![LAPORAN PENDAHULUAN KMB [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-pendahuluan-kmb-e64e0ab94ad6ff.jpg)
12 0 179 KB
LAPORAN PENDAHULUAN TN. H DENGAN CKD
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Stase Keperawatan Dasar Profesi Disusun oleh :
DEBBY AMALLIA
NIM : 21317157
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI KOTA TANGERANG, BANTEN TAHUN 2021
LP Gagal ginjal kronik A. Definisi Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir End Stage Renal Disease (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan reversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) B. Etioloogi ada dua penyebab utama dari penyakit ginjal kronis yaitu diabetes dan tekanan darah tinggi, yang bertanggung jawab untuk sampai dua- pertiga kasus. Diabetes terjadi ketika gula darah terlalu tinggi, menyebabkan kerusakan banyak organ dalam tubuh, termasuk ginjal dan jantung, serta pembuluh darah, saraf dan mata. Tekanan darah tinggi, atau hipertensi, terjadi ketika tekanan darah terhadap dinding pembuluh darah meningkat. Jika tidak terkontrol, atau kurang terkontrol, tekanan darah tinggi bisa menjadi penyebab utama serangan jantung, stroke dan penyakit ginjal kronis. Begitupun sebaliknya, penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan tekanan darah tinggi. C. Manifestasi Manifestasi klinik antara lain 1. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi 2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. D. Patofisilogi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejalagejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
E. Pemeriksaan penunjang Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1. Pemeriksaan lab.darah Hematologi Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin LFT (liver fungsi test ) Elektrolit koagulasi studi BGA 2. Urine - urine rutin - urin khusus : benda keton, analisa kristal batu 3. . pemeriksaan kardiovaskuler - ECG - ECO 4. Radidiagnostik - USG abdominal - CT scan abdominal - BNO/IVP, FPA - Renogram - RPG ( retio pielografi ) F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan CKD meliputi: 1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya 2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid 3. Memperlambat pemburukan fungsi ginjal 4. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi 5. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal G. Diagnosa Keperawatan 1. 2. Gangguan integritas kulit/jaringan
3. Resiko perfusi renal tidak efektif H. Intervensi Keperawatan
No .
Diagnosa
Kriteria Hasil
Intervensi
(SDKI) Penurunan
(SLKI) Setelah dilakukan
I.02060
curah jantung
tindakan 5-10 menit di
Pemantauan tanda-tanda vital
harapkan dapat teratasi
(SIKI)
1. Observasi
L.02014
Monitor tekanan darah
Perfusi serebral
Monitor nadi Monitor suhu tubuh
Sakit kepala cukup menurun
perubahan tanda-tanda
Demam cukup
vital
menurun
Identifikasi penyebab
Nilai tekanan darah cukup menurun
2. Terapeutik Dokumentasi hasil pemantauan 3. Edukasi
Jelaskan hasil pemantauan dan prosedur
Informasikan hasil pemantauan
Gangguan
Setelah dilakukan
I.11353
integritas
tindakan selama 10-15
Perawatan integritas kulit
jaringan/kulit
menit diharapkan dapat
1. Observasi
teratasi.
Indentifikasi penyebab
L.02011
gangguan integritas
Perfusi perifer
kulit 2. Teraputik
Edema perifer menurun
2jam jika tirah
Nyeri
baring
ekstremitas
Ubah posisi tiap
Lakukan pemijatan
menurun
pada area
Kelemahan otot
penonjolan tulang
menurun
jika perlu. 3. Edukasi
Ajurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Resiko Perfusi
Setelah dilakukan
I.03098
renal tidak
tindakan selama 10-15
Manajemen cairan
efektif
menit di harapkan
1. Observasi
dapat teratasi :
Monitor status hidrasi
L.03028
Monitor berat badan
Status cairan
harian Monitor berat badan
Output urin
sebelum dan sesudah di
cukup
analisis
meningkat
Perasaan lemah
Catat intake output dan
cukup menurun
hitung balance cairan 24
Berat badan
jam
menurun
2. Terapeutik
Intake cairan membaik
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan 3. Edukasi :
Kolaborasi
pemberian diuretik bila perlu
DAFTAR PUSTAKA PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA ( PHYSICAL ASSESSMENT ) BIODATA PASIEN 1. Nama
: TN. H
2. Umur
: 55
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. No. Register
:
5. Alamat
: pasar kemis
6. Status
:
7. Keluarga terdekat
:
8. Diagnosa Medis
: ckd
9. Tanggal Pengkajian
: 3 November 2021
A.
