Laporan Pendahuluan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA “KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN RUANG VI SELATAN Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praklinik Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia



Disusun Oleh : Novita Rahayu Permata Sari (11171040000054)



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA TAHUN 2019



“Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman”



Kebutuhan rasa aman dan nyaman adalah suatu kebutuhan yang dimiliki oleh masing-masing individu yang bertujuan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Adapun hal-hal yang dapat mengancam keselamatan individu dikategorikan sebagai ancaman mekanik, kimiawi, dan bakteriologis (Kasiati dan Ni Wayan, 2016). Keamanan didefinisikan sebagai suatu keadaan terbebas dari cedera fisik maupun psikologis. Keamanan ini merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Oleh sebab itu, lingkungan pelayanan kesehatan yang aman merupakan suatu hal yang penting bagi kelangsungan hidup klien. Kenyamanan merupakan suatu hasil interpretasi masing-masing individu terkait perlakuan atau tindakan keperawatan yang diterimanya. Sifat kenyamanan sama halnya dengan nyeri, dimana masing-masing individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, serta kebudayaan yang mempengaruhi cara individu untuk menginterpretasi dan merasakan kenyamanan tersebut. 1.



Definisi Menurut Potter dan Perry (2010), keamanan adalah suatu kondisi dimana individu terbebas dari cedera fisik maupun psikologis, atau juga merupakan suatu kondisi dimana klien merasa aman dan tentram. Sedangkan menurut Potter & Perry (2010) kenyamanan adalah suatu keadaan dimana kebutuhan dasar manusia suatu individu telah terpenuhi, yaitu kebutuhan akan ketentraman atau merupakan suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari, perasaan lega karena terpenuhinya kebutuhan, dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Kenyamanan mencakup empat aspek yaitu: a.



Fisik, yaitu segala hal yang berkaitan dengan sensasi tubuh.



b.



Sosial, berkaitan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.



c.



Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).



d.



Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman didefinisikan ketika perawat



telah mampu memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dan bantuan. Dalam penerapannya, secara umum pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah seperti terbebas dari rasa nyeri, hipertermia maupun hipotermia. Kondisi tersebut merupakan kondisi yang dapat mempengaruhi perasaan tidak nyaman pada klien yang ditunjukan dengan munculnya tanda dan gejala pada klien. Menurut Carpenito & Linda Jual, perubahan rasa nyaman adalah suatu kondisi dimana individu mengalami sensasi atau perasaan yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsang ancaman (rangsangan berbahaya). Ancaman tidak hanya berupa ancaman fisik maupun psikologis, namun juga terdapat ancaman dalam konteks interpersonal (hubungan dengan orang lain) yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satunya adalah kemampuan



berkomunikasi,



kemampuan



memahami,



tingkah



laku,



kemampuan dalam mengontrol masalah, dan lain sebagainya (Asmadi, 2008). Adapun lingkup kebutuhan keamanan dan kenyamanan mencakup seluruh kebutuhan fisiologis masing-masing individu, antara lain kebutuhan akan oksigen, kelembapan, dan kebutuhan akan nutrisi. 2.



Klasifikasi 2.1 Keselamatan Fisik Keselamatan fisik adalah suatu keadaan dimana individu terbebas dari ancaman baik dari tubuh maupun kehidupan (Kasiati & Ni Wayan, 2016). Adapun macam-macam ancaman fisik dapat berupa penyakit, kecelakaan, bahaya atau pajanan dari lingkungan dan lain sebagainya. Ketika individu terjangkit penyakit, individu tersebut akan semakin rentan terhadap infeksi agen infeksius lain yang dapat menimbulkan komplikasi, oleh sebab itu sistem pelayanan kesehatan bertanggung



