LK BBL Paul [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NY. A DENGAN PROSEDUR SECTIO CAESAREA DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT SILOAM LIPPO VILLAGE



Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas



PAULUS HENRY ANGGORO NIM 01503180316 PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN 2019



BAB I LAPORAN KASUS



Nama mahasiswa



: Paulus Henry Anggoro



NIM



: 01503180316



Tanggal Pengkajian



: 16 Oktober 2019



Ruangan



: Ruang Bersalin Rumah Sakit Siloam Lippo Village



ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR



I. PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS BAYI Nama Bayi



: By. Ny. A



Tanggal Lahir



: 16 Oktober 2019



Jenis Kelamin



: Laki - Laki



Tanggal Pengkajian



: 16 Oktober 2019



B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn. D



Umur



: 33 tahun



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Hubungan dgn Bayi



: Ayah kandung bayi



Alamat



: Binong Permai Blok N9 No 8 Tangerang, Banten



Suku/Bangsa



: Jawa / Indonesia



C. RIWAYAT KELAHIRAN a) Jenis persalinan



: Bantuan (Sectio Caesarea)



b) Plasenta



: Lengkap



c) Dilahirkan dengan



: Bayi dilahirkan dengan teknik section caesarea



d) Keadaan Plasenta



: Lengkap dan utuh, berwarna merah segar



e) APGAR Score



: Menit Pertama = 8, Menit Kelima = 10



f) Masa Gestasi



: 37 minggu



g) Berat Badan Bayi



: 3125 Gram



h) Resusitasi



: Tidak diberikan resusitasi



II. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM a) Keluhan utama : Bayi baru lahir dengan Teknik Sectio Caesaria pada kehamilan ibu usia 37 minggu. Nilai APGAR skor di menit pertama 8 yaitu nilai appearance = warna kulit tubuh merah muda, pada tangan dan kaki tampak berwarna kebiruan sehingga bayi nilai 1, grimace = bayi menangis lemah ketika dirangsang taktil nilai 1, setelah dilakukan suctioning dan pemberian oksigen pada menit kelima jumlah APGAR skor bayi 10. b) Kondisi secara umum : Bayi menangis keras, pergerakan bayi aktif, denyut jantung bayi 144x/menit, suhu 36,6oC anggota tubuh ekstremitas bawah dan atas tampak lengkap dan normal, tidak tampak adanya kelainan bawaan. Akral teraba dingin, bayi tampak dibedong dan dibaringkan di infant warmer c) Warna kulit dan bibir : Warna kulit bibir pada menit pertama tampak pink, ekstremitas tampak pucat dan kebiruan menit kelima warna kulit tampak diseluruh tubuh pink d) Postur dan gerak : bergerak aktif, epistotonus, tidak ada kejang dan tremor e) Keadaan / aktivitas : aktif bergerak dan menangis f) Vernik caeseosa: Tampak vernik caeseosa pada kepala, punggung, kedua kaki, dan kedua tangan. g) Birh mark : Tidak ada.



B. TANDA-TANDA VITAL Pernapasan : a) Frekuensi : 45 kali/menit



b) Pola napas : Reguler c) Irama : Cepat d) Apnea : Tidak ada e) Suhu aksila : suhu tubuh bayi 36,6◦C, akral teraba dingin



C. KEPALA/MUKA/MATA Kepala a) Lingkaran kepala : 33 cm b) Hidrosefalus : tidak ada c) Fontanel anterior : cembung d) Chepalhematome : tidak ada e) Caput suscadeum : tidak ada f) Molase/molding : terlihat tampak sutura tumpang tindih pada kepala bayi. Muka a) Paralasemuka : tidak ada b) Telinga : tidak ada kelainan bentuk, lengkap dan tidka tertutup Mata a) Sekret : tidak ada b) Kelopak mata tampak merah tidak ikterik c) Perdarahan sub konjungtiva : tidak ada D. HIDUNG/MULUT a) Membran mukosa : ada di area bibir dan mata. b) Labia schizis : tidak ada c) Palatumshizis : tidak ada d) Trush : tidak ada e) Refleks hisap : Baik E. LEHER Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada



F. DADA a) Bentuk dada : simetris, tidak ada. Tampak dua putting dada pada bayi, tidak ada retraksi dada saat bernafas, b) Lingkar dada : 32 cm. c) Bunyi napas : Bunyi nafas vesikuler



G. PERUT/PUNGGUNG a) Keadaan tali pusat : berwarna putih susu, terpasang cord clamp pada tali pusat. Tidak ada perdarahan pada tali pusat b) Distensi abdomen : Lingkar perut 29 cm, saat palpasi tidak ada benjolan, tidak tampak distensi, perkusi abdomen timpani. c) Omphalocel : tidak ada d) Spina bifida : tidak ada, bayi tampak aktif e) Bising usus : Postifif terdengar f) Anus imperforate : ada satu lubang anus



H. ALAT KELAMIN Jenis kelamin laki – laki, terdapat dua testis dalam scrotum dan terdapat lubang pada ujung penis I. EKSTREMITAS a) Jumlah jari tangan/kaki : Jumlah jari pada masing-masing ekstremitas lengkap b) Trauma : tidak ada. c) Kelainan : tidak ada J. PEMERIKSAAN REFLEKS a) Sucking & rooting



: ada



b) Grasp



: ada



c) Moro



: ada



d) Gag



: ada



e) Sleeping/walking



: ada



f) Startle



: ada



g) Babinsky



: ada



h) Tonic neck



: ada



K. ELLIMINASI a) BAB Warna feses : Warna feses hijau kehitaman Frekuensi : 1 kali Konsistensi : Konsistensi fesek lembek dan lengket b) BAK Frekuensi : 1 kali Warna : bening Jumlah : tidak terkaji



L. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (LAB) Hasil pemeriksaan laboratorium (16/10/2019) Indikator Hemoglobin Hematokrit Eritrosit White Blood Cell Platelet MCV MCH MCHC Blood Groub/Rhesus



Jumlah pada Bayi 16,05 46,8 3,66 10,25 147 100,8 36,4 34,0 B/+



Nilai Normal 15,20 – 23,60 g/dL 44 – 72 % 3,60 – 4,30 10^6/µL 9,40 – 34,0 10^3/µL 84-478 10^3/µL 98-122 fL 33-41 pg 31-35 g/L -



M. APGAR SCORE Kriteria



Nilai 0



Nilai 1



Nilai 2



Appearance (warna kulit)



Seluruhnya biru



Warna kulit tubuh, tangan dan kaki normal merah muda, tidak ada sianosis



Pulse



Tidak ada



Warna kulit tubuh normal merah muda, tetapi tangan dan kaki kebiruan (akrosianosis) < 100 kali/menit



>100 kali/menit



Nilai 1’ 5’



1



2



2



2



(denyut jantung) Grimace (respons reflex) Activty (tonus otot) Respiratori (pernafasan)



Tidak ada response terhadap stimulasi Lemah/ tidak ada Tidak ada



Menit pertama : 8 Menit kelima



: 10



Meringis/ menangis lemah ketika distimulasi Sedikit gerakan



Meringis/ bersin/ batuk saat stimulasi saluran nafas Bergerak aktif



Lemah atau Menangis kuat, tidak teratur pernafasan baik dan teratur TOTAL



1



2



2



2



2



2



8



10



N. KLASIFIKASI A. Afiksia Ringan (APGAR Skor 7-10) B. Afiksia sedang (APGAR skor 4-6) C. Afiksia berat (APGAR skor 0-3)



III. ANALISA DATA Data Subjektif dan Objektif



No 1



2



DS : DO : -



Bayi tampak di bedong Bayi baru lahir Bayi terbaring di Infant Warmer Suhu 36,6C Akral teraba dingin



Masalah Keperawatan dan etiologi Risiko hipotermia dibuktikan dengan : bayi baru lahir.