ANAMNESE 1. Keluhan Utama : CKD (gagal ginjal kronik) Di Rumah Sebelum Sakit
: pasien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi dan tidak teratur mengkonsumsi amlodipin Di Rumah Saat Sakit : Tn. H usia 55 tahun di rwat di RS dengan diagnonas CKD klien dengan mengeluh demam hari ke 4, kepala pusing, nyeri ulu hati, batuk ddan sedikit sesak, mual serta mengeluh badan terasa lemas, tampak edema ekstermitas +2. Pasien mengatakan memiliki hipertensi dan konsumsi amlodipin 10 mg tetapi tidak teratur ken mempunyai riwayat hipertensi. Kien memakai oksigen nasal kanul 3 liter . TD : 152/130 mmHg, RR : 24 x/menit,m suhu : 37,8 0C, BB : 75 TB : 170 , Asupan cairan : 2.250 cc, Output : 850 cc. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 3. Riwayat Penyakit Yang Lalu : hipertensi 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada B.
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
1.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi No. 1
Pemenuhan Makan/Minum Jumlah / Waktu
:
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : tidak ada
Pagi : 08.00
Siang : tidak ada
Siang : 13.00
Malam : tidak Malam : 21.00 ada
2
Jenis
Nasi : nasi
Nasi : nasi
Lauk : ikan
Lauk : ikan
Sayur : bayam
Sayur : bayam
Minum mineral
:
air Minum : air mineral
3
Pantangan
kopi, makanan yang banyak mengandung garam
Tidak ada
4
Kesulitan Makan / Minum
Tidak ada
Mual
5
Usaha-usaha mengatasi masalah
Istirahat cukup
yang Tidak ada
Masalah Keperawatan :.tidak ada................................................
2.
Pola Eliminasi No. 1
Pemenuhan Eliminasi BAB /BAK Jumlah / Waktu
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : 07.00 Pagi : tidak ada
BAK Siang : 11.00 Siang : tidak ada Malam : tidak ada
BAK Malam : 19.00 BAB DAN BAK 2
Warna
BAK JERNIH
: Tidak ada
BAB ; COKLAT
3
Bau
KHAS
Khas
4
Konsistensi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
5
Masalah Eliminasi
6
Cara Mengatasi Tidak ada Masalah
Tidak ada
Masalah Keperawatan : ....................TIDAK ADA.................... 3.
Pola istirahat tidur No. Pemenuhan Istirahat Tidur 1
Jumlah / Waktu
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : Tidak
Pagi : Tidak
Siang : 13.00
Siang : 13.00
Malam : 22.00
Malam : 22.00
Ingin BAK dimalam hari kadang-kadang
Tidak ada
2
Gangguan Tidur
3
Upaya Mengatasi Tidak ada Gangguan tidur
Tidak ada
4
Hal Yang Memper- Tidak ada mudah Tidur
Tidak ada
5
Hal Yang Memper- Suara adzan Tidak ada mudah bangun dan alarm
Masalah Keperawatan : .....................TIDAK ADA................ 4.
Pola kebersihan diri / Personal Hygiene : Pemenuhan No. Personal Di Rumah Di Rumah Sakit Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Setiap hari Rambut Setiap hari 2
Frekuensi Mandi
3
Frekuensi Gigi
4
Keadaan Kuku
2x sehari
Gosok 2x sehari Bersih
2 kali Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : ......TIDAK ADA........................................ 5.
C.
