilis) D. AIHA Atipik 1. AIHA tes antiglobulin negatif 2. AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin



virus,



a. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat Sekitar 70% kasus AIHA memiliki tipe hangat, di mana autoantibodi bereaksi secara optimal pada susu 300C. Kurang lebih 50% pasien AIHA tipe hangat disertai penyakit lain. b. Anemia Hemolitik Imun Tipe Dingin Terjadinya hemolisis diperantai antibody dingin yaitu agkutinin dingin dan antibody Donath-landstainer. Kelainana ini secara karekteristik memiliki agglutinin dingin IgM monoklonal. Pada umumnya agglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah, dan titer ini akan meningkat pesat pada fase penyembuhan infeksi. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis. c. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri Ini adalah bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai, hemolisis terjadi secara massif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Dahulu penyakit ini sering ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit sifilis. Pada kondisi ekstrim autoantibody Donath-Landsteiner dan protein komplemen berikatan pada sel darah merah. Pada saat suhu kembali 370C. terjadilah lisis karena propagasi pada protein-protein komplemen yang lain. IV.PATOFISIOLOGI



5



Patofisiologi anemia hemolitik autoimun ini terjadi melalui aktifasi sistem komplemen, aktifasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya.6



6 1. Aktifasi sistem komplemen Sistem komplemen diaktifkan melalui 2 jalur, yaitu jalur klasik dan jalur alternatif . secara keseluruhan aktifasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intraveskuler. Hal ini ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, IgG1,IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai aglutinin tipe dingin oleh karena berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel eritrosit pada suhu dibawah suhu tubuh, sedangkan IgG disebut aglutinin hangat oleh karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. a. Aktifasi komponen jalur klasik Reaksi diawali dengan aktifasi C1 (suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit). C1 berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi –reaksi pada jalur klasik. C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi kompleks C4b,2b (C3-convertase). C4b,2b akan memecah C3 menjadi fragmen C3b dan C3a. C3b mengalami perubaha konformational sehingga mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibodi). C3 juga akan membelah menjadi C3d,g dan C3c. C3d dan C3g akan tetap berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktifasi C3. C3b akan membentuk kompleks dengan C4b2b menjadi C4b2b3b (C5 convertase). C5 convertase akan memecah C5 menjadi C5a (anafilatoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membran. Kompleks penghancur membran terdiri dari molekul C5b,C6,C7,C8, dan beberapa C9. Kompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu, menyebabkan air dan ion masuk kedalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur. b. Aktifasi komplemen jalur alternatif Aktifator jalur alternatif akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terjadi akan berikatan dengan membran sel darah merah. Faktor B kemudian akan melekat pada C3b, dan oleh D faktor B akan dipecah menjadi Ba dan Bb. Bb merupakan suatu protease serin, dan tetap melekat pada C3b. Ikatan C3bBb lalu akan memecah molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b. C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a dan C5b. Selanjutnya C5 akan berperan dalam penghancuran membran. 2. Aktifasi mekanisme seluler Jika sel darah disensitasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak tejadi aktifasi komplemen lebih lanjut, maka sel darah tersebut akan dihancurkan oleh sel-sel retikuloendotelial. Proses immune adherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai oleh sel. Immunoadherence¸terutama yang diperantarai oleh IgG-FcR akan menyebabkan fagositosis. V. PEMERIKSAAN DIADNOSTIK a. Gambaran penghancuran eritrosit yang meningkat: 1) Bilirubin serum meningkat 2) Urin meningkat, urin kuning pekat 3) Strekobilinogen feses meningkat, pigmen feses menghitam



7 b. Gambaran peningkatan produksi eritrosit 1) Retikulositosis, mikroskopis pewarnaan supravital 2) hiperplasia eritropoesis sum-sum tulang c. Gambaran rusaknya eritrosit: 1) Morfologi : mikrosferosit, anisopoikilositosis, burr cell, hipokrom mikrositer, target cell, sickle cell, sferosit. 2) Fragilitas osmosis, otohemolisis 3) Umur eritrosit memendek. pemeriksaan terbaik dengan labeling crom. persentasi aktifikas crom dapat dilihat dan sebanding dengan umur eritrosit. semakin cepat penurunan aktifikas Cr maka semakin pendek umur eritrosit d. Gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa sferositosis, polikromasi maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulositopeni pada awal anemia. e. Kadar hemoglobin 3-9 g/dL, jumlah leukosit bervariasi disertai gambaran sel muda (metamielosit, mielosit dan promielosit), kadang disertai trombositopeni. f. Gambaran sumsum tulang menunjukkan hiperplasi sel eritropoitik normoblastik. g. Kadar bilirubin indirek meningkat. h. Pemeriksaan Direct Antiglobulin Test (DAT) atau lebih dikenal dengan Direct Coomb’s test menunjukkan adanya antibodi permukaan / komplemen permukaan sel eritrosit. Pada pemeriksaan ini terjadi reaksi aglutinasi sel eritrosit pasien dengan reagen anti IgG menunjukkan permukaan sel eritrosit mengandung IgG (DAT positif). i.



Direct Coombs' Test.



Pemeriksaan Penunjang a. Penurunan kadar HB