jawab untuk melindungi individu dari timbulnya komplikasi penyakit lainnya. Selain itu, dalam pemenuhan keselamatan fisik, terkadang petugas kesehatan diharuskan untuk memprioritaskan keselamatan fisik terlebih dahulu dibandingkan keselamatan fisiologis. Seperti contoh pada klien yang beresiko jatuh, perawat diharuskan untuk melindungi klien tersebut dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur dengan memasangkan pengaman, sebelum memberikan tindakan keperawatan lainnya (Potter & Perry, 2010). 2.2 Keselamatan Psikologis Dalam



pemenuhan



keselamatan



psikologis,



individu



harus



mengetahui dan memahami apa yang diharapkan orang lain, termasuk anggota keluarga, serta tenaga kesehatan profesional. Individu tersebut harus memahami apa yang diharapkan dari tindakan yang diberikan, pengalaman baru, serta semua hal yang dijumpai dalam lingkungan. Sebagian besar individu merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman baru yang tidak mereka kenali (Potter & Perry, 2010). Individu yang sakit atau cacat, keselamatan psikologisnya lebih mudah terancam sehingga tindakan yang dilakukan perawat adalah untuk melindungi mereka dari bahaya (Potter & Perry, 2010). Keselamatan psikologis memiliki dampak yang kurang baik apabila tidak diperhatikan, oleh sebab itu meskipun orang dewasa lebih mampu mengatasi ancaman psikologis, namun pemenuhan keselamatan psikologis tetap perlu dilakukan untuk melindungi individu dari bahaya psikologis yang dapat memperburuk keadaannya. 3.



Faktor yang Mempengaruhi Rasa Aman dan Nyaman a. Emosi, yaitu kecemasan, depresi, dan marah, akan mudah terjadi dan akan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan klien b. Status mobilisasi, keterbatasan aktivitas, kelumpuhan, kelemahan otot, dan penurunan kesadaran mempermudah terjadinya risiko injury.



c. Gangguan persepsi sensory, dapat mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. d. Keadaan imunitas, gangguan pada sistem imun akan menimbulkan penurunan daya tahan tubuh sehingga individu menjadi lebih mudah terserang penyakit e. Tingkat kesadaran, pada pasien koma, respon terhadap rangsangan akan menurun, terjadi kelumpuhan, disorientasi, dan kurang tidur. f. Informasi atau komunikasi, gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. g. Gangguan tingkat pengetahuan, pengetahuan yang terganggu membuat individu tidak mampu memprediksi gangguan kesehatan yang ada didepannya h. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional, antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok apabila digunakan secara tidak bijaksana (tidak sesuai resep dokter) i. Status nutrisi, keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan menyebabkan individu lebih mudah terserang berbagai penyakit, begitu pula sebaliknya dapat berisiko terhadap penyakit tertentu. j. Usia, status perkembangan individu dapat mempengaruhi reaksi atau respon individu terhadap nyeri. k. Jenis kelamin, secara umum pria dan wanita tidak memiliki perbedaan yang bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya. l. Kebudayaan, keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri serta taraf rasa nyaman yang dimilikinya. Jenis-jenis risiko dasar terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan antara lain adalah jatuh, kecelakaan yang disebabkan oleh klien, kecelakaan yang disebabkan oleh prosedur, dan kecelakaan yang disebabkan oleh penggunaan alat (Potter & Perry, 2010). 1) Risiko jatuh Risiko jatuh lebih besar dialami oleh klien dengan usia lanjut (lansia) Selain usia, riwayat jatuh, postur berjalan, mobilisasi, hipotensi postural, perubahan sensorik, disfungsi sistem perkemihan, dan beberapa kategori diagnosa tertentu seperti kanker, penyakit kardiovaskuler, neurologi, dan



penggunaan obat-obatan serta interaksi obat juga dapat meningkatkan risiko jatuh. Tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah jatuh (Potter & Perry, 2010). 