Aktivitas Lain No. Aktivitas Yang Dilakukan 1
Kerja
2
Pengajian
Di Rumah
Di Rumah Sakit
✓
Tidak ada
✓
Tidak ada
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI 1.
Latar belakang social, budaya dan spiritual klien a. Kegiatan kemasyarakatan : Keluarga Nn.E selalu mengajarkan dan menanamkan perilaku sosial yang baik. Keluarga juga cukup aktif bermasyarakat dengan mengikuti kegiatan yang ada dalam masyarakat. b. Konflik social yang dialami klien : Tidak ada c. Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : baik
d. Teman dekat yang senantiasa siap membantu : keluarga Masalah Keperawatan : ...................TIDAK ADA............................... 2.
Ekonomi a. Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : keluarga b. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada Masalah Keperawatan : ......................TIDAK ADA..........................
D.
PEMERIKSAAN FISIK 1.
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a.
Tensi : 152/13mmHg. g. BB
: ................75 kg................
b.
Nadi : .........80x......... h. TB
: ............155kg....................
c.
RR
d.
Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith : 75 : (1,60 x 1,60)
: ....24..........
= e.
Suhu : ......37,8...........
Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal /
Gemuk ) 2.
KEADAAN UMUM Bersih dan terawat
3.
PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU a.
Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ) Warna Kulit : sawo matang Bila ada luka bakar lokasi : ..tidak ada...., dengan luas : .......0.. % Palpasi :Tekstur (halus/ kasar),Turgor / Kelenturan (baik / jelek), Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan (tebal / tipis),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah......................................... Identifikasi luka / lesi pada kulit 1) Tipe Primer Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - ) 2) Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - ) Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - ) b.
Pemeriksaan Rambut Inspeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau .....rontok ( + / - ), warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c.
Pemeriksaan Kuku Inspeksi dan palpasi, warna bening... , bentuk .simetris.. kebersihan rapih.
d.
Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit : .....................TIDAK ADA.......................................
Masalah Keperawatan : ...........TIDAK ADA.............................. 4.
PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER a.
Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ). Palpasi :Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b.
Pemeriksaan Mata Inspeksi : 1) Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ) 2) Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
3) Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - ) 4) Bulu mata : rontok atau tidak 5) Konjunctiva dan sclera : perubahanwarna.......... 6) Warna iris ......................., reaksipupilterhadapcahaya 7) (Miosis / midriasis) isokor ( + / - ) Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - ) Strabismus ( + / - ) 8) Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ............. OS ......................... Tanpa Snelen Card
: Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
9) Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia 10) Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengantonometri........., denganpalpasi taraba ...... c.
Pemeriksaan Telinga Inspeksi dan palpasi Amati bagian telinga luar: bentuk .......baik... Ukuran ...........Warna .....normal kecoklatan..... lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ........., transparansi ..........., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ). Uji kemampuan kepekaan telinga : - Tes bisik ...............baik......................... - Dengan arloji ........ baik.......................... - Uji weber - Uji rinne
: seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara - Uji swabach : memanjang / memendek / sama
d.
Pemeriksaan Hidung Inspeksi dan palpasi Amati
bentuk
tulang
hidung
dan
posis
septum
nasi
(adakahpembengkokan atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ) e.
Pemeriksaan Mulut dan Faring Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir ......... lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah :…merah muda Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : ....... uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak ) Adakahpembesarantonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
f.
Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,
Warna
dan kondisi wajah klien : pucat..., Struktur wajah klien : ...bulat... Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - ) g.
Pemeriksaan Leher Inspeksi dan palpasi : 1)
Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / -)
2)
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
3)
Vena jugularis, pembesaran ( + / - ) Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher ........ Masalah Keperawatan : ..........................................................
5.
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a.
Inspeksi Ukuran payudara ......, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /-). Kulit payudara : warna ......, lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - ) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( +/-)
b.
Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + /- ) c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :........ Masalah Keperawatan : ..........................................................
6.
PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU a. Inspeksi Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis /
Lordosis),
bentuk
dada
(simetris
/
asimetris),
keadaan
kulit.......................... Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ). Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ). b. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................ c. Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) d. Auskultasi 1) Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2) Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - ) 3) Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ) 4)Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ...TIDAK ADA.... 7.
