Laporan Tutorial Sken 1 Blok 5 [PDF]

Citation preview

Skenario 1 “Nyeri Pinggang” Seorang pria berumur 45 tahun datang ke UGD dengan keluhan kolik pada pinggang kanan secara tiba-tiba, BAK(Buang Air Kecil) normal, riwayat 2 minggu yang lalu pernah keluar serpihan batu saat miksi. Hasil pemeriksaan penunjang foto polos abdomen tidak ditemukan adanya batu pada traktus uropoetika dan prostat tampak normal. Step 1 1. Prostat merupakan kelenjar yang mengelilingi leher kandung kemih dan uretre pada laki-laki 2. Kolik adalah rasa nyeri perut ya ng memelitik yang biasamya hilang timbul 3. Miksi adalah proses pengeluaran urin dari vesica urinaria 4. Tractus Uropoetika merupakan system yang terdiri dari ginjal, ureter, vesica urinaria, uretra yang berfungsi untuk mengontrol volume dan komposisi cairan dalam tubuh Step 2 1. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri dipinggang kanan? 2. Bagaimana mekanisme miksi? 3. Penyebab dan faktor batu kemih? 4. Apa saja penyebab kolik pada pinggang? 5. Bagaimanakah proses pembentukan urin ? Step 3 1. Pasien mengeluhkan nyeri atau kolik dipinggang kanan karna pasien mempunyai riwayat 2 minggu yg lalu keluhan serpihan batu saat miksi, sedangkan batu saluran kemih adalah batu yang terbentuk disaluran kemih mulai dari ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra.Untuk nyeri pinggang kanan dapat dipikirkan beberapa penyebab, antara lain : a. Gangguan pada muskuloskeletal seperti mialgia maupun low back pain (LBP). b. Gangguan saluran cerna seperti apendisitis, kolesistitis, kolelitiasis. c. Gangguan pada saraf yakni hernia nucleus pulposus (HNP). d. Gangguan pada sistem reproduksi seperti kehamilan ektopik dan endometriosis. e. Gangguan sistem kemih yakni batu maupun infeksi pada ginjal dan ureter. Penyebab dari gangguan muskuloskeletal dapat disingkirkan karena tidak didapatkan keluhan nyeri yang dipengaruhi oleh aktivitas yakni memberat saat bekerja dan membaik saat istirahat. Penyebab dari apendisitis dapat disingkirkan juga karena tidak ditemukan keluhan nyeri perut kanan bawah dan gangguan BAB



1



serta posisi khas apendisitis yakni tungkai yang terfleksi juga tidak ada. Kolelitiasis maupun kolesistitis juga dapat disingkirkan karena tidak ditemukan keluhan nyeri yang menjalar ke punggung disertai demam maupun kuning. Tidak ada keluhan nyeri yang menjalar ke tungkai,keluhan sensorik dan motorik tidak ada, tidak ditemukan adanya pekerjaan yang mengharuskan pasien mengangkat beban berat, jadi tidak adanya hernia nucleus pulposus (HNP). Sehingga yang memungkinkan gangguan dari sistem kemih yakni ginjal dan ureter. 2. Mekanisme Miksi Pengeluaran urin secara volunteer biasanya dimulai dengan cara berikut : Mulamula, orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex mikturisi dan secara bersamaan menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari 5-10 milimeter urin di dalam kandung kemih. Atau dapat dijelaskan melalui skema berikut : Pertambahan volume urine → tek intra vesicalis ↑ → keregangan dinding vesicalis (m.detrusor) → sinyal-sinyal miksi ke pusat saraf lebih tinggi (pusat kencing) → untuk diteruskan kembali ke saraf saraf spinal → timbul refleks spinal → melalui n. Pelvicus → timbul perasaan tegang pada vesica urinaria shg akibatnya menimbulkan permulaan perasaan ingin berkemih ( Virgiawan, 2008 ). 3. Penyebab Batu Kandung Kemih Ketidakmampuan untuk membuang seluruh urine dari dalam kandung kemih menjadi penyebab utama terbentuknya batu dalam kandung kemih. Mineral dalam sisa urine di kandung kemih akan mengendap dan kemudian mengeras serta mengkristal menjadi batu. Ada beberapa kondisi yang menyebabkan terbentuknya batu kandung kemih, yaitu: Pembengkakan, Terbentuknya batu kandung kemih bisa terpicu oleh bengkaknya kandung kemih. Pembengkakan ini disebabkan oleh infeksi saluran kemih dan terapi radiasi di area panggul. Pembesaran prostat, Kelenjar prostat pada kebanyakan pria berusia di atas 50 tahun akan membesar dan menekan saluran kemih serta menghalangi aliran normal urine dari kandung kemih. Hal ini menyebabkan risiko



