Laporan Tutorial 1 KLP 5 Blok 18 [PDF]

Citation preview

LAPORAN SKENARIO 1 “Ketabrak deh...”



Oleh:



Kelompok 5



(tutor: dr.Indana Eva Ajmala)



Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Blok Muskuloskletal dan Integumen 2010



Kata Pengantar



Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan rahmat dan hidayahNyalah kami dapat menyelesaikan laporan tutorial scenario 1 sebagai hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok XVIII semester VI yang berjudul “Ketabrak deh…”. Dalam laporan ini kami membahas masalah yang berkaitan dengan gangguan yang terjadi padasistem muskuloskletal, khususnya mengenai trauma. Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan scenario 1 serta learning objective yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami sebagai manusia. Tetapi, kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kapada para pembaca.



Mataram, Juni 2010



Kelompok 5



  2 



Daftar Isi Kata pengantar



..........................................................................................



2



Daftar isi



..........................................................................................



3



Skenario



..........................................................................................



4



Learning onjective



..........................................................................................



5



Mapping concept



..........................................................................................



6



Anatomi ekstremitas Bawah



..................................................................



7



Pendekatan diagnosis



..................................................................



29



Penanganan awal trauma



..................................................................



40



Fraktur



..........................................................................................



44



Dislokasi



…………………………………………………………..



51



Subluksasi



…………………………………………………………..



51



Spasme



…………………………………………………………..



52



Trauma jaringan lunak



..............................................................................



55



Diagnosis bedah ortopedi



..............................................................................



62



Pemeriksaan ortopedi



..............................................................................



65



Gambaran radiologi fraktur dan dislokasi Rujukan



..........................................



80



..........................................................................................



85



Kegawatdaruratan ortopedi Referensi



..................................................................



..........................................................................................



  3 



88 121



Skenario 1 Ketabrak deh…



Seorang laki-laki, 23 tahun, pengendara sepeda motor, dibawa ke UGD oleh paramedis karena mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu. Menurut paramedis yang menjemput pasien di tempat kejadian, pengendara sepeda motor jatuh karena menghindari kendaraan yang berada di depannya. Pengendara sepeda motor jatuh dengan bagian lutut yang terlebih dahulu menyentuh tanah. Terdapat kerusakan ringan pada sepeda motor. Sepeda motor melaju demgan kecepatan lambat. Pemeriksaan vital sign pasien tekanan darah 110/70 mmHg; frekuensi nadi 90 x/menit; frekuensi napas 26 x/menit; suhu axilla 36,4®C dan skor GCS 4-5-6. Pemeriksaan ekstremitas didapatkan jaringan yang bengkak, nyeri, dan laserasi sepanjang 10 cm di paha kiri tepat di atas lutut. Sendi lutut kiri juga terdapat pembengkakan dimana tungkai bawah tidak dapat melakukan gerakan ekstensi. Ekstremitas bawah tampak asimetris dengan bagian kanan lebih panjang daripada bagian kiri. Selain itu juga terlihat fleksi pada sendi lutut dan panggul kiri, rotasi internal dan adduksi sendi panggul. Pemeriksaan sensorik ekstremitas bawah dalam batas normal. Pulsasi arteri pada keempat ekstremitas teraba. Pemeriksaan fisik kepala-leher, thorax dan abdomen dalam batas normal. Dokter UGD melakukan imobilisasi sementara pada ekstremitas yang mengalami gangguan kemudian ekstremitas tersebut diperiksa ulang. Setelah itu dokter mengusulkan dilakukan pemeriksaan foto polos 2 view pada sendi lutut dan paha kiri. Pasien bertanya bagaimana penyembuhan penyakitnya.



  4 



Learning Objective 1. Anatomi ekstremitas bawah 2. Pendekatan diagnosis pasien di skenario 3. Penanganan awal pasien trauma 4. Mekanika trauma 5. Fraktur, dislokasi, dan laserasi 6. Penyembuhan luka dan fraktur 7. Emergensi ortopedi



  5 



Mapping concept Anatomi muskuloskletal 



Trauma  



Mekanika  trauma 



Primary and secondary survey  



Pendekatan Diagnosis 



Anamnesis, PF umum, PF neurologis, PF ortopedi, pemeriksaan penunjang 



Differential diagnosis: 



Terapi  



‐



Laserasi 



‐



Dislokasi 



‐



fraktur 



Komplikasi  



  6 



Prognosis  



ANATOMI EKSTREMITAS BAWAH Ekstremitas bawah terdiri dari 4 bagian : 1. Pelvis, yang terdiri dari oc coxae yang menghubungkan kerangka ekstremitas inferior dengan kolumna vertebralis 2. Paha, dengan femur yang menghubungkan panggul (pelvis) dengan lutut (genu) dan patella 3. Tungkai bawah, dengan tibia dan fibula yang menghubungkan lutut dengan ossa tarsi 4. Kaki, dengan ossa tarsi, ossi metatarsi, dan phalanx yang merupakan ujung distal ekstremitas inferior



I. Tulang FEMUR Femur adalah tulang terpanjang dalam tubuh. Tulang ini memiliki beberapa sifat khas : 1. Kaput femoralis berartikulasi dengan asetabulum tulang panggul pada artikulasio coxae. Artikulasi ini berbentuk bulat, halus, serta dilapisi oleh kartilago artikularis. Kaput menghadap ke medial, atas dan depan ke dalam asetabulum. Fovea adalah lekukan di tengah kaput yang merupakan tempat perlekatan ligamentum teres. 2. Kolum femoris membentuk sudut 1250 dengan korpus ossis femoralis. Pemendekan atau pelebaran angulus yang patologis disebut deformitas coxa vara dan coxa valga 3. Korpus femoralis meliputi seluruh bagian panjang tulang. Pada ujung atasnya terletak trokanter mayor dan di posteromedial, trokanter minor. Di anterior terdapat linea trokanterika dan di posterior krista trokanterika yang menandai batas antara korpus dan kolum. Linea aspera adalah krista yang berjalan longitudinal di sepanjang permukaan femur yang terpisah di bagian bawah menjadi linea suprakondilaris. Linea suprakondilaris medialis berakhir pada tuberkulum adduktor.



  7 



4. Ujung bawah femur terdiri dari kondilus femoralis medialis dan lateralis. Struktur ini merupakan tempat artikulasi dengan tibia pada artikulasio genus. Kondilus lateralis lebih menonjol dari medialis. Hal ini untuk mencegah bergesernya patela. Di posterior kondilus dipisahkan oleh insisura interkondilaris yang dalam. Bagian anterior aspek bawah femur halus untuk artikulasi dengan permukaan posterior patela.



  8 



TIBIA Tibia berfungsi memindahkan berat badan dari femur ke talus. Sifat-sifatnya adalah : 1. Ujung atas tibia yang mendatar—plato tibia—memiliki kondilus tibia medialis dan lateralis untuk artikulasi dengan kondilus femoralis yang sesuai. Kondilus tibialis medialis lebih besar dari lateralis 2. Area interkondilaris adalah daerah antara kondilus tibialis dimana terdapat dua tonjolan—tuberkulum interkondilaris medialis dan lateralis. Bersama-sama tonjolan ini membentuk eminensia interkondilaris. Ujung meniskus lateralnya melekat erat ke tiap sisi eminensia. 3. Pada bagian anterior terdapat korpus atas tuberositas tibia, yang merupakan tempat insersi ligamentum patelae 4. Batas anterior dan permukaan medial korpus seluruhnya terletak subkutan Æ tempat tersering terkena fraktur terbuka 5. Pada permukaan posterior korpus terdapat garis miring—linea soleal—yang menandai origo m. soleus pada tibia. N. popliteus memasuki area trigonum di atas linea soleal 6. Fibula berartikulasi dengan tibia di superior pada permukaan artikularis aspek postero-inferior kondilus lateralis—artikulasio tibiofibularis (sinovial) 7. Insisura fibularis terletak di sebelah lateral ujung bawah tibia untuk artikulasi dengan fibula pada sindesmosis tibiofibularis (fibrosa) 8. Di inferior tibia menonjol membentuk maleolus medialis. Maleolus medialis turut membentuk mata kaki yang menstabilkan talus.



  9 



FIBULA Fibula tidak termasuk tulang pembentuk artikulasio genus dan tidak turut memindahkan berat badan. Fungsi utama fibula adalah sebagai origo otot-otot dan turut berperan dalam artikulasio talokruralis. Ciri-cirinya adalah : 1. Prosesus stiloideus merupakan tonjolan pada kaput fibula yang merupakan tempat insersi tendon biseps 2. Kolum fibula memisahkan kaput dari korpus fibulae. N. Fibularis komunis melengkung di sekitar kolum sebelum terbagi menjadi cabang-cabang superfisialis dan porfunda. Jika ada trauma Æ footdrop 3. Ujung bawah fibula adalah maleolus lateralis.



  10 



PATELA Ligamentum patelae, yang melekat ke apeks patela dan tuberositas tibia, merupakan insersi sejati untuk m. Kuadriseps sehingga patela merupakan tulang berbentuk sesamoid. Susunan ini membentuk mekanisme ekstensor. Bisa terjadi trauma pada bagian manapun dari mekanisme ini akibat kontraksi m. Kuadriseps yang sangat kuat, misalnya ruptur ekspansi m. Kuadriseps, rupturnya ligamentum patelae atau avulsi tuberositas tibia.



  11 



TULANG-TULANG KAKI Kecuali metatarsal dan falang, tulang-tulang kaki disebut tulang tarsal 1. Talus. Terdapat facet artikularis pada permukaan superior, medial dan lateralis korpus talus untuk artikulasi dengan tibia, maleolus medialis dan maleolus lateralis. Terdapat sulkus pada permukaan posterior korpus untuk tendon m. Fleksor halusis longus. Di sisi lateralis sulkus terdapat tuberkulum posterior (lateralis), kadangkadang disebut os trigonum, karena memiliki pusat penulangan yang berbeda dengan talus.



  12 



2. Kalkaneus memiliki dua facet artikularis di permukaan superior yang turut membentuk artikulasio subtalaris (talokalkanealis dan talokalkaneovaskularis). Tuberkulum peroneal, tonjolan kecil pada permukaan lateralis kalkaneus, memisahkan tendon mm. Peroneus longus dan brevis. 3. Kuboid memiliki permukaan bawah yang bersulkus untuk tendon m. Peroneus longus 4. Navikular memiliki facet artikularis untuk artikulasi dengan kaput talus di posterior dan tiga kuneiformis di anterior. 5. Kuneiformis. Ada 3 os kuneiformis anterior berartikulasi dengan metatarsal dan di posterior dengan navikular. 6. Metatarsal dan falang



  13 



II. Fascia Fascia ekstremitas inferior terdiri dari : 1. Fascia superfisialis terletak di sebelah dalam kulit dan terdiri dari jaringan ikat jarang dengan kandungan lemak yang varibel, saraf kulit, vena-vena superfisial, pembuluh limfe dan kelenjar limfe. 2. Fascia profunda berupa selembar jaringan ikat padat antara fascia superfisialis dan otot. Dikenal sebagai fascia lata di paha dan fascia cruris di tungkai bawah. Dari dalam permukaan dalam fascia cruris dilepaskan septum intermuskulare cruris anterius dan septum intermuskulare cruris posterius yang membagi tungkai bawah menjadi kompartemen-kompartemen : a. Compartimentum anterius (ekstensor) b. Compartimentum laterale [fibulare (peroneal)] c. Compartimentum posterius (fleksor) yang terbagi lagi menjadi pars superfisialis dan pars profunda



III. Saraf Dan Pembuluh Darah Beberapa saraf kulit dalam fascia superfisialis mengurus persarafan kulit ekstremitas inferior (gambar). Saraf-saraf ini, kecali beberapa saraf proksimal, adalah cabang pleksus lumbalis dan pleksus sakralis



  14 



  15 



ARTERI ekstremitas bawah



A.Femoralis Cabang-cabang : a. Cabang-cabang di bagian atas trigonum femoralis—terdapat empat cabang yang memasok darah ke jaringan superfisialis dinding bawah abdomen dan perineum b. A. profunda femoris—keluar dari sisi lateral a. Femoralis 4 cm di bawah ligamentum inguinale. Dekat origonya membentuk cabang-cabang sirkumfleksa femoralis medialis dan lateralis. Cabang-cabang ini turut membentuk anastomosis trokanterika dan krusiata



  16 



A.poplitea Cabang-cabang : a. Muskularis, a. Suralis, dan lima aa. Genikularis keluar dari a. Poplitea



A.tibialis anterior Cabang-cabang : cabang muskular dan maleolar



A.tibialis posterior Cabang-cabang : ‐



a. Fibularis, berjalan di antara m. Tibialis posterior dan m. Fleksor halusis longus dan memasok darah ke kompartemen perioneal (lateral)



‐



a. Plantaris lateralis—lewat di antara m. Fleksor aksesorius dan m. Fleksor digitorum brevis menuju aspek lateral telapak kaki dimana arteri ini terbagi menjadi cabang superfisialis dan profunda



  17 



‐



a. Plantaris medialis—berjalan di aspek medial telapak kaki dan memberikan cabang-cabang yang bergabung dengan cabang metatarsal plantaris dari a. Plantaris lateralis untuk memasok darah dari jari-jari kaki.



  18 



Vena ekstremitas bawah



IV. Otot a. Regio Gluteal o M. gluteus (maximus, medius, minimus) sebagai otot ekstensor dan abductor paha pada articulation coxae o Sekelompok otot kecil (m.piriformis, m.obturator internus, 2 m. gamelli, m. quadratus femoris) sebagai otot eksorotator paha articulation coxae



  19 



b. Regio Femoris • Terbagi dalam 3 kompartemen oleh septum intermuscular dari fascia lata. 1. Kompartemen Anterior o M. iliapsoas: terdiri dari musculus psoas mayor dan m.iliacus o M. tensor fascia latae: sebuah otot fusiform (berbentuk kumparan) yang menyerupai tali pegangan (straplike) dan terdapat pada sisi lateral paha, terbungkus dalam lembar ganda fascia latae o M.pectineus: berbentuk segiempat, pipih, berperan dalam aduksi paha o M. sartorius: otot paling superficial pada paha anterior o M. quadriceps femoris: otot ekstensor tungkai bawah pada articulation genue yang menutupi bagian femur anterior, medial, dan lateral. Terdiri dari musculus rectus femoris (anterior), m.vastus lateralis (lateral), m.vastus medialis (medial), dan m.vastus intermedius (di sebelah dalam m.rectus femoris, antara m.vastus medialis dan m.vastus lateralis) 2. Kompartemen Medial o M. adductor longus: paling anterior o M. adductor brevis



  20 



o M. adductor magnus o M. gracilis o M. obturator externus



Trigonum Femorale Ligamentum inguinal (proksimal)



  21 



o M. adductor longus (medial) o M. sartorius (medial)



3. Kompartemen Posterior (hamstring muscle) o M. bicepsfemoris o M. femitendineus o M. semimembranosus



  22 



c. Regio Cruris



  23 



Kompartemen anterior (dorsofleksor sendi pergelangan kaki dan fleksor jari-jari kaki) o M. tibialis anterior o M. extensor hallucis longus o M. extensor digitalis longus o M. fibularis (peroneus) tertius



Kompertemen Lateral o M. fibularis (peroneus) longus o M. fibularis (peroneus) brevis



Kompartemen Posterior 1. pars superficialis o m. gastrocnemius dan m. soleus membentuk triceps surae, memiliki tendon lekat bersama pada calcaneus (tentdon calcaneus Acholes) o m. Plantaris



  24 



2. pars profunda o m. popliteus o m.fleksor hallucis longus o m.fleksor digitorum longus o m.tibialis posterior



d.



Regio Pedis



V. Persendian Gerakan panggul (artikulasio coxae) Gerak panggul leluasa karena sendi ini merupakan artikulasio sferoidea sinovial. ‐



Fleksi (0-1200) : terutama oleh m. iliakus dan m. Psoas. M. Rektus femoris, m. Sartorius dan m. Pektineus dalam skala kecil.



‐



Ekstensi (0-200) : m. Gluteus maksimus dan hamstring



  25 



‐



Adduksi (0-300) : m. Adduktor magnus, terutama longus dan brevis. M. Grasilis dan m. Pektineus dalam skala kecil.



‐



Abduksi (0-450) : m. Gluteus medius, m. Gluteus minimi dan m. Tensor fasia lata



‐



Rotasi lateral (0-450) : m. Piriformis, m. Obturatorius, m. Gemelus, m. Kuadratus femoris, dan m. Gluteus maksimus



‐



Rotasi medial (0-450) : m. Tensor fasia lata, m. Gluteus medius dan m. Gluteus minimi



‐



Sirkumduksi : kombinasi semua gerakan yang menggunakan semua kelompok otot yang telah disebutkan.



Artikulasio genus



Tipe : sendi ginglimus sinovial modifkasi yang juga memungkinkan terjadinya sedikit rotasi. Kapsula : permukaan artikularis ditutupi oleh kartilago atrikularis. Kapsula melekat pada batas-batas permukaan artikularis kecuali di anterior di mana kapsula terus sampai ke bawah. Di bagian anterior kapsula terdapat pintu besar yang merupakan tempat bersatunya



  26 



membran sinovial dengan bursa suprapatelar. Di posterior bursa burhubungan dengan bursa lain di bawah kaput medial m. Gastroknemius. Di posterolateral terdapat pintu lain kapsula sebagai tempat lewat tendon m. Popliteus. Ligamentum ekstrakapsulare : kapsula artikulasio genus diperkuat oleh ligamentumligamentum : 1. Ligamentum kolateral mediale (tibiale) terdiri atas bagian superfisialis dan profunda. Komponen superfisialis melekat ke epikondilus femoralis di atas dan permukaan subkutaneus tibia di bawah. Komponen profunda melekat erat ke meniskus medialis 2. Ligamentum kolaterale laterale (fibulare) melekat ke epikondilus femoralis di atas dan bersama dengan m. Biseps femoris ke kaput fibula di bawah.



