Laporan Pendahuluan Rasa Aman Dan Nyaman [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN A. Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman 1. Definisi/deskripsi kebutuhan aman dan nyaman Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau nyaman baik secara mental, fisik maupun social (Keliat, Windarwati, Pawirowiyono, & Subu, 2015). Menurut(Keliat dkk., 2015)gangguan rasa nyaman mempunyai batasan karakteristik yaitu:ansietas, berkeluh kesah, gangguan pola tidur, gatal, gejala distress, gelisah, iritabilitas, ketidakmampuan untuk relasks, kurang puas dengan keadaan, menangis, merasa dingin, merasa kurang senang dengan situasi, merasa hangat, merasa lapar, merasa tidak nyaman, merintih, dam takut. Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik , psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diriyang biasanya mempunyai gejala dan tanda minor mengeluh mual(PPNI, 2016) Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006) 2. Fisiologi sistem/fungsi normal sistem rasa aman dan nyaman



1



Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan a. Emosi Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan b. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury c. Gangguan persepsi sensory Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yangberbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan d. Keadaan imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit e. Tingkat kesadarn Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan f. Gangguan tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya 4. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman a. Jatuh Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia b. Oksigen



2



Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien c. Pencahayaan Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan



dalam



ruang



rawat



inap



dapat



mempengaruhi



kenyamanan pasien rawat inap



5. Manifestasi Klinis a. Vakolasi 1. Mengaduh 2. Menangis 3. Sesak nafas 4. Mendengkur b. Ekspresi Wajah 1. Meringis 2. Mengeletuk gigi 3. Mengernyit dahi 4. Menutup mata, mulut dengan rapat 5. Menggigit bibir c. Gerakan Tubuh 1. Gelisah 2. Imobilisasi 3. Ketegangan otot 4. Peningkatan gerakan jari dan tangan 5. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok 6. Gerakan melindungi bagian tubuh d. Interaksi Sosial 1. Menghindari percakapan 2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri



3



3. Menghindar kontak social 4. Penurunan rentang perhatian 6. Komplikasi a. Hipovolemik b. Hipertermi c. Masalah Mobilisasi d. Hipertensi e. Edema Pulmonal f. Kejang 7. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti : a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi b. Menggunakan skala nyeri 1) Ringan



= Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih



dapat berkomunikasi dengan baik 2) Sedang



= Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat



menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan 3) Berat



= Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa



merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan. 4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul. 8. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi



: ditemukan kulit tampak pucat, menggigil, gelisah, dan lemah



b. Palpasi



: pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat.



4



c. Auskultasi : tekanan darah menurun. 9. Penatalaksanaan a. Relaksasi Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya. b. Teknik imajinasi Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri. c. Teknik Distraksi Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu). d. Terapi dengan pemberian analgesic Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat



5



meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri. e. Immobilisasi Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus



B. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman 2.1 Pengkajian 2.1.1 Riwayat keperawatan a. Riwayat penyakit sekarang Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien. b. Riwayat penyakit dahulu Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah



menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi



secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien c. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.



6



2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus a. Ekspresi wajah 1) Menutup mata rapat-rapat 2) Membuka mata lebar-lebar 3) Menggigit bibir bawah b. Verbal 1) Menangis 2) Berteriak c) Tanda- tanda vital 1) Tekanan darah 2) Nadi 3) Pernapasan c. Ekstremitas Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau rasa yang tidak nyaman 2.1.3 Pemeriksaan Penunjang a. USG USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak nyaman pada bagian perut b. Rontgen Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal yang dapat mengganggu rasa nyaman klien 2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa 1: Ansietas (Buku saku diagnosis keperawatan, hal 42) 2.2.1 Definisi Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom, perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.



7



2.2.2 Batasan karakteristik a. Perilaku 1) Penurunan produktivitas 2) Mengekspresikan kehawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup 3) Gerakan yang tidak relevan 4) Gelisah 5) Memandang sekilas 6) Insomnia b. Afektif 1) Gelisah 2) Kesedihan yang mendalam 3) Distres 4) Ketakutan 5) Perasaan tidak adekuat c. Fisiologis 1) Wajah tegang 2) Insomnia 3) Peningkatan keringat 4) Peningkatan ketegangan 5) Terguncang 2.2.3 Faktor yang berhubungan a. Terpajan toksin b. Hubungan keluarga/hereditas c. Transmisi dan penularan interpersonal d. Krisis situasi dan maturasi e. Stres f. Penyalahgunaan zat g. Ancaman kematian



8



Diagnosa 2:Nyeri akut (Buku saku diagnosis keperawatan, hal 530) 2.2.4 Definisi Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat 2.2.5 Batasan karakteristik a. Subjektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat b. Objektif 1) Posisi untuk menghindari nyeri 2) Perubahan tonus otot 3) Perubahan selera makan 2.2.6 Faktor yang berhubungan Agen-agen penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik dan psikologis) Diagnosa 3: Gangguan rasa nyaman (Asuhan Keperawatan Praktis, hal 364) 2.2.7 Definisi Merasa kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, ligkungan dan sosial. 2.2.2 Batasan karakteristik a. Menangis b. Gangguan pola tidur c. Takut d. Ketidakmampuan untuk rileks e. Melaporkan perasaan tidak nyaman f. Melaporkan distress



9



g. Melaporkan kurang puas dengan keadaan 2.2.3 Faktor yang berhubungan a. Gejala terkait penyakit b. Sumber yang tidak adekuat c. Kurang pengendalian lingkungan d. Kurang privasi e. Kurang control situasi



2.3 Perencanaan Diagnosa 1: Ansietas (Buku saku diagnosis keperawatan, hal 42) 2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC a. Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selalu menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, konsentrasi dan koping b. Pasien menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering dan selalu) 2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC a. Intervensi : Lakukan bimbingan antisipasi Rasional



: Agar pasien mampu menghadapi kemungkinan krisis perkembangan dan situasional



b. Intervensi : Ajarkan teknik menenangkan diri Rasional



: Untuk meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres akut



c. Intervensi : Ajarkan cara peningkatan koping Rasional



: Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup



10



Diagnosa 2: Nyeri akut (Buku saku diagnosis keperawatan, hal 530) 2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC a. Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu) b. Mengenali awitan nyeri c. Melaporkan nyeri dapat dikendalikan 2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC a. Intervensi : Ajarkan manajemen nyeri Rasional



: Untuk menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien



b. Intervensi : Ajarkan manajemen alam perasaan Rasional



: Untuk memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam perasaan



Diagnosa 3: Gangguan rasa nyaman (Asuhan Keperawatan Praktis, hal 364) 2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC a. NOC 1) Ansiety 2) Fear leavel 3) Sleep deprivation 4) Comfort b. Kriteria hasil 1) Mampu menongtrol kecemasan 2) Status lingkungan yang nyaman 3) Konrol gejala 4) Status kesehatan meningkat



11



2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC a. Intervensi : Gunakan pendekatan yang menenangkan Rasional



: Untuk menjalin hubungan saling percaya



b. Intervensi : Ajarkan teknik menenangkan diri Rasional



: Untuk meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres akut



c. Intervensi : Ajarkan cara peningkatan koping Rasional



: Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup



2.3.3Evaluasi Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acauan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.



12



Daftar Pustaka Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jkarta: Salemba Medika. Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan. Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman. Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: Mediaction Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC Wilkinson J.M & Ahern N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC



13



14