2



terbentuknya batu kandung kemih membesar. Sistokel, Ini terjadi pada wanita yang mana salah satu area dinding kandung kemih melemah atau mengendur dan jatuh ke arah vagina. Kondisi ini akan menjebak aliran urine sehingga urine mengendap membentuk batu kandung kemih. Alat-alat medis, Kateter urine atau alat KB, kadang bisa menjadi penyebab terbentuknya batu kandung kemih. Mineral dalam urine sering mengkristal di permukaan alat-alat medis tersebut. Diet, Risiko terbentuknya batu kandung kemih akan lebih tinggi ketika diet tinggi lemak, gula, atau garam dilakukan dan asupan vitamin A dan B rendah. Kurang minum air juga bisa meningkatkan risiko terbentuknya batu kandung kemih. Rusaknya Saraf Kandung Kemih, Ketika saraf pengontrol kandung kemih rusak, maka urine bisa tidak sepenuhnya dibuang keluar tubuh. Kondisi rusaknya saraf inilah yang biasa disebut kandung kemih neurogenik. Kerusakan ini bisa disebabkan cedera serius pada tulang belakang atau akibat penyakit saraf seperti spina bifida. Batu ginjal, Karena proses pembentukannya yang berbeda, batu ginjal tidak sama dengan batu kandung kemih. Tapi biasanya batu ginjal berukuran kecil bisa turun masuk ke dalam kandung kemih dan menjadi batu kandung kemih. Di vertikel kandung kemih, Kondisi yang mana terbentuknya kantong pada dinding kandung kemih saat lahir. Kantong kemih tambahan ini juga bisa terbentuk akibat infeksi atau pembesaran prostat. Hal ini menyebabkan pengidap divertikel kandung kemih kesulitan untuk mengosongkan urine dan terbentuk batu kandung kemih. Operasi pembesaran kandung kemih, Lima persen orang yang menjalani operasi pembesaran kandung kemih akan mengidap batu kandung kemih. Banyak faktor yang bisa menyebabkan batu ginjal namun Sebelum membahas tentang Penyebab terjadinya batu ginjal. Kita harus kembali pada peran dan fungsi ginjal itu sendiri. Karena ini berkaitan erat. Dalam sistem urinaria (sekresi) ginjal berfungsi untuk melakukan penyaringan pada darah. Penyaringan ini berfungsi untuk menyeimbangkan kadar mineral tubuh. Disaat tubuh kekurangan air ginjal menyumplai air melalui darah. Selebihnya dibuang melalui ureter kekandung kemih dalam bentuk urin. Begitupun dengan jenis mineral lain seperti vitamin-vitamin kalsium dan zat-zat lainnya. Vitamin memang dibutuhkan tubuh tetapi jika terlalu banyak vitamin harus dikeluarkan oleh ginjal.



3



Dalam kasus ini kita ambil contoh kalsium. disaat kadar kalsium terlalu tinggi didalam tubuh ginjal akan bekerja untuk mengeluarkan melalui urin. Namun apabila tingginya kadar kalsium berlangsung secara terus menerus maka ginjal akan mengalami penurunan fungsi. Sehingga zat kalsium pun menumpuk dan mengendap secara perlahan dan terbentuklah massa padat yang disebut batu ginjal. Selain karena tingginya kadar kalsium dalam tubuh penyebab batu ginjal juga dipengaruhi oleh kurangnya kadar Sitrat yaitu suatu zat yang bisa menghambat pembentukan batu kalsium. Pembentukan batu juga di pengaruhi oleh tinggi nya Kadar oksalat yaitu suatu zat yang ikut mempengaruhi terbentuknya batu akibat kalsium. Proses pembentukan batu ginjal terjadi secara bertahap. pengkristalan ini terjadi dalam waktu yang lama. Mulai dari berukurangan kecil dan terus membesar hingga menyebabkan gangguan fungsi ginjal. Kurangnya asupan air putih juga ikut mempengaruhi. Proses pembentukan batu ini disebut Urolitiasis. Selain pada ginjal urolitiasis bisa saja terjadi dalam kandung kemih yang disebut batu kandung kemih. Selain kalsium kadar asam urat yang tinggi juga bisa menyebabkan batu ginjal asam urat. Beberapa penyakit ini juga beresiko bisa menjadi faktor penyebab batu ginjal seperti penyakit sarkoidosis, hiperparatiroidisme, panyakit kanker dan asidosis tubulus renalis. 4. Penyebab kolik pada pinggang sebelah kanan Rasa nyeri pada pinggang bagian kanan bisa disebabkan oleh banyak kemungkinan. Beberapa kondisi yang memungkinkan munculnya sakit pinggang sebelah kanan antara lain; 



Penyempitan tulang belakang Salah satu yang sering menjadi pemicu rasa sakit di pinggang sebelah kanan adalah penyempitan tulang belakang. Penyebab terjadinya penyempitan pada bagian ini adalah artitis yang terkait dengan kian bertambahnya usia seseorang. Sakit pinggang sebelah kanan yang dirasakan akibat kondisi ini biasanya akan kian menjadi saat beraktivitas. Rasa sakit ini akan reda saat penderitanya beristirahat.







Ginjal yang bermasalah Apabila ginjal bermasalah, maka salah satu bagian pinggang akan terasa sakit. Letak ginjal yang berada tepat di pinggang membuat bagian ini takkan bisa bebas dari rasa sakit saat ginjal mengalami infeksi atau batu ginjal.