Orientasikan pada klien terhadap lingkungan fisik sekitarnya







Jelaskan penggunaan sistem bel pemanggil







Kaji risiko jatuh pada klien dan berikan gelang indentitas risiko jatuh







Tempatkan klien dengan risiko jatuh dekat dengan ruang perawat







Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencari bantuan apabila klien bangun dari tempat tidur







Jaga agar tempat tidur klien tetap berada pada posisi rendah dengan pembatas bed yang terpasang jika diperlukan







Buat agar barang-barang pribadi klien tetap berada dalam jangkauannya







Kunci seluruh tempat tidur, kursi roda atau brankar;







Observasi klien secara teratur;







Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan klien.



2) Kecelakaan akibat petugas kesehatan Umumnya pada pelaksanaan tindakan keperawatan, kesalahan yang sering kali terjadi adalah kesalahan pemberian obat dan cairan. Untuk menghindari kesalahan pada pemberian obat, terdapat 6 benar pemberian obat yang wajib diterapkan oleh petugas kesehatan, salah satunya adalah perawat. Menurut Kasiati dan Ni Wayan (2016) 6 benar pemberian obat adalah sebagai berikut : 



Tepat obat : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, menanyakan ada tidaknya alergi obat, menanyakan keluhan klien sebelum dan setelah memberikan obat, mengecek label obat,



mengetahui reaksi obat, mengetahui efek samping obat, hanya memberikan obat yang disiapkan diri sendiri. 



Tepat dosis : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek hasil hitungan dosis dengan perawat lain.







Tepat waktu : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek tanggal kadarluarsa obat, memberikan obat dalam rentang waktu 30 menit.







Tepat pasien : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, memanggil nama klien yang akan diberikan obat, mengecek identitas klien pada papan di tempat tidur klien maupun melalui gelang identitas klien







Tepat cara pemberian : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek cara pemberian pada label atau kemasan obat.







Tepat dokumentasi : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mencatat nama pasien, nama obat, dosis, cara, dan waktu pemberian obat.



3) Kecelakaan akibat penggunaan alat Kecelakaan yang disebabkan oleh penggunaan alat, dapat terjadi karena alat yang digunakan tidak berfungsi, rusak, atau penggunaan yang salah. Peristiwa yang dapat terjadi antara lain kebakaran yang dapat terjadi karena listrik atau anestetik (Kasiati & Ni Wayan, 2016). Apabila terjadi kebakaran, maka petugas kesehatan harus melindungi klien dari cedera, melaporkan lokasi terjadinya kebakaran, dan membatasi lokasi penyebaran api (misalnya dengan menutup pintu dan jendela, mematikan oksigen, alat-alat listrik dan menggunakan alat pemadam kebakaran (APAR)). Saat terjadi kebakaran, perawat harus melindungi klien dari kebakaran tersebut. Menurut Kasiati dan Ni wayan (2016), terdapat beberapa cara untuk menyelamatkan klien dari bahaya kebakaran, antara lain sebagai berikut :  Jika klien menggunakan oksigen tetapi oksigen tersebut tidak menjadi pendukung kehidupannya, maka perawat dapat melepaskan oksigen tersebut.



 Jika klien menggunakan oksigen sebagai pendukung kehidupannya, maka perawat harus mempertahankan status pernapasan klien secara manual dengan menggunakan ambubag sampai klien terlepas dari ancaman kebakaran.  Klien yang mampu berjalan dapat diarahkan untuk berjalan sendiri ke arah yang aman, namun dalam beberapa kasus dapat dibantu dengan kursi roda.  Klien yang berbaring di tempat tidur umumnya dipindahkan dengan menggunakan brankar, tempat tidur atau kursi roda.  Jika tidak ada satu pun metode yang dapat digunakan, maka klien harus diangkat dari ares tersebut untuk menghindari bahaya. 4.



Pengkajian Beberapa pengkajian yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a.



b.



Tahapan perkembangan, kaji tahapan perkembangan klien, seperti : 



Bayi, toddler, dan prasekolah







Anak usia sekolah







Remaja







Dewasa







Lansia



Gaya hidup, kaji gaya hidup klien, seperti apakah klien mengemudi atau menjalankan mesin, apakah klien minum-minuman beralkohol, apakah klien mengkonsumsi obat-obatan tertentu, dan lain sebagainya.



c.



