LINK 7 - Panduan Tatalaksana Nutrisi COVID19 [PDF]

Citation preview

Protokol Klinis dan Panduan Penyusunan Menu untuk ODP, PDP, Pasien COVID-19 dan Nakes



PANDUAN PRAKTIS PENATALAKSANAAN



NUTRISI COVID-19



Sanksi Pelanggaran Hak Cipta Undang-Undang Republik Indonesia No. 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta Lingkup Hak Cipta Pasal 2: 1. Hak Cipta merupakan hak eksklusif bagi pencipta dan pemegang Hak Cipta untuk mengumumkan atau memperbanyak ciptaannya, yang timbul secara otomatis setelah suatu ciptaan dilahirkan tanpa mengurangi pembatasan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ketentuan Pidana Pasal 72: 1. Barang siapa dengan sengaja atau tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) atau pasal 49 ayat (1) dan (2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 5.000.000.000,00 (lima milyar rupiah). 2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).



Protokol Klinis dan Panduan Penyusunan Menu untuk ODP, PDP, Pasien COVID-19 dan Nakes



PANDUAN PRAKTIS PENATALAKSANAAN



NUTRISI COVID-19



Penyunting Prof. Dr. dr. Nurpudji A. Taslim, MPH., Sp.GK(K) dr. Dadang Arief Primana, M.Sc., Sp.KO., Sp.GK(K)



Penerbit Masagena Press 2020



PANDUAN PRAKTIS PENATALAKSANAAN



NUTRISI COVID-19



Copyright © 2020 Masagena Press All Right Reserved Hak Cipta Dilindingi Undang-Undang



Penyunting



: - Prof. Dr. dr. Nurpudji A. Taslim, MPH., Sp.GK(K) - dr. Dadang Arief Primana, M.Sc., Sp.KO., Sp.GK(K) Desain Sampul : Masagena @rt Tata Letak : Amiruddin Dadi Cetakan : Pertama, Maret 2020 Ukuran : 14,7 x 21 cm Jumlah Hal. : xii + 74 ISBN : 978-602-0924-72-4



Diterbitkan oleh : Masagena Press Bumi Tamalanrea Permai Jl. Mahoni II Blok AF No. 541 Kel. Katimbang Kec. Biringkanaya Makassar 90241 No. HP: 085398509700 Email : [email protected] Anggota IKAPI iv



Penyunting: Prof. Dr. dr. Nurpudji A. Taslim, MPH., Sp.GK(K) dr. Dadang Arief Primana, M.Sc., Sp.KO., Sp.GK(K)



Penyusun: Prof. Dr. dr. Nurpudji A. Taslim, MPH., Sp.GK(K) dr. Dadang Arief Primana, M.Sc., Sp.KO., Sp.GK(K) dr. Wijayanto, M.Kes., Sp.GK dr. Nur Ainun Rani, M.Kes., Sp.GK dr. Marniar, M.Kes., Sp.GK dr. Aryanti Bamahry, M.Kes., Sp.GK dr. Andi Faradilah, M.Kes., Sp.GK dr. Devintha Virani, M.Kes., Sp.GK Kontributor: Dr.med, dr. Maya Surjadjaja, M.Gizi., Sp.GK dr. Pauline Endang Praptini, MS., Sp.GK dr. Erwin Christianto, M.Gizi., Sp.GK dr. Arti Indira, M.Gizi., Sp.GK., FINEM dr. Ingka Nilawardani, M.Gizi., Sp.GK dr. Etisa Adi Murbawani, M.Si., Sp.GK dr. Ade Erni, M.Gizi., Sp.GK dr. Syuma Adhy Awan, M.Kes., Sp.GK



v



vi



KATA PENGANTAR PENGURUS PUSAT PDGKI Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) merupakan penyakit infeksi severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) telah menyebabkan Pandemic Global dan menjadi masalah kesehatan masyarakat serius. Untuk itu diperlukan upaya pencegahan transmisi virus corona dari dan kepada tenaga medis, orang dalam pemantauan (ODP), serta upaya pengobatan terhadap pasien dalam pengawasan (PDP) dan pasien COVID-19. Orang dalam Pemantauan (ODP) geriatri, Pasien dalam Pengawasan (PDP), Pasien positif COVID-19 ringan, sedang sampai berat dan kritis memerlukan tatalaksana pelayanan medis yang komprehensif termasuk pelayanan gizi klinik sebagai bagian pelayanan medis yang tidak dapat dipisahkan. Pelayanan gizi klinik meliputi kegiatan promotif, preventif dan kuratif untuk berbagai jenis penyakit, termasuk Penyakit COVID-19. Kegiatan promotif dan preventif dalam pelayanan gizi klinik meliputi penyampaian informasi mengenai gizi seimbang sesuai kebutuhan ODP geriatri, PDP, pasien positif COVID-19 ringan. Sedangkan, kegiatan kuratif dalam pelayanan gizi ix



klinik berupa nutrition therapy sebagai terapi komprehensif terhadap pasien positif COVID-19 sedang sampai berat dan kritis Pemenuhan kebutuhan energi, makronutrien, mikronutrien, cairan, dan zat-zat gizi lain yang sesuai prinsip gizi seimbang untuk promotif, preventif dan kuratif (terapi gizi) terhadap pasien COVID-19 membutuhkan penatalaksanaan dan pengawasan ketat oleh Dokter Spesialis Gizi Klinik. Selain itu, pemberian makanan melalui berbagai jalur (per oral, enteral dan parenteral) harus memperhatikan kondisi pasien COVID-19 (fungsi vital, fungsi kardiovaskuler, fungsi respirasi, fungsi gastro intestinal, fungsi ginjal dan status glikemik) dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis DPJP, termasuk oleh Dokter Spesialis Gizi Klinik. Semoga Panduan Praktis Penatalaksanaan Nutrisi Covied-19 ini bermanfaat untuk teman sejawat Dokter Spesialis Gizi Klinik, Dokter Spesialis lain, Dokter Umum dalam rangka mencegah dan mengobati pasien COVID-19. Demikian pengantar dari Kami, semoga Allah SWT selalu melindungi kita, dokter di Indonesia dan seluruh masyarakat Indonesia serta memberi berkah dalam setiap usaha kita. Jakarta, 26 Maret 2020 Pengurus Pusat PDGKI Ketua Umum,



Prof. Dr. dr. Nurpudji A. Taslim, MPH., Sp.GK(K) x



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .......................................................



vii



Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI KATA PENGANTAR ....................................................... Pengurus Pusat PDGKI DAFTAR ISI ....................................................................... BAB I PENDAHULAN ................................................ BAB II PROTOKOL KLINIS TERAPI GIZI ............... 2.1 Kebutuhan Energi ...................................... 2.2 Pemberian Makronutrien ........................... 2.3 Pemberian Mikronutrien ............................ 2.4 Elektrolit ...................................................... 2.5 Pemberian Cairan ....................................... 2.6 Jalur Pemberian Terapi Gizi ........................



ix xi 1 3 3 4 6 9 10 11



2.7 Pasien Sakit Berat (Critical Ill) ...................... 2.8 Monitoring dan Evaluasi ............................ BAB III ALUR PEMBERIAN NUTRISI ......................... BAB IV REKOMENDASI ............................................... BAB V PANDUAN PENYUSUNAN MENU COVID-19 ........................................................... 5.1 Tujuan ..........................................................



13 16 18 20



5.2 Sasaran ......................................................... 5.3 Kebutuhan Gizi .......................................... 5.4 Perencanaan Kebutuhan Gizi ...................



