LAPORAN PENDAHULUAN Hemiparese Sinistra Fixx [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II PADA PASIEN DENGAN HEMIRARESE SINISTRA DI BANGSAL SADEWA 3 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG



Disusun oleh : Fitria Rahmawati P27220019156 3BD4 Keperawatan



PROGRAM D4 KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2021



LAPORAN PENDAHULUAN HEMIPARESE SINISTRA BAB I KONSEP TEORI A. Definisi Hemiparese Sinistra Stroke merupakan penyakit gangguan peredaran darah yang timbul mendadak terjadi akibat terhambatnya atau berkurangnya suplai darah ke otak sehingga membuat sel-sel otak mati. Penyakit stroke terbagi menjadi dua yaitu stroke non hemoragik yang berarti tersumbatnya pembuluh darah yang menuju otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Ada dua penyebab terjadinya stroke non hemoragik, yang pertama adanya gumpalan darah yang terbentuk di pembuluh darah otak dan kemungkinan yang ke dua adanya gumpalan darah yang terbentuk di bagian tubuh lain namun terbawa sampai ke otak. Jenis stroke yang kedua yaitu stroke hemoragik yaitu stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah diotak. Salah satu jenis dari stroke non hemorogik adalah hemiparise. Hemiparese adalah kondisi kelemahan otot pada salah satu sisi tubuh sehingga sulit digerakkan. Hemiparase merupakan dampak dari penyakit stroke non hemorogik biasanya terjadi secara mendadak. Hemiparese bisa terjadi di sebelah tubuh bagian kanan atau dekstra dan tubuh di bagian kiri atau sinistra. Bagian atau sisi tubuh yang yang terkena hemiparese biasanya berlawanan dengan sisi otak yang mengalami kerusakan. Misalnya otak kanan mengalami kerusakan akibat sumbatan pembuluh darah dan terjadi stroke maka sisi tubuh sebelah kiri yang mengalami kelemahan. Hemiparese sinistra adalah apabila terjadi kerusakan pada sisi sebelah kanan otak sehingga mengakibatkan kelemahan dibagian kiri. Pasien dengan kelumpuhan di sebelah kiri biasanya kehilangan memori visual serta pasien hanya memperhatikan hanya kepada sesuatu yang berada dalam lapang pandang yang dapat dilihat.



B. Etiologi Hemiparese Sinistra masuk ke dalam stroke non hemoragik yang disebabkan karena terjadi penyumbatan pembuluh darah di otak bagian kanan sehingga terjadi kelemahan otot di sisi tubuh kiri. Penyebab dari tersumbatnya pembuluh darah di otak atau pembuluh darah yang lain yaitu : 1. Trombosis Trombosis



merupakan



pembentukan



bekuan



darah



atau



proses



terbentuknya trombus dalam sistem vaskuler yaitu pembuluh darah atau jantung selama manusia masih hidup yang menyebabkan penggumpalan darah. Trombosis menyebabkan iskemia pada jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya. 2. Embolisme Serebral Embolisme serebral merupakan tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah, lemak dan udarayang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. Emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. 3. Hipoperfusion sistemik Hipoperfusion sistemik merupakan berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh yang diakibatkan karena adanya gangguan denyut jantung. 4. Arteritis Arteritis adalah peradangan yang terjadi pada arteri. C. Faktor Resiko Banyak faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya stroke yang mengakibatkan hemiparese sinistra, diantaranya : 1. Faktor yang dapat dirubah/ reversible a. Kolesterol tinggi b. Tekanan darah tinggi c. Penyakit jantung d. Diabetes mellitus e. Sress emosional f. Perokok