Kedua ligamentum kolaterale menegang saat ekstensi maksimal dan dalam posisi ini kemungkinan terkena cedera lebih besar bila terjadi tarikan valgus/varus yang berlebihan. Di belakang lutut terletak ligamentum popliteum oblikum, suatu perpanjangan dari tendon m. Semimembranosus, yang memperkuat kapsula. Di anterior kapsula ini diperkuat oleh ligamentum patelae dan retinakula patelar. Ligamentum intrakpasulare : ligamentum krusiatum terletak di dalam artikulasio genus : 1. Ligamentum krusiatum anterior—melewati bagian depan area interkondiloidea tibia ke sisi medial kondilus femoralis lateralis. Ligamentum ini mencegah hiperekstensi dan menahan gerakan ke depan tibia pada femur. 2. Ligamentum krusiatum posterior—melewati bagian belakang area interkondiloidea tibia ke sisi lateral kondilus medialis. Menjadi tegang saat hiperfleksi dan menahan pergeseran posterior tibia pada femur.



Meniskus (kartilago semilunaris) : merupakan ‘penahan guncangan’ fibrokartilaginosa berbentuk bulan sabit dalam sendi. Letaknya dalam sulkus pada permukaan artikularis kondilus tibialis. Meniskus medialis berbentuk huruf C dan lebih besar daripada meniskus lateralis. Kedua meniskus melekat pada area interkondiloidea tibialis melalui tanduknya dan ke arah perifer di sekitarnya oleh ligamentum koronarium kecil. Meniskus lateralis melekat longgar ke tibia dan berhubungan dengan femur melalui dua ligamentum meniskofemorale   27 



Pasokan darah : dari anastomosis yang kaya yang dibentuk oleh cabang genikularis a. Poplitea Persarafan : dari cabang n. Femoralis, n. Tibialis, n. Fibularis komunis dan n. Obturatorius.



Pergerakan lutut : Fleksi dan ekstensi merupakan gerakan utama lutut. Sedikit rotasi bisa dilakukan bila lutut dalam keadaan fleksi namun tidak bisa dilakukan saat ekstensi. Selama tahap akhir ekstensi kondilus tibialis medialis besar masuk ke arah depan menuju kondilus femoralis untuk mengunci sendi. Sebaliknya, tahap awal fleksi melepaskan kunci sendi dengan rotasi interna kondilus tibialis medialis—gerakan ini dilakukan oleh m. Popliteus. Otot-otot utama yang bekerja pada lutut adalah : 1. ekstensi : m. Kuadriseps femoris 2. fleksi : terutama hamstring tetapi juga m. Grasilis, m. Gastroknemius, dan m. Sartorius 3. rotasi : m. Popliteus menimbulkan gerakan rotasi interna (medial) tibia



  28 



PENDEKATAN DIAGNOSIS Pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam menegakkan suatu diagnosis meliputi:



1. Riwayat Penderita Perlu dicantumkan dengan jelas data pribadi yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan serta alamat yang jelas. Gejala-gejala serta tanda-tanda khusus yang ditemukan, lebih lanjut harus ditetapkan dengan menguraikan misalnya, lamanya, timbulnya kekambuhan, periodesitas misalnya waktu mulainya timbul, lamanya, timbulnya kekambuhan, periodesitas, sifat sensasi yang ditimbulkan, lokasi, penjalarannya, factor-faktor yang dapat menimbulkan eksaserbasi atau penyembuhan, gejala-gejala kegiatan lain yang ada kaitannya dan respon yang diberikan terhadap pengobatan.



ANAMNESIS Keluhan Utama Beberapa gejala.keluhan musculoskeletal yang membuat penderita datang untuk diperiksa adalah: a. Trauma Hal-hal yang perlu diketahui mengenai trauma: ¾ Waktu terjadinya trauma ¾ Cara terjadinya trauma ¾ Lokalisasi trauma b. Nyeri Î Gejala yang tersering ditemukan pada kelainan bedah ortopedi dan perlu diketahui secara lengkap tentang sifat-sifat dari nyeri. Rasa nyeri berbeda dari satu individu ke individu yang lain berdasarkan atas ambang nyeri dan toleransi nyeri masing-masing penderita.



  29 



Î Sifat-sifat nyeri yang perlu diketahui adalah: ™ Lokasi nyeri : harus ditunjukkan dengan tepat oleh penderita ™ Karakter nyeri : apakah sifatnya tumpul, tajam ™ Gradasi dari nyeri (1-4) ™ Intensitas nyeri, apakah nyeri berkurang apabila istirahat ™ Aggravation; apakah nyeri bertambah berat bila beraktivitas, pada aktivitas mana nyeri bertambah apakah pada saat batuk, bersin, berdiri atau berjalan. ™ Pada umumnya nyeri akan bertambah berat apabila ada gerakan setempat dan berkurang apabila aktivitas. ™ Variasi sehari-hari; apakah pada waktu pagi/malam lebih nyeri atau lebih baik. ™ Tekanan pada saraf atau akar saraf akan memberikan gejala nyeri yang disebut radiating pain misalnya pada skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari bokong sampai anggota kerak bawah sesuai dengan distribusi saraf. ™ Nyeri lain yang disebut nyeri kiriman atau referred pain adalah nyeri pada suatu tempat yang sebenarnya akibat kelainan dari tempat lain misalnya nyeri lutut akibat kelainan pada sendi panggul. Kelainan pada saraf akan memberikan gangguan sensabilitas berupa hipestesia, anesthesia, parestesia, hiperestesia c. Kekakuan pada sendi Kelainan ini bias bersifat umum misalnyapada arthritis rheumatoid, ankilosing spondilosis atau bersifat local pada sendi-sendi tertentu. Locking merupakan suatu kekuatan sendi yangterjadi secara tiba-tiba akibat block secara mekanis pada sendi oleh tulang rawan atau meniscus. d. Pembengkakan Pembengkakan dapat terjadi pada jaringan lunak, sendi atau tulang. Penting untuk diketahui riwayat pembengkakan yang terjadi apakah setelah suatu trauma atau tidak, apakah terjadi secara perlahan-lahan misalnya pada hematoma/hemartrosis



  30 



atau progresif dalam beberapa waktu. Pembengkakan dapat disebabkan oleh infeksi, tumor jinak atau ganas.



e. Deformitas Dapat terjadi pada sendi, anggota gerak atau tempat-tempat lain. Deformitas dapat pada satu sendi atau lebih dari satu sendi (bersifat umum). Pada suatu trauma dimana terjadi fraktur, tulang bergeser dari tempatnya sehingga terjadi deformitas (kelainan bentuk). Ada beberapa deformitas yang merupakan variasi dari suatu keadaan normal misalnya ukuran tubuh yang kecil (cebol) atau panggul yang lebar. Beberapa hal yang perlu diperhatikan tentang deformitas adalah: ƒ



Waktu; sejak kapan deformitas terjadi



ƒ



Perubahan; apakah deformitas semakin bertambah setelah selang waktu tertentu



ƒ



Karakter/sifat-sifat deformitas; apakah bertambah dengan adanya inflamasi dan kekakuan sendi.



ƒ



Kecacatan; apakah deformitas menimbulkan kecacatan dan seberapa jauh keadaan ini menimbulkan gangguan pada aktivitas sehari-hari.



ƒ



Herediter; apakah ada riwayat keluarga misalnya ditemukan kelainan yang sama pada anggota keluarga lainnya.



ƒ



Riwayat pengobatan; apakah deformitas terjadi setelah suatu pengobatan.



f. Ketidakstabilan sendi Perlu diketahui apakah kelainan yang ada menyebabkan ketidakstabilan sendi dan ditelusuri juga penyebabnya apakah karena kelemahan otot atau kelemahan/robekan pada ligament dan selaput sendi. g. Kelemahan otot Kelemahan otot dapat bersifat umum misanya pada penyakit distrofi muskuler atau bersifat local oleh karena gangguan neurologis pada otot misalnya pada Morbus Hansen, adanya paralisis peroneal atau pada penyakit polimielitis.   31 



Yang perlu diperhatikan pada kelainan oto adalah 9 Waktu dan sifatnya; apakah terjadi secara bertahap atau secara tiba-tiba 9 Perlu diketahui batas dari bagian tubuh yang mengalami kelemahan otot, apakah kelainan ini mengenai badan atau tungkai. 9 Bersifat regresi atau sepontan 9 Apakah disertai dengan kelainan sensoris misalnya parestesia, hipestesia atau hiperestesia 9 Apakah control sfingter terganggu 9 Apakah kelainan ini menimbulkan kecacatan 9 Riwayat pengobatan sebelumnya h. Gangguan sesnsibilitas Terjadi bila ada kerusakan saraf pada upper /lower motor neuron baik bersifat local maupun menyeluruh, gangguan sensabilitas dapat pula terjadi bila ada trauma atau penekanan pada saraf. Perlu diketahui apakah gangguan ini bertambah berat atau malah makin berkurang. i. Gangguan atau hilangnya fungsi Merupakan gejala yang sering ditemukan pada kelainan debah ortopedi. Gangguan atau hilangnya fungsi baik pada sendi maupun pada anggota gerak dapat disebabkan oleh berbagai sebab seperti gangguan fungsi karena nyeri yang terjadi setelah trauma, adanya kekakuan sendi atau kelemahan otot. j. Jalan pincang Memerlukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui adanya kelainan bawaan, trauma, infeksi, atau sebab-sebab lain sebelumnya.



Riwayat Penyakit sekarang Anamnesis yang teratur dan terarah tentang kemungkinan penyakit yang diderita mengenai beberapa hal, seperti lamanya keluhan, apakah keluhan ini terus menerus atau sewaktu mengalami aktifitas, apakah ada hubungannya dengan orang lain.



  32 



Riwayat Penyakit Lain Perlu ditanyakan penyakit-penyakit lainnya yang diserita oleh penderita apakah terjadi sebelumnya atau bersamaan dengan penyakit yang ada sekarang ini.



Riwayat Sebelum Sakit Riwayat sebelum sakit yang perlu diketahui adalah keadaan umum sebelumnya, apakah ada penurunan berat badan atau tidak, serta hal-hal yang yang dialami sebelum sakit, yaitu:\ ¾ Riwayat penyakit dahulu Æ perlu diketahui penyakit-penyakit yang dialami sebelumnya yang kemungkinan mempunyai hubungan dengan penyakit yang diderita sekarang. ¾ Riwayat trauma Æ apakah mengalami trauma yang kemungkinan trauma ini memberikan gangguan pada musculoskeletal baik berupa kelainan maupun komplikasi-komplikasi lain yang dialami saat ini. ¾ Riwayat pengobatan Æ penelusuran tentang obat-obatan yang digunakan oleh penderita sebelumnya perlu dilakukan karena dapat menimbulkan komplikasi misalnya pemakaian kortisol dapat menimbulkan nekrosis avaskuler pada panggul. Selain itu ditanyakan pula pada penderita tentang adanya riwayat alergi terhadap obat-obatan. ¾ Riwayat operasi Æ perlu ditanyakan karena kemungkinan ada hubungannya dengan keluhan sekarang seperti operasi karsinoma prostat, karsinoma mamae yang dapat memberikan metatase ke tulang dengan segala komplikasinya.



Riwayat Sistem Tubuh Lainnya Secara sistematik dilakukan penelusuran pada organ-organ tubuh lainnya tentang adanya keluhan, kelainan-kelainan atau penyakit-penyakit yang diderita sebelumnya.



  33 



Riwayat Keluarga Penelusuran



riwayat



keluarga



sangat



penting,



karena



beberapa



penyakit



musculoskeletal berkaitan dengan kelainan genetic dan dapat diturunkan.



Latar Belakang Sosial dan Pekerjaan Yang perlu diketahui adalah keadaan ekonomi keluarga serta lingkungannya dan juga kebiasaan-kebiasaan lain seperti peminum alcohol. Sedangkan riwayat pekerjaan pelu diketahui karena ada pekerjaan-pekerjaan tertentu yang dapat menimbulkan cedera yang khusus atau kelainan-kelainan yang khusus pula.



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah



1. Pemeriksaan fisik umum Bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik penderita secara umum serta melihat apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan musculoskeletal. Pemeriksaan dilakukan secara sistematik karena sebagian penderita yang datang adalah penderita yang sudah berumur dan biasanya mempunyai kelainan lain selain kelainan musculoskeletal yang dikeluhkan. Pada beberapa penderita kadang-kadang dilakukan tindakan operasi dengan pembiusan sehingga perlu dipertimbangkan pemeriksaan secara teliti mengenai system kardiovaskuler, pernafasan, saluran kemih dan saluran pencernaan untuk keamanan dan kelamcara operasi.



2. Pemeriksaan fisik ortopedi



3. Pemeriksaan Neurologis Dilakukan pemeriksaan ini apabila ditemukan adanya gangguan yang berupa kelemahan otot, gangguan koordinasi serta perubahan sensibilitas. Pemeriksaan   34 



neurologis disesuaikan dengan kelainan yang didapatkan atau dicurigai seperti kelemahan



otot



anggota



gerak



atas



pada



spondilosis



servikal



atau



tetraparesis/tetraplegi setelah suatu trauma pada tulang belakang servikal. Fungsi motoris Pemeriksaan tonus dan kekuatan otot Æ pemeriksaan tonus kelompok otot secara individu dilakukan dengan menggerakkan sendi-sendi. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui adanya spastisitas atau kelemahan otot. Perlu dilakukan dan dicatat pemeriksaan kekuatan otot. Fungsi sensoris Pemeriksaan sensibilitas Æ dilakukan dengan melihat apakah ada kelainan dalam sensibilitas pada daerah tertentu misalnya hiperestesia, hipestesia atau anastesia. Salah satu pemeriksaan sensibilitas misalnya pemeriksaan tanda dari Tinel untuk mengetahui distribusi saraf medianus pada pergelangan tangan. Pada pemeriksaan ini perlu dibuat gambar kelainan dan darah yang mengalami perumahan sensibilitas. Pemeriksaan refleks Pemeriksaan reflex baik reflex normal seperti reflex patella, reflex Achiles untuk mengetahui adanya gangguan reflex pada reflex ini, misalnya pada suatu hernia nucleus pulposus. Juga reflex patologis yang lain seperti reflex babinski. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis meliputi a. Pemeriksaan foto rontgen tanpa kontras Macam-macamnya yaitu: Foto polos tulang Hal-hal yang perlu diperhatikan pada foto polos tulang adalah: 1. Densitas tulang (baik local/menyeluruh) apakah berkurang atau mengalami penipisan (refraksi) atau malah bertambah (sklerosis) baik secara local maupun menyeluruh 2. Korteks dan medulla tulang diperhatikan secara teliti



  35 



3. Hubungan antara kedua tulang diperhatikan apakah ada dislokasi atau tidak 4. Kontinuitas tulang dinilai untuk melihat apakah terdapat fraktur. 5. Kontur umum tulang untuk melihat adanya deformitas 6. Melihat adanya penebalan tulang rawan sendi dan besarnya ruangan sendi. 7. Perubahan jaringan lunak dinilai apakah ada pembengkakakn atau artrofi 8. Pada penyakit-penyakit tertentu sering dilakuakn pemeriksaan foto polos seluruh tulang yang disebut bone survey yang terutama digunakan untuk melihat adanya penyebaran atau metastasis pada tulang seperti pada kasus-kasus tumor tulang primer misalnya myeloma multiple.



Xeroradiografi Merupakan pemeriksaan foto polos tetapi menggunakan film khusus dimana densitas tulang ditransfer pada suatu lapisan plastic sebagai gambaran positif . xeroradiografi terutama untuk melihat densitas jaringan lunak, erosi subperiosteal, kalsifikasi jaringan lunak dan hasilnya harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis lainnya.



Tomografi Berguna untuk melihat kelainan pada lapisan-lapisan tertentu dari tulang melalui irisan-irisan tulang pada ketebalan tertentu lapis demi lapis.



b. Pemeriksaan radiologis dengan media kontras Teknik ini mempergunakan cairan kontras yang disuntikkan diantara ruang antar jaringan sebelum foto dilakukan. Melalui gambaran lontras pada foto, dapat dinilai dengan jelas batas-batas dari lesi. Macam-macamnya yaitu: o Sinografi Æ digunakan untuk melihat batas dan lokasi dari sinus   36 



o Artrografi Æ berguna untuk melihat batas ruang sendi o Mielografi Æ pemerisan cairan media ke dalam teka spinalis. Demikian pula radiokulografi dengan penggunaan kontras yang larut dalam air juga bertujuan untuk menilai keadaan saraf khususnya pangkal saraf. c. Pemeriksaan radiologis khusus Macam-macamnya yaitu: ™ Computed Tomography (CT scan) Dilakukan melalui scanning dari beberapa arah menggunakan detector untuk melihat potongan melintang objek (misalnya anggota gerak atas) yang ditampilkan melalui osiloskopi dengan dinsitas objek yang bervariasi. ™ Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan radiologis yang mirip CT-scan. Pencitraan yang dihasilkan berupa potongan-potongan melintang dari obyek yang diperiksa. MRI menggunakan frekuensi radio dan medan magnetic tanpa menggunakan radiasi ionisasi (zat pengion). MRI dan CT-scan keduanya merupakan pemeriksaan non-invasif dan tidak ada bahaya radiasi bagi penderita. Kekurangannya kedua pemeriksaan ini masih merupakan pemeriksaan yang mahal bagi penderita. ™ Radioisotope Scanning Dimanfaankan secara luas dalam bedah ortopedi. Pada saat ini zat kontras yang digunakan 99mtechnectium dengan diposponate yang disuntikkan secara IV dan dievalusi dengan kamre gamma atau whole body rectilinear scanner. Terjadi difus bahan radioisotope dengan cepatdari darah dimana konsentrasi bahan kontras pada daerah lesi terlihat lebih tinggi sehingga aktivitas osteogenik dapat diamati. ™ Pemeriksaan Ultrasound Menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi dan tidak menimbulkan efek ionisasi. Gelombang suara akan dipantulkan oleh objek dibawahnya dan kemudian diolah oleh transducer sehingga menghasilkan bayangan.