PEMERIKSAAN JANTUNG a.
Inspeksi Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b.
Palpasi Pulsasi pada dindingtorakteraba : ( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
c.
Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : TDAK TERKAJI.....( N = ICS II ) Batas bawah :TIDAK TERKAJI..( N = ICS V) Batas Kiri : .TIDAK TERKAJI..( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : .TIDAK TERKAJI..( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d.
Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e.
Keluhan lain terkait dengan jantung : ....TIDAK ADA.....
8. a.
PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b. Auskultasi Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) c. Palpasi Palpasi Hepar : Didiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba). Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya tidak ada Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney Nyeritekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - )
Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba). Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen tidak ada. Masalah Keperawatan : ............TIDAK ADA........................ 9.
PEMERIKSAAN GENETALIA a.
Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( +/-) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ........ Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / -) b.
Genetalia Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ) Masalah Keperawatan : .TIDAK ADA.................................
10.
PEMERIKSAAN ANUS a.
Inspeksi Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan (+/-) Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b.
Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ...... Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus
: .TIDAK
ADA.. Masalah Keperawatan : ..........................TIDAK ADA............. 11.
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a.
Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur .....TDK ADA........, jenis fraktur ......TDK ADA....... kebersihan luka .............., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + /-)
b.
Palpasi Oedem : Lingkar lengan
: ................................
Lakukan uji kekuatan otat : Masalah Keperawatan : .......................................................... 12.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a.
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) a)
Menilai respon membuka mata ………4…..
b)
Menilai respon Verbal ………3….
c)
Menilai respon motorik ………6…..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (ComposMentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) b.
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c.
Memeriksa nervus cranialis Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ……BAIK….. Nervus II, Opticus ( penglihatan )..........BAIK Nervus III, Ocumulatorius ...................BAIK.. Nervus IV, Throclearis ………………BAIK Nervus V, Thrigeminus : -
Cabang optalmicus : ........BAIK...........
-
Cabang maxilaris : .....................BAIK........
-
Cabang Mandibularis : .........................BAIK.
Nervus VI, Abdusen …………………..BAIK Nervus VII, Facialis .............................BAIK
Nervus VIII, Auditorius ..........................BAIKK Nervus IX, Glosopharingeal .................................BAIK Nervus X, Vagus …………………..BAIK Nervus XI, Accessorius ..............................BAIK... Nervus XII, Hypoglosal ..................................BAIK d.
Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)
e.
Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi ……………………..
f.
Memeriksa reflek kedalaman tendon a.
Reflek fisiologis -
Reflek bisep ( + / -)
-
Reflek trisep ( + / -)
-
Reflek brachiradialis ( + / -)
-
Reflek patella ( + / -)
-
Reflek achiles ( + / -)
b.
Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. -
Reflek babinski ( + / -)
-
Reflek chaddok ( + / -)
-
Reflek schaeffer ( + / -)
-
Reflek oppenheim ( + / -)
-
Reflek Gordon ( + / -)
-
Reflek bing ( + / -)
-
Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : ........
E.
RIWAYAT PSIKOLOGIS 1.
Status Nyeri : a. Menurut Skala Intensitas Numerik
●
●
1
2
● 3
● 4
●
●
5
6
●
●
7
8
●
●
9
10
b. Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri 1 □ Tidak Nyeri
Diskripsi Pasien mengatakan tidak
2
merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri
□ Nyeri ringan
atau ringan. 3
□ Nyeri sedang
Pasien nampak gelisah Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien
4
□ Nyeri berat
mampu
sedikit
berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat. Pasien sangat gelisah Fungsi
5
mobilitas
pasien berubah □ Nyeri sangat Pasien mengatan berat
dan
perilaku
nyeri
tidak
tertahankan atau sangat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.
Masalah Keperawatan : ........NYERI ringan........................... 2.
Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : bahagia, Tingkah laku yang menonjol : memegang dada Suasana yang membahagiakan klien : saat tidak kambuh Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Tidak ada Masalah Keperawatan : .....................................TIDAK ADA............. 3.
Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ). Masalah Keperawatan : ..........................................................
4.
Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :keluarga dan tetangganya Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : keluarganya Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka ). Masalah Keperawatan :....TIDAK ADA..................................................
5.
Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ...... Masalah Keperawatan : .....TIDAK ADA............................................
6.
Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada
F.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. Kondisi emosi / perasaan klien - Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) - Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) Masalah Keperawatan : .......................................................... 2. Kebutuhan Spiritual Klien : -
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
-
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
Masalah Keperawatan : ..........tidak ada....................................... 3. Tingkat Kecemasan Klien : No 1
Komponen Yang dikaji Orintasi
Cemas Ringan □ Baik
Cemas Sedang □ Menurun
Cemas Berat □ Salah
terhadap
Panik □ Tdk ada reaksi
Orang, 2
tempat,waktu Lapang
□ Baik
□ Menurun
□ Menyempit
□ Kacau
3
persepsi Kemampuan
□ Mampu
□ Mampu
□Tidak mampu
□Tdk
menyelesaikan 4
5
masalah Proses Berfikir
dengan bantuan □ Mampu
□ Kurang mampu
□Tidak
tanggapan mampu □Alur fikiran
berkonsentrasi
mengingat dan
mengingat dan
dan mengingat
berkonsentrasi
berkonsentrasi
dengan baik □ Baik
Motivasi
ada
□ Menurun
□ Kurang
4. Konsep diri klien: -
Identitasdiri :..............................BAIK........................................
-
Ideal diri
-
Gambaran diri : .............................BAIK...........................................
: .............................BAIK.........................................
kacau
□ Putus asa
-
Hargadiri
:................................PASIF......................................
-
Peran
: ...............SEORANG SUAMI......................................
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA G.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.
DARAH LENGKAP Leukosit
: .......6.6.....( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit
: .......4,5 .........( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit
:......155( N : 150.000 – 350.000 / µL)
Haemoglobin
:.....13,4......( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit
:...37.( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Masalah Keperawatan : .......Tidak ada................................................... 2.
KIMIA DARAH Ureum
:...........54........( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin
: ........ 2,9.......( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT
: .tidak dapat dikaji.( N : 2 – 17 )
SGPT
:tidak dapat dikaji.( N : 3 – 19 )
BUN
:tidak dapat dikaji. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin
:tidak dapat dikaji..( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein
:tidak dapat dikaji.( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
Masalah Keperawatan : ..........Tidak ada................................................ 3.
ANALISA ELEKTROLIT Natrium
:tidak dapat dikaji.( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium
:tidak dapat dikaji.( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida
:tidak dapat dikaji.( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium
: .tidak dapat dikaji.( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor
:tidak dapat dikaji.( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Masalah Keperawatan : ...........Tidak ada......................................
4.
H.
ANALISA GAS DARAH Saturasi Oksigen
:.tidak dapat dikaji \.(N : >90%)
PH
:tidak dapat dikaji.(N :7,35-7,45)
PaO2
:tidak dapat dikaji.(N : 80 - 100)
PaCo2
:tidak dapat dikaji.(N : 35-45mmHg)
Hco3
:..tidak dapat dikaji(N : 22 – 26 mEq/L)
Be
:.tidak dapat dikaji.(N : 2/+2)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI, Endoscopy dll. Masalah
Keperawatan
:
........CKD
(GAGAL
GINJAL
KRONIK.................................................. I.
TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping, sinonim) ...................................pemberian edukasi dan pemantauan intake cairan..........
J.
DATA FOKUS Data fokus DS : pasie mengatakn
D.0078
Problem
Etiologi Karena adanya
demam dan pusing
Penurunan curah jantung
hipertensi
DO : td :155/130 mmhg Suhu : 37,8 DS : pasien mengatakan D.0192 DO: Tampak edema
Gangguan integritas
ekstremitas +2 DS:
kulit/jaringan D.0034
Kekurangan intake
DO:
Resiko perfusi renal tidak
dan output cairan
efektif
A.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA) 1. Penurunan Curah Jantung 2.