Mobilisasi, kaji kemampuan mobilisasi klien, kaji keterbatasan gerak klien, penyebabnya, dan lain sebagainya.



d.



Perubahan sensorik, kaji perubahan sensori persepsi klien, apakah klien mengalami



gangguan



visual,



pendengaran,



ataupun



dalam



hal



komunikasi yang membuatnya tidak mampu merasakan adanya ancaman atau bahaya yang mungkin saja terjadi.



e.



Rasa nyeri, kaji gangguan kenyamanan klien dari sensasi nyeri, seperti dimanakah lokasi nyeri, bagaimana intensitas nyeri, kualitas dan waktu nyeri itu timbul, dan lain sebagainya. Pengakajian terkait nyeri, dapat dilakukan dengan cara PQRST yaitu sebagai berikut :



5.







Pemicu, yaitu faktor yang mempengaruhi gawat/ringannya nyeri







Quality, dari nyeri, seperti rasa tajam, tumpul atau tersayat







Region, yaitu daerah perjalanan nyeri







Severity, adalah keparahan atau intensitas nyeri







Time, lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.



Asuhan Keperawatan 5.1 Gangguan rasa nyaman 1) Definisi : perasaan kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimeni fisik, psikospiritual, lingkungan, dan sosial. 2) Penyebab :  Gejala penyakit  Kurang pengendalian situasional  Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial, dan pengetahuan)  Kurangnya privasi  Gangguan stimulus lingkungan  Efek samping terapi  Gangguan adaptasi kehamilan 3) NOC : 



Pain level







Comfort status : Physical







Comfort status : Psychospiritual



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan klien : 



Frekuensi nyeri klien menurun







Tidak tampak meringis menahan nyeri







Dapat mengontrol gejala yang muncul







Relaksasi dari otot klien



4) NIC : 



Pain Management  Pastikan klien memperoleh analgesic secara tepat  Eksplor faktor-faktor yang dapat menyebabkan semakin buruknya kondisi klien  Ajarkan prinsip dalam manajemen nyeri







Environmental Management Comfort  Atur suhu ruangan pada suhu yang membuat klien nyaman  Kurangi hal-hal yang dapat mengganggu kenyamanan klien (misalnya kebisingan, pencahayaan, dan lain sebagainya)







Pruritis Management  Tentukan penyebab dari rasa gatal yang dialami klien  Gunakan krim atau lotion anti gatal sesuai dengan medikasi  Intruksikan pada klien maupun keluarga untuk menghindari keringat yang dapat meningkatkan rasa gatal dengan cara mengindari cuaca panas atau aktivitas yang berlebihan



 Gunakan krim antihistamin untuk mengatasi gatal 



Anxiety Reduction  Lakukan pendekatan untuk meyakinkan dan menenangkan klien  Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan termasuk reaksi yang mungkin akan di alami oleh klien  Kaji pandangan klien terkait situasi  Berikan informasi nyata terkait diagnosis, pengobatan, dan prognosis  Dorong keluarga untuk mendampingi klien  Dorong klien untuk mengutarakan perasaannya  Identifikasi perubahan kecemasan pada klien  Berikan ativitas pengalihan untuk mengurangi ketegangan  Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan  Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat  Anjurkan klien untuk penggunaan teknik relaksasi  Kaji tanda-tanda verbal dan non verbal dari kecemasan



5.2 Nyeri akut 1) Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari tiga bulan (PPNI, 2018) 2) Penyebab :  Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma, dll)  Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan)  Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat beban berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)



3) NOC (Moorhead, 2013) : 



Kontrol nyeri







Tingkat nyeri



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan : 



Klien dapat mengontrol nyeri (skala 4)







Nyeri klien berkurang atau hilang







Frekuensi nyeri berkurang







Klien tidak lagi meringis menahan nyeri



4) NIC (Bulechek, 2013) : 