4



Jika ginjal bagian kanan yang menderita sakit, maka pinggang bagian kanan juga akan merasakan sakit, demikian juga sebaliknya. Biasanya, sakit yang menyerang pinggang dikarenakan penyakit di ginjal sudah akut atau kronis. 



Cedera Persendian pada tulang belakang seseorang terutama bagian piringannya rentan cedera terutama saat usia semakin tua. Jika piringan sendi ini cedera, maka ia akan menekan syaraf yang ada di sekitarnya sehingga memunculkan rasa sakit. Cedera ini biasanya dirasakan saat seseorang mengangkat beban berat berlebihan. Sakit pinggang sebelah kanan yang diakibatkan oleh cedera ini bisa berlangsung hingga tiga hari.







Trauma pada otot Layaknya



otot



di



bagian



lain,



otot



pada



punggung



juga



bisa



mengalami keseleo dan otot kaku. Gejala yang bisa menjadi pertanda terjadinya trauma jenis ini adalah kram otot dan kejang otot yang terjadi mendadak tanpa bisa dikendalikan. Kesulitan lain yang akan timbul akibat kondisi ini adalah terbatasnya aktivitas yang bisa dilakukan. Pinggang akan susah diajak kompromi saat hendak berjalan, berdiri, dan membungkuk. Olahraga terlalu keras bisa juga menjadi penyebabnya. 



Linu panggul Linu panggul bisa dirasakan oleh siapa saja yang mengalami tekanan atau iritasi pada syaraf siatik. Syaraf siatik merupakan syaraf dengan ukuran paling panjang dalam tubuh yang menjalar melalui punggung, panggul, bokong, hingga ujung kaki.







Empedu bermasalah Empedu adalah bagian dari hati yang salah satu fungsinya untuk mencerna lemak dalam tubuh. Letak empedu ada di perut atas bagian kanan. Jika organ tubuh ini mengalami masalah, maka sakit yang ditimbulkannya mungkin saja bisa menjalar hingga ke pinggang sebelah kanan. Salah satu ciri sakit yang ditimbulkan terkait masalah di empedu adalah kian memburuknya rasa nyeri saat penderitanya makan. Karena pinggang memiliki fungsi yang sangat vital dalam menunjang aktivitas tubuh.



5. Proses pembentukan urin Proses pembentukan urine terjadi di dalam organ ginjal melalui beberapa tahapan atau proses sampai akhirnya urine dapat diekskresikan melalui saluran ekskresi. Salah 5



satu sistem pengeluaran pada manusia adalah sistem urin. Sistem urin manusia tersusun dari ginjal, ureter, kantung kemih, dan uretra. Sistem urin berfungsi sebagai berikut: 



Menyaring zat-zat sampah metabolisme dari darah







Mengontrol volume darah, yaitu dengan mengeluarkan kelebihan air yang dihasilkan sel-sel tubuh. Mempertahankan jumlah air dalam darah penting untuk memelihara tekanan darah agar gerakan gas, dan pengeluaran zat sampah padat tetap normal.







Memelihara keseimbangan konsentrasi garam-garam tertentu. Garam-garam ini harus ada dalam konsentrasi tertentu untuk kelangsungan kegiatan sel. Organ utama sistem urin adalah sepasang ginjal. Organ ini berwarna merah coklat, berbentuk seperti biji kacang merah. Letak ginjal di daerah pinggang, tepatnya di perut bagian belakang dan dilindungi tulang-tulang rusuk. Ginjal menyaring darah yang telah mengandung zat sisa metabolisme dari sel-sel tubuh. Proses Pembentukan Urine Terjadi di Dalam Organ Ginjal



6



Proses Pembentukan Urine Seluruh darah dalam tubuh melewati ginjal berkali-kali dalam sehari. Darah memasuki ginjal melalui arteri ginjal. Selanjutnya darah meninggalkan ginjal melalui vena ginjal dan darah ini yang nantinya mengalami proses pembentukan urine. Ginjal terdiri atas dua lapisan. Lapisan luar disebut korteks, sedangkan lapisan dalam disebut medula. Sebuah ginjal tersusun atas kurang lebih satu juta nefron. Nefron adalah unit penyaring terkecil ginjal. Satu nefron tersusun atas glomerulus, Simpai Bowman, saluran berkelok-kelok, Ansa Henle, dan saluran pengumpul ginjal. Air, gula, garam, dan zat sampah dari darah masuk ke nefron. Saat masuk nefron, darah bertekanan tinggi. Darah dengan cepat mengalir ke kapiler dalam nefron. Kumpulan kapiler dalam nefron disebut glomerulus (jamak = glomeruli) yang ditemukan di bagian korteks. Proses pembentukan urine diawali dengan adanya tekanan darah yang tinggi sehingga air, glukosa, vitamin, asam amino, protein berukuran kecil, urea, asam urat, garam, dan ion akan menembus kapiler masuk ke bagian nefron yang disebut Simpai Bowman. Simpai Bowman adalah bangunan berbentuk mangkuk yang melingkupi glomerulus. Dalam proses ini sel-sel darah dan sebagian besar protein tidak bisa menembus dinding kapiler karena terlalu besar. Akibatnya sel-sel darah dan protein tertinggal dalam kapiler. Cairan dalam Simpai Bowman mengalir ke saluran berkelok-kelok dan Ansa Henle. Ansa Henle adalah saluran sempit berbentuk U. Selama cairan berada di 7