23 24 27



23 23



xi



5.5 Preskripsi Menu Harian ............................



28



5.6 Contoh Menu Harian untuk Siklus 14 Hari (2 Siklus) di Rumah Sakit Darurat COVID-19 ....................................................



29



5.7 Contoh Daftar Makanan Selingan .............



43



5.8 Contoh Siklus Menu Makanan Selingan PDP Dewasa Laki-laki di Rumah Sakit Darurat COVID-19 ..................................... 5.9 Contoh Siklus Menu Makanan Selingan PDP Dewasa Perempuan di Rumah Sakit Darurat COVID-19 ..................................... 5.10 Contoh Siklus Menu Makanan Selingan PDP Geriatri di Rumah Sakit Darurat COVID-19 .................................................... 5.11 Contoh Siklus Menu Makanan Selingan Nakes Laki-laki di Rumah Sakit Darurat COVID-19 .................................................... 5.12 Contoh Siklus Menu Makanan Selingan Nakes Perempuan di Rumah Sakit Darurat COVID-19 ..................................... DAFTAR REFERENSI ...................................................... LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................ Lampiran 1: Formulir Preskripsi Diet .............. Lampiran 2: Bahan Penukar Makanan ............ Lampiran 3: Daftar Formula Parenteral dan Enteral Komersil .......................... TENTANG PENYUSUN .................................................. xii



45



46



47



48



49 50 55 55 56 69 72



BAB I PENDAHULUAN



Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit infeksi disebabkan oleh novel coronavirus, saat ini disebut severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Kemunculan severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) telah menyebabkan Pandemik Global dan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius.1 Coronavirus membutuhkan sel inang untuk memperbanyak diri. Dapat dijelaskan siklus dari Coronavirus setelah menemukan sel inang: Pertama, penempelan dan masuknya virus diperantarai oleh Protein S yang ada dipermukaan virus.2 Protein S berikatan dengan reseptor di sel host yaitu enzim ACE-2 (angiotensin-converting enzyme 2). ACE-2 dapat ditemukan pada mukosa oral dan nasal, nasofaring, paru, lambung, usus halus, usus besar, kulit, timus, sumsum tulang, limpa, hati, ginjal, otak, sel epitel alveolar paru, sel enterosit usus halus, sel endotel arteri vena, dan sel otot polos.3 Saat virus berhasil masuk, terjadi translasi replikasi gen dari RNA genom virus. Masuknya virus dapat mengurangi respons IFN anti-virus yang mengakibatkan replikasi virus yang tidak terkendali dan menyebabkan meningkatnya produksi sitokin proinflamasi. Imunopatologi paru-paru diperkirakan merupakan hasil dari badai sitokin yang terjadi. Th1/Th17 spesifik teraktifasi dan memperburuk respon inflamasi.4,5 Sebagai akibat dari gangguan sistem imun dan inflamasi yang terjadi, kondisi pasien dapat mengalami perburukan dan jatuh pada kondisi kritis. Kondisi sakit kritis pada pasien yang dirawat dengan COVID-19, memerlukan tatalaksana yang komprehensif termasuk terapi gizi. Pasien COVID-19 yang sakit kritis berada dalam kondisi stres yang sangat berat, hal ini berisiko malnutrisi yang tinggi. Evaluasi awal risiko malnutrisi, fungsi saluran cerna, dan risiko aspirasi sangat penting untuk menentukan prognosis. Pemenuhan kebutuhan energi, makronutrien, mikronutrien, cairan, dan zat-zat gizi yang mampu meningkatkan sistem immunomodulator, anti inflamasi, anti oksidan dan probiotik menjadi acuan dalam penyusunan protokol terapi gizi pada COVID-19. Beberapa formula nutrisi enteral maupun parenteral dapat direkomendasikan untuk diberikan. Hal ini tentunya membutuhkan pengawasan yang ketat oleh dokter spesialis gizi klinik. Pertimbangan respon asupan, penurunan berat badan, status gizi, keadaan klinis pasien, keseimbangan cairan, hemodinamik, nilai laboratorium



dan penyakit komorbid



menjadi dasar diagnosa gizi pada pasien COVID-19. Literatur yang dipakai dalam penyusunan protokol terapi gizi pada COVID-19 berbasis bukti, walaupun membutuhkan penelitian lebih lanjut namun dapat dipakai sebagai modalitas terapi saat ini.



1



BAB II PROTOKOL KLINIS TERAPI GIZI



2.1



Kebutuhan energi Proses infeksi virus dan inflamasi dapat meningkatkan



risiko terjadinya



malnutrisi. Untuk mencegahnya diperlukan perhitungan kebutuhan energi yang sesuai.6 Pada pasien COVID-19 terjadi ketidakseimbangan kebutuhan energi. Pada kondisi ini terjadi peningkatan konsumsi energi yang disebabkan oleh faktor-faktor seperti demam, peningkatan kerja otot -otot pernafasan serta ventilasi mekanik. Konsumsi energi yang meningkat akan meningkatkan kebutuhan energi.7 Perubahan metabolik, gangguan pemakaian glukosa, peningkatan katabolisme protein dan lemak, menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif.7 Kehilangan nafsu makan, dispneu, ventilasi mekanik, gangguan kesadaran, menyebabkan asupan yang tidak adekuat. Virus Corona dapat menyerang langsung ke saluran cerna, demikian juga obat–obatan atau intoleransi nutrisi enteral dapat menyebabkan diare, mual, muntah dan disfungsi saluran cerna yang lain, sehingga menimbulkan malabsorbsi dan kehilangan zat-zat gizi.7 Kebutuhan energi dihitung berdasarkan status gizi, kondisi klinis dan hemodinamik, pemeriksaan penunjang, dan adanya penyakit komorbid.8 Energi diberikan sebesar: a. Orang dalam pemantauan (ODP) = 30–35 kkal/kg BB/hari b. Orang Tanpa gejala (OTG) = 30-35 kkal/kgBB/hari c. Pasien dalam pengawasan (PDP) = 30–35 kkal/kgBB/hari d. Tenaga Kesehatan (Nakes) = Angka Kecukupan Gizi (AKG 2019) +10% e. Geriatri = 30 kkal/kgBB/hari 2.2



Pemberian Makronutrien Kebutuhan makronutrien untuk ODP dan PDP geriatri adalah dengan komposisi yaitu karbohidrat 50%, protein 15-25% dan lemak 25-30% dari total energi harian, sedangkan untuk tenaga kesehatan yang merawat PDP dan pasien terinfeksi virus corona adalah dengan komposisi karbohidrat 55%, protein 15-25% dan lemak 30% dari total kebutuhan energi. Pada PDP, terjadi perubahan metabolisme zat gizi sehingga terjadi pula perubahan kebutuhan makronutrien. Dengan demikian dianjurkan pemilihan sediaan



2



enteral untuk terapi gizi seperti formula peptida rantai pendek, yang mudah diserap dan digunakan oleh usus. Pada pasien dengan fungsi saluran cerna yang baik, sediaan



whole protein yang tinggi kalori dapat diberikan. Adanya stress metabolik dapat menyebabkan terjadinya peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia) maka disarankan komposisi makanan yang sesuai.9 a. Karbohidrat: 50% kebutuhan energi total. Perubahan metabolisme glukosa pada pasien COVID-19 yaitu terjadi penurunan suplai



energi



glukosa



oksidatif,



peningkatan



glikolisis,



peningkatan



glukoneogenesis, resistensi insulin dan peningkatan glukosa darah.6 Pemberian karbohidrat mempertimbangkan kondisi respirasi pasien dan penyakit komorbid, seperti diabetes.9 Pemberian glukosa dalam jumlah berlebih, akan meningkatkan glukosa darah, menaikkan produksi CO2 , peningkatan sintesis lemak, dan peningkatan kebutuhan insulin. Direkomendasikan menurunkan rasio glukosa : lemak menjadi 50–70 : 50–30.7 b. Protein: 1,2–2 g/kg BB/hari / 15-25% kebutuhan energi total. Perubahan metabolisme protein pada pasien COVID-19 yaitu terjadi pemecahan protein, peningkatan sintesis protein fase akut, penurunan sintesis protein otot, dan perubahan profil asam amino, seperti penurunan konsentrasi branched chain



amino acid (BCAA).7 Pemberian protein melebihi 2 g/kg BB/hari tidak memberikan manfaat secara klinis dan



tidak



mengatasi



katabolisme



protein.