  37 



PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium merupakan salah satu data yang diperlukan untuk melakukan diagnosis yaitu melalui pemeriksaan laboratorium dari bahan cairan seperti pemeriksaan hematologi, biokimia, sel-sel dan imunologi. 1. Pemeriksaan darah dan serum Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan hemoglobin, sel darah putih, sel darah merah, hitung diferensiasial, laju endap darah, uji bekuan darah, pemeriksaan asam urat dan kultur daerah serta pemeriksaan darah lain yang dianggap ada hubungannya. Pemeriksaan serum meliputi serum kalsium, fosfor inorganic, alkali fosfatase, asam fosfatase, protein, pemeriksaan imunologis dan pemeriksaan serologi seperti uji Wassermann, uji Mantoux, uji Rose-Waaler untuk arteritis rheumatoid. 2. Pemeriksaan urin Meliputi pemeriksaan makroskopis, albumin, glukosa, sel, kalsium dan fosfor urin, kultur urin dan uji khusus urin seperti Bence Jones untuk penyakit myeloma multiple. 3. Pemeriksaab cairan serebrospinal Meliputi pemeriksaan makroskopis, tekanan, protein, jumlah sel serta kultur. 4. Pemeriksaan cairan synovial Meliputi pemeriksaan makroskopis, sel, kultur dan glukosa. 5. Pemeriksaan cairan abnormal lainnya Meliputi pemeriksaan cairan efusi, eksudat, makroskopis, sel, apusan, biakan dan mungkin perlu uji kepekaan kuman (uji sensitivitas). 6. Pemeriksaan jaringan (Biopsi) Biopsy jaringan lunak atau tulang penting artinya untuk melakukan diagnosis secara histopatologis. Ada 2 cara biopsy yang dapat dilakukan yaitu: a. Biopsy tertutup b. Biopsy terbuka



  38 



Pendekatan Diagnosis dari Skenario Berdasarkan scenario didapatkan pasien mengalami kecelakaan, dengan posisi lutut pasien jatuh terlebih dahulu menyentuh tanah, jadi dari mekanisme jatuhnya kemungkinan pasien mengalami fraktur pada bagian patella. Selain itu pasien juga tampak ekstremitas bawahnya asimetris dengan bagian kanan lebih panjang daripada bagian kiri, dan terdapat juga terlihat fleksi pada sendi lutut dan panggul kiri, rotasi internal dan adduksi sendi panggul. Dari keadaan tersebut kemungkinan pasien mengalami dislokasi sendi panggul, yang membuat ekstremitas asimetris, terlihat fleksi pada sendi lutut dan panggul serta rotasi interna dan adduksi sendi panggul, namun tidak menutup kemungkinan pasien juga dapat mengalami dislokasi pada sendi lutut. Dan dari skeranio juga didapatkan laserasi sepanjang 10 cm. dan kemungkinan laserasi tersebut dapat diakibatkan oleh goresan benda-benda disekitar pasien saak kecelakaan.



  39 



PENANGANAN AWAL TRAUMA Primary Survey Primary survey (pemeriksaan Dini) adalah adalah pemeriksaan awal terhadap pasien trauma. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menjaga kelangsungan hidup seseorang sehingga harus segera dilaksanakan. Primary survey meliputi : •



Pemeriksaan kesadaran korban, dengan menggunakan Glasgow comma scale.



•



Pemeriksaan saluran Nafas (airway), yang bertujuan untuk membebaskan dan membuka jalan nafas. Pemeriksaan ini dilakukan dengan metode jaw thrust atau head-tilt-chin-lift kemudian lakukan pembersihan jalan nafas jika terdapat sumbatan. Patensi jalan nafas harus tetap dijaga sambil melakukan pemeriksaan nafas dan sirkulasi. Jika terdapat kemungkinan adanya cedera medulla spinalis region cervicales, perlu dilakukan imobilisasi leher dengan segera dan pembukaan jalan nafas dilakukan Jaw-thrust (karena hanya membuka mulut dengan mendorong rahang tanpa menggerakkan leher dan kepala).



•



Periksa nafas (breathing), untuk mengetahui apakah korban bernafas atau tidak. Pemeriksaan ini terdiri dilakukan dengan cara mendekatkan telinga dan pipi penolong kehidung korban dan mata penolong melihat kea rah perut dan dada korban (Look,Listen And Feel),yang bertujuan untuk melihat adanya tanda kesulitan atau tanda pernafasan (gerakan dinding dada dan otot bantu pernafasan), melihat ada sumbatan pada jalan nafas mendengar suara nafas korban untuk mengetahui ada sumbatan atau tidak, dan rasakan hembusan nafas korban dan gerakan nafasnya.



•



Pemeriksaan sirkulasi darah (Circulation), pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah jantung dan sirkulasi berkerja dengan baik. Pemeriksaan dilakukan dengan meraba arteri karotis selama 3-5 detik untuk menilai ada tidaknya pulsasi kemudian nilai denyutannya.



•



Resusitasi dilakukan untuk menjaga nafas dan sirkulasi korban agar tetap stabil. Resusitasi yang diberikan antara lain ventilasi tekanan positif untuk memberikan



  40 



bantuan nafas pada korban, resusitasi jantung paru, atau pemberian resusitasi cairan pada korban yangmenglami syok hipovolemik. •



Periksa kecacatan atau kemampuan fungsional tubuh korban (disability) yang bertujuan untuk menilai kondisi pasien (terutama kondisi neurologis). Pada pemeriksaan ini dilakukan penilaiankesadaran,orientasi,fungsi ekstremitas (untuk menilai



ada



tidaknya



fraktur



atau



hipoastesia),



dan



pemeriksaan



neurolneurologisogis untuk mencari tanda deficit lainnya seperti pemeriksaan reflex pupil, pemeriksaan keseimbangan dan sebagainya. •



Periksa paparan lainnya (exposure), yaitu pemeriksaan yang dilakukan untuk mencari adanya tanda kegawatan lainnya yang belum tampak. Jika terdapat sumber perdarahan lainnya maka harus segera dihentikan, kerusakan pada jaringan lunak,cedera vascular dan tanda trauma lain harus segera ditangani. Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dimulai dari kepala hingga kaki dengan urutan sebagai berikut: o Pemeriksaan tanda Vital (nadi, tekanan darah, suhu tubuh, nafas, dan tes CRP) o Pemeriksaan kepala o Pemeriksaan mata o Pemeriksaan hidung o Pemeriksaan leher o Pemeriksaan dada o Pemeriksaan perut o Pemeriksaan panggul o Pemeriksaan ekstremitas o Pemeriksaan punggung Dinilai apakah ada nyeri, keterbatasan gerakan, sirkulasi, tanda trauma seperti laserasi, hematoma, fraktur, apakah ada pelebaran vena, perdarahan, kehilangan sensasi sentuhan perabaan atau nyeri, dan lainnya. Lakukan pemeriksaan penunjang dengan segera untuk mengetahui kondisi korban.



  41 



Secondary Survey: a. Mekanisme trauma, diperlukan untuk memperkirakan dan mengetahui cedera lain yang belum tampak dan bagaimana proses terjadinya trauma. Info yang perlu ditanyakan kepada keluarga atau saksi mata adalah : i. Dimana posisi korban saat terjadinya kecelakaan, apakah korban adalah pengemudi, penumpang, pejalan kaki dsb. ii. Bagaimana posisi korban saat terjadinya kecelakkaan, apakkah korban terhempas, terlempar keluar, tertabrak, jatuh dari ketinggian dan bagaimana mendaratnya, membentur sesuatu atau terlindas dsb. iii. Pada pasien yang mengendarai kendaraan perlu ditanyakan posisinya dalam kendaraan sewaktu kecelakaan, kondisi kendaraan setelah kecelakaan dan arah tabrakan, apakah ada kerusakan bagian dalam kendaraan, apakah korban menggunakan seat belt iv. Apakah ada ledakan dan seberapa besar ledakan tersebut?, berapa jauh jarak korban dengan sumber ledakan? 1. Dekat Æ kemungkinan pasien menerima dampak langsung dari ledakan (cedera primer) atau pasien terlempar dan membentur sesuatu (cedera ledakan tertier) 2. Cukup jauhÆ kemungkinan pasien menderita cedera akibat bendabenda yang terlempar akibat ledakan (cedera sekunder). b. Lingkungan, orang atau petugs medis pertama yang merawat korban harus ditanya mengenai: i. Apakah penderita mengalami trauma termal(panas/dingin)? ii. Apakah korban terkena gas atau zat beracun/berbahaya? iii. Apakah pasien terkontaminasi kotoran, zat berbahaya, pecahan kaca dst? iv. Adakah masalah awal yang dialami dalam merawat pasien? c. Keadaan pasien sebelum trauma dan factor predisposisi lainnya diperlukan untuk menentukan cara terapi yang akan digunakan, mengidentifikasi penyulit dan memperkirakan hasil terapi. Hal-hal yang harus ditanyakan diantaranya:   42 



i. Kemampuan fisik pasien dan tingkat aktivitas pasien. ii. Penggunaan obat dan alcohol iii. Masalah emosional yang dialami iv. Riwayat trauma sebelumnya dan terapi yang diberikan v. Riwayat kesehatan pasien vi. Riwayat lainnya d. Observasi keadaan pasien.



  43 



FRAKTUR



a. Definisi Fraktur Dan Mekanisme Trauma Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut fraktur terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. Tekanan kronis berulang dalam jangka waktu lama akan mengakibatkan fraktur yang kebanyakan pada tulang tibia, fibula atau metatarsal pada olahragawan, militer maupun penari. Kelemahan tulang yang abnormal karena adanya proses patologis seperti tumor maka dengan energi kekerasan yang minimal akan mengakibatkan fraktur yang pada orang normal belum dapat menimbulkan fraktur atau osteoporosis.



b. GEJALA DAN TANDA Manifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi yang berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, kemerahan, perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan lingkup gerak sendi. Pseudoartrosis dan gerakan abnormal.



  44 



Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang. Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain.



c. Klasifikasi Fraktur Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas : complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete (parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi: 1. Fissure/Crack/Hairline – tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih 2. Greenstick Fracture – biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae 3. Buckle Fracture – fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam



Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi : 1. Transversal – garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang) 2. Oblik – garis patah tulang melintang sumbu tulang (100o dari sumbu tulang)



  45 



3. Longitudinal – garis patah mengikuti sumbu tulang 4. Spiral – garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih 5. Comminuted – terdapat 2 atau lebih garis fraktur



Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur: a. Undisplace – fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya b. Displace – fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas: -



Shifted Sideways – menggeser ke samping tapi dekat



-



Angulated – membentuk sudut tertentu



-



Rotated – memutar



-



Distracted – saling menjauh karena ada interposisi



-



Overriding – garis fraktur tumpang tindih



-



Impacted – satu fragmen masuk ke fragmen yang lain



Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan   46 



kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.



      Fraktur Terbuka Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)



Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC. •



IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.



  47 



•



IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka.



•



III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.



Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984)



 



MEKANISME PENYEMBUHAN FRAKTUR Terdapat beberapa tahap penyembuhan tulang setelah terjadinya fraktur,berikut ini tahapantahapan tersebut



1. Pembentukan hematom Hematom ini terbentuk dari pembuluh darah pada periosteum yang pecah saat terjadi trauma atau fraktur pada tulang tersebut. Hemato ini merupakan suatu massa dimana terjadi penumpukan darah dalam suatu organ atau ruang. Hematom ini akan membentuk



klot karena mengandung protein fiber



yang nantinya dapat



menghentikan perdarahan. Selain terbentunya hematom, pembuluh darah yang robek sekitar periosteum ini akan memberikan keuntungan tersendiri karena membantu memberikan vaskularisasi yang baik bagi osteosit tulang yang terjadi fraktur. Proses inflamasi akan terjadi dan akan membantu penyembuhan awal dari tulang tersebut



  48 



2. Pembentukan callus Kalus(callus) merupakan suatu massa yang terbentuk pada sisis pertemuan tulang yang mengalami fraktur dan dapat menghubungkan kembali tulang tersebut. Kalus yang terbentuk ini dikelompokkan menjadi dua bagian yaitu interna dan eksterna. Kalus interna merupakan kalus yang terbentuk pada kedua sisi dalam dari tulang yang terputus biasanya pada bagian sumsum tulang tersebut. Makanisme terbentuknya kalus ini dimulai dari pembersihan sel-sel debris dari sisa-sisa klot yang terbentuk oleh makrofag, pembersihan jaringan tulang yang mati oleh osteoklas dan pembentukan kolagen dan material ekstrasel oleh fibroblast untuk membentuk jaringan grabulasi. Produksi kolagen oleh fibroblast terus berlanjut dan membentuk jaringan yang lebih tebal yang dapat mengaitkan kedua sisi tulang yang patah tersebut. Kondroblas yang berasal dari sel progenitor osteokondral mulai membentuk kartilago pada jaringan ikat yang telah terbentuk sebelumnya. Selama proses tersebut berlangsung sel progenitor osteokondral dalam endoosteum menjadi osteoblast dan akhirnya membentuk tulang yang pada kalus interna tersebut. Kalus eksterna merupakan kalus yang terbentuk mengelilingi sekitar fragmen tuang yang fraktu. Sel osteokondral progenitor pada periosteum berubah mejadi osteoblast yang akan memproduksi tulang dan kondroblas yang akan menjadi kartilago. Kalus eksternaini berparan sebagai penyanggah kadua tulang yang mengalami fraktur tersebu.



3. Osifikasi kalus Kalus yang sudah terbentuk mulai menjadi anyaman dan proses osifikasi dimulai. Osteoblast dari pada periosteum dan endoosteum masuk ke kalus interna dan membentuk tulang.



4. Remodeling tulang Proses remodeling ini berlabgsung cukupa lama dan mungkin belum komplit dala satu tahun. Pada proses ini kalus interna menjadi semakin kuat dan kalus eksterna akan mengalami pengurangan ukuran yang dibantu oleh aktivitas osteoklas.



  49 



 



Prognosis Prognosis dari terauma bergantung dari mekanika trauma yang dialami pasien. Semakin besar energy yang diterjadi ketika trauma maka cedera yang dialami juga akan semakin parah, begitu juga dengan bagian tubuh mana yang terkena terlebih dahulu dan tubuh akan terkena benda apa ketika trauma, hal itu akan menentukan tingkat keparahan dari suatu trauma. Selain itu semakin cepat penanganan emergency yang dilakukan, maka prognosisnya akan semakin baik, namun tidak hanya itu saja dengan teknik imobilisasi dan reposisi awal yang baik, maka akan menghasilkan prognosis yang baik pula.



  50 



DISLOKASI Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi). Seseorang yang tidak dapat mengatupkan mulutnya kembali sehabis membuka mulutnya adalah karena sendi rahangnya terlepas dari tempatnya. Dengan kata lain: sendi rahangnya telah mengalami dislokasi. Dislokasi yang sering terjadi pada olahragawan adalah dislokasi sendi bahu dan sendi pinggul (paha). Karena terpeleset dari tempatnya, maka sendi itupun menjadi macet. Selain macet, juga terasa nyeri. Sebuah sendi yang pernah mengalami dislokasi, ligamenligamennya biasanya menjadi kendor. Akibatnya, sendi itu akan gampang dislokasi lagi.



SUBLUKSASI Sublukasi adalah keadaan di mana satu atau lebih tulang keluar dari posisinya dan menghasilkan tekanan dan mengiritasi nervus. Iritasi nervus bisa menyebabkan malfungsi dan mengganggu transmisi sinyal pada nervus tersebut sehingga sebagian fungsi dari tubuh (motorik) menjadi terhambat dan terjadi inabilitas dari tubuh.



  51 



SPASME Spasme otot atau cramp adalah kontrkasi involunter pada otot. Spasme otot terjadi dengan tiba-tiba dan menghilang dengan sendirinya, biasanya bersifat nyeri.



Etiologi Spasme otot dapat terjadi ketika otot hiperaktivitas dan lelah, secara partikuler terjadi overstretch pada otot. Sebagai efeknya, sel otot menjadi hyperexitable dan saat itulah terjadi kontraksi involunter. Hiperaktivitas otot biasanya terjadi pada mereka yang menjadi atlet dan biasanya melakukan latihan pada lingkungan yang panas sehingga menimbulkan hiperaktivitas Dari otot ototnya tersebut. Bias juga terjadi pada pekerja konstruksi. Spasme biasanya terjadi pada otot yang besar yang sering dipakai untuk bekerja. Dehidrasi juga dapat menyebabkan spasme otot, karena otot memerlukan air, glukosa, sodium, potassium, kalsium, dan magnesium untuk sel otot berinteraksi dan melakukan gerakan dan kontraksi. Suplai yang abnormal (misalnya karena dehidrasi) bias menyebabkan terjadinya spasme otot. Aterosklerosis pada arteri bisa menyebabkan terjadinya spasme otot karena inadekuat suplai darah dan nutrient yang dikirimkan kepada sel otot. Selain itu penyakit sistemik seperti diabetes, penyakit ginjal, tiroid, dan anemia bisa menjadi potensila menimbulkan spasme otot. Pada smooth muscle juga bisa terjadi spasme, contohnya pada kasus diare yaitu di mana otot pada dinding kolon menjadi spasme ketika sebelum terjadinya watery bowel movement. Gejala Gejala spasme otot tergantung dari otot yang terlibat dan gerakan otot tersebut sehingga menyebabkan spasme. Biasanya terjadi kontraksi involunter yang dapat dilihat di bawah   52 



kulit. Menimbulkan rasa nyeri dan rasa nyeri serta spasmenya itu sendiri bisa menghilang dengan sendirinya.



Diagnosis Ditanyakan kapan terjadinya, waktu terjadinya (berapa lama), frekuensinya, area terjadinya spasme. Ditanyakan juga informasi tentang penggunaaan obat-obatan tertentu, suplemen makanan, riwayat penyakitnya seperti penyakit sistemik DM, aterosklerosis, hipotiroidisme, dan penyakit ginjal. Jika pasien mengeluh spasme pada ototnya, dilakukan palpasi untuk merasakan pulsasi pada otot tersebut. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah hitung darah lengkap untuk mwncari adanya anemia, elektrolit (khususnya sodium, potassium, calcium dan magnesium), glukosa dan kreatinin (untuk menilai fungsi ginjal), serta dilakukan tes fungsi tiroid. Jika spasme diperkirakan penyebabnya adalah gangguan otot dan nervus dilakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG). Untuk nyeri yang didapatkan dari spasme otot halus dan nyeri bersifat berat, pasien masuk ke golongan emergensi. Kolik renal dan nyeri gallbladder memerlukan medikasi nyeri narcosis dan antinausea.



Tatalaksana Pencegahan adalah kunci untuk menghindari terjadinya spasme. Jika terjadi dehidrasi, maka pasien diminta untuk melakukan rehidrasi. Hilangnya cairan pada demam, mual-muntah, dan diare bisa dikendalikan dengan memberikan rehidrasi pada pasien. Pengobatan dilakukan bedasarkan kausa terjadinya spasme otot itu sendiri. Jika hiperkativitas, pasien diberikan rehidrasi dan diminta beristirahat.



  53 



Pada distonia medikasi dilakukan untuk mengembalikan keseimbangan neurotransmitter otak. Obat-obatan yang mungkin diberikan adalah: •



Antiparkinson: triheksifenidil HCl dan benztropin mesilat (Congentin) untuk mengurangi aseltilkolin.