Manajemen Nyeri  Kaji terkait nyeri pada klien secara menyeluruh meliputi lokasi nyeri, durasi, kualitas nyeri, keparahan nyeri, dan faktor penyebab maupun yang memperberat nyeri  Observasi ketidaknyamanan non verbal  Ajari teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (misalnya relaksasi, terapi music, distraksi, dan lain sebagainya)  Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu, cahaya, bising)  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi untuk mengurangi nyeri







Manajemen Analgesik  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan tingkat nyeri sebelum memberi pengobatan pada klien



 Cek obat meliputi 6 benar pemberian dan frekuensi pemberian analgetik  Tentukan jenis analgetik baik narkotik maupun non narkotik melalui tipe dan tingkat nyeri  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian analgetik 5.3 Nyeri kronis 1) Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan (PPNI, 2018) 2) Penyebab :  Kondisi musculoskeletal kronis  Kerusakan sistem saraf  Penekanan saraf  Infiltrasi tumor  Ketidakseimbangan



neurotransmitter,



reseptor  Gangguan imunitas  Gangguan fungsi metabolic  Riwayat posisi kerja statis  Peningkatan indeks massa tubuh (IMT)  Kondisi pasca trauma  Tekanan emosional  Riwayat penganiayaan  Riwayat penyalahgunaan obat atau zat 3) NOC (Moorhead, 2013) : 



Comfort level



neuromodulator,



dan







Pain control







Pain level



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharpkan klien :  Tidak mengalami gangguan tidur  Tidak mengalami gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri maupun ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot 4) NIC (Bulechek, 2013) : 



Manajemen Nyeri  Kaji terkait nyeri pada klien secara menyeluruh meliputi lokasi nyeri, durasi, kualitas nyeri, keparahan nyeri, dan faktor penyebab maupun yang memperberat nyeri  Observasi ketidaknyamanan non verbal  Ajari teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (misalnya relaksasi, terapi music, distraksi, dan lain sebagainya)  Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu, cahaya, bising)  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi untuk mengurangi nyeri



5.4 Risiko jatuh 1) Definisi : berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh



2) Faktor risiko :  Usia lebih atau sama dengan dari 65 (pada dewasa) atau kurang dari 2 tahun pada anak.  Riwayat jatuh  Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)  Penggunaan alat bantu berjalan  Penurunan tingkat kesadaran  Perubahan fungsi kognitif  Lingkungan tidak aman (misalnya licin, gelap, dan lain sebagainya)  Kondisi post operasi  Hipotensi ortostatik  Perubahan kadar glukosa darah  Anemia  Kekuatan otot menurun  Gangguan pendengaran, keseimbangan, penglihatan  Neuropati  Efek agen farmakologis (mislanya sedasi, alcohol, anestesi umum, dll). 3) NOC (Moorhead, 2013) : 



Ambulation







Balance







Coordinated movement







Fatigue level







Knowledge : fall prevention







Mobility







Skeletal function



4) NIC (Bulechek, 2013) :







Environtmental management : safety 



Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisiki, fungsi kognitif, dan kebiasaan perilaku pasien







Identifikasi bahaya keselamatan klien di lingkungan







Hilangkan risiko dari lingkungan bila memungkinkan







Modifikasi lingkungan untuk meminimalisir risiko bahaya







Gunakan alat pelindung untuk keterbatasan mobilitas fisik







Monitor lingkungan untuk mengubah status keamanan







Sediakan alat adaptif untuk meningkatkan keamanan lingkungan







Exercise therapy : balance  Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam ativitas yang membutuhkan keseimbangan  Kolaborasi dengan terapis untuk melaksanakan dan mengembangkan program latihan  Evaluasi fungsi sensoris  Sediakan lingkungan yang aman bila akan melakukan latihan  Sediakan peralatan bantuan untuk membantu pasien saat latihan  Bantu pasien untuk ikut berpartisipasi dalam latihan stretching saat duduk atau berdiri  Bantu pasien untuk berpindah ke posisi duduk  Memonitor respon klien dalam latihan kesimbangan  Anjurkan klien untuk ikut berpartisipasi dalam program ambulasi  Bantu pasien untuk berpindah dalam selang waktu yang teratur