Pemberian



protein



ini



mempertimbangkan juga fungsi ginjal dari pasien.8 c. Lemak: 25-30% kebutuhan energi total. Pada pasien COVID-19 juga terjadi perubahan metabolisme lemak yaitu terjadi mobilisasi dan pemecahan lemak.7 Pemberian preparat lemak dapat digunakan, dengan dasar selain memenuhi kebutuhan lemak juga terkait dengan efek anti virus yang terkandung didalamnya, namun dosis dan lama pemberian masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Jenis lemak yang dapat digunakan antara lain virgin coconut oil (VCO).



3



2.3



Pemberian Mikronutrien Pada pasien COVID-19 terjadi peningkatan kebutuhan vitamin dan trace



mineral.6



Kebutuhan



mikronutrien tergantung pada kondisi pasien, apakah



terdapat tanda defisiensi dan mempertimbangkan kebutuhan antiinflamasi, antioksidan,



imunonutrisi,



pre/probiotik.



Beberapa



mikronutrien



yang



direkomendasikan pada pasien COVID-19 tercantum dalam Tabel 1-3. Pemberian vitamin C pada kasus COVID-19 berat atau dengan komplikasi direkomendasikan melalui intra vena, oleh karena efeknya 10 kali lebih kuat dibanding secara oral.11 Pemberian zink pada penelitian in vitro mendapatkan hasil adanya peningkatan konsentrasi intraseluler Zn2+ dengan zink ionophore seperti Pyrithione (PT) yang dapat menganggu replikasi virus corona secara efisien.12 Pemberian



probiotik



dipertimbangkan



khususnya



pada



pasien



yang



menggunakan antibiotik.9 a. Vitamin A Merupakan vitamin larut lemak yang penting untuk memelihara fungsi penglihatan, berperan dalam pertumbuhan dan perkembangan dan menjaga integritas epitel dan mukosa tubuh. Vitamin A juga berperan penting dalam meningkatkan fungsi imun, dengan mengatur respon imun baik sistem imun humoral dan seluler. Suplementasi vitamin A, saat ini lazim diberikan setelah pemberian beberapa vaksin seperti vaksin campak dan rabies yang meningkatkan efektifitas hingga 2,1 kali. Pemberian vitamin A bersamaan dengan vitamin D juga diberikan pada anak usia 2-8 tahun untuk meningkatkan respon imun.13 Vitamin A sering dikenal vitamin “anti-infective” karena tubuh bekerja melawan infeksi bergantung pada asupan yang adekuat. Sebagai contoh, defisiensi vitamin A sering didapatkan pada kasus campak dan diare yang memiliki luaran lebih buruk pada anak dengan defisiensi vitamin A. Suplementasi vitamin A didapatkan menurunkan morbiditas dan mortalitas beberapa penyakit infeksi seperti campak, diare, campak yang berkaitan dengan pneumonia, infeksi HIV, dan malaria. Suplementasi vitamin A juga memberikan perlindungan pada komplikasi beberapa penyakit dan penyakit yang mengancam nyawa termasuk malaria, penyakit infeksi paru dan HIV. Pada anak vitamin A juga berhubungan dengan percepatan pertumbuhan dan perbaikan nafsu makan.14–16



4



Secara umum, Vitamin A harus bekerja bersama dengan mikronutrien lain, sebagai contoh vitamin A bekerja bersama vitamin A,C,D,E dan zink dibutuhkan untuk menjaga integritas fungsional permukaan tubuh baik internal dan eksternal (kulit dan membrane mukosa) sebagai barrier fisik dan kimia pertama melawan patogen. Vitamin A juga berperan pada proliferasi, diferensiasi, fungsi pergerakan dan kemampuan untuk oxidative burst innate



immunity bersamaan dengan vitamin C, D, E, B6, B12, folat, besi, zink, tembaga, selenium dan magnesium. Aktifasi sistem komplemen, pelepasan sitokin juga membutuhkan vitamin A, D, C, zink, besi dan selenium. Proses inflamasi sendiri antara innate immunity dan adaptive immunity diregulasi oleh vitamin A, C, E, B6, besi, zink dan tembaga. Vitamin A berperan dalam pencegahan dibuktikan dalam menurunkan risiko diare dan campak pada anak, namun juga berperan pada pengobatan infeksi seperti pneumonia, infeksi saluran nafas, diare yang berkaitan dengan campak.17 Namun pada penelitian spesifik pengaruh vitamin A pada infeksi virus SARS Co-V2 belum didapatkan bukti menurunkan gejala atau menurunkan virulensi Covid-19, serta belum diketahui efek menguntungkan dalam pemberian suplementasi. Farhagi et al (2013) menemukan pemberian 25.000 IU vitamin A setiap hari selama 4 bulan menurunkan IL1b dan menurunkan rasio IL1b/IL4 pada wanita obese, namun pemberian lebih dari 25.000 IU selama lebih dari 6 tahun atau 100.000 IU selama lebih dari 6 bulan dapat menyebabkan hipervitaminosis, sehingga dalam pemberian suplementasi vitamin A diperlukan monitor fungsi hati bahkan dalam pemberian dosis rendah yang mempertimbangkan variasi sensitifitas tiap individu yang berbeda.18 Menurut penelitian Jee et al (2013) dilaporkan diet rendah vitamin A dapat membahayakan efektivitas vaksin bovine coronavirus dan membuat anak sapi lebih rentan terhadap infeksi penyakit menular. Efek infeksi dengan



infectious bronchitis virus (IBV), yang merupakan satu famili dengan coronavirus, lebih rentan pada ayam yang diberikan diet rendah vitamin A dibandingkan mereka yang diberi diet yang cukup vitamin A. Vitamin A bekerja dengan



menurunkan



replikasi



virus



(dalam



penelitian



campak)



dan



meningkatkan innate immunity melindungi sel yang tidak terinfeksi selama replikasi virus.15 Berdasarkan perkembangan penelitian mengenai vitamin A terhadap beberapa virus, maka suplementasi vitamin A berpotensi efektif diberikan baik sebagai pencegahan maupun pengobatan penyakit infeksi virus