•



Relaksan otot seperti diazepam (valium) dan baklofen (lioresal) untuk reseptor GABA.



•



Levodpa dan reserpin untuk memberikan efek pada level dopamine.



•



Carbamezepin jika terjadi kejang.



•



Botulinum toxin type A diinjeksikan pada otot yang spasme untuk memparalisis otot yang spasme tersebut.



  54 



TRAUMA JARINGAN LUNAK 1) Luka superfisial •



Aberasi Aberasi adalah luka yang disebabkan oleh trauma superfisial pada kulit, biasanya oleh karena gesekan dan dapat sembuh spontan dengan sedikit jaringan parut. Setiap benda asing atau kotoran sebaiknya dikeluarkan karena dapat melekat di dalam kulit. Pengobatannya adalah penggunaan verban untuk proteksi luka dan pemberian antiseptik.



•



Luka insisi Luka insisi yang bersifat superfisialbiasanya tanpa kontaminasi. Harus diperhatikan apakah luka insisi ini hanya terbatas pada kulit atau lebih dalamyang dapat mengenai tendo, pembuluh darah, atau saraf.



•



Luka laserasi Luka laserasi adalah luka luas yang dapat bersifat bersih seperti pada luka insisi tetapi dapat juga oleh karena trauma yang bersifat tumpul yang membentuk hematoma pada jaringan lunak.



Pengobatan semua jaringan yang mati dan benda asing harus di eksisi dan luka harus ditutup. Perlu dilakukan pemeriksaan radiologis apabila terdapat kecurigaan akan adanya benda asing seperti metal, gelas, atau batu yang bersifat rdio-opak.



2) Luka dalam Luka dalam dapat disebabkan oleh laserasi atau luka bakar karena bermacam sebab seperti listrik. Dapat mengenai beberapa lapisan jaringan mulai dari kulit sampai lapisan yang lebih dalam.



  55 



Pengobatan Pada luka dalam kemungkinan terjadi keruskan jaringan lunak, oleh karena itu perlu dilakukan eksplorasi untuk melihat kemungkinan kerusakan yang ada. Seluruh jaringan yang rusak dikeluarkan seperti pada luka alserasi.



3) Luka tembak Luka tembak ada dua, yaitu : •



Luka tembak dengan kecepatan rendah Pada luka ini ditemukan batas yang jelas dengan kerusakan jaringan beberapa milimeter diluar dari saluran luka. Luka biasanya tidak serius, kecuali jika ada kerusakan organ vital. Pengobatan berupa eksisi jaringan yang mati sampai jaringan yang sehat. Apabila luka disertai dengan fraktur maka dapat dilakukan pengobatan sesuai dengan pengobatan standar. Luka dapat ditutup dengan beberapa jahitan saja.



•



Luka tembak dengan kecepatan tinggi Biasanya peluru masuk dan menimbulkan luka yang kecil tetapi kerusakan jaringan lunak yang sangat luas dapat menimbulkan kavitasi. Pengobatan dengan melakukan eksisi luka serta jaringan matiyang luas dan sebaiknya luka dibiarkan terbuka. Pada setiap luka sebaiknya diberikan toksoid antitetanus apabila sudah memperoleh imunisasi dasar dan apabila tidak memperoleh imunisasi dasar maka diberikan serum antitetanus.



4) Trauma pada ligamen Trauma pada sendi juga dapat menyebabkan kerusakan atau robekan pada ligamen yang bersifat total atau parsial. Robekan pada ligamen yang bersifat parsial disebut strain. Robekan pada ligamen sering ditemukan pada lutut dan pergelangan kaki.



  56 



Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesisi yang baik, gambaran klinis serta pemeriksaan rontgen secara stres dengan anastesi umum.



Pengobatan Robekan parsial biasanya mmerlukan pengobatan yang sederhana. Pada stadium akut, ditemukan rasa nyeri yang hebat dan dilakukan imobilisasi dengan perban elastik serta analgetik. Biasanya nyeri yang timbul lebih hebat, dapat dilakukan pemasangan gips. Dalam 24 jam pertama diatasi dengan pemberian kompres es/air dingin secara berulang-ulang. Penyembuhan biasanya setelah 28 minggu. Robekan yang total perlu dilakukan aposisi pada kedua ujung ligamen dengan cara operasi, diikuti imobilisasi daerah yang terkena dengan pemasangan gips. Waktu pemasangan gips 2-4 minggu kemudian dilakukan rehabilitasi.



5) Trauma pada tendo Robekan pada tendo terutama terjadi akibat trauma tajam misalnya pecahan kaca dan paling sering ditemukan pada daerah pergelangan tangan dan jari-jari. Robekan juga dapat terjadi pada tendo-tendo besar seperti tendo achilles karena cedera olah raga.



Pengobatan Pada luka yang bersih dapat dilakukan penjahitan primer dan pada luka yang kotor dapat ditunda untuk beberapa minggu. Tendo yang mengalami luka laserasi terbuka sebaiknya diusahakan ditutup dengan full thickness skin graft. Penjahitan tendo dapat dilakukan dengan teknik yang tersedia. Setelah penjahitan dilakukan pemasangan gips 3-6 minggu.



6) Trauma pada pembuluh darah Trauma pada pembuluh darah dapat dibagi menjadi 3 kategori : •



Vasospasme



  57 



•



Robekan tidak total



•



Robekan total



Akibat yang terjadi dari komplikasi pembuluh darah : •



Gangguan sirkulasi yang bersifat sementara



•



Gangguan sirkulasi yang bersifat permanen karena kerusakan pembuluh darah atau trombosis



•



Aneurisme traumatik



Lokalisasi daerah trauma pembuluh darah Trauma arteri aksilaris biasanya terjadi pada dislokasi sendi bahu atau fraktur dislokasi sendi bahu/fraktur leher humerus. 1. Arteri brakilais Trauma arteri ini biasanya terjadi pada fraktur fraktur humerus dan fraktur suprakondiler humerus. 2. Arteri radialis Trauma arteri radialis terjadi pada fraktur radius distal dengan pemindahan fragmen ke depan dari fragmen distal (fraktur smith) 3. Pembuluh darah pelvik Trauma pembuluh darah pelvik terjadi pada trauma tekanan atau trauma lain yang hebat pada daerah panggul. 4. Arteri femoralis Trauma arteri femoralis biasanya terjadi jika terjadi fraktur pecah-pecah/hancur pada batang os. femur. 5. Arteri poplitea Trauma arteri poplitea terjadi apabila terdapat dislokasi sendi lutut, fraktur 1/3 proksimal tibia, atau fraktur distal femur.



  58 



Gambaran klinis Perlu dibandingkan perabaan dan denyutan arteri antara bagian bagian yang sakit dan yang sehat. Bagian distal mengalami iskemi, dingain, dan bengkak. Perlu diraba arteri radialis, arteri dorsalis pedis/arteri tibialis posterior. Juga diperiksa ritme kapiler pada jari-jari.



Pengobatan Apabila terdapat faraktur atau dislokasi, reduksi harus dilakukan secepatnya baik secara terbuka atau tertutup. Bila perlu dapat dilakukan eksplorasi pembuluh darah untuk melihat tingkat kerusakannya.



Ganggren iskemik Ganggren iskemik merupakan kelainan dimana terjadi kematian jaringan karena kerusakan pembuluh darah. Ganggren iskemik dapat disebabakan oleh : − Pemasangan verban yang ketat − Pemasangan tornikuet yang terus menerus − Kerusakan pembuluh darah bersama-sana fraktur − Fraktur terbuka disertai infeksi dan kerusakan pembuluh darah − Pengobatan yang tidak adekuat atau reposisi farktur yang jelek (iatrogenik)



Gambaran klinis − Warna kulit hitam kecoklatan, dingin, dan membengkak − Dapat terjadi pelepuhan pada kulit dan terkelupasnya kulit − Gangguan fungsi dan sensasi dari kulit dan bau busuk − Hiperpireksia − Penderita terlihat toksik dan mengalami dehidrasi sampai syok − Infeksi dan pembusukan pada jaringan   59 



− Ditemukan krepitasi apabila ada gas ganggren − Takikardi dan penurunan tekanan darah − Pernapasan yang cepat Pengobatan − Resusitasi penderita secepat mungkin − Nekrotomi yang luas atau bila perlu dilakukan amputasi − Pemberian antibiotik yang adekuat



Trauma pada vena Trauma pada vena terutama vena besar dapat bersifat total atau parsial yang dapat disebabkan oleh tusukan fragmen tulang pada fraktur yang bergeser. Trauma dapat pula terjadi oleh karena luka tembak yang menembus jaringan lunak dari luar. Penngobatan Trauma pada vena besar harus diperbaiki oleh karena akan menimbulkan komplikasi dikemudian hari berupa kongesti vena bagian distal.



Sindrome kompartemen Setelah terjadi trauma terutama pada tungkai bawah khususnya fraktur tertutup, terjadi hambatan pada vena dan kompartemen fasia yang akan memberikan efek balik sehingga terjadi penekanan pada pembuluh darah arteri. Gambaran klinis Pada tingkat awal terjadi nyeri yang hebat pada tungkai, tidak dapat melakukan dorsofleksi pada jari-jari kaki, dan rasa nyeri secara pasif, kemudian tungkai menjadi pucat dan membengkak. Pada tingkat lanjut terjadi perubahan pada saraf dan otot sehingga menyebabkan nekrosis pada otot yang bersifay ireversible.



  60 



Pengobatan Pada tingkat awal semua gips dan verban yang mengikat dan menekan dilepaskan dan bila tidak berhasil segera dilakukan fasiotomi.



  61 



DIAGNOSIS BEDAH ORTOPEDI (FRAKTUR, DISLOKASI, SUBLUKSASI)   Suatu diagnosis pada kasus ortopedi dapat ditegakkan melalui beberapa tahapan pemeriksaan dan untuk itu seorang dokter dituntut untuk memiliki ilmu pengetahuan, keterampilan disamping pengalaman yang baik. Pemeriksaan diawali dengan menanyakan riwayat penderita (anamnesis) dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan-pemeriksaan tertentu berdasarkan kebutuhan yang diperlukan. Data yang dihasilkan kemudian dipadukan dan dianalisa sehingga suatu diagnosis yang baik dapat ditegakkan, yang merupakan dasar/ tuntunan dalam melakukan pengobatan pada penderita. Pemeriksaan yang dilakukan dalam menegakkan suatu diagnosis meliputi: 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Neurologist Pada penderita kelinan ortopedi perlu dilakukan pemeriksaan neurologist lengkap apabila ditemukan adanya gangguan yang berupa kelemahan otot, gangguan kordinasi serta perubahan sensitabilitas. Pemeriksaan neurologist disesuaikan dengan kelainan yang didapatkan atau dicurigai kelemahan otot anggota gerak atas pada spondilosis servikal atau tetraparesis setelah suatu trauma pada tulang belakan servikal. Selain itu harus diperiksa adanya gambaran kelainan pada anggota gerak misalnya claw hand, drop foot, atau adanya atrofi otot pada daerah tertentu. ƒ



Fungsi motoris Pada pemeriksaan motoris, hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah pemeriksaan tonus dan kekuatan otot. Pemeriksaan tonus otot secara



  62 



individual dilakukan dengan menggerakkan sendi-sendi, pada pemeriksaan ini dapat diketahui adanya spastisitas atau kelemahan otot. Di samping itu perlu dilakukan dan dicatat pemeriksaan kekuatan otot. ƒ



Fungsi sensoris Pada pemeriksaan sensoris, yang dilakukan adalah pemeriksaan sensibilitas, yaitu dengan melihat apakan ada kelainan dalam sensibilitas pada daerah tertentu, misalnya hiperastesia atau anastesia. Salah satu pemeriksaan sensibilitas misalnya pemeriksaan tanda Tinel untuk mengetahui distribusi saraf medianus pergelangan tangan. Pada pemeriksaan sensibilitas perlu dibuat gambar kelainan dan daerah yang mengalami perubahan sensibilitas



ƒ



Pemeriksaan refleks Pemeriksaan refleks dilakukan dengan memeriksa refleks fisiologis yaitu refleks patella, achiles dan lainnya



untuk mengetahui adanya gangguan



refleks fisiologis tersebut, misalnya pada hernia nucleus pulposus. Selain itu juga perlu juga diperiksa refleks patologis, seperti refleks babinski 4. Pemeriksaan radiologist 5. Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium merupakan salah satu data yang diperlukan untuk melakukan diagnosis yaitu melalui pemeriksaan laboratorium dari bahan cairan seperti pemeriksaan hematology, biokimia, sel dan imunologi. ƒ



Pemeriksaan darah dan serum



Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan hemoglobin, sel darah putih, sel darah merah, hiutng differential, laju endap darah, pemeriksaan asam urat dan kultur darah serta pemeriksaan darah lainnya yang dianggap berhubungan dengan keluhan pasien. ƒ



Pemeriksaan urin Meliputi pemeriksaan makroskopis, albumin, glukosa dan lainnya hingga pemeriksaan khusus, seperti Bence Jones untuk penyakit mieloma multipel



  63 



6. pemeriksaan khusus ƒ



artroskopi artroskopi adalah suatu pemeriksaan yang berguna untuk visualisasi adanaya kelainan pada sendi, misalnya ada trauma, fraktur intraartikuler, atau adanya robekan meniscus dan ligamen. Artroskopi terutama dipergunakan pada sendi lutut, panggul, siku, dan persendian lainnya.



ƒ



Elektrodiagnosis Kegunaannya adalah untuk mengetahui fungsi saraf dari otot yang dipelajari dengan menggunakan metode elektrik. Namun informasi aktivitas fisiologis dari pemeriksaan saraf dan otot tidak penting artinya pada kelainan musculoskeletal dan hanya merupakan pemeriksaan tambahan dan tidak dapat menggantikan pemeriksaan fisik secara sistematik.



  64 



PEMERIKSAAN ORTOPEDI Pada bidang ilmu bedah ortopedi, pemeriksaan fisik pada dasarnya dibagi menjadi 2yaitu : 1. Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik di bidang kedokteran lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik penederita secara umum serta meihat apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan muskuluskletal. 2. Pemeriksaan Fisik Ortopedi A. Pemeriksaan Ortopedi Umum • Status Generalis • Status Lokalis ƒ Inspeksi ƒ Palpasi ƒ Kekuatan Otot ƒ Pergerakan ƒ Auskultasi B. Pemeriksaan Fisik Ortopedi Regional



PEMERIKSAAN ORTOPEDI UMUM a. Status Generalis Pemeriksaan postur dan cara berjalan. Pemeriksaan ortopedi yang dilakukan meliputi : ƒ



Pemeriksaan bagian dengan keluhan utama



ƒ



Pemeriksaan kemungkinan nyeri kiriman dari sumber di tempat lain (referred pain)



Prinsip dasar pemeriksaan ini terdiri atas : 1. Perlu cahaya yang baik atau terang dan bagian tubuh yang diperiksa atau tidak tertutup atau telanjang. Anggota gerak yang sehat diperiksa dan harus terbuka 2. Jangan memeriksa secara tergesa-gesa dan hadapkan muka pemeriksa ke muka penderita untuk memberikan kepercayaan 3. Selalu menyiapkan perlengkapan pemeriksaan   65 



4. Pemeriksaan bagian badan secara hati-hati, sistematik, dan terarah 5. Periksa tempat lain yang mungkin ada hubungannya 6. Pemeriksaan secara tepat di daerah lain yang ada hubungannya untuk menegakkan diagnostic. Untuk pemeriksaan muskuluskletal diperlukan alat-alat : 1. Stetostkop 2. Refleks hammer 3. Pensil untuk kulit (marker) 4. Meteran 5. Kapas 6. Jarum kecil 7. Senter saku 8.



Goniometer



b. Status Lokalis ƒ



Inspeksi (look) Inspeksi sebenarnya telah dimulai ketika penderita memasuki ruangan periksa. Pada inspeksi secara umum diperhatikan raut muka penderita, apakah terlihat kesakitan. Cara berjalan sekurang-kurangnya 20 langkah cara duduk dan cara tidur. Inspeksi dilakukan secara sistematik dan perhatian terutamaditujukan pada: a. Kulit, meliputi warna kulit dan tekstur kulit b. Jaringan lunak, yaitu pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligament, jaringan lemak, fasia, kelenjar limfe c. Tulang dan sendi d. Sinus dan jaringan parut 9 Apakan sinus berasal dari permukaan saja, dari dalam tulang atau dalam sendi 9 Apakah jaringan parut berasal dari luka operasi, trauma atau supurasi



  66 



ƒ



Palpasi (feel) Yang perlu diperhatikan pada palpasi adalah : a. Suhu kulit, Æapakah lebih panas atau dingin dari biasanya, apakah denyutan arteri dapat diraba atau tidak b. Jaringan lunakÆ dilakukan untuk mengetahui adanya spasme otot, atrofi otot, keadaan membrane sinovia, penebalan membrane jaringan sinovia, adanya tumor dan sifat-sifatnya, adanya cairan di dalam/di luar sendi atau adanya pembengkakan. c. Nyeri tekan Æ perlu diketahui lokalisasi yang tepat dari nyeri, apakah nyeri setempat atau nyeri yang bersifat kiriman dari tempat lain (referred pain) d. Tulang Æ diperhatikan bentuk, permukaan, ketebalan, penonjolan dari tulang atau adanya gangguan di dalam hubungan yang normal antara tulang yang satu dengan yang lainnya e. Pengukuran panjang anggota gerak Æ terutama untuk anggota gerak bawah dimana adanya perbedaan panjang, juga berguna untuk mengetahui adanya atrofi/pembengkakan otot dengan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat. f. Penilaian deformitas yang menetapÆ dilakukan apabila sendi tidak dapat diletakkan pada posisi anatomis yang normal



ƒ



Kekuatan otot (power) Penilaian dilakukan



menurut Medical Research Council dimana kekuatan otot



dibagi dalam 5 grade yaitu : Grade 0 Grade 1



: tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot : kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi



Grade 2



: otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi



Grade 3



: di samping dapat menggerakkan otot, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetap tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa



  67 



Grade 4



: kekuatan otot seperti pada Grade 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan



Grade 5 ƒ



: kekuatan otot normal



Pergerakan (move) Dikenal 2 istilah yaitu : 9 Pergerakan yang aktif :pergerakan sendi yang dilakukan oleh penderita sendiri 9 Pergerakan yang pasif : pergerakan sendi dengan bantuan pemeriksa. Pada pergerakan dapat diperoleh informasi mengenai : a. Evaluasi gerakan sendi secara aktif dan pasif o Apakah gerakan ini menimbulkan rasa sakit o Apakah gerakan ini disertai dengan adanya krepitasi b. Stabilitas sendi Terutama ditentukan oleh integritas permukaan kedua sendi dan keadaan ligament yang mempertahankan sendi. Pemeriksaan stabilitas sendi dapat dilakukan dengan memberikan tekanan pada ligament dan gerakan sendi diamati. c. Pemeriksaan ROM (Range of Joint Movement) Pemeriksaan batas gerakan sendi harus dicatat pada setiap pemeriksaan ortopedi yang meliputi batas gerakan aktif dan batas gerakan pasif. Setiap sendi mempunyai nilai batas gerakan normal yang merupakan patokan untuk gerakan abnormal dari sendi. Dikenal beberapa macam gerakan pada sendi, yaitu : ¾ Fleksi dan ekstensi ¾ Abduksi dan Adduksi ¾ Dorsofleksi dan plantafleksi/palmar fleksi ¾ Inverse dan eversi ¾ Rotasi interna dan rotasi eksterna ¾ Pronasi dan supinasi Gerakan sendi sebaiknya dibandingkan dengan mencatat gerakan sendi normal dan abnormal secara aktif dan pasif.



