22 0 281 KB
LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. H
Umur
: 27 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Alamat
: Jl. Pettarani
Agama
:Islam
No. RM
: 16/11/1985
Tanggal masuk
: 03/07/13
ANAMNESIS
Anamnesis
: Autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut
Anamnesis Terpimpin: Nyeri dialami 2jam SMRS dan perut terasa tegang dan keras seperti papan disertai demam tinggi. Awalnya osi hanya merasa nyeri pada bagian perut kanan atas 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin memberat hari ke hari, nyeri terasa berkurang jika osi membungkukkan badan dan berbaring pada sisi sebelah kiri, nyeri memberat jika osi tidur pada sisi sebelah kanan. Ada mata kuning yang disadari sejak 2 hari terakhir SMRS. Ada riwayat demam 1 minggu SMRS, tidak terus menerus, kadang-kadang suhu badan
1
kembali normal, disertai dengan menggigil. Nyeri kepala tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada, ada mual, tidak ada muntah dan ada nafsu makan menurun. Ada penurunan berat badan
3 kg dalam 1 bulan
terakhir.
BAB : biasa, warna kuning. Riwayat diare sebelumnya disangkal. BAK : kesan normal, warna teh pekat sejak 4 hari SMRS.
RPS : Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat Dm TIdak ada riwayat sakit kuning •
Riwayat pengobatan: Riwayat berobat ( - )
•
Riwayat Psikososial : Riwayat Minum Alkohol, 2 tahun yang lalu, frekuensi jarang biasanya sebulan sekali. Ada riwayat Merokok, 5 tahun terakhir. Riwayat konsumsi narkoba tidak pernah.
•
Riwayat keluarga: Riwayat Keluarga yang menderita penyakit yang sama (-)
II. STATUS PRESENT Sakit Sedang / Gizi baik / Composmentis
BB
= 57 kg,
TB
= 160 cm
IMT = 22.2 kg/m2
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 102x/menit
2
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 38,5 oC
III. PEMERIKSAAN FISIS
Kepala Ekspresi
: biasa
Simetris muka
: simetris kiri = kanan
Deformitas
: (-)
Rambut
: hitam keriting, alopesia (-)
Mata Eksoptalmus/Enoptalmus
: (-)
Gerakan
: ke segala arah
Kelopak Mata
: edema (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterus (+)
Kornea
: jernih
Pupil
: bulat isokor
Telinga Pendengaran
: dalam batas normal
Tophi
: (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)
Hidung Perdarahan
: (-)
Sekret
: (-)
Mulut Bibir
: pucat (-), kering (-)
Lidah
: kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil
: T1 – T1, hiperemis (-)
3
Faring
: hiperemis (-)
Gigi geligi
: dalam batas normal
Gusi
: dalam batas normal
Leher Kelenjar getah bening
: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok
: tidak ada pembesaran
DVS
: R-2 cmH2O
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Kaku kuduk
: (-)
Tumor
: (-)
Dada Inspeksi
:
Bentuk
: simetris kiri = kanan
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Sela iga
: dalam batas normal
Lain – lain
: (-)
Paru Palpasi
Perkusi
: Fremitus raba
: kiri=kanan
Nyeri tekan
: (-), masa tumor (-)
: Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru-hepar
: ICS V dextra anterior
Batas paru belakang kanan : CV Th. VII dextra Batas paru belakang kiri
: CV Th. X sinistra
4
Auskultasi
:
Bunyi pernapasan
: vesikuler
Bunyi tambahan
: Rh -/Wh -/-
Jantung -
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
-
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
-
Perkusi
: pekak
Batas atas jantung ICS ll
Batas kanan jantung ICS lV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
: bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Perut - Inspeksi
: agak cembung, terlihat tegang, ikut gerak napas.
darm contour (-) darm steifung(-). - Palpasi
: Defans muskular (+) Nyeri tekan (+) pada 4
kuadran abdomen, paling
nyeri pada hipocondrium dextra. Hepar
teraba 4 jari BAC. Limpa tidak teraba. - Perkusi
: Hipertimpani. Nyeri ketuk pada seluruh bagian
perut - Auskultasi
: Peristaltik (+), kesan menurun, dan lemah.
Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum - Sfingter agak longgar - Ampulla kosong - Mukosa licin - Handschoen : lendir (-), darah (-), feces (-)
5
Punggung - Palpasi
: NT (-), MT (-)
- Nyeri ketok
: (-)
- Gerakan
: dalam batas normal
Ekstremitas Edema -/-, peteki (-)
Laboratorium
Jenis Pemerikaan
Hasil
Nilai Rujukan
WBC
41,96x103/uL
RBC
4.42x106/uL
4–6 x 106/uL
HGB
12,8 g/dL
12 - 16 g/dL
DARAH
HCT
35,2%
RUTIN
MCV
79,6 pl
76
(03/7/13)
MCH
29 pg
22 – 31 pg
36.4 g/dl
32 – 36 g/dl
539x 103/uL
150-400x 103/uL
MCHC PLT
4 - 10 x 103/uL
37 – 48% – 92 pl
RDW-SD
43.8 PL
37.0-54.0 PL
RDW-CV
15.8%
10.0-15.0 %
PDW
9.9 pl
10.0-18.0 pl
MPV
9 pl
6.50-11.0 pl
P-LCR
17.8 %
13.0-43.0 %
PCT
0.48 %
0.15-0.50 %
NEUT
90.4x103/uL
52-75 x 103/uL
LYMPH
3,4x103/uL
20-40 x 103/uL
MONO
5,8x103/uL
2-8 x 103/uL
EO
0.1x103/uL
1-3 x103/uL
BASO
0.3
0-10 x 103/uL
6
Jenis Pemerikaan
Hasil
Nilai Rujukan
KIMIA
Ureum
24 mg/dL
10 – 50 mg/dL
DARAH
Kreatinin
0,8 mg/dL
< 1,3 mg/dL
(03/7/13)
GDS
114 mg/dl
140 mg/dl
Jenis Pemerikaan
Hasil
Nilai Rujukan
KIMIA HATI
GOT
61 mg/dl