5



termasuk covid-19. Menurut penelitian Zhang, rekomendasi pemberian vitamin A adalah 5.000 IU/hari (1.500 µg RE) untuk pencegahan infeksi virus dan 20.000 IU/hari (6.000 µg RE) untuk terapi yang dapat bersumber dari protein hewani seperti hati, telur, susu dan keju; sedangkan sumber nabati seperti sayur berdaun hijau gelap, wortel, papaya, manggis, dan ubi.13 Menurut ESPEN, vitamin A bersamaan dengan vitamin B, C, D, omega 3, selenium, Zink dan besi perlu dilakukan penilaian lebih lanjut. Untuk pasien Covid-19 dengan malnutrisi diberikan suplementasi vitamin A, vitamin D dan mikronutrien lain seperti vitamin B, C, selenium, zink dan besi.14 Menurut 12 rekomendasi ASPEN mengenai dukungan gizi pada pasien covid-19 tidak disebutkan secara spesifik mengenai suplementasi vitamin A, namun kondisi defisiensi vitamin A pada hewan coba, menunjukan peningkatan risiko covid19. Dosis vitamin A sendiri lazimnya menggunakan RE (Retinol Equivalent) dimana 1 µg retinol = 6 µg β‐carotene = 12 µg other active carotenoids = 3.33



international units. Sumber vitamin A sendiri paling tinggi pada hati ayam (4957 µg/100 g), mentega (1000 µg/100 g), kuning telur (606 µg/100 g), cabai merah (486 µg/100 g), wortel (333 µg/100 g), bayam (273.5 µg/100 g), kangkung (197.5 µg/100 g), labu kuning (131 µg/100 g). Untuk suplementasi vitamin A, harus diberikan secara hati-hati karena dapat meningkatkan keparahan pneumonia sehingga perlu diberikan dengan hati-hati.19 b. Vitamin C Salah satu cara untuk meningkatkan imunitas pada masa pandemi yang paling banyak dibahas adalah mengkonsumsi Vitamin C. Vitamin C dipercaya dapat meningkatkan kekebalan tubuh melalui beberapa mekanisme antara lain: Vitamin C meningkatkan kinerja sel darah putih, berakumulasi dengan sel phagosit seperti neutrofil, meningkatkan differensiasi dan proliferasi sel B dan T limfosit. Vitamin C berperan juga dalam proses apoptosis sehingga dapat mengurangi nekrosis jaringan dan kerusakan sel vitamin C meningkatkan produksi Interferon dan mengurangi replikasi virus. Selain itu Vitamin C juga merupakan antioksidan kuat dan secara sinergistik meningkatkan kadar glutation di dalam tubuh. Glutation adalah master antioksidan di dalam tubuh yang dapat menjaga sistem kekebalan tubuh. Konsumsi vitamin C 500 mg sehari dapat meningkatkan kadar glutation tubuh sampai 47%.



6



Kekurangan vitamin C dapat mengurangi imunitas tubuh dan menyebabkan tubuh menjadi rentan terhadap infeksi. Sebaliknya kebutuhan tubuh akan vitamin C meningkat



pada kondisi infeksi



dikarenakan



meningkatnya metabolisme dan inflamasi. Untuk pencegahan scurvy hanya dibutuhkan sekitar 10 mg/hari , namun vitamin C aman dikonsumsi pada dosis yang lebih tinggi. Menurut rekomendasi nutrisi di AS ’tolerable upper intake level’ pada orang dewasa adalah sebesar 2 g/hari. Linus Pauling, ilmuwan vitamin C, menganjurkan asupan vitamin C sekitar 1000-3000 mg. Robert Catchart menyarankan teknik toleransi perut (bowel tolerance) yakni dosis vitamin C yang cocok tanpa menimbulkan diare. Jadi, dalam hal ini diare (loose stool) menjadi pembatas dosis yang bisa diterima oleh individu tersebut pada kondisi kesehatannya saat itu. Review meta analis pada tahun 2019



pada 6 studi



menyebutkan



pemberian per oral (1-3 g/hari, rata rata 2 g/hari) maupun intra vena (dosis bervariasi) dapat memperpendek lama rawat di



ICU sebesar



8,6 % and



mengurangi durasi pemakaian ventilator dan 3 studi sebesar 18.2%. Ilmuwan dari Finlandia dan Australia melaporkan dari 12 penelitian pada 1766 pasien pemberian vitamin C memperpendek masa rawat di ICU sebesar 7.8 %. Penelitian lain menyebutkan supplementasi vitamin C 200 mg/hari



dapat



menurunkan angka kematian sebesar 80% pada penderita saluran nafas berat. Berdasarkan laporan studi independen berskala kecil dan 3 studi klinis pada tanggal 1 Maret 2020 Shanghai Medical Association melakukan publikasi awal



"Shanghai 2019 Coronary Virus Disease Comprehensive



Treatment Expert Consensus " (http://rs.yiigle.com/m/yufabiao/118326.htm). Dosis rekomendasi vitamin C bervariasi menurut keparahan penyakit, berkisar 50-200 mg/kgBB/hari hingga 16.000 mg/hari. Dosis yang diberikan berkisar 4.000-16.000 mg iv untuk dewasa. Rata rata di pakai Vitamin C intra vena dosis tinggi 100-200 mg/kg BB/hari sebagai terapi pada pasien rawat inap untuk memperbaiki index oksigenasi



dan status koagulasi, sehingga mengurangi pemakaian



ventilator atau life support lainnya.



Dr. Enqian Mao salah seorang



penulis Shanghai Guidelines for the Treatment of Covid-19 Infection memberikan terapi vitamin C iv dosis tinggi pada 50 kasus infeksi COVID-19 sedang hingga berat, dengan dosis vitamin C



7



sebesar 10.000-20.000 mg/



hari selama 7-10 hari; dengan 10.000 mg untuk kasus sedang dan 20.000 mg untuk kasus yang lebih berat, Status paru pasien menjadi stabil dan membaik. Tidak ditemukan efek samping yang dilaporkan dari semua kasus pemberian terapi vitamin C dosis tinggi tersebut. Para ilmuwan di Rumah Sakit Zhongnan, Universitas Wuhan memberikan infus 24 g/hari pada pasien Covid-19 selama 7 hari; dosis vitamin C harian yang diberikan oleh Tiongkok sekitar 60 kali lebih banyak daripada jumlah yang direkomendasikan oleh NHS. Penelitian ini telah dilakukan sejak 14 Febuari 2020 dan hasilnya diperkirakan akhir September 2020. Pemberian intravena Vitamin C dosis tinggi juga dilakukan di New York. Berdasarkan wawancara dengan Andrew G. Weber, dokter ahli paru dan spesialis penyakit kritis yang terafiliasi dengan Northwell health Facilities pasien Covid-19 di ICU langsung menerima 1.500 mg Vitamin C 3-4x/hari. Dosis tersebut 16x lebih besar dari rekomendasi NIH yang hanya berkisar 75 mg untuk wanita dewasa dan 90 mg untuk pria dewasa. Terapi di New York ini didasarkan pada terapi eksperimental di Shanghai, Tiongkok. Sedangkan dosis vitamin C per hari yang diberikan di Shanghai sekitar 60 kali lebih besar dari jumlah yang direkomendasikan oleh NHS. Menurut Dr Weber pasien yang menerima vitamin C secara signifikan lebih baik daripada mereka yang tidak. Walaupun efek samping dan toksisitas Vitamin C rendah namun masih belum menjadi standard terapi pada pasien covid 19 , dikarenakan belum selesainya penelitian ilmiah yang sahih. Seperti dikatakan oleh Skinner, ahli virologi di Imperial College London bahwa



Dr. Mike



para peneliti



belum memperoleh kepastian tentang potensi vitamin C saat ini karena manfaat vitamin C untuk melawan virus SAR COV2 masih dalam tahap uji klinis. c. Vitamin D Hingga saat ini belum ada bukti penelitian mengenai peran vitamin D pada COVID-19. Memang telah terdapat beberapa penelitian terdaftar namun belum menunjukkan hasil. Penelitian terdaftar tersebut misalnya adalah suatu percobaan pemberian vitamin D ditambah seng dengan desain RCT pada usia lanjut diatas 60 tahun yang positif COVID-10. Dosis vitamin D yang diberikan sebesar 2000 IU dan seng glukonat 30 mg per hari selama 2 bulan.27 Penelitian