  68 



ƒ



Auskultasi Pemeriksaan auskultasi pada bidang bedah ortopedi jarangd dilakukan biasanya dilakukan bila ada krepitasi misalnya pada fraktur atau untuk mendengar bising fistula arteriovenosa.



PEMERIKSAAN REGIONAL a. Pemeriksaan



Tulang



BelakangÆPemeriksaan



Leher



dan



Vertebra



Servikalis, Pemeriksaan Vertebra Torakal dan Lumbal



Pemeriksaan Leher Dan Vertebra Servikalis Kelainan yang palin serng ditemukan pada leher adalah degenerasi vertebra servikalis dan osteoarthritis sekunder pada diskus intervertebra servikalis yag dapat mengakibatkan prolapsus dari diskus dan spondilosis servikal. Kelainan pada vertebra servikalis sering disertai dengan kelainan pada pangkal pleksus brakialis yang menyebabkan nyeri, kelemahan otot atau gangguan sensibilitas pada anggota gerak yag bersangkutan. Anamnesis •



Adakah hubungan antara gejala sekarang dengan keluhan pada leher sebelumnya



•



Apakah ada trauma leher



•



Apakah ada gejala kekakuan leher yang merupaka gejala awal prolapsus diskus intervertebra servikalis



•



Nyeri pada anggota gerak atas harus diketahui sumbernya. Tekanan saraf pada daerah servikal memberikan gambaran klinis sesuai dengan distribusi sarafnya. Nyeri ini menjalar ke lengan atas dan bawah pada satu jari atau lebih. Gejala saraf bisa berupa parastesia, rasa kram atau rasa seperti tertusuk jarun di tangan.



Pemeriksaan Pada pemeriksaan leher, baju harus dibuka dan harus terlihat jelas bagian leher secara keseluruhan.Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan penderita berdiri ataupun duduk.



  69 



Deformitas. Kolumna vertebra servikalis biasanya sedikit lordosis ke depan. Perubahan kurva ini menjadi lurus atau melengkung ke belakang (kifosis) merupakan tanda kelainan yang mencurigakan. Juga perhatikan deformitas vertebra ke lateral atau rotasi. Pergerakan. Gerakan pada leher yang diperiksa meliputi rotasi, fleksi lateral kanan/ke kiri, fleksi-ekstensi. Gerakan fleksi ekstensi minimal terjadi pada sendi oksipito-atlantoid. Pemeriksaan neurologic. Perlu dilakukan karena lesi pada daerah servikal dapat menyebabkan gangguan pada pleksus brakialis,meliputi : a. a.sistem muskuler b. system sensoris c. kelenjar keringat d. reflex Radiologis. Pemeriksaan radilogis rutin vertebra servikal berupa foto polos AP dan Lateral.



Pemeriksaan Vertebra Torakal dan Lumbal Anamnesis Adanya nyeri skiatika ditandai



dengan penjalaran nyeri sepanjang persarafan nervus



skiatika pada tungkai bawah. Nyeri punggung bawah disertai penjalaran nyeri bokong, tungkai atas, dan tungkai bawah baik unilateral maupun bilateral. Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada punggung 1. Pemeriksaan lokal punggung dan survey neurologis anggota gerak bawah a. Penderita berdiri Inspeksi : kontur tulang, kontur jaringan lunak, warna dan tekstur kulit, adanya jaringan parut atau sinus Pergerakan: sendi spinal yaitu fleksi 80º, ekstensi 30º, fleksi lateral 35º, rotasi 45º (nyeri pada pergerakan, spasme otot); sendi sakroilika (nyeri pada pergerakan); sendi kostovertebral (jarak indikasi ekspansi dada) Palpasi : suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local b. Penderita berbaring Palpasi fossa iliaka (pemeriksaan khusus abses atau adanya massa) c. Status neurologis   70 



9 Uji Straight Leg Raising (SLR) 9 Pemeriksaan system muskuler 9 Pemeriksaan system sensoris 9 Pemeriksaan reflek 2. Pemeriksaan ekstrinsik punggung dan skiatika Bila tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan local, meliputi : pemeriksaan abdomen, pelvis dan rektal, anggota gerak bawah, system vaskuler perifer 3. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan umum bagian tubuh yang lain. Gejala local dapat merupakan salah satu manifestasi klinis dari suatu penyakit sistemik. Penilaian deformitas Setiap kelainan bentuk yang ditemukan baik pada inspeksi maupun palpasi harus dicatat dengan baik. Deformitas tulang belakang dapat berbentuk kifosis,lordosis, atau skoliosis. Radiologis 9 Foto rontgen : foto polos AP dan lateral 9 Radioistop bone scanning, CT scan, MRI, diskografi



b. Pemeriksaan Sendi Bahu Sendi bahu secara terdiri atas 3 komponen persendian : sendi glenohumeral, sendi akromiklavikular, sendi sternoklavikular. Anamnesis Pada sendi bahu harus ditentukan dengan jelas lokasi dan distribusi nyeri. Nyeri biasanya berasal dari ujung akromion menjalar ke bawah pada lengan atas sampai pada insersi otot deltoid.Jarang sekali nyeri pada bahu yang menjalar melewati sendi siku. Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada sendi bahu 1. Pemeriksaan local sendi bahu Inspeksi Kontur tulang,kontur jaringan lunak, warna dan tekstur kulit, adanya jaringan parut atau sinus.



  71 



Pergerakan •



Membedakan pergerakan antara sendi glenohumeral dan sendi scapula pada gerakan abduksi, fleksi, ekstensi,rotasi lateral dan rotasi medial



•



Nyeri pada saat pergerakan



•



Spasme otot



•



Krepitasi pada saat pergeraka



Sendi akromioklavikular Pemeriksaan pembengkakan, rasa panas, nyeri,nyeri bila digerakkan dan stabilitas Palpasi Suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local Kekuatan •



Kekuatan otot servikoskapula dan otot torakoskapula



•



Uji elevasi scapula, retraksi scapula, abduksi-rotasi scapula



•



Otot skapulo-humeral (mengontrol pergerakan sendi glenohumera) yaitu pergerakan abduksi 180º, adduksi 75º, fleksi 180º, ekstensi 60º, rotasi lateral 80º, rotasi medial 80º.



2. Pemeriksaan gejala yang kemungkinan merupakan factor ekstrinsik pada sendi bahu Pemeriksaan ini meliputi : pemeriksaan leher dan pleksus, toraks, jantung dan pleura,abdomen dan lesi subdiafragma 3. Pemeriksaan umum bagian tubuh lainnya



Kelainan gerakan sendi bahu Pada pemeriksaan sendi bahu sangat penting diketahui berapa besar gerakan yang terjadi pada sendi glenohumeral dan berapa besar gerakan rotasi sakpula. Untuk membedakannya maka pemeriksa perlu memegang atau memfiksasi bagian bawah scapula. Dalam keadaan normal gerakan sendi bahu berupa abduksi yang terjadi dari sebagian sendi glenohumeral dan sebagian dari rotasi sendi scapula sendiri. Kelainan pada sendi bahu akan memberikan hambatan pada gerakan sendi glenohumeral tetapi tidak pada gerakan scapula.



  72 



Radiologis 9 Pemeriksaan foto polos sendi glenohumeral : proyeksi AP dalam posisi anatomis anggota gerak atas 9 Radiologis dengan kontras berupa penyuntikan kontras 9 Radioisotope scanning, CT scan, MRI



c. Pemeriksaan Lengan Atas dan Sendi Siku Kelainan yang biasa ditemukan pada humerus adalah trauma, infeksi pada tulang, tumor tulang terutama oleh karena metastasis. Sedangkan sendi siku berupa arthritis. Anamnesis Nyeri pada lengan atas mungkin merupakan nyeri yang berasal dari bahu. Pada sendi siku sebaiknya ditanyakan adanya riwayat trauma sebelumnya misalnya trauma ketika masih kanak-kanak.



Tahap-tahap pemeriksaan rutin kelainan lengan atas dan sendi siku 1. Pemeriksaan local lengan dan sendi siku Inspeksi Æ kontur tulang, kontur jaringan lunak,warna dan tekstur kulit, adanya jaringan atau sinus Palpasi Æsuhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri lokal Pergerakan (aktifdan pasif) ƒ



Sendi humero-ulnar 9 Fleksi 150º 9 Ekstensi 0º



ƒ



Sendi radio-ulnar 9 Supinasi 80º 9 Pronasi 90º



ƒ



Nyeri pada pergerakan



ƒ



Krepitasi pada pergerakan



Kekuatan 1. Fleksi 150º 2. Ekstensi 0º   73 



3. Supinasi 80º 4. Pronasi 90º Stabilitas ƒ



Ligamentum lateral



ƒ



Ligamentum medial



Nervus medianus 9 Fungsi sensoris 9 Fungsi motoris (gerakan oponen) 9 Kelenjar keringat Nervus radialis 9 Fungsi sensoris 9 Fungsi motoris ( ekstensi pergelangan tanga, ibu jari, dan jari-jari) Nervus ulnaris 9 Fungsi sensoris 9 Fungsi motoris 9 Kelenjar keringat



2. Pemeriksaan nyeri lengan yang disebabkan oleh factor ekstrinsik Penting untuk menerangkan gejala yang tidak ditemukan pada pemeriksaan local, meilputi : leher dan pleksus brakialis, pemeriksaan bahu 3. Pemeriksaan umum



Gerakan sendi siku pada sendi siku terdapat 2 komponen persendian yaitu : antara humerus dengan ulna, dan antara ulna dengan radius yang memberikan kemungkinan gerakan fleksi dan ekstensi serta rotasi pada lengan bawah. Radiologis 9 Foto polos humerus : AP dan proyeksi lateral 9 Radioisotope scanning, CT scan, MRI



  74 



d. Pemeriksaan Lengan Bawah, Pergelangan Tangan dan Jari-Jari Tangan Gerakan pada pergelangan tangan 1. Sendi radiokarpal : termasuk sendi interkarpal yang memungkinkan fleksi 80º, ekstensi 90º, abduksi/deviasi radial 25º, adduksi/deviasi ulnar 30º 2. Sendi radioulnar : gerakan supinasi 90º, pronasi 90º



Gerakan pada jari-jari 1. Sendi karpometakarpal ibu jari : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan oposisi 2. Sendi metakarpofalangeal ibu jari dan jari-jari : gerakan feksi dan ekstensi sebesar 90º 3. Sendi interfalangeal ibu jari dan jari-jari :fleksi dan ekstensi



Pemeriksaan Klinik Rutin Gangguan Lengan Bawah, Pergelangan Tangan dan JariJari 1. Pemeriksaan local lengan bawah, pergelangan tangan, dan jari-jari Inspeksi Æ kontur tulang, kontur jaringan lunak,warna dan tekstur kulit, adanya jaringan atau sinus Pergerakan (aktif dan pasif) : ƒ



Pergelangan tangan 9 Sendi radiokalpar : fleksi-ekstensi, adduksi-abduksi 9 Sendi radioulnar inferior : supinasi dan pronasi



ƒ



Tangan 9 Sendi karpometakarpal : fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi, oposisi 9 Sendi metakarpofalangeal: fleksi-ekstensi, adduksi-abduksi 9 Sendi interfalangeal : fleksi-ekstensi



PalpasiÆ suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri lokal Kekuatan ƒ



Kekuatan tiap kelompok otot dikontrol oleh : pergerakan pergelangan tangan, pergerakan ibu jari dan jari-jari



ƒ



Stabilitas : uji untuk pergerakan abnormal



  75 



Fungsi sarafÆ uji fungsi sensoris, fungsi motoris, dan kelenjar keringat pada bagian medial saraf ulna dan radius Sirkulasi Ædenyut arteri, warna dan rasa hangat, pengisian kembali kapiler, sensibilitas kulit 2. Pemeriksaan bagian yang kemungkinan dapat merupakan factor ekstrinsik gangguan pada lengan bawah, pergelangan tangan, dan jari-jari, meliputi : pemeriksaan leherthoraks, lengan atas secara tersendiri, siku secara tersendiri. 3. Pemeriksaan umum



Radiologis Foto polos AP dan lateral lengan bawah, pergelangan tangan serta jari-jari.



e. Pemeriksaan Sendi Panggul Anamnesis Nyeri pada sendi panggul biasanya dikeluhkan pada daerah lipat paha bagian dalam dan depan. Sering dirasakan pada daerah lutut dan kadangkala merupakan nyeri yang dominan pada kelainan sendi panggul. Biasanya nyeri akan bertambah berat apabila penderita berjalan atau menggerakkan sendi panggul.



Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada panggul 1. Pemeriksaan local sendi panggul a. Penderita berbaring Inspeksi Æ kontur tulang, kontur jaringan lunak,warna dan tekstur kulit, adanya jaringan atau sinus PalpasiÆ suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local Pergerakan (aktif dan pasif) Æ fleksi, abduksi saat fleksi, rotasi medial (interna), rotasi lateral (eksterna) Pemeriksaan adanya deformitas Dilakukan uji Thomas untuk mendeteksi dan mengukur deformitas pada posisi fleksi.   76 



Kekuatan (Dilakukan uji yang berlawanan dengan tahanan pemeriksa) : estimasi kekuatan pada kelompok otot fleksor, ekstensor, abductor, adductor dan rotator Pengukuran panjang tungkai 9 Panjang klinik (true/real length) 9 Penjang yang tampak (apparent length) Pemeriksaan pergerakan abnormal ƒ



Uji pergerakan longitudinal (teleskopik)



ƒ



Uji klik (pada bayi baru lahir)



2. Pemeriksaan factor ekstrinsik yang mungkin memberika gejala pada panggul, meliputi : 9 Pemeriksaan sendi sakroiliaka 9 Pemeriksaan abdomen-pelvis 9 Pemeriksaan pembuluh darah besar 3. Pemeriksaan umum b. Penderita berdiri Pemeriksaan stabilitas postural cara berjalan (Gait) : Uji Trendelenburg Radiologis Foto polos AP dan Lateral meliputi seluruh daerah panggul. Bisa juga tomografi, artrografi, radioisotope scanning tulang, CT scan dan MRI apabila ada indikasi.



f. Pemeriksaan Sendi Lutut Anamnesis Keadaan yang perlu ditanyakan yaitu : apakah dapat berjalan, dapat meluruskan atau membengkokkan lutut. Beberapa penderita dengan jelas menguatarakan lututnya menjadi terkunci (locking) Menentukan kausa pembengkakan pada sendi Pembengkakan yang difus pada lutu dapat diketahui dengan mudah dengan jalan membendingkan kedua lutut. Pembengkakan pada lutut terutama disebabkan oleh 3 hal, yaitu :



  77 



1. Penebalan tulang Dapat diketahui dengan palpasi pada daerah yang sakit lalu dibandingkan dengan yang normal. Penebalan dapat disebabkan oleh infeksi, tumor, atau kista tulang. 2. Efusi sendi Bisa merupakan penimbunan cairan serosa, pus, atau oleh darah. Cairan dalam tendo diketahui dengan melakukan pemeriksaan uji fluktuasi. 3. Penebalan mebran sinovia Merupakan gambaran atritis inflamasi kronik. Penebalan membrane umumnya terjadi diatas patella, dan dapat diraba pada palpasi dan biasanya lutut terasa hangat.



Pemeriksaan rutin kelainan pada lutut 1. Pemeriksaan local pada lutut Inspeksi Æ kontur tulang, kontur jaringan lunak,warna dan tekstur kulit, adanya jaringan atau sinus PalpasiÆ suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local Pergerakan (aktif dan pasif dibandingkan dengan lutut yang normal) : fleksi, ekstensi, nyeri bila digerakkan, krepitasi bila digerakkan Stabilitas 9 Ligamentum medial 9 Ligamentum lateral 9 Ligamentum krusiatum anterior 9 Uji drawer, uji Lachman, Uji pivot shift lateral 9 Ligamentum krusiatum posterior Kekuatan : fleksi, ekstensi Uji rotasi Mc Murray Cara berjalan (gait) 2. Pemeriksaan gejala yang mungkin merupakan factor ektrinsik meliputi :tulang belakang dan panggul 3. Pemeriksaan umum



  78 



Radiologis. Foto polos AP dan lateral dimana bagian dari femur dan tibia harus terlihat.



g. Pemeriksaan Tungkai Bawah, Pergelangan Kaki, dan Jari-jari Kaki Anamnesis Pada anamnesis ditanyakan secara jelas distribusi nyeri yang terjadi, disamping riwayat pekerjaan, kebiasaan penderita, dan riwayat trauma sebelumnya serta gangguan yang terjadi pada saat berdiri dan berjalan. Pemeriksaan klinik pada tungkai bawah, pergelangan kaki, dan kaki 1.



