Lembar Persetujuan Tindakan Medik [PDF]

Citation preview

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK(INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPSI



Lembar untuk Kabupaten/Kota



Nomer kode tindakan



Nomer kode tindakan



IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN Nomer Kode Klinik KB Nama KKB/RS/DPS/BPS*) Alamat Klinik



: RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK : Jl. A.R. Shaleh No. 56 Nganjuk



Nomor Klien



Nomor Klien (Sesuai dengan KIV/KB) Kode Keluarga Indonesia (KKI)



:



Nomer Keluarga Indonesia (KKI)



:



No. Batch (Kontrasepsi)



PERSETUJUAN KLIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin: L/P Alamat lengkap :



1



7



IMPLANT



MOW



8



Tahun



Tindakan Operatif pemasangan



MOP**)



Tindakan Rekanalisasi



Jenis Kelamin: L/P



Pencabutan



Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RISIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan. Tindakan Pencabutan dan Pemasangan



……………………,………………………20… Klien



(………………………………) (……………………………………) Keterangan: *) coret yang tidak perlu **) beri tanda centang



7



Diisi Oleh Petugas



Selaku SUAMI/ISTRI*) klien telah mendapaatkan penjelasan, memahami, dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau pelayanan kontrasepsi tersebut.



Yang memberi pelayanan konseling, Dokter/Bidan/Perawat



7



Umur



PERSETUJUAN SUAMI/ ISTRI KLIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat lengkap :



0



Expired Date



Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, MAKA saya selaku KLIEN SEGERA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KONTRASEPSI SESUAI STANDART PROFESI berupa:



IUD



1



Suami/Istri klien*)



(………………………………)



-



Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria (Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD lain-lain



No. Kode 01 02 03 04 05 06 07



Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria (Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD lain-lain



No. Kode 08 09 10 11 12 13 14



Jenis Metode Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD lain-lain



No. Kode 15 16 17 18 19



Isikan kode ke dalam kotak pada pojok kanan atas sesuai tindakan yang akan diberikan. Lembar ini setelah dirobek akan dikirim setiap bulan bersamaan dengan F/II/KB ke instansi yang mengelola program KB pada tingkat Kabupaten/Kota.