8



lain adalah pemberian vitamin D dosis tunggal sebesar 25.000 IU dibandingkan dengan perawatan biasa, akan menilai tingkat mortalitas pada pasien COVID19.28 Penelitian sebelumnya mengenai hubungan vitamin D dengan infeksi saluran napas atas/acute respiratory tract infection (ARTI) telah banyak dilakukan. Suplementasi vitamin D memberikan efek proteksi terhadap ARTI bila diberikan selama beberapa minggu atau bulan sebelumnya. Pada sebuah meta-analisis menemukan bahwa pemberian suplementasi vitamin D dapat menurunkan ARTI secara signifikan.29 Efek suplementasi paling terlihat pada pasien dengan konsentrasi serum vitamin D dibawah 25 nmol/L. Dosis harian atau mingguan memberikan efek protektif, bahkan jika konsentrasi serum vitamin D awal diatas 25 nmol/L. Namun dosis tinggi secara intermiten tidak efektif walaupun pada pasien dengan defisiensi vitamin D. Oleh karena itu, pemberian vitamin D pada COVID-19 belum ditemukan bukti penelitian yang mendukung. Orang dengan risiko defisiensi vitamin D disarankan untuk menggunakan suplemen sehingga tercapai konsentrasi vitamin D yang adekuat. Pemberian vitamin D sesuai angka kebutuhan gizi (AKG) sebesar 600 IU/hari untuk usia dibawah 70 tahun dan 800 IU/hari untuk usia diatas 70 tahun. d. Zink Zink (Zn) atau seng merupakan salah satu mikronutrien (mikromineral esensial) yang diperlukan tubuh untuk sistem imunitas tubuh, pertahanan tubuh terhadap infeksi, dan proses tumbuh kembang. Zink terdapat di seluruh tubuh dan merupakan zat mineral kedua terbanyak di dalam tubuh setelah zat besi (Fe). Dalam tubuh manusia terdapat sebanyak 2-3 gram zink. Konsentrasi terbesar terdapat pada jaringan hati, pankreas, ginjal, tulang, dan otot. Selain itu, zink juga terdapat di mata, kelenjar prostat, spermatozoa, kulit, rambut dan kuku.31-34 Zink berperan dalam berbagai fungsi biologis, antara lain fungsi imunitas tubuh dan ekspresi informasi genetik, pertahanan terhadap oksidan (sebagai antioksidan), berperan dalam sintesis dan degradasi karbohidrat, lipid, protein, dan asam nukleat, komponen penting untuk stabilisasi struktur protein dan asam nukleat, maupun integritas organel subselular, sebagai katalisator dan penyusun struktur sel, dan juga berperan dalam proses



9



signaling sel, serta mempertahankan struktur normal sitoskeleton. Faktorfaktor yang dapat mempengaruhi bioavailabilitas zink antara lain, jenis senyawa zink, jumlah zink dalam makanan, tingkat absorpsi, status gizi, dan interaksi dengan zat lain.31-34 Penelitian menunjukkan bahwa suplementasi zink berperan dalam perbaikan gejala klinis beberapa kondisi penyakit. Di negara berkembang, anak yang mengalami infeksi saluran pernapasan atas, suplementasi zink dapat menurunkan prevalensi pneumoni dan tingkat morbiditas. Zink secara signifikan dapat mengurangi durasi gejala klinis dari infeksi rhinovirus melalui penghambatan replikasi rinovirus. Pemberian Zink dapat mengurangi durasi, tingkat keparahan dan insiden diare pada anak-anak. Pemberian zink pada kondisi flu, dapat mengurangi durasi batuk dan keluarnya lendir hidung, menurunkan secara signifikan kadar sIL-1ra dan ICAM-1. Suplementasi zink pada hepatitis C, dapat menurunkan insiden gangguan gastrointestinal, mencegah penurunan berat badan, serta mencegah kondisi anemia ringan. 31,33,34



e. Curcuma Kurkumin dan analognya adalah fitonutrien utama pada kunyit (Curcuma longa L.) dan spesies kurkuma yang lain. Kandungan kurkumin pada kunyit adalah sekitar 3%. Kunyit telah digunakan di seluruh dunia sebagai bumbu masak dan pengobatan tradisional, serta merupakan suplemen yang popular karena manfaatnya yang luas seperti anti inflamasi, anti kanker, dan bermanfaat untuk sistem kardiovaskuler, respirasi dan sistem imun. Selain itu, supresi sitokin oleh kurkumin membuatnya bermanfaat pada penanganan pasien Ebola melawan badai sitokin dengan menghambat pelepasan IL 1, IL 6 dan TNF α. Kurkumin juga menghambat aminopeptidase N (APN) yang telah diidentifikasi sebagai reseptor selular untuk virus corona alfa, serta menekan sekresi IL-1β dan mencegah inflamasi melalui inhibisi inflammasome NLRP3.3537



Dosis kurkuma untuk kondisi inflamasi dan infeksi berkisar antara 1000 mg



– 3000 mg /hari atau setara 30 – 90 mg kurkumin.38 f.



Omega 3 Pelepasan sitokin proinflamasi dalam jumlah besar pada infeksi SARSCoV-2 mengakibatkan Cytokine release syndrome (CRS) atau badai sitokin,



10



yaitu respons inflamasi sistemik akibat respons imun yang tidak terkontrol.39 Terjadinya ARDS diakibatkan kerusakan paru dan fibrosis sehingga terjadi disabilitas fungsional,40 penyebab utama mortalitas.41 Manajemen terapi gizi medik COVID-19 saat ini bersifat suportif dan merupakan komponen terintegrasi dari perawatan pendukung di ICU, mencegah hiperinflamasi yang mengakibatkan kegagalan pernafasan (ARDS).42 Kandungan omega 3 EPA dan DHA memiliki efek menguntungkan pada fungsi utama biologis, termasuk modulasi respon imun dan inflamasi. Meningkatkan efek fagositosis makrofag secara umum, memberikan efek polarisasi makrofag m1 dan meningkatkan m2 sehingga mengurangi sekresi IL-1β, TNF-α, dan IL-6.43 Omega 3 EPA dan DHA diakui sebagai mediator utama dalam resolusi peradangan karena memproduksi mediator khusus proresolusi (specialized pro-resolving mediator; SPM) yang berperan dalam modulasi imun.44,45 Omega 3 EPA dan DHA juga meningkatkan aktivitas fagosit neutrophil dan berinteraksi dengan sistem imun adaptif lain untuk mempromosikan sel T naif transisi ke sel T helper1 dan menyajikan antigen ke sel-B.46.47 Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan perbaikan hasil klinis, mis. tingkat infeksi, tingkat sepsis, penggunaan ventilator, lama rawat ICU dan di rumah sakit.48 Pedoman masyarakat klinis internasional merekomendasikan penggunaan nutrisi spesifik emulsi lipid parenteral dengan EPA+DHA di unit perawatan intensif.49,50 Namun menyarankan tidak memberikan omega 3 secara rutin pasien diruang ICU.51 Syarat pemberian Formulasi enteral imun-modulasi (ω-3 fatty acids) diberikan untuk pasien sakit kritis, yang menjalani operasi elektif GI utama, trauma (skor indeks trauma abdomen> 20), luka bakar (total luas permukaan tubuh> 30%), kanker kepala dan leher, dan pasien yang sakit kritis dengan ventilasi mekanik yang tidak septik berat.52 Formula mengandung ω-3 dapat mengatasi efek sel myeloid



suppressor. Pada cedera atau operasi besar dengan cepat meningkatkan level arginase 1, menghasilkan penipisan arginin relatif. Pasokan arginin yang tidak memadai mempengaruhi fungsi sel-Tdan menyebabkan penekanan kekebalan. Kekurangan Arginin mempengaruhi produksi nitrat oksida dan mempengaruhi mikrosirkulasi. Asam lemak ω-3, EPA dan DHA menggantikan asam lemak ω-6 dari membran sel imun. Efek ini menurunkan peradangan sistemik melalui produksi alternative prostaglandin dan leukotrien yang secara biologis kurang