Pemeriksaan local tungkai bawah, pergelangan kaki, dan kaki Inspeksi Æ kontur tulang, kontur jaringan lunak,warna dan tekstur kulit, adanya jaringan atau sinus PalpasiÆ suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local Sirkulasi perifer Æ denyut a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea, a. femoral, dan adanya sianosis pada kaki. Kekuatan Æsetiap otot harus diuji dan dibandingkan dengan sisi yag sebelah Penapakan kaki saat berdiri Æ bentuk arcus longitudinal, bentuk jari, efisiensi jari, efisiensi otot betis Pergerakan ƒ



Pergerakan kakiÆplantar fleksi, ekstensi (dorsofleksi)



ƒ



Sendi subtalar Æinversi-adduksi,eversi-abduksi



ƒ



Sendi midtarsalÆinversi-adduksi,eversi-abduksi



ƒ



Jari kaki Æfleksi, ekstensi



Stabilitas Æ integritas ligament khususnya ligementum lateral dari pergelangan kaki Cara berjalan (gait) Keadaan alas kaki (sepatu) Æbandingkan dengan sisi yang sebelahnya 2.



Pemeriksaan umum anggota tubuh yang lainnya untuk menentukan apakah gejala yang terjadi merupakan manifestasi dari suatu penyakit sistemik tubuh.



Radiologis. Foto polos AP dan Lateral   79 



GAMBARAN RADIOLOGI FRAKTUR DAN DISLOKASI 1) Fraktur dan dislokasi pada sendi panggul dan femur Dislokasi sendi panggul: •



Dislokasi posterior : paling sering



•



Dislokasi anterior : jarang, akibat abduksi berlebihan



•



Dislokasi sentral : dengan fraktur asetabulum.



Fraktur sendi panggul: Fraktur asetabulum dibagi dalam 4 tipe, yaitu: 1. Fraktur rima posterior 2. Fraktur pars ilio-iskial 3. Fraktur transversal 4. Fraktur pars ilio-pubik Kaput femoris cenderung mengalami subluksasi atau dislokasi pada masing-masing tipe ini.



  80 



*fraktur asetabulum kiri tanpa dislokasi kaput femur.



*fraktur asetabulum kiri dengan dislokasi kaput femur ke posterior



  81 



Fraktur kollum femoris: Terutama pada orang-orang tua dan yang tulangnya porotik. Bila fraktur intrakapsuler, hal ini sering mengakibatkan nekrosis avaskular kaput femur karena terputusnya aliran darah ke kaput femur. Pembentukan kallus pada fraktur kollum femur biasanya sedikit. Penentuan konsolidasi terutama didasarkan adanya kontinuitas trabekula melalui garis fraktur.



*fraktur kolum femoris kanan. Setelah reposisi terbuka kedudukan baik.



Fraktur intertrokanterika



  82 



2) Fraktur dan dislokasi pada lutut dan tungkai bawah Fraktur patella: ‐



Fraktur kominutiva: disebabkan trauma langsung



‐



Fraktur transversal: biasanya disebabkan kontraksi otot quadrisep femoris



‐



Fraktur vertical: kadang-kadang hanya dapat dilihat pada foto aksial



*a: fraktur kominutif, b: fraktur transversal, c: fraktur vertikal



Fraktur suprakondiler femur: Bila fraktur kominutiva, garis fraktur dapat menuju sendi di daerah interkondiler.



*fraktur suprakondiler femur



  83 



Fraktur tibia proksimal: ‐



Fraktur kondilus medial atau lateral tibia (tibial plateau fracture)



‐



Fraktur avulsi dari eminensia interkondiloidea, biasanya dengan rupture ligamen krusiatum anterior



*fraktur kondilus medial tibia



3) Fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki Banyak fraktur pada sendi pergelangan kaki disertai subluksasi atau dislokasi dan dikenal sebagai fraktur Pott (Pott’s fracture). Klasifikasi menurut Lauge-Hansen: ‐



Tipe adduksi



‐



Tipe adduksi dan rotasi eksternal



‐



Tipe abduksi



‐



Tipe abduksi dan rotasi eksternal



‐



Tipe kompresi vertical



Paling sering tipe abduksi dengan rotasi eksternal. Biasanya beratnya kelainan pada sendi dinyatakan dalam derajat I, II, dan III, sesuai fraktur pada maleolus, termasuk bagian posterior tibia yang dianggap sebagai maleolus posterior. Jadi pada derajat I hanya terdapat fraktur pada satu maleolus; derajat II, fraktur pada kedua maleolus, dan seterusnya.   84 



RUJUKAN Dalam melakukan rujukan yang mutlak harus diketahui adalah kemampuan dokter yang bertugas serta kemampuan rumah sakit tersebut. Dengan pengetahuan ini dapat dikenal secara dini penderita mana yang perlu dilakukan rujukan. Bila sudah diambil kekutusan untuk merujuk, jangan menunda rujukan dengan melakukan tindakan diagnostic yang tidak perlu (musl, DPL, Ct-scan dsb). Kesudahan penderita berhubungan langsung dengan waktu yang dibutuhkan dari saat kejadian sampai diberikannya terapi definitive. Factor-faktor yang dapat dijadikan pegangan untuk merujuk penderita antara lain adalah criteria fisiologis, pola perlukaan, biomekanika trauma dan beberapa masalah khusus. Penderita dengan pola cedera yang khas, kombinasi beberapa cedera (terutama bila mengenai kepala) atau dalam anamnesis mengalami cedera karena kecepatan tinggi, memerlukan rujukan. Criteria rujukan antar rumah sakit, bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita dengan trauma ekstremitas yaitu: 1. Fraktur terbuka yang berat 2. Traumatic amputasi yang mungkin masih dapat dilakukan re-implantasi 3. Fraktur intra-artikular yang rumit 4. Crush injury yang berat 5. Iskemia



Protocol Rujukan Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam merujuk yaitu: A. Dokter yang merujuk Dokter yang akan merujuk harus berbicara dengan dokter yang akan dirujuk, dan memberikan informasi di bawah ini: 1. Identitas penderita 2. Anamnesis singkat penderita, termasuk data pra-rumah sakit yang penting



  85 



3. Penemuan awal pada pemeriksaan penderita, atau respons terhadap terapi



B. Informasi untuk petugas yang akan mendampingi Petugas pendamping harus paling sedikit diberitahukan: 1. Pengelolaan jalan nafas penderita 2. Cairan yang telah atau akan diberikan 3. Prosedur khusus yang mungkin akan diperlukan 4. Revised Trauma Score, prosedur resusitasi dan perubahan-perubahan yang mungkin akan terjadi selama perjalanan.



C. Dokumentasi Yang disertakan dengan penderita adalah dokumentasi mengenai permasalahan penderita, terapi yang telah diberikan, keadaan penderita saat akan dirujuk.



D. Sebelum merujuk Penderita harus dilakukan resusitasi dalam usaha membuat penderita dalam keadaan penderita se-stabil mungkin, seperti berikut: 1. Airway •



Pasang airway atau intubasi bila perlu



•



Suction dimana perlu



•



Pasang NGT untuk mencegah aspirasi



2. Breathing Tentukan laju pernafasan, berikan oksigen Ventilasi mekanik bila diperlukan Pasang pipa torak jika perlu 3. Circulation ¾ Control perdarahan ¾ Pasang 2 jalur infuse, mulai pemberiak kristaloid ¾ Perbaiki kehilangan darah dengan kristaloid atau darah, dan teruskan pemberian selama transportasi ¾ Pasang kateter uretra untuk monitor keluaran urine ¾ Monitor kecepatan dan irama jantung



  86 



4. Susunan saraf pusat o Bila penderita tidak sadar, bantuan pernafasan o Berikan manitol atau diuretic bila diperlukan o Imobilisasi kepala, leher, torak dan/atau vertebra lumbal o Pemeriksaan Hb, Ht, golongan darah dan cross match, analisis gas darah tes kehamilan semua wanita usia subur. o Penentuan denyut jantung dan sturasi hemoglobin (EKG dan oximetry) 5. Luka Tindakan dibawah ini tidak boleh memperlambat rujukan ƒ



Setelah control perdarahan, bersihkan dan perban luka



ƒ



Berikan profilaksis tetanus



ƒ



Antibiotic jika diperlukan



6. Fraktur Bidai dan traksi



E. Pengelolaan selama transport Penderita pendamping harus yang terlatih, tergantung keadaan penderita, dan masalah yang mungkin akan timbul 1. Monitoring tanda vital dan pulse oximetry 2. Bantuan kardio-respirasi dimana diperlukan 3. Pemberian darah bila diperlukan 4. Pemberian obat sesuai intruksi dokter, atau sesuai prosedur tetap 5. Menjaga komunikasi dengan dokter selam transportasi 6. Melakukan dokumentasi selama transportasi.



  87 



KEGAWATDARURATAN ORTOPEDI Kegawatdaruratan ortopedi merupakan keluhan yang sering disampaikan sekitar 30% dari jumlah kunjungan pasien. Pengetahuan dasar mengenai cedera ortopedi, pola fraktur, dislokasi, teknik reduksi, dan teknik bidai, dibutuhkan untuk mengelola cedera. Pemahaman radiologi, membuat dan menginterpretasi sebuah film radiologi, juga dibutuhkan. Memperoleh riwayat yang seksama tentang mekanisme cedera bisa membantu mengidentifikasi cedera ortopedi. Misalnya, riwayat medis yang telah lalu, medikasi, dan cedera sebelumnya. Dokter darurat harus tetap objektif dan melanjutkan dengan survei primer, yang terdiri dari evaluasi jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disability , dan eksposur (ABCDE) Pemeriksaan fisik cedera ortopedi pada departemen kegawatdaruratan berdasarkan pada proses 4 langkah sederhana, yaitu: 1. Palpasi cedera untuk deformitas dan kerapuhan 2. Menilai ROM/range of motion (aktif dan pasif) tulang yang terkena, juga mempertimbangkan sendi diatas dan dibawah tulang yang cedera 3. Inspeksi (deformitas, pembengkakan, diskolorasi) 4. Pemeriksaan neurovaskular



FRAKTUR PELVIS Fraktur pervis merupakan cedera parah terkait dengan kematian yang signifikan. Mekanisme cedera pada kebanyakan fraktur adalah trauma kecepatan tinggi seperti yang terlihat dalam kecelakaan kendaraan bermotor atau ketika pejalan kaki tertabrak oleh mobil. Fraktur juga dapat terjadi dengan kecepatan rendah, trauma seperti cedera keras dan jatuh, sering terlihat pada orang tua dengan osteoporosis. Tinggi energi cedera yang secara signifikan mengganggu cincin panggul umumnya terdapat patahnya pelvis dan robeknya pembuluh darah arteri panggul. Pendarahan yang terkait dengan luka sering besar dengan potensi untuk exsanguination (lihat Tabel). Tingkat kematian untuk pasien penyajian



  88 



dengan hipotensi yang berkaitan dengan patah tulang panggul adalah sekitar 50%. Mekanisme dan terkait cedera menentukan presentasi pasien Site



Amount (L)



Pelvis



1-5+



Femur



1-4



Spine



1-2



Leg



0.5-1



Arm



0.5-0.75



Temuan Klinis a. Gejala dan tanda Semua pasien harus dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk mencari perderahan prostat, untuk menentukan posisi prostat, dan untuk palpasi dari retakan pelvis. Pemeriksaan testis, penis dan atau vagina diperlukan untuk mengevaluasi terkait urologic dan cedera ginekologis. Jika cedera uretra diduga, tidak dilakukan pemasangan kateter kemih; periksa cystogram retrograde. Jika cedera uretra hadir, berkonsultasi dengan urolog untuk tempat (suprapubik atau kateter Foley lihat Bab 24). Kompresi untuk menentukan stabilitas pelvis harus dicapai dengan anteroposterior lembut dan tekanan lateral. b. X-ray X-ray awalnya harus mencakup pandangan anteroposterior. Inlet dan outlet dilihat



mungkin



bermanfaat,



namun,



CT



scan



harus



diperoleh



untuk



mengklasifikasikan tingkat cedera dan merencanakan untuk perlakuan.



Pengobatan Fraktur yang berhubungan dengan gangguan simfisis pubis (fraktur terbuka) yang sering dikaitkan dengan perdarahan masif ke panggul. Pasien harus dipantau terus menerus dengan memperhatikan status volume sirkulasi dan penggantian yang memadai. Aplikasi



  89 



celana antishock militer dapat dimulai dalam pengaturan prehospital dan perlu dilanjutkan di departemen darurat. Sehelai kain dapat dililitkan di panggul sebagai upaya untuk menstabilkan patah tulang, penurunan volume panggul, dan membantumenampung perdarahan. Dalam beberapa kasus, ahli ortopedi dapat memilih untuk menempatkan perangkat fixator eksternal di departemen darurat. Beberapa pasien mungkin perlu ORIF darurat atau perlu dipindahkan ke radiologi untuk arteriography dan embolisasi



Disposisi Konsultasi ke spesialis Ortopedi untuk semua kasus. Kebanyakan pasien memerlukan perawatan di rumah sakit. Simple nondisplaced fractures of the pubic rami mungkin dikelola konservatif secara rawat jalan. Konsultasi dengan bedah trauma, urologi, dan ginekologi juga diperlukan



HIP INJURY Pertimbangan Umum Hip injury termasuk patah tulang dan dislokasi. Patah tulang panggul, pinggul cedera pada orang muda berkaitan dengan trauma energi



tinggi (misalnya, kendaraan



bermotor tabrakan, jatuh dari ketinggian) dan dapat dilihat dengan langsung (jatuh) atau kekuatan tidak langsung (lutut-ke-dashboard). Pasien lanjut usia sering terkena cedera pinggul



dengan



kekuatan



lebih



rendah



seperti



jatuh



dari



berdiri.



Hip Fraktur Diagnosis • sering pada pasien usia lanjut • Hip nyeri dan perih • Sering ekstremitas adalah singkat dan eksternal diputar • anteroposterior dan film lateral untuk konfirmasi • Pertimbangkan CT scan atau MRI jika X-sinar yang negatif dan diagnosis masih diduga



  90 



Pertimbangan Umum Patah tulang panggul dijelaskan anatomi karena dapat terjadi melalui leher femoralis, intertrochanteric, atau subtrochanteric.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien biasanya mengeluh sakit selangkangan. Ada pemendekan kaki, dengan abduksi dan rotasi eksternal, sering terjadi tetapi mungkin tidak jelas dalam kasus patah tulang nondisplaced. B. X-ray Temuan Radiografi harus mencakup anteroposterior (dengan kaki di rotasi internal) dan pandangan lateral. CT scan mungkin diperlukan, terutama jika keterlibatan acetabular dicurigai.



Pengobatan perlu dilkukan immobilisasi. Jika fraktur tertutup dan tidak ada defisit neurologis yang ditemukan, in-line traksi dapat diterapkan. imobilisasi ini sering dimulai pada sebelum ke rumah sakit.



Disposisi Monitor pasien potensi untuk kehilangan darah yang sedang berlangsung. Karena risiko nekrosis avascular kepala femoral, yang terjadi di 20% dari cedera, konsultasi ortopedi awal diperlukan. konsultasi ortopedi dan masuk untuk ORIF dibenarkan dalam evaluasi semua patah tulang pinggul.



  91 



Hip Dislokasi Diagnosis • Nyeri dan deformitas pada hip • dislokasi posterior adalah yang paling umum • Hip atau panggul X-sinar konfirmasi • ditemukan pemendekan extremitas dan mengalami rotesi internal dan memendek



Pertimbangan Umum Dislokasi Hip dideskiripsikan oleh hubungan kepala femoralis terhadap acetabulum. Dislokasi dapat disertai dengan fraktur femur acetabulum atau kepala femur. Sebagian besar (80-90%) dari dislokasi posterior dan biasanya ditemukan sebagai akibat tidak langsung oleh pasukan tidak langsung seperti cedera lutut-ke-dashboard pada tabrakan mobil. Dislokasi anterior jarang terjadi (10-15%) dan dapat dilihat sedikit lebih sering pada pasien dengan prostesis hip. Dislokasi sentral mengacu pada kepala femoralis yang tertekan menybabkan comminuted fracture cetabulum tersebut. Dislokasi inferior jarang dan terjadi hampir secara eksklusif pada anakanak. Dislokasi pinggul umumnya hasil dari kekuatan yang signifikan, dan cedera terkait potensi harus dicari.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pemeriksaan klinis pada dislokasi posterior umumnya mengungkapkan ekstremitas memendek, adduksi, dan rotasi internal, dengan pinggul dan lutut fleksi. Dengan dislokasi anterior, temuan termasuk abduksi, rotasi eksternal, dan fleksi panggul. B. X-ray Temuan Foto polos anteroposterior dan lateral untuk mengkonfirmasikan diagnosis dan menyingkirkan yang terkait patah tulang.



  92 



Pengobatan Dislokasi Hip memerlukan pengurangan mendesak untuk mengurangi risiko nekrosis avascular dan gejala sisa neurologis. Dislokasi posterior hip biasanya dikurangi dengan teknik Allis (Gambar).



Setelah sedasi yang memadai, pasien ditempatkan telentang dan asisten menstabilkan pelvis. Panggul dan lutut yang tertekuk sampai 90 derajat, sementara traksi ke atas dan sedikit rotasi diterapkan. Setelah dislokasi berkurang, kaki diperpanjang. Sebuah metode alternatif adalah teknik Stimson. Pasien ditempatkan rawan dengan kaki diperpanjang di tepi tempat tidur. Dengan asisten menstabilkan panggul, traksi ke bawah diaplikasikan dengan rotasi lembut. asisten kemudian menerapkan tekanan atas trokanter lebih besar terhadap acetabulum itu. Gambar. The Allis teknik untuk pengurangan dislokasi posterior hip. Kedua panggul dan lutut yang tertekuk 90 derajat. Seorang asisten menstabilkan panggul sementara operator menarik anterior femur, memutar sedikit internal dan eksternal untuk membantu pengurangan, yang dicapai terutama oleh disengaja, traksi mantap



Sifat Setelah dislokasi berkurang, kaki harus diperpanjang dan ditempatkan di traksi sampai postreduction sinar-X dapat diperoleh. Mendapatkan ortopedi konsultasi untuk semua dislokasi hip.



  93 



CEDERA EKSTREMITAS BAWAH Shaft Fraktur Femoralis Diagnosis • Nyeri dan deformitas femur • Mei kehilangan sejumlah besar darah di paha • anteroposterior dan lateral sinar X-femur adalah konfirmasi



Temuan Klinis Patah batang femoralis terjadi paling sering dengan trauma energi tinggi. Terjadi fraktur dengan trauma minimal harus waspada dokter darurat untuk kemungkinan fraktur patologis. A. Gejala dan Tanda Seperti disebutkan sebelumnya, pendarahan yang signifikan dapat terjadi setelah fraktur femur. (lihat Tabel 26-1). Pasien biasanya datang dengan kelemahan dan kelainan paha. Evaluasi dan dokumentasi status neurovaskular. Meski tidak umum seperti patah tulang tungkai bawah, jaringan lunak signifikan dapat terjadi pembengkakan, karena itu, reexaminations sering harus dilakukan untuk menilai perkembangan sindroma kompartemen. B. X-ray Temuan Foto polos Anteroposterior dan lateral harus



dilakukan untuk konfirmasi



diagnosis. Visualisasi yang memadai dari lutut dan pinggul pada film ini adalah penting karena patah tulang asosiasi adalah umum.



