Laporan Pendahuluan Ikterik [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN IKTERIK NEUNATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD GENTENG BANYUWANGI



Oleh : AYATULLOH MUHTA ZERY 2018.04.037



PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI 2019 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN IKTERIK NEUNATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD GENTENG BANYUWANGI



Oleh Ayatulloh Muhta Zery 2018.04.037



Mengetahui,



Pembimbing Institusi



Pembimbing Klinik



(...........................................)



(...........................................)



Kepala Ruangan



(...........................................)



LAPORAN PENDAHULUAN IKTERUS NEONATORUM



A.



PENGERTIAN Ikterus adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa karena adanya



bilirubin pada jaringan tersebut akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah



(Brooker, 2001). Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat



penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan ( Markum, A.H 1991). Ikterus adalah warna kekuningan pada kulit yang timbul pada hari ke 2-3 setelah lahir, yang tidak mempunyai dasar patologis dan akan menghilang dengan sendirinya pada hari ke 10. ( Nursalam,2005). Ikterus adalah gejala kuning pada sclera kulit dan mata akibat bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9µmol/L (0,5 mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat diatas 35 µmol/L (2 mg%) (Wim de Jong et al. 2005).



B.



ETIOLOGI Peningkatan produksi Billirubin dapat menyebabkan: 1.



Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah ibu dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.



2.



Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.



3.



Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .



4.



Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.



5.



Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid).



6.



Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.



7.



Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.



8.



Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.



9.



Gangguan



fungsi



Hati



yang



disebabkan



oleh



beberapa



mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis. 10. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik. 11. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif



C.



PATOFISIOLOGI Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari pengrusakan



sel darah merah /RBCs. Ketika RBCs rusak maka produknya kan masuk sirkulasi, dimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin. Globin (protein ) digunakan kembali oleh tubuh sedangkan heme akan dirubah menjadi bilirubin unkonjugata dan berikatan dengan albumin. Didalam liver bilirubin berikatan dengan protein plasma dan dengan bantuan ensim glukoronil transferase dirubah menjadi bilirubin konjugata yang akan dikeluarkan lewat saluran empedu ke saluran intestinal. Di Intestinal dengan bantuan bakteri saluran intestinal akan ddirubah menjadi urobilinogen dan starcobilin yang akan memberi warna pada faeces. Umumnya bilirubin akan diekskresi lewat faeces dalam bentuk stakobilin dan sedikit melalui urine dalam bentuk urobilinogen. Pada BBL bbilirubin direk dapat dirubah menjadi bilirubin indirek didalam usus karena terdapat beta –glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. Bilirubin inddirek diserap lagi oleh usus kemudian masuk kembali ke hati . Keadaan ikterus di pengaruhi oleh : 1. Faktor produksi yng berlebihan melampaui pengeluaran : hemolitik yang meningkat 2. Gangguan uptake dan konjugasi hepar karena imaturasi hepar. 3. Gangguan transportasi ikatan bilirubin + albumin menuju hepar , defiiensi albumin menyebabkan semakin banyak bilirubin bebas ddalam darah yang mudah melewati sawar otak sehingga terjadi kernicterus 4. Gangguan ekskresi akibat sumbatan ddalam hepar atau diluar hepar, karena kelainan bawaan/infeksi atau kerusakan hepar karena penyakit lain.



PATHWAY Hemoglobin



Hemo



Globin



Feco



Biliverdin Pemecahan bilirubin berlebih



Peningkatan destruksi eritrosit (ggn konjungsi bilirubin/ ggn transport bilirubin/ peningkatan siklus enteropetik) Hb dan eritrosit abnormal



Suplai melebihi hepar



bilirubin tampungan



Hepar tidak mampu melakukan konjugasi Ikterik neonatus Ikterus pada sklera leher dan badan, peningkatan bilirubin indirect



Kerusakan integritas kulit



Peningkatan bilirubin unjongned dalam darah -> pengeluaran mekonium terlambat/ obstruksi usus -> tinja berwarna pucat



masuk siklus



Indikasi fototerapi Sinar tinggi



Kekurangan volume cairan tubuh



Sebagian kembali ke amerohepatik



dengan



intensitas



Resiko cidera



Gangguan tubuh



suhu



Ketidakefektifan termoregulasi



D.



MANIFESTASI KLINIS Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu



dapat pula disertai dengan gejala-gejala: 1.