11



aktif. EPA dan DHA menurunkan ekspresi nuclear factor-kappa B (NFkB), intracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), dan E-selectin, yang pada dasarnya mengurangi perlekatan neutrophil dan migrasi transepitel untuk memodulasi peradangan lokal dan sistemik. Selain itu, EPA dan DHA membantu untuk menstabilkan miokardium dan menurunkan insiden aritmia jantung, penurunan kejadian sindrom distress pernapasan akut (ARDS), dan mengurangi kemungkinan



sepsis.



Berbagai



meta-analisis



menunjukkan



pemberian



formulasi imun-modulasi terkait dengan pengurangan signifikan durasi penggunaan ventilasi mekanik, morbiditas akibat infeksi, dan lama rawat rumah sakit dibandingkan dengan penggunaan formulasi enteral standar dan hasil luaran lebih baik pada pasien kritis ICU bedah dibanding ICU medis. Pasien dengan ARDS, ALI, dan sepsis, penggunaan formulasi enteral diperkaya dengan asam lemak ω-3 (dalam bentuk EPA), minyak borage (asam γ-linolenat [GLA]), dan antioksidan adalah terbukti secara signifikan mengurangi lama tinggal di ICU, durasi ventilasi mekanis, kegagalan organ,dan mortalitas dibandingkan



dengan



penggunaan



formulasi



enteral



standar.



Untuk



medapatkan manfaat terapi yang optimal formula imun-modulasi, setidaknya 50% -65% kebutuhsn energi harus tercapai.49 Pemberian formula modulasi imun tidak boleh digunakan secara rutin kecuali diberikan pada pasien trauma kepala (TBI) dan pasien perioperative.



51



Pemberian formula EN yang diperkaya omega-3 dosis tinggi tidak boleh diberikan dengan bolus. EN yang diperkaya dengan omega-3 FA dalam dosis nutrisi dapat diberikan.50 Rekomendasi asupan harian 500 mg asam eikosapentaenoat (EPA)+asam docosahexaenoic (DHA) untuk orang sehat,53 tiga hingga tujuh kali dosis asupan harian dapat dianggap sebagai dosis tinggi pada pasien ICU. Meskipun dosis diberikan lebih tinggi tidak dikaitkan dengan komplikasi. Formula enteral yang diperkaya minyak borage dan atau omega-3 FA diberikan pada pasien ARDS, cedera paru akut (ALI) dan sepsis mempunyai efek positif mengenai lama tinggal, lama ventilasi dan bahkan kematian.54,55 Sebuah studi multicenter membandingkan formula yang diperkaya dengan EPA, asam gamma-linolenat (GLA; dari minyak borage) dan antioksidan dengan formula biasa menemukan keuntungan dalam hal lama penggunaan ventilasi.56 Penelitin yang menganalisa secara terpisah pemberian omega-3 FA bolus atau continuous, menemukan bahwa pemberian continuous memperbaiki



12



lama rawat dan lama ventilasi, sebaliknya, pemberian bolus tidak memiliki keuntungan.57 Dosis Emulsi lipid parenteral EPA & DHA direkomendasikan (dosis 0,10,2 g/kg/hari). Penggunaan emulsi lipid parenteral megandung hanya minyak kedelai kaya omega-6 harus dihindari karena efek pro-inflamasinya.54,58 Studi perbandingan pemberian emulsi lipid setiap hari tidak menunjukkan efek buruk seperti dalam pedoman ESPEN sebelumnya,54 direkomendasikan untuk tidak menunda pemberian emulsi lipid intravena setiap hari.59 Emulsi lipid alternatif telah tersedia, termasuk sumber yang memasukkan minyak zaitun, minyak ikan, dan minyak kelapa (MCT) dalam berbagai kombinasi. Meta-analisis telah menunjukkan keuntungan untuk emulsi lipid yang diperkaya dalam minyak ikan atau minyak zaitun.60 Kapan formula lipid omega 3 diberika pada pasien Covid19? Berdasarkan penjelasan diatas pasien covid19 dengan ARDS omega 3 direkomendasikan diberikan melalui PN secara terus menerus dibanding melalui jalur enteral bolus. Perjalanan penyakit dimulai dengan masa inkubasi yang lamanya sekitar 3-14 hari (median 5 hari). Pada fase berikutnya (gejala awal), virus menyebar melalui aliran darah, diduga terutama pada jaringan yang mengekspresi ACE2 seperti paru-paru, saluran cerna dan jantung, limfositmulai menurun. Penanda inflamasi mulai meningkat dan mulai terjadi hiperkoagulasi. Jika tidak teratasi, fase selanjutnya inflamasi makin tak terkontrol, terjadi badai sitokin yang mengakibatkan ARDS, sepsis, dan komplikasi lainnya.61 Waktu kritis terjadinya hiperinflamasi/ mulai badai sitokin dihari 8-12 setelah onset gejala yang ditandai dengan pneumonia. Belum ada rekomendasi khusus pemberian formula yang diperkaya omega 3 pada pasien covid19. Rekomendasi dari webinar Singer mengatakan omega 3 ada tempatnya pada ARDS. Namun pemberian pada ARDS dan sepsis berat tidak diperbolehkan.50 g. Probiotik Beberapa pasien covid-19 mengalami gejala gastrointestinal (seperti nyeri abdomen dan diare) akibat infeksi langsung pada mukosa intestinal atau efek dari obat antivirus dan anti biotic. Terdapat laporan bahwa terjadi ketidakseimbangan mikroekologi intestinal pada pasien covid-19, yang



13



bermanifestasi terjadi reduksi flora intestinal seperti lactobacillus dan bifidobacterium.



Ketidakseimbangan



mikroekologi



intestinal



dapat



menyebabkan translokasi bakteri dan infeksi sekunder, sehingga penting untuk menjaga keseimbangan mikroekologi intestinal dengan dukungan nutrisi dan modulator mikroekologik.9 Intervensi mikroekologik dapat mengurangi translokasi bakteri dan infeksi sekunder, meningkatkan bakteri baik, menghambat bakteri berbahaya, mengurangi produksi toksin dan infeksi yang disebabkan oleh disbiosis mikroflora usus. Mikroekologik juga dapat memperbaiki gejala gastrointestinal pasien, mengurangi air dalam feses, memperbaiki tekstur feses dan frekwensi defekasi, serta mengurangi diare dengan menghambat akrofi mukosa intestinal.9



Tabel 1. Pemberian Vitamin pada Pasien COVID-19 Jenis Vitamin A62,63



Jumlah Laki-laki 650 RE/hari Perempuan 600 RE/hari



Vitamin B164,65



Sakit berat/kritis: Intravena: 100 mg/24 jam diberikan perlahan



Vitamin B666,67



25-100 mg/hari



Vitamin C



Sakit ringan per oral 68: 1 g/hari (500 mg/12 jam)



