Lembar Persetujuan Tindakan Medik [PDF]

Citation preview

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN ……………………….. IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN PUSKESMAS KECAMATAN



: Doloduo : Dumoga Barat PERSETUJUAN KLIEN/PENDERITA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : ……………. Tahun, Jenis Kelamin : L/P*) Alamat Lengkap : Jalan ……………… RT ……… RW ………….….…… Kelurahan/Desa ……………….... Kec …………………. Kabupaten …………………….… Prop ………….…… Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan yang akan di lakukan/laksanakan oleh petugas terhadap saya, maka saya selaku klien secara sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik …………………………………………**) dan atau pelayanan kesehatan yang lain. PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI/ANGGOTA KELUARGA KLIEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : ……………. Tahun, Jenis Kelamin : L/P*) Alamat Lengkap : Jalan ……………… RT ……… RW ………….….…… Kelurahan/Desa ……………….... Kec …………………. Kabupaten ………………………. Prop ………….……… Selaku suami/Istri/Anggota Keluarga *) Klien telah mendapat penjelasan , memahami, dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik …………………………………… ** ) dan atau pelayanan kesehatan yang lain. Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medik yang akan diberikan. …………………, ………….................... Yang Memberi Pelayanan/ Suami/Istri/Anggota Tindakan Dokter/Perawat/Bidan



Klien



Keterangan : * ) Coret yang tidak perlu **) Isi sesuai dengan tindakan yang ada



D/Data Tiap Program/Rujukan dan Tindakan/Lembar Persetujuan Tindakan Medis



Keluarga Klien



D/Data Tiap Program/Rujukan dan Tindakan/Lembar Persetujuan Tindakan Medis