Exercise theraphy : muscle control



 Tentukan kesiapan klien untuk melakukan aktivitas dan latihan  Evaluasi sistem sensori  Jelaskan rasional untuk tipe latihan pada klien atau keluarga klien  Beri klien privasi saat latihan bila klien menginginkannya  Atur lingkungan agar aman dan nyaman untuk digunakan sebaga tempat latihan  Ajukan tindakan mengontrol nyeri sebelum memulai latihan dan akitvitas  Bantu pasien untuk mempertahankan tubuh dan/atau stabilitas sendi proksimal selama aktivitas motoric  Bantu klien untuk duduk atau berdiri yang sesuai dengan protocol latihan  Menyediakan lingkungan yang tenang bagi klien setelah periode latihan  Monitor emosi pasif, kardiovaskular, dan fugsi respon untuk protocol latihan  Evaluasi kemajuan klien terhadap peningkatan atau perbaikan dari pergerakan tubuh dan fungsi 



Fall prevention  Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari klien yang mungkin meningkatkan kemungkinan untuk jatuh  Identifikasi kebiasaan dan faktor risiko yang mempengaruhi peristiwa jatuh  Cari informasi terkait riwayat jatuh baik klien maupun keluarga  Identifikasi



karakteristik



lingkungan



yang



bisa



meningkatkan potensial untuk jatuh  Monitor gayaberjalan, keseimbangan, dan level kelelahan



 Sarankan perubahan dalam gaya berjalan pada klien  Latih pasien untuk beradaptasi dan memodifikasi gaya berjalan yang dirubah  Bantu pasien yang mudah goyah dengan cara berpindah  Kunci roda dari kursi roda, atau tempat tidur saat memindakan klien  Ajari klien bagaimana cara jatuh yang aman untuk meminimalisir cedera 5.5 Risiko cedera 1) Definisi : beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik (PPNI, 2018). 2) Faktor risiko : 



Ekternal  Terpapar pathogen  Terpapar zat kimia beracun (toksik)  Terpapar agen nosocomial  Ketidakamanan transportasi







Internal  Ketidaknormalam profil darah  Perubahan orientasi afektif  Perubahan sensasi  Disfungsi autoimun  Disfungsi biokimia  Hipoksia jaringan  Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh  Malnutrisi  Perubahan fungsi psikomotor



 Perubahan fungsi kognitif 3) NOC (Moorhead, 2013) : 



Risk Control







Immune Status







Safety Behaviour



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan :  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah terjadinya cedera  Klien mampu menjelaskan faktor risiko dari lingkungan atau perilaku diri yang dapat menimbulkan cedera  Klien mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera  Klien mampu menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada  Klien mampu mengenali perubahan status kesehatan 4) NIC (Bulechek, 2013) : 



Manajemen Lingkungan  Sediakan lingkungan yang aman untuk klien  Identifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif, serta riwayat penyakit terdahulu klien  Hindari klien dari lingkungan yang berbahaya  Pasang side rail tempat tidur untuk mengurangi resiko jatuh  Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Tempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau klien



 Batasi pengunjung yang datang untuk menjaga kenyamanan dan keamanan klien  Berikan pencahayaan yang cukup  Anjurkan keluarga untuk terus mendampingi klien  Kontrol



lingkungan



dari



kebisingan



yang



dapat



mengganggu klien  Pindahkan barang-barang yang berpotensi menciderai klien  Jelaskan pada klien dan keluarga serta pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit



Daftar Pustaka



Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan, Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Bulechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). 6th Edition. Missouri : Elsevier Mosby Herdman. T. H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2012-2014. Oxford : Wiley-Blaackwell Kasiati, dan Ni Wayan, D. R. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta : Kemenkes RI Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health Outcomes. 5th Edition. Missouri : Elsevier Mosby. Potter & Perry. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik.. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP-PPNI Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: EGC.