Lembar Triase Baru [PDF]

Citation preview

RSUD H. Damanhuri Barabai Jl. Murakata 04 REKAM MEDIK INSTALASI GAWAT DARURAT



RM. 1.1



TRIAGE TRIAGE MERAH



RMK : TANGGAL Jam Masuk Jam Diperiksa Response time



: : : :



KUNING



HIJAU



TTD DOKTER TRIAGE



NAMA : ………………………………………………………………………………………………………………….. (Sesuai tanda pengenal)



HITAM



TTD PERAWAT TRIAGE



TGL. LAHIR



UMUR



SEX : L P



…./…./……….



ALAMAT : …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….………………………………………… TELP. PEMBIAYAAN :



⃞ UMUM



⃞ BPJS PBI



⃞ JAMKESDA / PROV



DIANTAR OLEH : ⃞ keluarga ⃞ polisi ⃞ petugas kes :…………………… ⃞ datang sendiri ⃞ lain – lain : ……………….…... ⃞ Non trauma ⃞ Trauma



SUMBER : ⃞ Autoanamnesa ⃞ Alloanamnesa : …………………………… Hub dg pasien : …………………………...



⃞ BPJS NON PBI



⃞ ………………………………………..



ALAT TRANSPORTASI : ⃞ ambulan ⃞ mobil polisi ⃞ jalan kaki ⃞ kendaraan umum : …………………………………………………………. ⃞ kendaraan pribadi : ………………………………………………………… RUJUKAN Dari Diagnosa Pengantar



: ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….



KELUHAN UTAMA (ALASAN MASUK RS) : …………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ⃞ DOA : tidak ada tanda kehidupan, tidak ada denyut nadi, tidak ada reflek cahaya, EKG Flat Jam DOA : …………………………….. WITA TRIAGE PEMERIKSAAN



AIRWAY



BREATHING



CIRCULATION



DISABILITY



RESUSITASI



EMERGENCY



URGENT



NON URGENT



FALSE EMERGENCY



LEVEL 1



LEVEL 2



LEVEL 3



LEVEL 4



LEVEL 5



⃞ Terintubasi ⃞ Sumbatan



⃞ Ancaman ⃞ Bebas



⃞ Apnoe ⃞ Ventilator



⃞ Terintubasi ⃞ Sumbatan ⃞ Wheezing



⃞ Henti jantung ⃞ Nadi tidak teraba ⃞ Akral dingin



⃞ Nadi teraba lemah ⃞ Akral dingin ⃞ Bradikardi ⃞ Takikardi ⃞ CRT > 2 detik ⃞ Turgor kulit jelek



⃞ Tidak respon ⃞ Kejang ⃞ GCS < 9



⃞ Respon dengan rangsang nyeri ⃞ Gelisah ⃞ GCS 9 -12



Prediksi pemeriksaan penunjang Prediksi SDM yang akan terlibat



⃞ Aktfikan code blue



TD : ………………………………. MMHG RR : ………………………………. X/MNT



N : …………………………………… X/MNT T : …………………………………… C°



⃞ Bebas ⃞ Spontan ⃞ Normal ⃞ Ronchi



⃞ Normal ⃞ Ronchi



⃞ Normal



⃞ Nai teraba kuat ⃞ Akral hangat ⃞ Turgo sedang



⃞ Turgo baik



⃞ Respon verbal ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ GCS 13



⃞ Sadar ⃞ GCS 14



⃞ GCS 15



⃞ Komplek



⃞ Simpel



⃞ Simpel / tidak perlu



⃞ > 2 DPJP



⃞ 1 DPJP / dr. Umum



⃞ dr. Umum



TB : ………………… CM



ALERGI : ⃞ Obat : ……………………………………………………………………………………………………………….. ⃞ Makanan : …………………………………………………………………………………………………………..



BB : ………………….. KG



SAT.O2 : ……………….. %



PERSEPSI SENSORI



RM. 1.2



NIPS



FLACC



NUMERIC



SKLA NYERI



Pediatri humpty dumpty ⃞ Rendah : 0 – 24 ⃞ Sedang : 25 – 44 ⃞ Tinggi : > 45



⃞ 1 -–2



⃞ 3–4



⃞ 5–6



⃞ 7–8



COMPORT Resiko jatuh dewasa (skala morse) ⃞ Rendah : 7 – 11 ⃞ Tinggi : > 12



Resiko jatuh lansia (skala ontario) ⃞ Rendah : 0 – 5 ⃞ Sedang : 6 – 16 ⃞ Tinggi : 17 – 30



⃞ 9 – 10



Status Fungsional Aktivitas dan mobilisasi : ⃞ Mandiri ⃞ Perlu bantuan, sebutkan : …………………………………………………………………… ⃞ Alat bantu jalan, sebutkan : …………………………………………………………………