Pengobatan Kontrol nyeri yang memadai dan resusitasi cairan diindikasikan. In-line traksi, baik traksi tulang atau perangkat traksi eksternal, harus diterapkan pada kaki.



  94 



Sifat konsultasi spesialis ortopedi untuk masuk dan ORIF (biasanya dengan tongkat intramedulla).



Injury Sendi Lutut Pengenalan Lutut adalah sendi sinovial engsel besar dan merupakan yang paling sering terlibat bersama dalam cedera ortopedi di bagian darurat. Lutut ini memiliki arsitektur kompleks tulang, otot, ligamen, dan tulang rawan. Tulang-tulang sendi lutut meliputi femur distal, tibia proksimal, dan patella. fibula bukanlah bagian dari sendi lutut, tetapi berfungsi sebagai titik attachment untuk jaminan ligamen lateral. Tulangtulang menjaga sedikit stabilitas sendi, dan lutut bersandar pada komponen jaringan lunak untuk fungsi yang tepat. Jaminan medial ligamentum berasal dari epikondilus femoralis medialis dan menyisipkan pada aspek medial tibia hanya distal ke sambungan tibiofemoral. Ligamen medial memberikan jaminan stabilitas valgus tegangan (Gambar) dan membantu menstabilkan meniskus medial. Ligamentum jaminan lateral berasal dari epikondilus femoralis lateral dan memasukkan ke proksimal fibula, memberikan perlawanan terhadap tekanan varus (Gambar). Ligamen cruciatum terletak dalam takik interkondilaris dan bernama anterior dan posterior oleh keterikatan mereka terhadap tibia di spina tibialis. Ligamen cruciatum melindungi terhadap perpindahan anterior dan posterior lutut. Para menisci adalah kartilago diposisikan pada tibia. Bantuan menisci menahan kekuatan di dalam sendi lutut dan membantu mencegah gerakan abnormal dari tulang



kering



dan



tulang



paha.



Otot-otot



hamstring



(semitendinous,



semimembranous, dan dua kepala bisep femoris) adalah utama fleksor lutut. Otototot quadriceps (medialis vastus, vastus lateralis, intermedius vastus, rektus femoris) bergabung untuk membentuk tendon quadriceps, yang memasukkan ke patella superior dan retinakulum dari kapsul sendi dan fungsi dalam perpanjangan sendi lutut.



  95 



Vaskular di sekitar sendi lutut memiliki manfaat khusus. Sirkulasi colaterla adalah lemah, dan a. poplitea bertanggung jawab untuk pasokan darah ke tungkai bawah. A. poplitea adalah diikat di atas pada hiatus dari magnus adduktor dan bawah pada otot soleus. Penarikan ini membuat arteri poplitea rentan terhadap cedera dari kekuatan traksi seperti yang terlihat dengan dislokasi serta gangguan dari patah tulang atau luka penetrasi.



Gambar. Varus (A) dan valgus (B stress test) untuk pecahnya jaminan ligamen medial dan lateral lutut. kelalaian Lebih dari pada lutut terluka atau kurangnya titik akhir perusahaan merupakan tes positif. Nyeri dan menjaga otot dapat membuat interpretasi sulit



Fraktur patella Diagnosis • Mungkin sekunder untuk pukulan langsung atau cedera traksi • Nyeri dan kelembutan sering terlihat • Mei mengganggu mekanisme ekstensor • polos sinar-X biasanya cukup • Bipartit patella dapat disalahartikan sebagai fraktur



Pertimbangan Umum Patella adalah os sesamoid terbesar dalam tubuh dan mungkin patah oleh pasukan langsung seperti jatuh dan oleh kekuatan-kekuatan tidak langsung. Kuat kontraksi dari otot-otot quadriceps dapat menyebabkan patah melintang dari lutut. Fraktur patella signifikan dapat mengganggu mekanisme ekstensor lutut.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pemeriksaan pasien mengungkapkan rasa sakit dan nyeri di lutut. Sebuah efusi sendi mungkin hadir. Jika patella tersebut dipindahkan secara signifikan, cacat patella dapat teraba. B. X-ray Plain radiografi termasuk anteroposterior, lateral, dan pemandangan matahari terbit biasanya cukup untuk mengidentifikasi fraktur, namun, CT scan atau MRI mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi cedera gaib. Bipartit atau patelae multipartite adalah temuan bawaan yang mungkin bingung dengan fraktur akut. Pengobatan konsultasi spesialis ortopedi. fraktur Wikipedia dapat diobati dengan immobilisasi dari lutut di ekstensi



Disposisi Pasien dengan fraktur sederhana mungkin habis dengan rawat jalan tindak lanjut. Buka dan fraktur pengungsi membutuhkan perbaikan bedah.



Dislokasi patella Diagnosis • umum pada remaja • Hampir selalu memindahkan lateral • cacat, pembatasan gerak • sinar-X biasanya cukup untuk diagnosis



Pertimbangan Umum Patella mungkin dislokasi atau subluxed oleh tekanan langsung atau cedera hyperflexion. Patella ini hampir selalu menggantikan lateral. cedera ini paling sering



  97 



terjadi pada remaja. Sering kali pasien memberikan sejarah Subluksasi-subluksasi sebelumnya yang diselesaikan secara spontan.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Kelembutan hadir pada pemeriksaan fisik, dan deformitas, biasanya mudah dilihat. Sebuah efusi sendi mungkin hadir. B. X-ray Temuan Radiografi polos biasanya cukup untuk mengkonfirmasi cedera.



Pengobatan Manajemen terdiri dari reduksi tertutup dengan sedasi yang sesuai. Ini dilakukan dengan menerapkan gaya medial patella sementara lutut sedang diperpanjang.



Disposisi Melumpuhkan lutut, memberikan kruk pasien, dan memberikan arahan ortopedi untuk tindak lanjut. Subluksasi-subluksasi berulang atau dislokasi mungkin memerlukan perbaikan bedah.



Fraktur femur distal Diagnosis • Secara umum merupakan cedera energi tinggi • pinggul dan cedera patella Associated umum • polos sinar-X biasanya cukup • Mendapatkan arteriogram jika cedera vaskuler dicurigai Pertimbangan Umum Fraktur di adalah sepertiga distal femur biasanya digambarkan oleh hubungan antara garis fraktur ke kondilus femoralis. distal femur fraktur umumnya merupakan cedera energi tinggi.   98 



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Nyeri dan deformitas biasanya hadir. patella asosiasi, dan kadang-kadang terjadi cedera pinggul B. X-ray Diagnosis biasanya dapat dibuat dengan standar anteroposterior dan pandangan lateral. Dilihat oblikus dan CT scan juga mungkin diperlukan. Jika kompromi vaskuler dicurigai, diperlukan sebuah arteriogram. Disposisi Fraktur femur distal yang cedera signifikan membutuhkan konsultasi ortopedi di departemen darurat. Skeletal traksi dan perbaikan bedah sering dibutuhkan.



Plateau tibialis Fraktur Diagnosis • Biasanya terjadi pada aspek lateral • Mungkin berhubungan dengan saraf peroneal dan cedera a. poplitea • CT scan sangat membantu dalam perencanaan pengobatan • kecurigaan tinggi untuk kompartemen sindrom



Pertimbangan Umum Fraktur plateu tibialis akibat dari beban aksial dan varus atau kekuatan valgus. Bagian lateral tibia adalah yang paling sering terlibat. Fraktur secara signifikan mengganggu fungsi sendi lutut. Popliteal arteri dan cedera saraf peroneal dapat dilihat,



dan



status



neurovaskular



harus



dipantau



terus



menerus



dan



didokumentasikan. Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Nyeri dan perih biasanya muncul. Hemarthrosis A mungkin ada, dan kejadian terkait cedera ligamen cukup signifikan.   99 



B. X-ray Temuan Diagnosis biasanya dibuat pada anteroposterior dan lateral sinar-X. CT scan sering digunakan untuk menggambarkan tingkat cedera. Tomografi dan MRI juga dapat digunakan. Jika cedera vaskuler dicurigai, diperlukan arteriogram.



Perawatan dan Disposisi Konsultasi ortopedi untuk menentukan manajemen yang sesuai. Suatu sindrom kompartemen dapat menyertai fraktur tibialis dataran tinggi, dan tekanan kompartemen harus diukur jika ada indikasi.



Fraktur Tibial tuberositas dan Penyakit Osgood Schlatter Diagnosis • Biasanya avulsion fraktur patella tendon • Mendapatkan konsultasi ortopedi untuk menentukan perawatan



Pertimbangan Umum Patah tulang ini umumnya terjadi sekunder untuk fleksi kuat atau perpanjangan lutut terhadap perlawanan. Fraktur biasanya terjadi sebelum penutupan epiphysis dan merupakan suatu fraktur avulsion disebabkan oleh tendon patella.



Temuan Klinis Kelembutan hadir dan, berdasarkan mekanisme cedera, efusi yang dapat dilihat. Diagnosis dikonfirmasi dengan radiografi polos. Pada remaja, penyakit OsgoodSchlatter harus dalam diagnosis diferensial. Osgood-Schlatter penyakit yang paling sering terlihat pada laki-laki berumur 10-13 tahun. Ini merupakan cedera traksi kronis tuberositas tibialis dan umumnya terjadi pada remaja terlibat dalam kegiatan olahraga. temuan radiografi mungkin sulit untuk membedakan dari fraktur akut. Sejarah berhati-hati dan pemeriksaan akan membantu menggambarkan cedera akut. hemarthrosis A tidak terkait dengan Osgood-Schlatter.   100 



Perawatan & Disposisi Konsultasi ortopedi diperlukan karena fraktur tibialis tuberositas mungkin memerlukan pengurangan terbuka. OsgoodSchlatter penyakit diperlakukan dengan imobilisasi dan, dalam kasus yang jarang, pembedahan. Fraktur Spine tibialis Diagnosis • Tidak umum; biasanya terlihat pada anak-anak • Biasanya avulsion cedera dari ligamentum cruciatum • Tersangka cedera ligamen asosiasi



Pertimbangan Umum Fraktur spina tibia tidak sering terlihat. Patah tulang ini biasanya merupakan cedera avulsion oleh salah satu ligamen cruciatum. Mereka lebih sering terlihat pada anakanak dan paling sering melibatkan tulang belakang tibialis anterior.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Nyeri terlokalisasi dan hemarthrosis mungkin ada. Jika cedera ligamen yang signifikan telah terjadi, ketidakstabilan lutut dapat dilihat. B. X-ray Temuan Presentasi mungkin halus dan dapat dicatat hanya sebagai penemuan insidental pada sinar-X. Plain film biasanya akan mengidentifikasi cedera. CT scan, MRI, atau Artroskopi mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi terkait cedera seperti pecah ligamen cruciatum.



Pengobatan Fraktur biasanya diperlakukan dengan imobilisasi.



  101 



Disposisi Jika cedera ligamen signifikan hadir, pembedahan mungkin diperlukan.



Dislokasi Sendi Lutut Diagnosis • Mungkin terlihat dengan tinggi atau cedera kecepatan rendah • kelembutan dan efusi sendi biasanya hadir • Menilai untuk terkait cedera a. poplitea



Pertimbangan Umum Dislokasi melibatkan bersama tibiofemoral (sebagai lawan dislokasi patella) adalah darurat ortopedi dan mungkin merupakan cedera ekstremitas yang mengancam. Mereka sering terlihat di trauma energi kuat juga dapat dilihat dengan cedera kecepatan rendah seperti jatuh atau melompat-lompat dari melompat-lompat di trampolin. Adanya dislokasi merupakan trauma yang signifikan terhadap jaringan lunak (misalnya, ligamen, menisci, dan kapsul sendi). Seperti disebutkan di atas, lokasi dan anatomi arteri poplitea tempat di risiko yang signifikan dari cedera, terutama dengan dislokasi posterior. Kelembutan dan efusi sendi umumnya hadir.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Visual cacat mungkin jelas, tetapi beberapa dislokasi dapat mengurangi sebelum evaluasi. Hati-hati memperhatikan status neurovaskular ditandai, dan adanya denyut nadi tidak mengesampingkan cedera arteri. B. X-ray Radiografi



polos



untuk



mengkonfirmasikan



diagnosis.



Secara



tradisional,



arteriography direkomendasikan dalam semua kasus untuk mengidentifikasi cedera arteri seperti robekan intimal, yang mungkin klinis halus namun kemajuan untuk oklusi dan iskemia. Beberapa penulis menyarankan bahwa pemeriksaan serial   102 



termasuk indeks pergelangan-brakialis mungkin cukup untuk mengecualikan cedera arteri klinis yang signifikan. Semua penulis setuju, bagaimanapun, bahwa apabila dalam pemeriksaan arteri tidak normal, arteriography atau studi Doppler harus diperoleh. Pengobatan Manajemen termasuk pengurangan yang muncul dengan daya tarik longitudinal inline. Status neurovaskular harus dipantau secara kontinyu dan operasional sering.



Disposisi Konsultasi ortopedi diperlukan, dan konsultasi bedah vaskuler mungkin juga diperlukan. Pasien yang belum arteriography diperoleh harus diakui untuk observasi.



Knee Ligament Injuries Diagnosis • Menjaga dan efusi sendi dapat membuat diagnosis sulit pada saat kejadian • Pasien mungkin perlu imobilisasi dan pemeriksaan tindak lanjut Cedera lutut ligamen beragam, mulai dari terkilir kecil untuk menyebabkan gangguan. Luka lebih halus mungkin sulit untuk dinilai akut karena perlindungan dan efusi pada sendi dapat membuat masalah ketidakstabilan jika dimanipulasi. Jika memungkinkan, lutut yang tidak terpengaruh harus diperiksa sebelum cedera lutut untuk menentukan baseline pasien, karena beberapa derajat kelemahan mungkin normal untuk individu. Setelah penilaian klinis dan radiografi awal, sering dilakukan tindakan untuk mengobati cedera dengan periode imobilisasi dan menggunakan tongkat dan untuk mengatur pemeriksaan tindak lanjut. Tergantung pada situasi klinis pasien dan cedera terkait, kadang-kadang membantu memiliki ortopedi konsultan memeriksa pasien dengan anestesi umum. Jika pasien memiliki lutut sangat tidak stabil dengan cedera di beberapa ligamen, pertimbangkan kemungkinan dislokasi lutut berkurang secara spontan. Pemeriksaan vaskular Serial termasuk indeks pergelangan-brakialis dijamin untuk menghindari hilang cedera arteri



  103 



ekstremitas-mengancam terkait poplitea. Jika pemeriksaan pembuluh darah tidak normal, dilakukan angiografi atau studi Doppler untuk evaluasi lebih lanjut.



Ligamen Lutut Cedera: Ligamen Collateral Pengenalan Ligamentum jaminan ligamen medial adalah yang paling sering terluka dalam lutut. Mekanisme dari cedera sering terjadi akibat kegiatan olahraga. Ligamentum collateral lateral kurang umum terlibat dan lebih sering terjadi pada trauma energi besar seperti tabrakan kendaraan bermotor.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien biasanya menyajikan dengan kelembutan sepanjang distribusi ligamen. Evaluasi stabilitas ligamentum oleh menempatkan varus dan valgus tegangan (lihat Gambar) dengan lutut di ekstensi dan fleksi dengan 30 derajat B. X-ray Temuan Radiografi polos adalah penggunaan terbatas namun harus diperoleh awalnya untuk menyingkirkan terkait patah tulang. MRI telah muncul sebagai modalitas yang berguna untuk mengevaluasi cedera. Ortopedi tindak lanjut harus diatur.



Pengobatan Strain dapat diobati secara konservatif dengan imobilisasi dan pemeriksaan tindak lanjut.



Disposisi Sendi yang tidak stabil akan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut (misalnya, MRI, Artroskopi) dan akhirnya perbaikan bedah.



  104 



Ligamen Lutut Cedera: Ligamen cruciatum Pengenalan Cedera ligamen cruciatum biasanya hasil dari anterior langsung atau angkatan posterior lutut. gaya putaran juga dapat melukai ligamen cruciatum dan biasanya terkait dengan luka lainnya (yaitu, menisci, ligamen jaminan). Luka-luka dapat berhubungan dengan tinggi trauma-atau rendah energi. Cruciatum ligamentum anterior adalah yang paling sering terluka.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Efusi sendi yang umum, dan hemarthrosis dapat dilihat terutama dengan cedera ligamen anterior cruciatum. Stabilitas ligamentum anterior cruciatum dinilai secara klinis oleh Lachman, pergeseran poros, atau tes laci anterior. Stabilitas ligamentum posterior cruciatum dievaluasi oleh tanda Sag (Gambar). B. X-ray Temuan Radiografi polos mungkin tidak dapat tampak. Avulsion patah punggung tibial menyarankan cruciatum ligamen sobek. Jika pemeriksaan klinis tidak memperlihatkan ketidakstabilan signifikan, rawat jalan pemeriksaan tindak lanjut mungkin termasuk MRI.



Gambar. The Lachman uji untuk pecahnya cruciatum ligamentum anterior. Mencoba untuk menarik tibia ke depan relatif terhadap femur sementara lutut sedikit tertekuk. Setiap peningkatan kelemahan dibandingkan dengan cedera lutut terluka berarti.   105 



Gambar



26-17.



Pecahnya



cruciatum



ligamentum posterior adalah diagnosis kemungkinan ketika tibia dari cedera lutut sags posterior bawah femur distal ketika kaki diadakan tertekuk 90 derajat di pinggul dan lutut



Pengobatan Immobilisasi lutut dan memberikan instruksi untuk menggunakan tonggkat pada pasien pasien.



Disposisi Ortopedi tindak lanjut diindikasikan untuk semua cedera yang signifikan, dan Artroskopi



dapat



dilakukan



baik



untuk



diagnosis



dan



pengobatan.