Sakit berat/kritis 69: 1 jam pertama: Intravena: 4 g dalam 100 cc Nacl 0.9% drips Dilanjutkan dengan : Intravena: 1 g/8 jam dalam 50 cc Dextrose 5% atau 50 cc NaCl 0.9% Vitamin D70,71



70 th : 800 IU/hari



Vitamin E72



400 IU/hari



14



Tabel 2. Pemberian Mineral pada Pasien COVID-19 Jenis



Jumlah



Selenium73



200 µg/hari



Zink73



20-40 mg/hari



Kalsium74



Sakit berat/kritis 600 mg/hari



Tabel 3. Pemberian Nutraceutical pada Pasien COVID-19 Jenis



Lactobacillus 75,76



Jumlah 109–1010 colonic forming unit (CFU)/hari



Madu77



2.4



10g/12 jam/hari



Kurkumin



30-90mg/24 jam dosis terbagi



Omega-3



PN: 0.1-0.2 g/kgBB/hari



Elektrolit Angiotensin (ACE-2) merupakan mekanisme kontra regulasi (counter-



regulatory) utama pada main axis sistem renin angiotensin (RAS) yang memiliki peranan penting dalam mengontrol gula darah dan keseimbangan elektrolit. SARS Cov-2 mengikat ACE-2 dan mempercepat degradasi ACE-2 kemudian menurunkan aksi counter-act ACE-2 pada RAS. Efek paling akhirnya adalah meningkatkan reabsorpsi sodium dan air sehingga meningkatkan tekanan darah dan eksresi kalium. Selain itu pasien dengan Covid-19 juga sering mengalami gejala gastrointestinal seperti diare dan muntah. Dengan kata lain, dampak Covid-19 pada RAS dan sistem gastrointestinal dapat menyebabkan gangguan homeostasis elektrolit dan pH, terutama hipokalemia.78 Berdasarkan teori tersebut, maka pada pasien yang normokalemia diberikan infus cairan yang mengandung kalium dengan dosis 36-72 mmol/hari, sedangkan pada pasien dengan hipokalemia dosis kalium disesuaikan dengan kondisi pasien.



15



Jika



terjadi



kenaikan



tekanan



darah



selama



perawatan



maka



dapat



dipertimbangkan pemberian diet rendah garam.79 2.5



Pemberian Cairan Pada beberapa pasien COVID-19 terjadi gangguan pada saluran cerna, seperti nyeri perut dan diare. Hal ini secara langsung disebabkan oleh infeksi virus pada mukosa usus, pemberian obat anti viral dan antibiotik. Pemberian cairan harus diperhatikan agar tidak berlebihan, karena jika pemberian cairan terlalu agresif maka dapat memperberat kondisi distress napas atau oksigenasi. Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit harus dilakukan. Tujuan pemberian cairan yang adekuat pada kondisi ini, merupakan upaya untuk mencegah dehidrasi maupun kelebihan cairan.80 Pemberian cairan berdasarkan pada keseimbangan cairan, urin



output, ada tidaknya edema, dan hemodinamik. Resusitasi cairan dapat menyebabkan overload volume, termasuk kegagalan respirasi. Jika tidak ada respons terhadap loading cairan dan terdapat tanda overload volume (misalnya distensi vena jugular, ronkhi pada auskultasi paru, edema pulmonal pada rontgen, atau hepatomegali pada anak), maka kurangi atau hentikan pemberian cairan.1



Tabel 4. Pemberian Cairan pada Pasien COVID-19 Jenis cairan



Jumlah



Keterangan



Cairan isotonik kristaloid/



30-35 ml/kg BB/hari



Cairan resusitasi dalam kurun



normal salin/ringer laktat1



2.6



waktu 3 jam pertama



Jalur Pemberian Terapi Gizi Jalur pemberian terapi gizi ditentukan berdasarkan respon asupan, fungsi menelan, fungsi mengunyah, dan tingkat kesadaran pasien a. Oral Pemberian jalur oral lebih diutamakan, dengan kondisi pasien sadar dan respon asupan baik. Pemberian terapi gizi sejak awal, dapat menjaga nutrisi pada usus, memperbaiki mucosal barrier usus, dan menjaga imunitas usus serta menjaga mikroekologi usus.8



16



Makanan yang diberikan melalui jalur oral harus mengandung makronutrien dan mikronutrien sesuai kebutuhan pasien. Makanan yang mengandung karbohidrat berasal dari beras (nasi), gandum (roti, mie, pasta, kue), umbiumbian (kentang), buah (pisang). Makanan yang mengandung protein bisa berasal dari makanan sumber protein hewani (ikan, ayam, daging, telur, susu) dan makanan sumber protein nabati (tahu, tempe, kacang). Lemak bisa didapatkan dari lemak hewani dan minyak. Vitamin dan mineral bisa berasal dari buah-buahan, sayuran, biji-bijian dan juga makanan asal hewani. b. Enteral: Naso/oral Gastric Tube Pemilihan jalur NGT atau OGT dilakukan bila asupan makan 65 tahun dengan polimorbid : 27 kkal/kgbb/hari



•



Pasien malnutrisi berat dengan polimorbid: 30 kkal/kgbb/hari. Pemberian harus diberikan bertahap karena pasien ini berisiko mengalami “Refeeding Syndrome.”



b. Kebutuhan Protein:



20



•



Pasien usia>65 tahun: 1g/kgbb/hari,



jumlah ini dapat disesuaikan



dengan status gizi, aktivitas fisik, kondisi penyakit dan toleransi. •



Pasien rawat inap dengan polimorbid: ≥1g/kgbb/hari untuk mencegah kehilangan berat badan, mengurangi komplikasi dan readmisi serta memperbaiki luaran klinis.



c. Kebutuhan karbohidrat dan lemak disesuaikan dengan kebutuhan energi dengan mempertimbangkan fungsi respirasi. Karbohidrat diturunkan sampai 50% pada pasien dengan ventilator. 2.10



Monitoring dan Evaluasi Monitoring: a. Kesadaran b. Respon asupan: pencapaian target energi, sisa makanan c. Residu gaster (Gastric Residual Volume) : volume residu gaster diukur selama 24 jam. Jika volume residu gaster 500 ml dianjurkan menggunakan pipa duodenal. Pasien dengan gangguan saluran cerna seperti obstruksi, ileus, atau diare berat diberikan nutrisi parenteral, jika jangka panjang >2 minggu diberikan melalui vena sentral, kurang dari 2 minggu diberikan melalui vena perifer. Nutrisi enteral seharusnya ditunda pemberiannya jika terdapat kondisi hemodinamik yang tidak stabil, hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis yang tidak terkontrol. Monitoring asupan dilakukan setiap hari untuk menilai adekuat tidaknya pemberian terapi gizi, khususnya pada pasien yang diberikan nutrisi peroral. Jika didapatkan asupan tidak adekuat ( 400 mg



Pr+



Tinggi Protein



GOLONGAN III: SUMBER PROTEIN NABATI 1 Satuan penukar = 75 kalori, 5 g protein, 3 g lemak, 7 g karbohidrat Bahan makanan



URT



Berat (g)



Ket



2 sdm



20



S++



2 ½ sdm



25



S+



Kacang merah segar



2 sdm



20



S+



Kacang tanah



2 sdm



15



S+ Tj+



Keju kacang tanah



1 sdm



15



Tj+



Kacang tolo



2 sdm



20



Oncom



2 ptg kcl



40



Saridele bubuk



2 ½ sdm



185



1 bj bsr



110



2 ptg sdg



50



Kacang hijau Kacang kedele



Tahu Tempe



S++



S+



Keterangan : S+ Serat 3-6 g



Tj+



Sumber lemak tidak jenuh tunggal



S++ Serat > 6 g



K+



Tinggi Kalium



GOLONGAN IV: SAYURAN Sayuran A Bebas dimakan. Kandungan kalori dapat diabaikan. Baligo