Gangguan integritas kulit/jaringan
3. Resiko perfusi renal tidak efektif FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien
:
Tn.H
Nama Mahasiswa : Debby Amallia Ruang
: jasmine
NIM
: 21317157
No. M.R
:
Diagnosa medis
: Ckd (Gagal ginjal kronik)
No .
Diagnosa
Kriteria Hasil
Intervensi
(SDKI) Penurunan
(SLKI) Setelah dilakukan
I.02060
curah jantung
tindakan 5-10 menit di
Pemantauan tanda-tanda vital
harapkan dapat teratasi
(SIKI)
4. Observasi
L.02014
Monitor tekanan darah
Perfusi serebral
Monitor nadi Monitor suhu tubuh
Sakit kepala
Identifikasi penyebab
cukup menurun
perubahan tanda-tanda
Demam cukup
vital
menurun
5. Terapeutik
Nilai tekanan darah cukup menurun
Dokumentasi hasil pemantauan 6. Edukasi
Jelaskan hasil pemantauan dan prosedur
Informasikan hasil pemantauan
Gangguan
Setelah dilakukan
I.11353
integritas
tindakan selama 10-15
Perawatan integritas kulit
jaringan/kulit
menit diharapkan dapat
4. Observasi
teratasi.
Indentifikasi penyebab
L.02011
gangguan integritas
Perfusi perifer
kulit 5. Teraputik
Edema perifer
Ubah posisi tiap
menurun
2jam jika tirah
Nyeri
baring
ekstremitas
Lakukan pemijatan
menurun
pada area
Kelemahan otot
penonjolan tulang
menurun
jika perlu. 6. Edukasi
Ajurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi Resiko Perfusi
Setelah dilakukan
I.03098
renal tidak
tindakan selama 10-15
Manajemen cairan
efektif
menit di harapkan
4. Observasi
dapat teratasi :
Monitor status hidrasi
L.03028
Monitor berat badan
Status cairan
harian Monitor berat badan
Output urin
sebelum dan sesudah di
cukup
analisis
meningkat
Perasaan lemah
Catat intake output dan
cukup menurun
hitung balance cairan 24
Berat badan
jam
menurun
5. Terapeutik
Intake cairan membaik
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan 6. Edukasi :
Kolaborasi pemberian diuretik bila perlu
CATATAN PERKEMBANGAN (Catatan perkembangan dibuat setiap hari)
Tanggal/ja
Nama klien
: Tn. H
Diagnoasa medis
: CKD ( gagal ginjal kronik)
Ruang rawat
:
Diagnosa
Implementasi
m 11/11/21
Penurunan
I.02060
09.00
curah jantung
Pemantauan tanda-tanda vital 1. Observasi Memonitor tekanan darah Memonitor nadi Memonitor pernafasan Memonitor suhu tubuh Mengidentifikasi penyebab perubahan tanda-tanda vital 2. Terapeutik Mendokumentasi hasil
Evaluasi (SOAP) S: pasien mengatakan tidak sesak, demam dan tidak merasa pusing lagi O : pasien tampak sudah tidak sesak, demam dan pusing lagi serta tekanan darah juga sudah mulai stabil kembali A: masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan
pemantauan 3. Edukasi
Menjelaskan hasil pemantauan dan prosedur
menginformasikan hasil pemantauan
11/11/21
Gangguan
I.11353
09.00
integritas
Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan
7. Observasi mengindentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
S: pasien mengatakan sudah tidak merasa terganggu dengan edemanya O : pasien tampak tidak terlihat tidak
Paraf
8. Teraputik
mengubah posisi tiap 2jam jika tirah baring
ada edema A: masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan
melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu.