sepanjang saluran-saluran ini, sebagian besar ion, air, dan semua glukosa, asam amino, dan protein berukuran kecil diserap kembali ke dalam aliran darah. Proses pembentukan urine yaitu proses penyerapan kembali zat-zat yang masih dipergunakan tubuh ini disebut reabsorbsi. Molekul kecil seperti air diserap kembali ke kapiler secara difusi. Difusi merupakan gerakan molekul zat dari tempat yang berkonsentrasi tinggi ke tempat yang berkonsentrasi rendah. Zat lain misalnya ion, dikembalikan ke kapiler dengan cara transport aktif. Transport aktif adalah gerakan molekul dari satu larutan ke larutan lain dengan menggunakan energi. Kapiler-kapiler yang berisi zat yang diserap kembali kemudian bersatu membentuk vena kecil. Vena-vena kecil bersatu membentuk vena ginjal. Vena ginjal mengembalikan darah yang sudah disaring ke sistem peredaran. Di samping peristiwa tersebut, di dalam saluran pengumpul pada proses pembentukan urine terjadi proses lain yaitu masuknya zat-zat sampah dari pembuluh darah. Zat-zat sampah merupakan zat sampah yang masih tersisa di dalam pembuluh darah saat filtrasi. Dengan proses ini urin di dalam saluran pengumpul lebih pekat lagi. Sesudah penyerapan kembali adalah tahapan akhir dari proses pembentukan urine, cairan yang tersisa dalam saluran merupakan cairan zat sisa (disebut urin) yang mengandung garam dan zat sampah lain. Urin kemudian mengalir ke saluran pengumpul ginjal yang terletak di bagian medula.



Step 4 : Skema Sistem Uropoetal



Anatomi Uropoetal



Fisiologi Urin



Faktor dan gejala



Mekanisme Pembentukan Batu



Mekanisme Miksi



Step 5 : Sasaran Belajar 1. Anatomi dan fisiologi ren, ureter, vesica urinaria, uretra, prostat, dan glandula suprerenalis. 2. Mekanisme miksi 3. Histologi sistem uropoetal 8



4. Teori pembentukan batu Step 6 : Belajar Mandiri Step 7 : Analisis Sasaran Belajar 1. Anatomi Fisiologi Sistem Perkemihan Sistem perkemihan terdiri dari: 



dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin,







dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih),







satu vesika urinaria (VU) tempat urin dikumpulkan







satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria. a. Ginjal (Ren) Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada



kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar.



Fungsi ginjal adalah : a. Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b. Mempertahankan suasana keseimbangan cairan, c. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan



9



d. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Fascia renalis terdiri dari a. Fascia (fascia renalis), b. Jaringan lemak peri renal, dan c. Kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ginjal Struktur Ginjal Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores. Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari : Glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius. Proses Pembentukan Urin 1) Proses Filtrasi ,di glomerulus Terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus. 2) Proses Reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis. 10



3) Proses sekresi. Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar. Pendarahan Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteria interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi arteriolae aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut arteriolae eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior. Persarafan Ginjal Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis(vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. b.



Ureter



Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya ± 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. Lapisan dinding ureter terdiri dari: a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan tengah lapisan otot polos c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltic yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.



11



c. Vesika Urinaria (Kandung Kemih) Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.



Dinding kandung kemih terdiri dari: a. Lapisan sebelah luar (peritoneum). b. Tunika muskularis (lapisan berotot). c. Tunika submukosa. d. Lapisan mukosa (lapisan bagian dalam). d. Uretra Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari: o Urethra pars Prostatica o Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa) o Urethra pars spongiosa.



12



Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan urethra disini hanya sebagai saluran ekskresi. Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan: o Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup o Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf o Lapisan mukosa.



e. Anatomi dan Fisiologi Prostat Prostat berbentuk seperti piramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Panjang prostat sekitar 3 cm dan terletak antara collum vesika urinaria (atas) dan diaphragma urogenitalis (bawah). Prostat dikelilingi oleh kapsula fibrosa. Di luar kapsul terdapat selubung fibrosa, yang merupakan bagian dari lapisan visceral fascia pelvis. Prostat mempunyai basis, apex,



13



permukaan anterior dan posterior, dan dua permukaan lateral. Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rektum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu : perifer, sentral, transisional, preprostatik sfingter dan anterior (Mc Neal 1970). Batas-batas prostat : 



Batas superior : basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain.







Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas diafragma urogenitalis. Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior.







Anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan dari simphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada cavum retropubica(cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan posterior os pubis dan ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi vascia pelvis.







Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum retovesicalis (vascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus perinealis.







Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior m. levator ani waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius menembus bagisan atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus prostaticus. Prostat secara tak sempurna dibagi dalam lima lobus.