Robekan Meniscal Diagnosis • medialis meniskus yang paling sering terkena • Pasien mungkin mengeluhkan lutut penguncian • MRI atau Artroskopi mungkin diperlukan untuk diagnosis



Pertimbangan Umum Robekan Meniscal biasanya terjadi jika gaya rotasi diterapkan ke lutut sementara kaki tertahan. Karena proses degeneratif, cedera yang memproduksi air mata akut mungkin tidak signifikan. The medial meniskus paling sering terkena.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien mungkin mengeluhkan pendengaran pop, tapi penemuan ini tidak spesifik. kelembutan line Bersama biasanya hadir, dan pasien dapat mengeluh bahwa lutut "kunci." penguncian ini biasanya terlihat dengan sebuah "ember menangani" air mata dari meniskus ketika bebas menjadi bagian tengah bersarang di takik interkondilaris. Diagnosis klinis dievaluasi dengan menggunakan McMurray dan tes Apley. B. X-ray Temuan Plain film tidak akan mengidentifikasi robekan tetapi mungkin berguna jika terkait cedera tulang yang diduga.



Pengobatan Pengobatan melibatkan imobilisasi lutut, penggunaan tongkat, dan kontrol nyeri.



Disposisi Pasien mungkin akan diberhentikan dari departemen darurat dengan imobilisasi dan ortopedi tindak lanjut. MRI rawat jalan umumnya digunakan untuk membuat diagnosis.



Artroskopi



diagnostik



dan



dapat



digunakan



untuk



melakukan



menisektomi.



Rupture Tendon Diagnosis • Mei mengganggu mekanisme ekstensor • tendon quadriceps lebih sering terkena • CT scan atau MRI mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis



  107 



Pertimbangan Umum Pecahnya paha depan atau tendon patella akan mengganggu mekanisme ekstensor lutut. Cedera dapat terjadi dengan cedera tinggi energi atau dapat dilihat dengan trauma rendah energi, terutama pada orang tua. Tendon quadriceps lebih sering pecah dibandingkan dengan tendon patella.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien mengalami bengkak dan lutut lemah dan tidak dapat memperpanjang lutut terhadap perlawanan. Sebuah cacat teraba dapat dihargai. B. X-ray Temuan Plain film dapat menunjukkan posisi normal dari lutut. CT scan dan MRI mengkonfirmasi diagnosis.



Pengobatan Tempatkan pasien dalam immobilizer lutut sampai konsultasi diperoleh.



Disposisi Manajemen tergantung pada sejauh mana cedera. pecah Lengkap membutuhkan perbaikan bedah.



Shaft Fraktur Tibialis Diagnosis • Paling umum fraktur tulang panjang • Buka kadang-kadang terjadi fraktur • polos sinar-X biasanya cukup untuk diagnosis • Menilai untuk sindrom kompartemen



  108 



Pertimbangan Umum Tibia adalah titik yang paling sering terjadi fraktur tulang panjang. Sebagian besar patah tulang akan terjadi dengan fraktur fibula terkait. tibia dapat terluka oleh berbagai kekuatan.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Karena jaringan lunak sedikit yang ditemukan di sekitar tibia anterior, fraktur terbuka umum. Nyeri, pembengkakan, dan kelainan biasanya hadir. Sindrom Kompartemen kadang-kadang terjadi dengan cedera tibia, dan reassessments sering harus dilakukan. B. X-ray Temuan Plain film biasanya cukup untuk mengidentifikasi fraktur. Sebagaimana semua cedera tulang diduga panjang, sendi di atas dan di bawah harus memadai divisualisasikan pada radiografi.



Pengobatan Mengukur tekanan kompartemen jika sindrom kompartemen diduga secara klinis. Wikipedia fraktur nondisplaced dapat diobati dengan bidai kaki panjang posterior dan kruk dengan ortopedi tindak lanjut.



Disposisi Buka, ganti, dan patah tulang comminuted membutuhkan konsultasi ortopedi karena mereka memerlukan manajemen operasi.



  109 



Fraktur Fibula Diagnosis • patah tulang fibula Isolated jarang • Pasien mungkin dapat menahan beban • Menilai untuk Maisonneuve fraktur



Pertimbangan Umum Fraktur fibula Isolated jarang karena mereka biasanya terlihat dengan fraktur tibia terkait. Mereka mungkin terjadi dengan pukulan langsung atau dengan kekuatan rotasi. Sangat penting adalah fraktur Maisonneuve, yang merupakan fraktur proksimal fibula dengan maleolus medial terkait pergelangan kaki patah atau gangguan ligamen kaki yang tanpa fraktur.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien biasanya mengeluh sakit dan nyeri, dan kelainan biasanya bisa teraba. Jika fraktur merupakan poros terisolasi fraktur fibula, pasien mungkin dapat berjalan. B. X-ray Temuan. Polos X-ray harus cukup untuk diagnosis.



Pengobatan Splints atau tekan dressing dapat diterapkan untuk kenyamanan. Sebuah rekahan Maisonneuve merupakan cedera pergelangan kaki tidak stabil, dan konsultasi ortopedi diperlukan untuk menentukan manajemen definitif.



Disposisi Dengan terisolasi, tanpa komplikasi patah tulang fibula, pasien dapat dipulangkan dengan instruksi untuk maju dari status non-berat untuk menahan beban status sebagai ditoleransi.   110 



Cedera sendi ankle Pengenalan Tulang-tulang kaki yang meliputi tibia distal, distal fibula, dan lereng. Mata kaki dibentuk oleh malleoli medial dan lateral dan plafon (permukaan artikular tibia distal). Seperti lutut, pergelangan kaki bergantung pada tulang rawan artikular, kapsul sendi, dan ligamen untuk memberikan stabilitas sendi. Pengelolaan cedera pergelangan kaki sebagian besar didasarkan pada stabilitas sendi itu. Ligamen dibagi menjadi tiga set: ligamen tibiofibular yang syndesmotic (anterior dan



posterior);



jaminan



lateral



(calcaneofibular, talofibular anterior, dan



tibiocalcaneal ligamen lateral), dan jaminan ligamen medial atau deltoideus, yang dibagi lagi menjadi empat bagian (posterior tibiotalar, tibiocalcaneal, anterior tibiotalar, dan tibionavicular). cedera pergelangan kaki yang umum dan seringkali melibatkan kombinasi dari cedera tulang dan ligamen. Seperti dengan cedera lutut, aturan-aturan keputusan klinis dokter bantuan darurat dalam menentukan apakah radiografi polos diperlukan dalam evaluasi cedera pergelangan kaki atau kaki. Aturan pergelangan kaki Ottawa menyatakan bahwa sinar-X harus diperoleh jika ada rasa sakit di malleoli, ketidakmampuan untuk menahan beban selama empat langkah, dan kelembutan posterior atau inferior di malleoli. Ottawa aturan kaki merekomendasikan bahwa sinar-X diperoleh jika ada ketidakmampuan untuk menahan beban selama empat langkah dan kelembutan di dasar metatarsal kelima atau di atas tulang navicular. Sensitivitas aturan pergelangan kaki Ottawa adalah 98-100%.



Malleolar lateral Fraktur Diagnosis • Pembalikan cedera • Mei termasuk avulsion kecil untuk menyelesaikan gangguan patah tulang sendi • polos sinar-X biasanya cukup untuk diagnosis



  111 



Pertimbangan Umum Fraktur lateral malleolar bisa berkisar dari avulsion sederhana patah tulang dilihat dengan inversi pada fraktur pengungsi dengan gangguan tanggam.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien biasanya hadir dengan kelembutan titik, bengkak, dan kesulitan ambulating. B. X-ray Temuan Radiografi polos biasanya cukup untuk membuat diagnosis.



Pengobatan Fraktur dapat diobati dengan bidai kaki belakang pendek dengan sanggurdi (Gambar), tanpa bantalan penyangga berat badan, dan ortopedi tindak lanjut.



Gambar.



Gabungan



sugar-tong



splint dan plester posterior-plantar slab dengan bantalan untuk rawat jalan (tidak menahan beban) pasien dengan cedera kaki.



Disposisi fraktur terbuka atau tertutup membutuhkan konsultasi ortopedi untuk manajemen operasi.



  112 



Malleolar medialis Fraktur Diagnosis • cedera eversi • Sering terkait dengan cedera ligamen deltoideus • polos sinar-X biasanya cukup untuk diagnosis



Pertimbangan Umum fraktur Malleolar medialis akibat cedera atau rotasi eversi eksternal. Patah tulang ini sering dikaitkan dengan luka pada ligamen deltoideus.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Nyeri, bengkak, dan kesulitan dalam ambulating biasanya hadir. Meraba proksimal fibula untuk menentukan apakah fraktur Maisonneuve hadir. C. X-ray Temuan Plain film biasanya akan cukup untuk diagnosis.



Pengobatan Manajemen yang serupa dengan fraktur malleolar lateral, namun, jika cedera yang signifikan untuk ligamentum deltoideus telah terjadi, periode rehabilitasi akan lebih panjang.



Disposisi Pasien dengan cedera yang tertutup dapat dilakukan bidai kaki belakang pendek dengan sanggurdi tanpa bantalan penyangga berat badan, dan ortopedi menindaklanjuti dalam waktu 2-3 hari.



  113 



Malleolar Fraktur Posterior Diagnosis • cedera Langka • Biasanya avulsion dari ligamentum posterior talofibular • Mei merupakan ketidakstabilan sendi signifikan



Pertimbangan Umum Fraktur hanya melibatkan malleoli posterior jarang terjadi. Mereka biasanya akibat dari cedera avulsion melibatkan tibiofibular ligamentum posterior. Jika terisolasi mereka mungkin dikelola konservatif seperti di atas. Jika patah tulang ini terkait dengan cedera lain atau ketidakstabilan sendi, konsultasi ortopedi diperlukan. Bimalleolus dan trimalleolar fraktur harus dianggap stabil dan konsultasi bedah ortopedi untuk manajemen.



Tendon Achilles Luka-luka Diagnosis • Dapat terjadi dari kekuatan langsung atau tidak langsung • Gunakan tes Thompson • konsultasi ortopedi perlu



Pertimbangan Umum Rupture tendon Achilles sering terlihat pada orang setengah baya yang berpartisipasi dalam kegiatan olahraga. Mungkin sekunder untuk pukulan langsung atau dapat terjadi dengan kekuatan tidak langsung seperti dorsiflexion dipaksa. Pasien sering mendengar laporan pop.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Localized nyeri dan kelemahan dalam plantarflexion muncul, dan deformitas mungkin akan dihargai. Diagnosis klinis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan   114 



klinis. Untuk menentukan apakah tendon telah pecah, dokter darurat dapat menekan otot betis pasien dan lutut tertekuk hingga 90 derajat (Thompson test) atau alternatif meremas otot betis dengan pasien berlutut di kursi dengan kedua lutut menekuk ( Gambar 26-19). Tidak adanya plantarflexion atau penurunan plantarflexion dibandingkan dengan kaki yang normal B. X-ray X-ray



dapat menunjukkan penebalan tendon. MRI akan mengkonfirmasikan



diagnosis.



Gambar. Uji untuk kelangsungan Achilles tendon. Squeeze anak sapi rileks sambil mengamati jumlah kaki plantarflexion sehingga dihasilkan. Jika tendon pecah, gerak kurang terjadi dibandingkan dengan yang di sisi terluka.



Pengobatan Sebuah kaki panjang sementara atau sanggurdi belat dapat ditempatkan sampai konsultasi dengan ortopedi.



Disposisi Konsultasi ortopedi harus diperoleh karena cedera Achilles tendon mungkin dikelola pembedahan atau nonoperatively.



Peroneal Cedera Tendon Diagnosis • Biasanya akibat dari dorsiflexion yang dipaksa • Kelembutan maleolus lateral posterior • CT scan atau MRI mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis   115 



Pertimbangan Umum Peroneal tendon berfungsi dalam eversi, pronasi, dan plantarflexion. Urat ini dapat menjadi subluxed atau dislokasi oleh robeknya lampiran retinakulum unggul di fibula. cedera biasanya hasil dari dorsiflexion paksa.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien menyajikan dengan rasa sakit, bengkak, dan kelemahan pada eversi. Kelembutan posterior lateral maleolus hadir. B. X-ray Sebuah rekahan avulsion kecil maleolus lateral patognomonik dari cedera ini. CT scan atau MRI mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis.



Pengobatan Pengobatan melibatkan penggunaan cetakan posterior, tanpa bantalan penyangga berat badan, dan analgesik.



Disposisi Konsultasi ortopedi diperlukan untuk menentukan manajemen yang sesuai. Pasien dengan cedera ini dapat dibuang dengan sesuai tindak lanjut, tapi cedera tendon peroneal sering perlu perbaikan bedah.



  116 



Dislokasi Ankle Diagnosis • Associated fraktur sering hadir • Menilai status neurovaskular • Dislokasi mungkin memerlukan pengurangan sebelum sinar-X diperoleh



Pertimbangan Umum Sebuah dislokasi pergelangan kaki merupakan perpindahan dari talus dan tibia. Dislokasi dijelaskan oleh hubungan antara talus untuk tibia. Mereka mungkin terbuka atau tertutup, dan sering terjadi patah. Dislokasi terjadi dari beban aksial ke kaki di plantarflexion dan dapat terjadi pada cedera akibat olahraga dan trauma berenergi tinggi seperti tabrakan kendaraan bermotor.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Status neurovaskular harus ditentukan dengan cepat. Pasien akan memiliki kelainan kotor dari kaki bersama. B. X-ray Reduksi sering dilakukan sebelum mendapatkan radiografi.



Pengobatan Setelah dislokasi telah berkurang, meninjau kembali status neurovaskular, belat pergelangan kaki, dan memperoleh radiografi dan konsultasi ortopedi.



Dislokasi Pasien-pasien sering akan diterima dan tidak boleh dibiarkan tanpa konsultasi dari ortopedis.



  117 



Ankle Terkilir Diagnosis • Ligamentum talofibular anterior dipengaruhi paling sering • Pembengkakan, ecchymosis, kelembutan titik • Menilai untuk ketidakstabilan dari ligamentum • Ankle aturan dapat membantu dalam menentukan kebutuhan sinar-X • Sebagian besar dikelola konservatif



Pertimbangan Umum Ankle terkilir paling sering terjadi akibat tekanan yang signifikan pada saat inversi dan plantarflexion. Ligamentum paling sering terkena adalah ligamen talofibular anterior. Ligamentum yang umumnya terkena sebagian besar adalah ligamentum calcaneofibular, dan pada 20% kasus talofibular calcaneofibular dan anterior terlibat. Ligamentum deltoideus terletak medial lebih jarang terluka (kurang lebih 5% dari terkilir). Tekanan eversi dapat menyebablkan cedera ini. Rupture Ligamentum deltoideus dapat dilihat dengan malleolar medial patah tulang.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda Pasien biasanya datang



dengan riwayat jatuh atau cedera berliku-liku. Sering



bengkak, ecchymosis, dan kelmahan titik yang mengalami kelainan. Grading dari terkilir dijelaskan sebelumnya dalam bab ini. Selalu nilai cedera seperti patah Maisonneuve atau rupture tendon Achilles. B. X-ray Temuan Gunakan riwayat pasien, temuan fisik, dan aturan Ottawa untuk menentukan apakah radiografi diperlukan. Sinar-X akan negatif tetapi mungkin menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Dalam terkilir ligamen yang signifikan dan pecah, tanggam mungkin akan terpengaruh.



  118 



Pengobatan Kebanyakan terkilir pergelangan kaki dapat diperlakukan secara konservatif secara rawat jalan.



Disposisi Untuk luka ringan, pengobatan harus dimulai seperti di atas. Jika gejala menyelesaikan cepat, tindak lanjut mungkin tidak diperlukan. Pasien dapat mempertimbangkan tindak lanjut dengan penyedia utama perawatan untuk evaluasi lebih lanjut dalam kasus-kasus kecil. Pasien dengan terkilir harus menerima pengobatan dengan imobilisasi dan kruk seperti di atas dan harus dirujuk ke dokter ortopedi dalam waktu 1 minggu.



Kalkanealis Fraktur Diagnosis • patah tulang tarsal Paling umum • Axial loading, sering dikaitkan dengan patah tulang belakang • Sudut Boehler dapat mendeteksi rekahan halus • konsultasi ortopedi perlu



Pertimbangan Umum Kalkaneus adalah yang terbesar dari tulang tarsal dan yang paling sering retak. Mekanisme paling umum adalah beban aksial dari terjatuh. Sebuah asosiasi yang tinggi ada di antara rekahan kalkanealis dan lainnya lebih rendah ekstremitas dan patah tulang belakang.



Temuan Klinis A. Gejala dan Tanda



  119 



Pasien mengeluh sakit parah di tumit dan ketidakmampuan untuk menanggung berat badan. Ecchymosis dan deformitas mungkin hadir. B. X-ray Temuan Foto polos radiografi termasuk pandangan anteroposterior, lateral, dan aksial. Pengukuran sudut Boehler pada tampilan lateral dapat membantu untuk mengidentifikasi patah tulang halus. Sudut Boehler dibentuk oleh perpotongan garis yang ditarik dari elemen anterior dan posterior bagian superior kalkaneus. Sudut normal 20-40 derajat, sebuah sudut kurang dari 20 derajat menunjukkan patah kalkanealis.



Pengobatan Sebuah bidai kaki belakang atau membungkus Jones dapat diterapkan dan pasien diberikan instruksi tongkat dan status non-berat-bearing.



Disposisi Konsultasi ortopedi diperlukan untuk menentukan manajemen operasi versus nonoperative.



  120 



Referensi American College of Surgeon. Cedera musculoskeletal, Advanced Trauma Life Support. 7th edition. Chicago; 2004. pp 225-254 Current diagnosis and treatment emergency medicine 2008 6th ed mcgraw hill medical. Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 4th edition. Mc.Graw-Hill Companies: 2006, pp 81-99, 141-148 Ellis, H. 2006. Clinical Anatomy_A revision and applied anatomy for clinical students. 11th Edition. New York. Blackwell Publishing. Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition. 2006 Lippincott Williams & Wilkins Rasjad, chairuddin, 2003. Pengantar ilmu bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue:Makassar Scanlon, Valerie C; Sanders, Tina. 2007. Essentials of Anatomy and Physiology. 5th Edition. F. A. Davis Company. Philadelphia. Smith Wade, Agudelo Juan, Parekh Anand, Shank John. Musculosceletal Trauma Surgery, Current Wim De Jong, Sjamsuhidayat, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. EGC: Jakarta



  121