Lobak S+



Gambas (oyong)



S+



Lettuce



S++



Jamur Kuping Segar



S+



Slada air



S+



Ketimun



S+ K+



Slada S+ K+



Labu air



Tomat



47



Sayuran B  1 gls (100 g) = 25 kalori, 1 g protein, 5 g karbohidrat



1 Satuan penukar Bahan makanan Bayam



K+



Kangkung



S+



Bit



K+



Kucai



S+



Buncis



S++



Kacang panjang



S+



Brokoli



S+



Kecipir



S+



Caisim



S++



Labu siam



Daun pakis



S+



Labu wuluh



K+



Pare



S++



Daun wuluh Genjer



Pepaya muda



S+



Jagung muda



S+



Rebung



S+ K+



Jantung pisang



S+



Sawi



S+



Kol



S+ K+



Toge kacang hijau S+ K+



Kembang kol



S++ K+



Terong



S+



Kapri muda



K+



Wortel



S+



Sayuran C 1 Satuan penukar



 1 gls (100 g) = 50 kalori, 3 g protein, 10 g karbohidrat



Bahan makanan Bayam merah



S+ K+



Kacang kapri



S+



Daun katuk



S



Kluwih



Ka



Daun melinjo



S++



Melinjo



Daun pepaya



K++



Nangka muda



Daung singkong



S+ K+



Toge kacang kedele



Daun tales



S+



S+



Keterangan : S+ Serat 3-6 g



K+



Tinggi Kalium



S++ Serat > 6 g



Ka+



Sayuran > 50 Kalori



GOLONGAN V: BUAH DAN GULA 1 Satuan penukar



= 50 kalori, 12 g karbohidrat



Bahan makanan



URT



Berat (g)



Ket



165



S++ K+



Anggur



20 bh sdg



Apel



1 bh



85



Belimbing



1 bh bsr



140



S++ K+



Blewah



1 ptg sdg



70



S+



Duku



16 bh



80



K+



Durian



2 bj bsr



35



Gula



1 sdm



13



48



Jeruk manis



2 bh



110



K+



Jambu air



2 bh bsr



110



S+



Jambu biji



1 bh bsr



100



K+



Jambu bol



1 bh bsr



90



S+



Kolang-kaling



5 bh sdg



25



S++



Kedondong



2 bh sdg



120



S++



Kemang



1 bh bsr



105



Kurma



3 bh



15



Lychee



10 bh



75



Mangga



¾ bh bsr



90



Melon



1 ptg bsr



190



Madu



1 sdm



15



Nenas



¼ bh sdg



95



Nangka masak



3 bj sdg



45



S++



Pisang



1 bh



50



K+



Pepaya



1 ptg bsr



110



S+ K+



Peach



8 bh kcl



115



S++



Rambutan



8 bh



75



Sawo



1 bh sdg



55



Semangka



1 bh bsr



180



Sirsak



½ gls



60



S+



Salak



2 bh sdg



65



S+



Kelapa muda daging



1 bh sdg



70



S+



Keterangan : S+



Serat 3-6 g



S++



Serat > 6 g



K+



Tinggi Kalium



GOLONGAN VI: SUSU 1. Susu Sangat Rendah Lemak 1 Satuan penukar = 75 kalori, 7 g protein, 10 g karbohidrat Bahan makanan



URT



Berat (g)



Ket



1 gls



200



K+



Tepung susu skim



4 sdm



20



K+



Yogurt non fat



2/3 gls



120



K+



Susu skim cair



2. Susu Rendah Lemak 1 Satuan penukar = 125 kalori, 7 g protein, 6 g lemak,10 g karbohidrat Bahan makanan Keju



URT



Berat (g)



Ket



1 ptg kcl



35



Susu kambing



¾ gls



165



Na++ Ko+



Susu sapi



1 gls



200



K+



Susu kental tidak manis



½ gls



100



K+



Yogurt susu penuh



1 gls



200



K+



6 sdm



60



K+



Es krim



49



3. Susu Tinggi Lemak 1 Satuan penukar = 150 kalori, 7 g protein, 10 g lemak, 10 g karbohidrat URT



Berat (g)



Ket



Susu kerbau



Bahan makanan



½ gls



100



K+



Tepung susu penuh



6 sdm



30



K+ Ko+



URT



Berat (g)



Ket



½ bh besar



60



S+ Tj+ K



Kacang Ambon



7 bj



25



Margarin jagung



1 sdt



5



Minyak bunga matahari



1 sdt



5



Minyak jagung



1 sdt



5



Minyak kedele



1 sdt



5



Tj+



Minyak kacang tanah



1 sdt



5



Tj+



Minyak zaitun



1 sdt



5



Tj+



URT



Berat (g)



Ket



Kelapa tua



1 ptg kcl



15



K+



Kelapa parut



2 ½ sdm



15



Lemak babi/sapi



Keterangan : Na++ Natrium > 400 mg Ko+ Tinggi kolesterol K+



Tinggi Kalium



GOLONGAN VII : MINYAK 1 Satuan penukar = 50 kalori dan 5 g lemak 1. Lemak tidak jenuh Bahan makanan Alpukat



Minyak virgin 2. Lemak jenuh Bahan makanan



1 ptg kcl



5



Mentega



1 sdm



15



Minyak kelapa



1 sdt



5



K



Minyak kelapa sawit



1 sdt



5



K



1/3 gls



40



K+



Santan Keterangan : S+ Serat 3-6 g S++ Serat > 6 g



Tj+ Sumber lemak tidak jenuh tunggal K+ Tinggi Kalium



50



LAMPIRAN 3: Daftar Formula Parenteral Dan Enteral Komersil PARENTERAL KARBOHIDRAT



PROTEIN



LEMAK



Dextrose 10%®



Amiparen®



Lipofundin 20%®



Dextrose 5%®



Aminoleban®



SMOF Lipid ω3 20%®



Dextrose 40%®



Dipeptiven®



Clinoleic®



KaEN 1B®



Nefrosteril®



Clinoleic ω9 20%®



KaEN 3A®



Tutofusin-LC®



Intralipid®



KaEN Mg3®



Kalbamin®



KaEN 4A®



Aminofusin TPN®



KaEN 4B®



Aminofusin Paed®



Trifluid®



Kidmin®



Triparen 1®



Renxamin®



Triparen 2® Triofusin 500® Triofusin 1000® Triofusin E®



KARBOHIDRAT + PROTEIN



KARBOHIDRAT + PROTEIN + LEMAK



EAS Primmer®



Nutriflex Lipid Peri®



Combiflex Peri®



Nutriflex Lipid Special®



Aminofluid®



Kabiven®



Panamin G® Clinimix N9G15E® Clinimix N9620E® Aminofusin Hepar® Comafusin Hepar® Aminofusin L600® Aminovel 600® BF Fluid®



51



FORMULA ENTERAL Formula standar: Ensure®, Entramix® Formula imunonutrien: Neomune®, BOOST Optimum®, Pan-Enteral® , Peptimune®, Peptamen®,



Proten® Formula tinggi protein: Peptisol® Formula kanker: Nutrican® Formula diabetes mellitus: Diabetasol®, Dmensol®, Nutren Diabetes®, Dianeral® Formula ginjal: Nefrisol®, Nefrisol-D® Formula hepar: Hepatosol®, Hepatosol LOLA®, Aminoleban Oral® Formula otak: Peptibren®



52