Lobus anterior, atau isthmus, terletak di depan uretra dan tidak mempunyai jaringan kelenjar.







Lobus medius, adalah kelenjar yang berbentuk baji yang terletak antara uretra dan ductus ejaculatorius. Permukaan atasnya dibatasi oleh trigonum vesicae. Bagian ini kaya akan kelenjar.







Lobus posterior terletak di belakang uretra dan di bawah ductus ejaculatorius dan juga mengandung jaringankelenjar. Lobus lateral kanan dan kiri terletak di 14



samping uretra dan dipisahkan satu sama lain oleh alur vertikal dangkal yang terdapat pada permukaan posterior prostat. 



Lobus lateral mengandung banyak kelenjar. Fungsi prostat : Menghasilkan cairan tipis seperti air susu yang mengandung asam sitrat dan fosfatase asam. Kedua zat ini ditambahkan ke caioran semen pada saat ejakulasi. Otot polos pada stroma dan kapsula berkontraksi dan sekret yang berasawl bersama kelenjar diperas masuk ke uretra pars prostatid. Sekret prostat bersifat alkali yang membantu menetralkan keasamavagina.



Vaskularisasi pada prostat berasal dari arteri dan vena. Arteri vesikal inferior, arteri pudendal interna, dan arteri hemoroid menyuplai darah ke prostat. Sedangkan vena dari prostat akan berlanjut ke pleksus periprostatik yang terhubung dengan vena dorsal dalam dari penis dan vena iliaka interna (Tanagho, 2004). Persarafan pada prostat didapat dari inervasi simpatis dan parasimpatis dari pleksus prostatikus. Pleksus prostatikus menerima masukan serabut simpatis dari nervus hipogastrikus (T10-L2) dan parasimpatis dari korda spinalis (S2-4). Stimulasi simpatis menyebabkan pengeluaran cairan prostat ke uretra posterior seperti saat ejakulasi, sedangkan rangsangan parasimpatis meningkatkan sekresi kelenjar pada epitel prostat.



15



f. Anatomi Dan Fisiologi Glandula Suprerenalis Glandula Suprarenalis atau sering juga disebut sebagai glandula adrenal merupakan kelenjar endokrin yang terletak



di



superomedial



masing-masing



ren.



dari Kedua



glandula suprarenalis ini dibungkus oleh fascia renalis, tapi walaupun demikian glandula adrenal ini tidak ikut gerakan ren pada saat respirasi. Kedua



Glandula



adrenal



merupakan organ peritoneal yang berwarna kekuningan pada polus superior ren. Glandula suprarenalis ini dikelilingi oleh fascia renalis (tetapi dipisahkan dari ren oleh capsula adiposa). Tiap glandula suprarenalis mempunyai korteks yang berwarna kekuningan dan medulla yang berwarna coklat tua. Perbedaan Glandula Suprarenalis Dextra dan Sinistra



Vaskularisasi Glandula Suprarenalis (Adrenal) 



A. Suprarenalis Superior yang merupakan cabang dari a. Phrenica inferior yang merupakan cabang dari aorta abdominalis







A. Suprarenalis inferior yang merupakan cabang dari a. renalis yang merupakan cabang dari aorta abdominalis







A. Suprarenalis media yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis



16







V. suprarenalis dextra akan bermuara ke V. Cava Inferior. Sedangkan v. suprarenalis sinistra akan bermuara ke v. renalis sinistra (V. cava inferior sinistra) terlebih dahulu sebelum bermuara pada V. Cava Inferior



V. Renalis sinistra disebut juga sebagai V. Cava Inferior Sinistra karena : Banyak vena yang bermuara pada v. renalis sinistra antara lain adalah v. glandula suprarenalis sinistra, v. ovarica sinistra / v. testicularis sinistra (v. gonadalis sinistra), v. lumbalis ascendens, v. phrenica inferior. Innervasi Glandula Suprarenalis (Adrenal) Mendapatkan innervasi dari plexus coeliacus dan plexus hipogastricus. Serabut saraf simpatis untuk kelenjar umumnya simpatis preganglioner sedang yang postganglioner adalah untuk pembuluh darah. Serabut2 saraf parasimpatis tidak mencapai kelenjar.



17



Fisiologi Glandula Suprarenalis (Adrenal) Tiap glandula adrenal terdiri atas 2 bagian, yakni Substantia corticalis dan substantia medullaris. Pd Cortex adrenal zona glomerulosa menghasilkan hormon aldosteron (mineralokortikoid) utk meningkatkan reabsorbsi Na dan sekresi K. Pada korteks adrenal zona fasciculate dan zona retikularis menghasilkan hormon kortisol (Glukokortikoid) yg berfungsi meningkatkan glukosa darah dg mengorbankan simpanan protein dan lemak, dan berperan dalam adaptasi thd stress. Selain itu juga menghasilkan hormon androgen (dehidroiandosteron) yg berperan dlm lonjakan pertumbuhan masa pubertas dan dorongan sex pd wanita. Selain itu, medulla adrenal menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin yg berfungsi utk memperkuat system saraf simapatis, berperan dlm adaptasi thd stress dan pengaturan tekanan darah 2. Mekanisme mikturisi Mekanisme proses Miksi ( Mikturisi ) Miksi ( proses berkemih ) ialah proses di mana kandung kencing akan mengosongkan dirinya waktu sudah penuh dgn urine. Mikturisi ialah proses pengeluaran urine sebagai gerak refleks yang dapat dikendalikan (dirangsang/dihambat) oleh sistim persarafan dimana gerakannya dilakukan oleh kontraksi otot perut yg menambah tekanan intra abdominalis, dan organ organ lain yang menekan kandung kencing sehigga membantu mengosongkan urine ( Virgiawan, 2008 ). Reflex mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom, yg dikendalikan oleh suatu pusat di otak dan korteks cerebri. Reflex mikturisi merupakan