Dehidrasi: Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntahmuntah)



2.



Pucat : Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.



3.



Trauma lahir: Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.



4.



Pletorik (penumpukan darah): Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK



5.



Letargik dan gejala sepsis lainnya



6.



Petekiae (bintik merah di kulit) . Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis



7.



Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) . Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati



8.



Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)



9.



Omfalitis (peradangan umbilikus)



10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid) 11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus) 12. Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.



E.



KLASIFIKASI Ikterus pada neonatorum dapat dibagi dua : 1.



Ikterus fisiologi Ikterus muncul pada hari ke 2 atau ke 3, dan tampak jelas pada hari 5-6 dan menghilang hari ke 10. Bayi tampak biasa , minum baik , BB naik biasa. Kadar bilirubin pada bayi aterm tidak lebih dari 12 mg /dl, pada BBLR 10 mg/dl, dan akan hilang pada hari ke-14. Penyebab ikterus fisiologis diantaranya karena kekurang protein Y dan , enzim glukoronil transferase yang cukup jumlahnya



2.



Ikterus Patologis



a. Ikterus yang muncul dalam 24 jam kehidupan ,, serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl. b. Peningkatan bilirubin 5 mg persen atau lebih dalam 24 jam c. Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg/dl pada bayi premature atau 12 mg/dl pada bayi aterm. d. Ikterus yang disertai proses hemolisis e. Bilirubin Direk, atau kenaikan bilirubin serum mg/dl/jam atau 5 mg/dl/hari. f. Ikterus menetap setelah bayi berumur 10 hari pada bayi aterm dan 14 hari pada BBLR. Keadaan yang menyebabkan ikterus patologis adalah a.



Penyakit hemolitik



b.



Kelainan sel darah merah



c.



Hemolisis : hematoma, Polisitemia, perdarahan karena trauma jalan lahir.



d.



Infeksi



e.



Kelainan metabolic : hipoglikemia, galaktosemia



f.



Obat-obatan yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin seperti : sulfonaamida, salisilat, sodium bensoat, gentamisin,



g.



Pirau enterohepatik yang meninggi : obstruksi usus letak tinggi, hirschsprung.



F.



PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Kadar bilirubin serum (total) b. Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi c. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi d. Pemeriksaan kadar enzim G6PD e. Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia. f. Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP).



G.



PENATALAKSANAAN 1.



Fototherapi



Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah. 2.



Tranfusi Pengganti Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor : a.



Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.



b.



Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.



c.



Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.



d.



Tes Coombs Positif



e.



Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.



f.



Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.



g.



Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.



h.



Bayi dengan Hidrops saat lahir.



i.



Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.



Transfusi Pengganti digunakan untuk :



a.



Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.



b.



Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)



c.



Menghilangkan Serum Bilirubin



d.



Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin



H.



KOMPLIKASI Komplikasi Terjadi kernicterus yaitu kerusakan otak akibat perlengketan



bilirubin indirek pada otak dengan gambaran klinik: 1. Letargi/lemas 2. Kejang 3. Tak mau menghisap 4. Tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus 5. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, epistotonus, kejang 6. Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental.



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN IKTERIK NEUNATORUM



1.



Pengkajian a.



Anamnese orang tua/keluarga Ibu dengan rhesus ( - ) atau golongan darah O dan anak yang mengalami neonatal ikterus yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis ( Rh, ABO, incompatibilitas lain golongan darah). Ada sudara yang menderita penyakit hemolitik bawaan atau ikterus, kemungkinan suspec spherochytosis herediter kelainan enzim darah merah. Minum air susu ibu , ikterus kemungkinan kaena pengaruh pregnanediol



b.



Riwayat kelahiran: Ketuban pecah dini, kesukaran kelahiran dengan manipulasi berlebihan merupakn predisposisi terjadinya infeksi



c.



Pemberian



obat



anestesi,



analgesik



yang



berlebihan



akan



mengakibatkan gangguan nafas (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubn. d.



Bayi dengan apgar score rendah memungkinkan terjadinya (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin.



e.



Kelahiran Prematur berhubungan juga dengan prematuritas organ tubuh (hepar).



Pemeriksaan fisik a.



Keadaan umum tampak lemah, pucat dan ikterus dan aktivitas menurun



b.



Kepala leher Bisa dijumpai ikterus pada mata (sclera) dan selaput / mukosa pada mulut. Dapat juga diidentifikasi ikterus dengan melakukan Tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi dengan kulit bersih ( kuning)



c.