g. Peningkatan sel darah merah h. Obesitas 2. Faktor yang tidak dapat dirubah/ non reversible a. Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke atau keturunan b. Jenis kelamin pria lebih sering ditemukan menderita stroke disbanding wanita c. Usia lebih dari 65 keatas d. Pernah menderita stroke sebelumnya 3. Kebiasaan hidup a. Aktivitas yang tidak sehat seperti pola makan yang tidak sehat, jarang berolahraga. b. Mengkonsumsi obat-obatan terlarang c. Merokok d. Peminum alkohol D. Patofisiologi Otak membutuhkan banyak oksigen yang diperoleh dari darah. Otak sangat bergantung pada keadaan aliran darah setiap saat karena diotak sendiri tidak ada cadangan oksigen. Kelainan akibat dari gangguan peredaran darah yang menyebabkan stroke non hemoragik sehingga terjadi hemiparese yaitu terjadi infark iskhemia yang sangat erat dengan aterosklerosis. Saat terjadi aterosklerosis dapat menimbulkan penyempitan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus dan terbentuknya thrombus kemudian terlepas sebagai emboli. Dinding pembuluh darah menjadi tipis dan mudah robek karena terjadi aneurisma. Terjadinya arteriosklerosis akibat dari menimbunan lemak atau kolesterol yang mengikat dalam darah, bisa juga terjadi karena stress, pola hidup tidak sehat atau memiliki riwayat keturunan dari keluarga. Tersumbatnya pembuluh darah memyebabkan aliran darah tidak lancar dan terhenti sehingga mengakibatkan stroke non hemoragik dan terjadi hemiparese atau kelemahan otot.



E. Pathway Faktor pencetus



lemak yang sudah nekrotik dan bergenerasi



(penimbunan lemak, kolesterol yang mengikat dalam darah, gaya hidup yang tidak baik, sress)



mengandung kolesterol dgn infiltrasi limfosit/trombus



aliran darah terhambat,



penyempitan pembuluh darah



eritrosit bergumpal,endotel rusak



atau oklusi vaskuler



cairan plama hilang, terjadi edema cerebral peningkatan TIKdi arteri cerebri media risiko perfusi serebral tidak



Disfungsi N.XI(assesoris)



penurunan fungsi motorik dan muskuluskleletal



efektif kelemahan pada anggota gerak hemiparese kanan/kiri



ketidakmampuan melakukan



gangguan mobilitas fisik



aktivitas mandiri kesulitan dalam menjaga



defisit perawatan diri



kebersihan diri F. Manifestasi Klinis 1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan



2. Nyeri kepala hebat 3. Vertigo 4. Tiba -tiba hilang rasa peka 5. Gangguan saat berbicara, mulut mencong dan tidak simetris 6. Gangguan penglihatan 7. Gangguan daya ingat 8. Gangguan fungsi otak 9. Kesadaran menurun 10. Bicara cadel 11. Proses kencing terganggu G. Pemeriksaan Penunjang 1. Diagnostik a. Scan kepala, pemeriksaan yang menunjukkan secara spesifik posisi hematoma, letak edema, menentukan posisi adanya jaringan otak yang infark atau iskemia. b. EEG, digunakan untuk melihat dampak dan masalah yang timbul dari jaringan yang infark sehingga menurunkan impuls listrik dalam jaringan otak. c. Angiografi serebral, pemeriksaan yang membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifikseperti perdarahan atriovena , aneurisma. d. MRI, menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta luasnya terjadinya perdarahan di otak. e. X-Ray tengkorak 2. Laboratorium a. Hitung darah lengkap b. Kimia klinik c. Urinalisis d. Masa protombin H. Penatalaksanaan 1. Konservatif



a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus b. Mencegah peningkatan TIK c. Memberikan obat-obatan: 1) Antihipertensi 2) Antikoagulan 3) Deuritika 4) Vasodilator perifer 5) Diazepam bila kejang 6) Manitol, berfungsi mengurangi edema otak 2. Operatif Memantau penurunan TIK,apabila uapaya penurunan tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intracranial yang menetap akan membahayakan. 3. Pada fase pemulihan/ sub akut Melakukan berbagai terapi untuk pemulihan seperti terapi wicara, terapi fisik dengan ROM, stoking anti embolisme. I. Komplikasi 1. Aspirasi 2. Paralitic ileus 3. Peningkatan TIK 4. Hydrocephalus 5. Atrial fibrilasi ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HEMIPARESE SINISTRA A. Pengkajian Pengkajian pada pasien hemiparese yang faktual, lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Perawat juga harus melihat kondisi klien ketika akan melakukan pengkajian. Komponen dari pengkajian antara lain : 1. Identitas :



Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku/bangsa, status perkawinan, pendidikan, no. registrasi, diagnosa medis. Berikutnya terdapat identitas penanggung jawab klien yaitu terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien. Pengkajian biodata difokuskan pada umur karena usia diatas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadi serangan stroke. Laki-laki memiliki resiko lebih tinggi terkena stroke disbanding perempuan. 2. Riwayat penyakit : a. Keluhan Utama Keluhan yang paling dasar atau utama yang dikatakan atau yang dirasakan klien. Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi penurunan kesadaran disertai kelumpuhan dan sakit kepala hebat. b. Riwayat Penyakit Sekarang Perjalanan penyakit dan alasan saat pasien masuk Rumah Sakit dimulai dari masuk IGD, kemudian masuk bangsal sampai dilakukan pengkajian. Kronologis peristiwa setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis seperti sakit kepala hebat, penurunan kesadaran. c. Riwayat Penyakit Dahulu Berisi riwayat kesehatan pasien, apakah sebelumnya pasien pernah menderita suatu penyakit dan dirawat di Rumah Sakit. Serta apakah klien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan. Yang paling utama dikaji apakah memiliki riwayat DM, hipertensi, kelainan jantung, policitemia, karena berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun. d. Riwayat Penyakit keluarga Berisi riwayat penyakit yang diderita oleh keluarga klien. Perlu dikaji apakah keluarga ada yang pernah terkena penyakit stroke. 3. Pola Pengkajian Fungsional Gordon : a. Pola persepsi dan managemen kesehatan Bagaimana tindakan klien ketika sakit, serta apakah pasien menganggap kesehatan itu penting. b. Pola nutrisi Mencakup nafsu makan pasien, porsi makan dan minum ketika di sebelum dan setelah masuk Rumah Sakit c. Pola eliminasi Bagaimana pola BAB dan BAK, yang mencakup intensitas, warna dan tekstur BAB dan BAK. d. Pola aktivitas dan latihan



Ketika sedang sakit apakah klien dapat beraktifitas mandiri atau dengan bantuan orang lain. e. Pola konsep diri Bagaimana pasien menilai dirinya pada saat sakit. f. Pola istirahat tidur Bagaimana pola tidur pasien, mencakup berapa lama, hambatan saat tidur. g. Pola hubungan dan peran Hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya, seperti keluarganya dan mengetahui perannya. h. Pola penanganan masalah stress Apa yang dilakukan pasien saat penyakitnya tersebut kambuh. i. Pola keyakinan dan nilai-nilai Kepercayaan klien terhadap sang pencipta, seperti selalu taat beribadah. 4. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan umum : penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan klien untuk pemeriksaan. 2) Kesadaran : status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu kualitatif dan kuantitatif. 3) TTV : pada pasien stroke biasanya memiliki tekanan darah yang tinggi. 4) Pernafasan meliputi : a) Sumbatan jalan napas karena penumpukan sputum dan kehilangan reflek batuk. b) Auskultasi suara napas mungkin ada tanda stridor c) Catat jumlah dan irama nafas 5) Sirkulasi, deteksi adanya tanda tanda TIK, yaitu peningkatan tekanan darah, disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. 6) Persyarafan dan otak, kaji adanya sakit kepala hebat 7) Perkemihan, tanda tanda inkontenensia urin 8) Pencernaan, biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. 9) Tulang dan integument, kaji adanya kelumpuhan dan kelemahan, tanda tanda decubitus. b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe



1) Kepala : Bentuk kepala,ada tidaknya lesi atau benjolan, pertumbuhan rambut, dan ada atau tidaknya nyeri tekan (pembengkakan) 2) Mata : Kebersihan mata, bentuk simetris atau tidak,Konjungtiva anemis/tidak, fungsi penglihatan 3) Hidung : Kesimetrisan, adanya polip atau tidak, fungsi penciuman, ada tidaknya lesi 4) Mulut : Fungsi Pengecapan, Mukosa bibir, Kebersihan gigi dan mulut ada lesi atau tidak 5) Telinga : Ada tidaknya serumen atau lesi, fungsi pendengaran 6) Leher : Ada tidaknya pembesaran kelenjar thyroid 7) Thorak Paru-paru Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi napas cepat (tachipnea), irama, kedalamannya pernapasan cuping hidung, Palpasi : Adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan kanan. Auskultasi : Suara napas ronchi (nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi). Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru-paru seperti pneumonia Jantung Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak atau tidak. Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan) dan ada atau tidaknya nyeri tekan. Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang padat seperti pada daerah jantung). Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II (terdengar bunyi lub dub lub dub) dalam rentang normal. 8) Abdomen



Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau tidaknya lesi, ada atau tidaknya stretch mark. Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5- 30 x/ menit). Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan). Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan hepar. Punggung : Tidak ada kelaina bentuk punggung, tidak ada terdapat luka pada punggung. Ekstermitas: Atas : terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas atas. Bawah : ada atau tidaknya gangguna terhadap ekstremitas bawah seperti : kelemahan. Genetalia : Terpasang kateter atau tidak. Integument : Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering. 9) Ekstremitas Kekuatan otot Keterangan



:4



4



1



4



:



0 : Otot tidak dapat digerakkan 1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti otot masih belum atrofi atau belum layu 2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak 3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan telapak tangan dan jari 4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan 5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal c. Pemeriksaan Penunjang



Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan, hasil dan satuanya. Pemeriksaan penunjang diantaranya: pemeriksaan laboratorium, foto rotgen, rekam kardiografi, dan lainlain. d. Therapy Pada therapy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan cara pemberian, secara oral, parental dan lain-lain. B. Diagnosa 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hiperkolesteronemia 2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular 3. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler C. Intervensi No. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Dx. hasil 1. Setelah dilakukan I.06194 tindakan keperawatan Manajemen selama 3x24 jam peningkatan diharapkan risiko tekanan intrakranial perfusi serebral tidak Observasi : efektif teratasi. 1. Untuk 1. Identifikasi Kriteria hasil : mengetahui penyebab -Kognitif kukup penyebab peningkatan TIK meningkat, skala 4 peningkatan -Tekanan Intrakranial TIK cukup menurun, skala 2. Memudahkan 2. Monitor 4 memantau tanda/gejala -sakit kepala, cukup peningkatan peningkatan TIK menurun skala 4 TIK -tekanan darah sistolik 3. Untuk status dan diastolik membaik 3. Monitor mencegah pernapasan skala 5 peningkatan -reflek saraf cukup TIK membaik skala 4 Terapeutik : 1. Menjaga 1. Minimalkan ketenangan stimulus dengan pasien menyediakan lingkungan yang tenang 2. Membantu 2. Berikan posisi pasien dalam semi fowler posisi yang



nyaman 3. Mencegah 3. Pertahankan suhu peningkatan tubuh normal TIK, mencegah kejang Kolaborasi : Kolaborasi pemberian anti konvulsan, jika perlu Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu 2.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik teratasi. Kriteria hasil : Pergerakan ekstremitas meningkat, skala 5 Kekuatan otot meningkat skala 5 Rentang gerak (rom), meningkat skala 5 Kecemasan menurun, skala 5



Mencegah terjadinya kejang Meningkatkan pengeluaran urin



I.06171 Dukungan Ambulasi Observasi : 1. Identifikasi 1. Memudahkan adanya nyeri atau proses latihan keluhan fisik ambulasi, lainnya mengurangi resiko kesakitan 2. Identifikasi 2. Agar mudah toleransi fisik menentukan melakukan gerakan ambulasi ambulasi 3. Monitor frekuensi 3. Mengetahui jantung dan adanya tekanan darah gangguan sebelum memulai lainnya sebelum ambulasi melakukan ambulasi 4. Monitor kondisi 4. Mengetahui umum selama kondisi pasien melakukan saat ambulasi ambulasi Terapeutik : 1. Fasilitasi 1. Mempermudah melakukan pasien dalam mobilisasi fisik melakukan ambulasi 2. Libatkan keluarga 2. Mengedukasi untuk membantu keluarga agar pasien dalam saat dirumah meningkatkan bisa melakukan



