Lembar Triase [PDF]

Citation preview

RS MUTIARA BUNDA



No RM



:



Nama



:



Tgl Lahir



:



Alamat



: TRIASE



Kontak Awal Pasien Cara Masuk Sudah Terpasan Alasan Kedatangan Kendaraan Identitas Pengantar Kasus □ □ □ □ □ □ □



: : : : : : :



Tanggal: □ Jalan



□ Brandcar



Pukul: □ kursi roda



□ Digendong



□ Datang sendiri □ Polisi □ Rujukan,dari: □ Amulance □ Kendaraan bukan ambulan,jelaskan: Nama: No. Tlp: □ Trauma □ Non trauma MEKANISME TRAUMA KLL Tunggal :Tempat kejadian: Tanggal kejadian: KLL : vs :Tempat kejadian: Tanggal kejadian: Pukul: Jatuh dari Ketinggian, : : Luka Bakar, : : Trauma Listrik : : Trauma Zat Kimi : : Trauma Lainya : : KELUHAN UTAMA



TANDA VITAL



: Tekanan darah: / Pernafasan: x/mnt.



mmHg. Nadi: X/mnt. Temperatur:



Pukul:



Saturasi O2 : C



o



KESADARAN ANTROPOMETR Berat Badan



: WORTHING PHYSIOLOGICAL SCORING SYSTEM(WPSS) TANDA VITAL Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3 KESADARAN □ sadar penuh □ selain sadar penuh TEKANAN DARAH SISTOLK □ ≥100 □ ≤ 80 NADI □ ≤101 □ ≥ 110 RESPIRASI □ ≤ 24 □ 25-29 □≥ 30 TEMPRATUR □ 35-37,4 □ ≥ 38,0 □ ≤ 35,0 SATURASI O2□ □ 96-100 □ 93-95 □ 90-92 □ ≤ 89 TOTAL □ □ □ CATATAN KHUSUS: KEPUTUSAN : PETUGAS TRIASE PUKUL : RUANG RESUSITASI RUANG NON RESUSITASI KLINIK UMUM 24 JAM DOA(DEATH ON ARRIVAL)



(…………………………………) Tanda Tangan dan Nama Lengkap