18



penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk proses mikturisi sebagai berikut : o Pusat yang lebih tinggi menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian, kecuali bila mikturisi diinginkan o Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi reflex mikturisi, dengan cara sfingter kandung kemih eksterna terus-menerus melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya o Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi sacral untuk membantu memulai reflex mikturisi dan pada saat yang sama menghambat sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi. Mekanisme Pengeluaran Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara berikut : Mulamula, orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex mikturisi dan secara bersamaan menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari 510 milimeter urin di dalam kandung kemih. 3. Histologi Sistem Uropoetal a. Ginjal Ginjal merupakan organ ekskresi utama tubuh manusia. Unit struktural dan fungsional ginjal disebut nefron. Setiap ginjal memiliki 1 hingga 1,4 juta nefron fungsional. Nefron tersusun atas bagian-bagian yang berfungsi langsung dalam pembentukan urin. Adapun bagian-bagian nefron, yaitu: korpus renalis, tubulus kontortus proksimal, ansa henle segmen tebal dan tipis, tubulus kontortus distal, dan duktus koligens. Ginjal dibungkus oleh kapsul jaringan lemak dan jaringan ikat padat kolagen (kapsula fibrosa). Struktur tersebut disebut sebagai kapsula ginjal. Di sebelah dalam kapsula ginjal, terdapat bagian korteks dan di sebelah dalam korteks terdapat medulla. Korteks berisi korpus renalis atau korpus malphigi yang merupakan kesatuan dari glomerulus dan kapsula Bowman. Selain itu juga terdapat tubulus kontortus dan arteri atau vena yang mendarahinya. Di medulla, dapat ditemukan struktur duktus namun tidak terdapat jaringan glomerulus. Dengan adanya perbedaan khas tersebut,



19



secara mikroskopis, ginjal dapat dibedakan dengan jelas mana bagian korteks dan mana bagian medullanya. Korteks ginjal mengandung korpus renalis yang merupakan permulaan dari setiap nefron. Korpus renalis mengandung kapiler glomerulus yang diselubungi oleh dua lapis epitel yang disebut kapsula Bowman. Lapisan dalam kapsul atau lapisan visceral kapsula Bowman menyelimuti kapiler glomerulus. Pada lapisan ini terdapat podosit, yaitu sel yang memiliki prosesus primer dan sekunder yang menyelimuti kapiler glomerulus dengan saling bersilangan. Sementara itu, lapisan parietal di sebelah luarnya, yang tersusun dari epitel selapis skuamosa, membulat dan membentuk rongga di antara keduanya yang disebut rongga urin atau rongga kapsular. Di sinilah hasil ultrafiltrat ditampung untuk selanjutnya diteruskan ke tubulus kontortus proksimal. Korpus renalis memiliki dua kutub yaitu kutub vaskular dan kutub tubular. Kutub vaskular berarti kutub tempat masuknya arteriol aferen dan keluarnya arteriol eferen. Daerah ini ditandai dengan adanya struktur makula densa, yaitu sel reseptor berbentuk palisade di dinding tubulus kontortus distal yang dekat dengan glomerulus. Di daerah ini juga dapat ditemukan sel jukstaglomerular atau sel granular yang merupakan modifikasi dari otot polos dinding arteriol aferen. Makula densa, sel jukstaglomerular, dan kumpulan sel mesangial ekstraglomerular membentuk aparatus jukstaglomerular. Struktur ini berfungsi dalam pengaturan volume dan tekanan darah.3 Struktur nefron berikutnya adalah tubulus-tubulus yang berperan dalam proses reabsorpsi. Berikut ini merupakan ciri khas penampakan mikroskopis dari masing-masing tubulus. o Tubulus kontortus proksimal : Epitel selapis kuboid dengan brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak tidak jelas, Batas antar sel juga tidak jelas karena membran sel lateral berinterdigitasi dengan sel tetangga, Sitoplasma asidofilik dan granular, Jarak antar inti sel jauh , Ditemukan di jaringan korteks. o Ansa henle segmen tebal pars desendens : Epitel selapis kuboid dengan brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak tidak jelas, Batas antar sel juga tidak