Dapat juga dijumpai cianosis pada bayi yang hypoksia



d.



Dada : Selain akan ditemukan tanda ikterus juga dapat ditemukan tanda peningkatan frekuensi nafas.



e.



Status kardiologi menunjukkan adanya tachicardia, kususnya ikterus yang disebabkan oleh adanya infeksi



f.



Perut



1) Peningkatan dan penurunan bising usus /peristaltic perlu dicermati. Hal ni berhubungan dengan indikasi penatalaksanaan photo terapi. 2) Gangguan Peristaltik tidak diindikasikan photo terapi. Perut membuncit,



muntah



,



mencret



merupakan



akibat gangguan metabolisme bilirubun enterohepatik g.



Splenomegali dan hepatomegali dapat dihubungkan dengan Sepsis bacterial, tixoplasmosis, rubella



h.



Urogenital : Urine kuning dan pekat, adanya faeces yang pucat / acholis / seperti dempul atau kapur merupakan akibat dari gangguan / atresia saluran empedu



i.



Ekstremitas: Menunjukkan tonus otot yang lemah



j.



Kulit : Tanda dehidrasi titunjukkan dengan turgor tang jelek. Elastisitas menurun, perdarahan baah kulit ditunjukkan dengan ptechia, echimosis.



k.



Pemeriksaan Neurologis adanya kejang, epistotonus, lethargy dan lain – lain menunjukkan adanya tanda – tanda kern – ikterus



2.



Diagnosa Keperawatan a. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak adekuat dan kemapuan menghisap turun b. Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi immunologi c. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan bilirubin d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan



3.



Rencana Asuhan Keperawatan a.



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak adekuat dan kemapuan menghisap turun Tujuan: Meningkatkan dan menjaga asupan kalori dan status gizi bayi Kriteria hasil : 1) Menerima nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan sesuai dengan umur dan kebutuhan 2) Mendemonstrasikan peningkatan ketrampilan dalam cara makan yang sesuai dengan kemampuan perkembangannya INTERVENSI



1. Mulai pemberian makan



RASIONAL 1. Pemberian makan perselang



sementara dengan menggunakan



mungkin perlu untuk



selang sesuai indikasi



memberikan nutrisi adekuat pada bayi yang telah mengalami koordinasi, menghisap yang buruk dan reflek menelan atau yang menjadi lelah selama pemberian makan



2. Masukkan ASI atau formula



2. Pemasukan makanan ke dalam



dengan perlahan selama 10



lambung yang terlalu cepat



menit pada kecepatan 1 ml/mnt



dapat menyebabkan respons balik cepat dengan regurgitasi peningkatan resiko aspirasi dan distensi abdomen, semua ini menurunkan status pernafasan



3. Pertahankan termonetral



3. Stress dingin hypoxia, dan



lingkungan dan oksigenasi



penanganan yang berlebih



jaringan dengan tepat.Gangguan



meningkatkan laju metabolisme



pada bayi harus seminimal



dan kebutuhan kalori bayi,



mungkin



kemungkinan memperlambar pertumbuhan dan peningkatan berat badan



4. Catat pertumbuhan dengan



4. Pertumbuhan dan peningkatan



membuat pengukuran BB setiap



BB adalah kriteria untuk



hari dan setiap minggu dari



penentuan kebutuhan kalori



panjang badan dan lingkar



untuk menyesuaikan formula



kepala



dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan energy 5. Bayi kurang dari 1250 gr (2 bl



5. Beri makan sesering mungkin



b.



12 OZ) diberi makan setiap jam,



sesuai indikasi berdasarkan BB



bayi antara 1500 dan 1800 (3



bayi dan perkiraan kapasitas



bulan OZ sampai 4 bl) diberi



lambung



makan setiap 3 jam



Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi immunologi Tujuan pasien tidak menunjukan adanya tanda-tanda peradangan Kriteria hasil: 1) Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa) 2) Orang tua akan mengidentifikasi faktor yang tepat INTERVENSI



1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi 2. Observasi bayi terhadap abnormalitas kulit (misal :



RASIONAL 1. Meminimalkan introduksi bakteri dan penyebaran infeksi 2. Abnormaliotas ini mungkin merupakan tanda-tanda infeksi



lepuh, pethiciae, pustule, pucat) 3. Pakai sarung tangan saat bersentuhan dengan secret



3. Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi



4. Jauhkan bayi dari sumber infeksi 5. Lakukan perawatan tali pusat secara aseptik dan mempertahankan tetap bersih dan kering



4. Mencegah terjadi penularan infeksi pada bayi 5. Menjaga tidak terjadi infeksi



c.



