Lembar Observasi Makanan [PDF]

Citation preview

DATA RESPONDEN 1. Nomor Responden



:



2. Nama Responden



:



3. Tanggal Penelitian



:



4. Tempat/Tanggal Lahir



:



5. Umur



:



6. Jenis kelamin



:



7. Status Perkawinan



:



8. Alamat



:



9. Pekerjaan/kegiatan sehari-hari :



Keterangan : Subyek penelitian diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia yang nantinya akan ditanyakan/diwawancarai oleh peneliti. Semua pertanyaan harus dijawab dengan sesuai. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.



POLA MAKAN Beri tanda () pada item yang dikonsumsi subyek penelitian. Jenis makanan dalam kuesioner ini adalah semua jenis makanan yang dimakan subyek penelitian dalam 1 bulan terakhir ini.



Frekuensi Makanan No



Jenis Makanan 6x



6x



 Bihun  Gandum  Jagung  Kentang  Sagu  Dll……… 2.



Lauk Hewani  Telur  Ayam  Hati ayam  Udang  Daging sapi  Daging kambing  Babi hutan  Bebek  Anjing  Ikan  Dll ….



3.



Lauk Nabati  Tahu  Tempe  Dll



4.



Sayur-sayuran  Toge  Daun sop



 Sawi  Bayam  Terong  Brokoli  Wortel  Pare  Kemangi  Kol  Kacang panjang  Kangkung  Bawang  Jahe  Dll Daun ubi



5.



Buah-buahan  Jeruk  Papaya  Semangka  Pisang  nanas  jambu air  jambu biji  mangga  bengkuang  belimbing  dll  Macang  Rambutan



6.



Susu dan hasil olahan  Susu sapi  Susu Kambing  Mentega  Susu kedelai  Susu kental manis  Dll



7.



Makanan Tambahan  Mie Instant  Biskuit  Keripik singkong  Wafer  Coklat  Dll