Skrining Gizi (MST) : Total skor : ………………………………… Dx khusus : ………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



Psikologis : ⃞ Emosi stabil / kooperatif ⃞ Marah ⃞ Cemas ⃞ Takut ⃞ Gelisah / Amuk ⃞ Percobaan bunuh diri ⃞ Halusinasi ⃞ Lain – lain : ………………………………………………………………………………………



Sosial / Ekonomi : ⃞ Hidup sendiri ⃞ Bersama teman ⃞ Tunawisma



Faktor Budaya terkait kesehatan : ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………



⃞ Bersama keluarga ⃞ Rumah perawatan / jompo ⃞ Lain – lain : …………………………………………………



Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi Terdapat hambatan dalam pembelajaran : ⃞ Tidak ⃞ Ya , sebutkan : ⃞ Pendengaran ⃞ Penglihatan ⃞ Kognitif ⃞ Fisik ⃞ Budaya ⃞ Emosi ⃞ Bahasa ⃞ Lainnya : ……………………………………………………………………………………… dibutuhkan penerjemah : ⃞ Tidak ⃞ Ya, sebutkan : …………………………………………… Bhs. Isyarat : ⃞ Tidak ⃞ Ya kebutuhan edukasi, pilih topik pada kotak yang tersedia : ⃞ Diagnosa dan manajemen penyakit ⃞ Obat – obatan / terapi ⃞ Diet dan nutri ⃞ Tindakan keperawatan ⃞ Manajemen nyeri ⃞ Lain – lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… √



Diagnosa keperawatan



√



Intervensi



√



Intervensi



BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF



BERSIHAN JALAN NAFAS



HECTING



POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF



O2 ……… LPM VIA ………………………



DRESSING LUKA



POSISI ………………………………………



……………………………………………



TRANSFUSI …………………………………



……………………………………………



KELEBIHAN VOLUME CAIRAN



MONITORING VITAL SIGN



……………………………………………



NYERI AKUT



MONITORING CAIRAN



……………………………………………



……………………………………………



MANAJEMEN NYERI



……………………………………………



……………………………………………



PSG KATETER URINE



……………………………………………



KERUSAKAN PERTUKARAN GAS KURANG VOLUME CAIRAN



Tgl / Jam



CATATAN PERKEMBANGAN S:



S:



O:



O:



A:



A:



P:



P:



PEMERIKSAAN FISIK



NORMAL



⃞ Kepala ⃞



⃞ Mata ⃞



⃞ THT ⃞



⃞ Mulut ⃞



⃞ Leher ⃞



⃞ Dada ⃞



⃞ Abdomen ⃞



⃞ Punggung ⃞



⃞ Genetalia ⃞



⃞ Ekstrimitas ⃞



KETERANGAN



PEMERIKSAAN LAINNYA



TTD



RM. 1.3 Status Lokalis



Status Kode Diagram : VL : Vulnus laseratum (robek) C : Combustio S : Scar



Ek : Ekskoriasi



VM : Vulnus morsum (gigitan binatang) E : Eritema



ST : Stoma UD : Ulkus diabetik



P : Ptekie



VP : Vulnus punctum (tusuk)



VS : Vulnus scissum (sayat)



D : Dekubitus



O : Other ( tato, amputasi, perubahan warna)



DIAGNOSA MEDIS : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TERAPI MEDIS



TGL / JAM



DISCHARGE PLANNING (untuk rawat jalan)



Menjelaskan



TTD



Dijelaskan



⃞ Obat – obatan : ⃞ Rencana pengobatan : ⃞ Tanggal kontrol : …………………………………… ⃞ Tempat kontrol : …………………………………… PASIEN KELUAR IGD



⃞ RJ. Kontrol : ………………………………………………………………



⃞ MRS ruang : ………………………………………………………………



⃞ Operasi



⃞ Post op MRS ruang : ……………………………………………………



: ………………………………………………………………



⃞ Meninggal jam : ………………………………………………………… ………………………………… (TGL / JAM)



⃞ Pindah RS : ………………………………………………………………



⃞ Pulang paksa



Nama & TTD SUDAH DISERAHKAN : keluarga ⃞ Lab ⃞ EKG ⃞ CTScan / USG ⃞ Foto : …………………………………………… kondisi pasien sudah dijelaskan & menerima risiko ⃞ Surat rujukan asli ⃞ Surat masuk ⃞ Surat keterangan medis pindah RS Kepada :



⃞ Keluarga



(…………………………………..)



⃞ lain – lain : ………………………



⃞ Surat kematian



⃞ Disertakan di status MRS / Perawat ruangan Keluar Ruang Perawatan IGD



Masuk Ruang Perawatan IGD Dokter



(APK)



Perawat



Dokter



Perawat