13 0 35 KB
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK(INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPSI
Lembar untuk Kabupaten/Kota
Nomer kode tindakan
Nomer kode tindakan
IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN Nomer Kode Klinik KB Nama KKB/RS/DPS/BPS*) Alamat Klinik
: RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK : Jl. A.R. Shaleh No. 56 Nganjuk
Nomor Klien
Nomor Klien (Sesuai dengan KIV/KB) Kode Keluarga Indonesia (KKI)
:
Nomer Keluarga Indonesia (KKI)
:
No. Batch (Kontrasepsi)
PERSETUJUAN KLIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin: L/P Alamat lengkap :
1
7
IMPLANT
MOW
8
Tahun
Tindakan Operatif pemasangan
MOP**)
Tindakan Rekanalisasi
Jenis Kelamin: L/P
Pencabutan
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RISIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan. Tindakan Pencabutan dan Pemasangan
……………………,………………………20… Klien
(………………………………) (……………………………………) Keterangan: *) coret yang tidak perlu **) beri tanda centang
7
Diisi Oleh Petugas
Selaku SUAMI/ISTRI*) klien telah mendapaatkan penjelasan, memahami, dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau pelayanan kontrasepsi tersebut.
Yang memberi pelayanan konseling, Dokter/Bidan/Perawat
7
Umur
PERSETUJUAN SUAMI/ ISTRI KLIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat lengkap :
0
Expired Date
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, MAKA saya selaku KLIEN SEGERA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KONTRASEPSI SESUAI STANDART PROFESI berupa:
IUD
1
Suami/Istri klien*)
(………………………………)
-
Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria (Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD lain-lain
No. Kode 01 02 03 04 05 06 07
Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria (Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD lain-lain
No. Kode 08 09 10 11 12 13 14
Jenis Metode Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD lain-lain
No. Kode 15 16 17 18 19
Isikan kode ke dalam kotak pada pojok kanan atas sesuai tindakan yang akan diberikan. Lembar ini setelah dirobek akan dikirim setiap bulan bersamaan dengan F/II/KB ke instansi yang mengelola program KB pada tingkat Kabupaten/Kota.