9. Edukasi
Menganjurkan minum air yang cukup
menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11/11/21
Resiko perfusi
I.03098
09.00
renal tidak
Manajemen cairan
efektif
1. Observasi Memonitor status hidrasi Memonitor berat badan harian Memonitor berat badan sebelum dan sesudah di analisis 2. Terapeutik
S: pasien mengatakan tidak lemah O : pasien tampak sudah tidak lemah lagi dan status intake dan output cairan telah membaik dan normal A: masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan
Mencatat intake output dan hitung balance cairan 24 jam Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan 3. Edukasi :
mengkolaborasi pemberian
12/11/21
Penurunan
diuretik bila perlu I.02060
09.00
curah jantung
Pemantauan tanda-tanda vital
S: pasien mengatakan tidak sesak, demam dan
4. Observasi Memonitor tekanan darah Memonitor nadi Memonitor pernafasan Memonitor suhu tubuh Mengidentifikasi penyebab perubahan tanda-tanda vital 5. Terapeutik Mendokumentasi hasil
tidak merasa pusing lagi O : pasien tampak sudah tidak sesak, demam dan pusing lagi serta tekanan darah juga sudah mulai stabil kembali A: masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan
pemantauan 6. Edukasi
Menjelaskan hasil pemantauan dan prosedur
menginformasikan hasil pemantauan
mengubah posisi tiap
S: pasien mengatakan sudah tidak merasa terganggu dengan edemanya O : pasien tampak tidak terlihat tidak ada edema A: masalah teratasi P: intervensi
2jam jika tirah baring
dilanjutkan
12/11/21
Gangguan
I.11353
09.00
integritas
Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan
10. Observasi mengindentifikasi penyebab gangguan integritas kulit 11. Teraputik
melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu.
12. Edukasi
Menganjurkan minum air yang cukup
menganjurkan
meningkatkan asupan nutrisi 12/11/21
Resiko perfusi
I.03098
09.00
renal tidak
Manajemen cairan
efektif
4. Observasi Memonitor status hidrasi Memonitor berat badan harian Memonitor berat badan sebelum dan sesudah di analisis 5. Terapeutik
S: pasien mengatakan tidak lemah O : pasien tampak sudah tidak lemah lagi dan status intake dan output cairan telah membaik dan normal A: masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan
Mencatat intake output dan hitung balance cairan 24 jam Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan 6. Edukasi :
mengkolaborasi pemberian
13/11/21
Penurunan
diuretik bila perlu I.02060
09.00
curah jantung
Pemantauan tanda-tanda vital 7. Observasi Memonitor tekanan darah Memonitor nadi Memonitor pernafasan Memonitor suhu tubuh Mengidentifikasi penyebab perubahan tanda-tanda vital 8. Terapeutik Mendokumentasi hasil pemantauan
S: pasien mengatakan tidak sesak, demam dan tidak merasa pusing lagi O : pasien tampak sudah tidak sesak, demam dan pusing lagi serta tekanan darah juga sudah mulai stabil kembali A: masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan
9. Edukasi
Menjelaskan hasil pemantauan dan prosedur
menginformasikan hasil pemantauan
mengubah posisi tiap
S: pasien mengatakan sudah tidak merasa terganggu dengan edemanya O : pasien tampak tidak terlihat tidak ada edema A: masalah teratasi P: intervensi
2jam jika tirah baring
dilanjutkan
13/11/21
Gangguan
I.11353
09.00
integritas
Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan
13. Observasi mengindentifikasi penyebab gangguan integritas kulit 14. Teraputik
melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu.
15. Edukasi
Menganjurkan minum air yang cukup
menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
13/11/21
Resiko perfusi
I.03098
09.00
renal tidak
Manajemen cairan
efektif
7. Observasi Memonitor status hidrasi Memonitor berat badan harian Memonitor berat badan sebelum dan sesudah di
S: pasien mengatakan tidak lemah O : pasien tampak sudah tidak lemah lagi dan status intake dan output cairan telah membaik dan normal A: masalah teratasi P: intervensi
analisis
dilanjutkan
8. Terapeutik Mencatat intake output dan hitung balance cairan 24 jam Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan 9. Edukasi :
mengkolaborasi pemberian
diuretik bila perlu Nama Mahasiswa :……………………………………….