Resiko gangguan



pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan



bilirubin Tujuan: Pertukaran dilakukan



gas



kembali



adekuat



setelah



tindakan keperawatan.



Kriteria Hasil : 1)



bayi tidak sesak napas



2)



Leukosit dalam batas normal.



3)



Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat. INTERVENSI



1. Observasi tanda-tanda vital tiap



RASIONAL 1. Untuk mengetahui perubahan



4 jam. 2. Monitor kedalaman dan



tanda-tanda vital 2. Untuk evaluasi derajat distress



frekuensi pernapasan 3. Observasi kulit dan membran



3. Untuk mengetahui sianosis



mukosa



perifer ( pada kuku) dan sianosis sentral ( pada sekitar bibir) 4. Menurunkan tekanan diafragma



4. Atur posisi tidur semi fowler/ nyaman menurut pasien



dan melancarkan O2 5. Memperbaiki / mencegah



5. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian O2



memburuknya hipoksia 6. Mencegah perkembangbiakan



6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi TBC



d.



dan mematikan mikrobakterium tuberkulosis



Kekurangan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat. Kriteria hasil : 1) Turgor kulit baik. 2) Mukosa lembab. 3) Mata tidak cekung 4) Tidak ada penurunan urine out put ( 1-3 cc/kg/BB/jam). 5) Penurunan BB dalam batas normal. 6) Tidak ada perubahan kadar elektrolit tubuh.



INTERVENSI



RASIONAL



1. Pemberian cairan dan elektolit



1. Memenuhi kebutuhan cairan



sesuai protokol.



sehingga tubuh akan terpenuhi untuk menjamin keadekuatan



2. Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor, membran mukosa. 3. Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan



2. Dapat menentukan tanda-tanda dehidrasi dengan tepat 3. Mengetahui keseimbangan antara masukan dan pengeluaran 4. Mengetahui status



4. Monitor TTV



perkembangan pasien 5. Perpindahan cairan atau



5. Kaji hasil test elektrolit



elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas mempengaruhi penyembuhan pasien



e.



Risiko tinggi hipotermia dan hipertermia berhubungan dengan sistem pengaturan suhu tubuh yang belum matang Tujuan: Menjaga suhu tubuh dalam batas normal yaitu 36 – 37 5 o C Kriteria hasil : 1) Mempertahankan suhu tubuh normal 36 – 37 5 o C 2) Akral hangat 3) Tidak sianosis 4) Badan berwarna merah INTERVENSI



1. Observasi suhu dengan sering,



RASIONAL 1. Hipotermia membuat bayi



ulangi setiap 5 menit selama



cenderung pada stress dingin,



penghatan ulang



penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbaiki bila ada dan penurunan sensitivitas untuk meningaktkan kadarCO2 (hiperkapnea dan penurunan kadar O2 (hipoksia)



2. Perhatikan adanya takipnea atau



2. Tanda-tanda ini menandakan



apnea, cyanosis, umum,



stress dingin yang



akrosianosi atau kulit belang,



meningkatkan O2dan kalori



bradikardia, menangis buruk,



serta membuat bayi cenderung



letargi, evaluasi derajat dan



pada asidosis berkenaan dengan



lokasi icterik



metabolic anaerobic



3. Tempatkan bayi pada



3. Mempertahankan lingkungan



penghangat, isolette, incubator,



termometral, membantu



tempat tidur terbuka dengan



mencegah stress dingin



penyebar hangat, atau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua 4. Gunakan lampu pemanas selama prosedur. Tutup



4. Menjaga suhu tubuh bayi dalam batas normal



penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastic atau kersta aluminum bila tepat. Objek panas berkontak dengan tubuh bayi seperti stetoskop 5. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup



5. Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi



DAFTAR PUSTAKA Wong. 1999. Nursing Care of Infants Children. Mosby Year Boodc Philadelphia. Markum, A.H. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. JiliI. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta. Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Terjemahan Tim PSIK Unpad. Jakarta: EGC. Klaus and Forotaff. 1998. Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Edisi 4. Jakarta: EGC. Wim de Jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA dan NIC-NOC: Jilid 2. Yogyakarta : Media Action