3.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratasi. Kriteria hasil : Kemampuan ke toilet meningkat skala 5 Kemampuan makan meningkat skala 5 Minat melakukan perawatan diri meningkat skala 5 Mempertahankan kebersihan diri meningkat skala 5



ambulasi sendiri Edukasi : 1. Jelaskan tujuan 1. Menambah dan prosedur pengetahuan ambulasi pasien, dan agar memperlancar ambulasi 2. Ajarkan ambulasi 2. Meminimalkan sederhana yang kesakitan harus dilakukan I.11348 Dukungan Perawatan Diri Observasi : 1. Monitor tingkat 1. Mengetahui kemandirian tingkat kemandirian pasien 2. Identifikasi 2. Mengetahui alat kebutuhan alat yang harus bantu kebersihan disiapkan diri, berpakaian, berhias dan makan Terapeutik : 1. Siapkan 1. Membantu keperluan pribadi menyiapkan kebutuhan untuk perawatan diri pasien 2. Damping dalam 2. Membantu melakukan pasien agar perawatan diri perawatan diri sampai mandiri dilakukan dengan maksimal 3. Fasilitasi untuk 3. Agar pasien menerima mampu keaadan menerima ketergantungan keadaannya 4. Fasilitasi 4. Membantu kemandirian, pasien agar bisa bantu jika tidak belajar mandiri mampu melakukan



perawatan diri Edukasi : Anjurkan melakukan Agar pasien selalu perawatan diri secara terjaga konsisten sesuai kebersihannya kemampuan D. Implementasi Melakukan intervensi atau tindakan keperawatan yang sudah direncanakan untuk pasien sesuai jadwal dan bertahap agar diperoleh hasil yang diinginkan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dari perwujudan rencana tindakan yang meliputi



beberapa



kegiatan



yaitu



validasi



rencana



keperawatan,



mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan mengumpulkan data. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap atau langkah dalam proses keperawatan yang dilaksanakan dengan sengaja dan terus-menerus yang dilakukan oleh perawat dan anggota tim kesehatan lainnya dengan tujuan untuk memenuhi apakah tujuan dan rencana keperawatan terapi atau tidak serta untuk melakukan pengkajian ulang, sehingga didapat penilaian sebagai berikut : 1. Tujuan tercapai : Klien mampu melakukan/menunjukan perilaku pada waktu yang telah ditentukan sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan 2. Tujuan tercapai sebagian : Klien mampu menunjukan perilaku tetapi hanya sebagian dari tujuan yang diharapkan. 3. Tujuan tidak tercapai : Bila klien tidak mampu atau tidak sama sekali menunjukan perilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan evaluasi didokumentasikan bisa dalam bentuk catatan perkembangan dengan menggunakan metode SOAP S (Subjektif) : data berdasarkan keluhan pasien/keluarga pasien.



O (Objektif)



:data berdasarkan hasil pengukuran/observasi langsung kepada pasien.



A (Assegment)



: masalah keperawatan yang masih terjadi atau baru saja terjadi akibat perubahan status kesehatan yang telah teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif.



P (Planning)



: perencanaan tindakan keperawatan



yang akan



dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau menambah rencana tindakan keperawatan.



DAFTAR PUSTAKA Handayani, F.,Rita, H.,dkk. (2019). Penatalaksanaan Stroke Di Rumah. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang. ISBN : 9 786237 222408. (di akses online 3 september 2021, http://eprints.undip.ac.id/80790/1/Buku_panduan_penatalaksanaan_strok e.pdf ) Nanda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NIC Jilid 3.Yogyakarta:Mediaction Rahmadani, E., & Rustandi, H. (2019). Peningkatan Kekuatan Otot Pasien Stroke Non Hemoragik dengan Hemiparese melalui Latihan Range of Motion (ROM) Pasif. Journal of Telenursing (JOTING), 1(2), 354-363. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/joting.v1i2.985 SDKI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta:Dwan Pengurus Pusat PPNI