jelas



karena



membran



sel



lateral



berinterdigitasi



dengan



sel



tetangga, Sitoplasma asidofilik dan granular, Jarak antar inti sel jauh, Ditemukan di jaringan medulla. o Ansa henle segmen tipis : Epitel selapis skuamosa, mirip dengan kapiler namun tidak memiliki sel darah pada lumennya, Tidak dapat dibedakan antara asendens dan desendens 20



o Ansa henle segmen tebal pars asendens : Epitel selapis kuboid tanpa brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak cukup jelas dibanding tubulus kontortus proksimal , Batas antar sel juga tidak jelas karena membran sel lateral berinterdigitasi dengan sel tetangga, Sitoplasma terlihat lebih pucat, Jarak antar inti sel lebih rapat dibanding tubulus kontortus proksimal, Ditemukan di jaringan medulla. Tubulus kontortus distal : Epitel selapis kuboid tanpa brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak cukup jelas dibanding tubulus kontortus proksimal, Batas antar sel juga tidak jelas karena membran sel lateral berinterdigitasi dengan sel tetangga, Sitoplasma terlihat lebih pucat, Jarak antar inti sel lebih rapat dibanding tubulus kontortus proksimal, Ditemukan di jaringan korteks. Duktus koligens, Epitel selapis kuboid dengan batas antar sel atau membran sel yang jelas. Setelah melalui serangkaian traktus pada nefron, urin akan bermuara pada duktus papilaris Bellini di bagian apeks dari piramid medula. Adapun struktur dari duktus papilaris Bellini ini adalah dindingnya merupakan epitel selapis silindris dengan batas cukup jelas. Urin yang melewati traktus tersebut kemudian akan ditampung di calyx minor untuk selanjutnya dialirkan ke calyx mayor, pelvis renalis, dan ureter. Ketiga struktur ini disusun oleh sel epitel transisional yang khas dengan sel payungnya.



21



22



b. Ureter Manusia memiliki sepasang ureter yang menghubungkan ginjal dengan vesica urinaria. Saluran ini memiliki lapisan mukosa yang melipat ke arah dalam dengan jenis epitel transisional. Berbatasan dengan lamina propria, terdapat struktur lapisan muskularis berupa otot polos yang lebih tebal dari mukosa. Otot polos ini terdiri atas dua lapis pada ureter proksimal (sirkular dan longitudinal) serta tiga lapis pada ureter distal (longitudinal, sirkular, dan longitudinal). Bagian terluarnya juga dapat ditemukan tunika adventisia.



23



c. Vesica Urinaria Vesica urinaria atau kantung kemih merupakan organ penampung urin sementara sebelum dikeluarkan atau berkemih. Organ ini memiliki tiga lapisan otot polos yang cukup tebal dan tidak tersusun rapi seperti di ureter karena susunannya beranastomosis. Otot ini disebut m. detrusor. Epitel permukaannya adalah transisional dengan enam lapis sel, lebih tebal dibandingkan ureter.



24



d. Uretra Uretra merupakan traktus fibromuskular yang membawa urin dari vesica urinaria keluar tubuh. Epitelnya tidak hanya satu jenis. Pada wanita, yang panjangnya sekitar 4 – 5 cm, dinding uretra tersusun atas epitel transisional di bagian proksimal dan epitel berlapis skuamosa di bagian luarnya. Pada pria yang memiliki uretra lebih panjang dari wanita dapat ditemukan epitel berlapis kolumnar. 4. Teori pembentukan batu Berikut beberapa teori yang terkait dengan pembentukan batu : a. Teori Supersaturasi/ Kristalisasi Urin memiliki kemampuan melarutkan lebih banyak zat yg terlarut bila dibandingkan air biasa. Campuran ion aktif dalam urin dapat menimbulkan interaksi sehingga mempengaruhi kelarutan elemen2 urin. Dg adanya molekul2 zat organic (urea, asam urat, sitrat) juga akan mempengaruhi kelarutan zat2 lain. Bila konsentrasi zat2 yg relative tdk larut dlm urin (Ca, oksalat, fosfat) ↑ -> akan terbentuk kristalisasi (batu) zat tsb



