Lembar Observasi Ambulans [PDF]

Citation preview

DATA PASIEN RUJUKAN



LEMBA R OBSER VASI AMBUL ANCE I



TEAM AMBULANCE RS JEMBER KLINIK



Nama : Tanggal lahir: No RM :



Diagnosa: JAM:____WIB  KRS



ALASAN TRANSPORT



II



 RUJUKAN  PULANG PAKSA JENIS TRANSPORT:  EMERGENCY A. KEJADIAN KEGAWATAN: RUMAH  JALAN RAYA



III



B. WAKTU KEJADIAN TANGGAL: ___________/20___ JAM:________WIB C. MEKANISME TRAUMA : _________________________________ NAMA PASIEN : ________________________ UMUR : _____



 INDUSTRI



TGL:____/____/20___



 LAINNYA: ______________



 LK  PR ALAMAT : _________________________________



Hr Bln Th BB:______



NO. TELP.: ________________



KELUHAN TANDA-GEJALA IV



(SIGNS-SYMPTOPMS)



ALLERGY :



MEDICATION (PENGOBATAN):



 YA________



 TIDAK



YA__________



LAST MEAL (MAKANAN/MINUMAN TERAKHIR)



PAST ILLNESS (RIWAYAT PENYAKIT TERAKHIR):



 TIDAK



EVENT (KEJADIAN) : JAM:



V



WAKTU AMBULANCE BERANGKAT : ___________ WIB AMBULANCE TIBA DI TUJUAN : ___________ WIB ESTIMATED TIME ARRIVAL : ____________ OKSIGEN CANULE / MASK  YA



VI



 NASAL CANULE  SIMPLE MASK  REBREATHING MASK  NON-REBREATHING  BVM  JACKSEEN REES  TIDAK



Ltr / Mnt



JAM



VII



MEMBUKA MATA



 4 SPONTAN  3 PANGGILAN VIII  2 NYERI  1 TIDAK RESPON



______%



 ORTHOPEDI  PARU  NEUROLOGI  MATA  UROLOGI



TRAUMA



 THT  PSIKIATRI  KULIT / KELAMIN  _____________



SKORING GCS VERBAL



RIWAYAT SINGKAT (SAKIT/TRAUMA PASIEN)



 KEPALA  LEHER  THORAX  ABDOMEN  EXTREMITAS RESPON PASIEN



MOTORIK



 5 TERARAH  4 BINGUNG  3 KACAU  2 GUMAM  1 TDK RESPON



 ALERT  VERBAL RESPONSE  PAIN RESPONSE  UNRESPONSIVE



 6 IKUTI PERINTAH  5 LOKALISIR NYERI  4 MENARIK ALASAN MED-EVAC  3 FLEXY ABNORMAL  2 EXTENSI ABNORMAL  ASURANSI  1 TIDAK RESPON  BIAYA TIDAK ADA TOTAL SKOR GCS:  GEOGRAFIS KRU AMBULANCE YANG BERTUGAS  FASILITAS TERBATAS NAMA: dr./Ns./Pr/M.w PARAF:  KONDISI PASIEN



IX NAMA: dr./Ns./Pr/M.w X



GCS



SpO2



JENIS KASUS



 INTERNA  ANAK  BEDAH  OBGYN  CARDIOLOGI



S-A-M-P-L-E



RUMAH SAKIT TUJUAN NAMA RUMAH SAKIT : _______________________ Estimasi Jarak: Km TELP: YA  TIDAK JAM: _________ WIB PENERIMA TELP.: dr./Ns./Pr__________________________ OBSERVASI VITAL SIGNS OBAT DAN CAIRAN TD N S RR INPUT OUTPUT



PARAF:



TIMBANG TERIMA PX (HANDLING OVER) PX TELAH DITIMBANG TERIMAKAN KEPADA NAMA: dr./Ns./Pr: _____________________ TGL. JAM: __________



TTD. KETERANGAN:



XI



RUMAH SAKIT : _____________________ PENOLAKAN TINDAKAN MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN : __________________________



Lembar : 1 untuk rumah sakit yang dituju



(___________________) TTD. Ambulans Triage



Lembar 2 untuk rumah sakit yang merujuk