25



b. Teori Nukleasi/ adanya nidus Nidus/ Nukleus yg terbentuk akan mjd inti presipitasi yg kemudian tjd. Zat / keadaan yg bersifat mjd nidus adl ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel / pus, bakteri, jaringan nekrotik iskemi yg berasal dr neoplasma atau infeksi dan benda asing c. Teori Tidak Adanya Inhibitor Supersaturasi Ca, oksalat dan asam urat dalam urin dipengaruhi oleh adanya inhibitor kristalisasi. Hal ini yg dapat menjelaskan mengapa pd sebagian individu tjd pembentukan batu, sedangkan pd individu lain tidak, meskipun sama2 terjadi supersaturasi. Ternyata pd pasien BSK, tdk terdapat zat yg bersifat sbg inhibitor dlm pembentukan batu. Magnesium, sitrat dan pirofosfat diketahui dapat menghambat nukleasi spontan Kristal Ca. Beberapa jenis glikosaminoglikans (Chondroitin sulfat) dpt menghambat pertumbuhan Kristal Ca yg telah ada.Zat lain yg punya peran inhibitor : asam ribonukleat, asam amino terutama alanin, sulfat, flourida dan seng. d. Teori Epitaksi Epitaksi adl peristiwa pengendapan suatu Kristal di atas permukaan Kristal lain. Bila supersaturasi urin oleh asam urat telah tjd misal krn dehidrasi / masukan purin ↑ -> konsentrasi asam urat ↑ -> terjadi pembentukan Kristal asam urat. Bila pada pasien ini terjadi ↑ masukan kalsium dan oksalat -> terbentuk Kristal kalsium oksalat. Kristal ini kemudian akan menempel di permukaan Kristal asam urat -> tdk jarang ditemukan BSK yg intinya asam urat yg dilapisi oleh kalsium oksalat pd bagian luar e. Teori Kombinasi Teori ini merupakan gabungan dr berbagai teori diatas. (1) Fungsi ginjal harus cukup baik utk dapat mengekskresi zat yg dapat membentuk Kristal scr berlebih. (2) ginjal hrs dpt menghasilkan urin dg pH yg sesuai utk kristalisasi. Dr ke2 hal tsb, disimpulkan bhw ginjal harus mampu melakukan ekskresi zat secara berlebihan dan pH urin yg sesuai shg tjd presipitasi zat tsb. (3) urin hrs tdk mengandung sebagian/ seluruh inhibitor kristalisasi. (4) Kristal yg telah terbentuk harus berada cukup lama dlm urin, utk dpt slg beragregasi membentuk nucleus yg selanjutny akan mengganggu aliran urin. Statis urin memegang peranan penting dalam pembentukan BSK, shg nucleus yg terbentuk bisa tumbuh.



26



f. Teori Matriks Di dalam air kemih terdapat



protein yang berasal dari pemecahan



mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk anyaman seperti sarang laba-laba. Kristal batu Ca Oksalat maupun Ca Fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga menimbulkan batu. g. Teori Infeksi Beberapa teori yang menjelaskan terkait dengan infeksi 1. Teori Infeksi Nanobakteria Pada penelitian dilaporkan 90% penderita batu Calcium saluran kemih mengandung nano-bakteria. Nano-bakteria merupakan bakteri terkecil yang berukuran



diameter 50-200 nanometer (nm) yang hidup di dalam darah,



ginjal, dan urin. Dinding luar sel bakteri ini akan mengeras membentuk cangkan kalsium (karbonat apatit).



Kristal karbonat apatit ini akan



mengadakan agregasi dan membentuk inti batu. Kemudian Kristal kalsium oksalat akan menempel di situ sehingga makin lama makin besar. 2. Teori Infeksi Oxalobacter Di dalam usus manusia terdapat bakteri pamakan oksalat sebagai bahan energi yakni Oxalobacter formigenes & Eubacterium lentrum. Pada penelitian didapatkan hasil 70% penderita batu kalsium oksalat tidak mempunyai bakteri ini. Apabila jumlah bakteri berkurang maka terjadi hiperoksaluria yang memudahkan timbulnya batu kalsium oksalat. h. Teori Pembentukan Batu Struvit Batu Struvit (MgNH4PO46H2O) dapat timbul dipengaruhi oleh pH urin >7,2 dan terdapatnya ammonia dalam urin. Hal ini dapat terjadi pada infeksi bakteri pemecah urea (urea splitting bacteria). Bakteri penghasil urease antara lain 27



golongan



proteus,



klebsiella,



providensia,



pseudomonas,



staphylococcus,



micrococcus, corynebacterium dan mikoplasma. Urease yang terbentuk akan menghidrolisis urea menjadi karbondioksida dan ammonium



dengan reaksi



seperti berikut sehingga timbul batu struvit : 1. urease 2. NH4-CO-NH4 + H2O ------------------> 2NH4 + H2O a. NH4 + H2O ------------------> NH4+ + OHb. CO2 + H2O ------------------> H2CO3 NH4+ + Mg2+ + PO43- + 6H2O ----------------> MgNH4PO46H2O i. Teori Vaskular, meliputi : 1. Teori Hipertensi Pada penderita hipertensi ternyata didapatkan 83% mengalami perkapuran ginjal. Hal ini disebabkan aliran darah dari papilla ginjal berbelok 1800 dan aliran darah berubah dari aliran laminar menjadi aliran turbulensi (mengalami turbulensi akibat tekanan darah yang tinggi). Aliran turbulensi ini akan menyebabkan terjadinya pengendapan ion-ion Calcium di papilla renalis sehingga membentuk Randall’s plaque yang dapat berubah menjadi inti batu. 2. Teori Hiperkolesterolemia Pada penelitian yang dilakukan pada batu yang diambil dari operasi ternyata batu tersebut memiliki kandungan kolesterol bebas 0,058-2,258 dan kolesterol ester 0,012-0,777 µg/mg batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi di dalam darah (hiperkolesterolemia) akan ikut disekresi oleh glomerulus ginjal dan tercampur urin. Adanya butiran kolesterol agregasi



akan merangsang



dengan Kristal Calsium oksalat dan Calsium Phospat



terbentuk batu.



28



sehingga