DS : Risiko infeksi dibuktikan DO : dengan pemotongan tali - Tali pusat rawat terbuka, tampak pusat berwana putih susu dan terpasang cord klem tali pusat. - Tidak ada perdarahan di tali pusat



IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko hipotermia dibuktikan dengan : bayi baru lahir 2. Risiko infeksi dibuktikan pemotongan tali pusat



V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. DK 1



2



Tujuan



Intervensi



Rasional



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi hipotermi pada bayi Kriteria hasil : - Tidak ada tanda-tanda hipotermi - Suhu tubuh dalam batas normal yakni 36,5-37,5°C - Akral teraba hangat - Sianosis pada ekstremitas tidak ada Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam tidak terjadi infeksi pada tali pusat. Kriteria hasil : - Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, panas, bengkak pada area tali pusat) - Suhu tubuh dalam batas normal yakni 36,5-37,5°C



1. Monitor temperatur tubuh bayi tiap 4 jam 2. Perhatikan pola nafas, derajat suhu, adanya menggigil 3. Tempatkan bayi di Infant warmer 4. Hangatkan bayi dengan penggunaan selimut atau linen 5. Jaga bayi tetap kering, ganti popok yang basah dan pakaian topi



1. Memantau secara dini terjadinya hipotermi 2. Deteksi dini bila terjadi hipotermi 3. Infant warmer dapat menghangatkan tubuh bayi 4. Mencegah terjadinya perubahan suhu 5. Popok yang basah dapat membuat terjadinya perubahan suhu pada tubuh bayi



1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu tubuh, kemerahan di sekitar tali pusat 2. Lakukan perawatan pada tali pusat dengan alkohol swab setelah mandi dan mengganti popok 3. Edukasi keluarga untuk membiarkan tali pusat terpapar udara bebas tanpa ditutup oleh kasa 4. Edukasi keluarga untuk melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memegang klien



1. Suhu tubuh meningkat, kemerahan di sekitar tali pusat merupakan tanda – tanda terjadinya infeksi 2. Alkohol adalah desinfektan yang dapat menghambat timbulnya kuman 3. Tali pusat yang ditutup akan cepat lembab sehingga akan mudah muncul kuman di daerah tali pusat 4. Mencuci tangan dapat mencegah terjadinya kontak kuman kepada bayi



- Leukosit dalam batas normal (9,40 – 34,0 10^3/µL)



VI. IMPLEMENTASI No DK



Tanggal dan jam pelaksanaan



Implementasi -



1



16 Oktober 2019 pukul 08.30-16.30



-



2



!6 Oktober 2019 08.30 – 16.30



-



Mengeringkan bayi dan membungkus bayi dengan selimut kering setelah bayi lahir Respon: Akral bayi dingin sebelum dibungkus dengan selimut Mengobservasi suhu bayi Respon: Suhu 36,6oC Meletakan bayi di bawah warmer segera setelah bayi lahir Respon: bayi tampak dibugkus selimut dan hangat Mengobservasi tanda-tanda hipotermi Respon: setelah Bayi baru lahir, bayi hanya dibersihkan atau dilap dengan minyak dan tidak dimandikan selama 6 jam. Suhu: 37,2oC Melakukan observasi pada area tali pusat post pemotongan tali pusat Respon: tidak tampak kemerahan pada tali pusat Memandikan bayi setelah 6 jam dan membersihkan tali pusat dengan alkohol dari arah atas kebawah Respon : tidak tampak adanya kemerahan pada tali pusat, tali pusat berwarna putih susu tampak bersih, tertutup dengan cord klem



Paraf/Nama



Paul



Paul



VII. EVALUASI No



Paraf/Nama Tanggal



Evaluasi (SOAP)



DK



1



2



16 Oktober 2019



S: O: Bayi tampak aktif menangis, setelah mandi ditaruh di infant warmer selama 15 menit, suhu bayi 36,6 o C A: Resiko Hipotermi tidak menjadi aktual, suhu bayi 37,2oC P: 1. Observasi adanya tanda-tanda hipotermi 2. Observasi suhu tubuh bayi tiap 4 jam



16 Oktober 2019



S: O: Tidak tampak adanya kemerahan pada tali pusat, tali pusat berwarna putih susu, cord klem terpasang, , S: 37,2o C. Leukosit 10,2 A: Risiko infeksi tidak terjadi: S: 37,2o C, tidak tampak adanya tanda – tanda infeksi P: 1. Edukasi keluarga tentang perawatan tali pusat. 2. Motivasi keluarga untuk dapat melakukan perawatan tali pusat sesuai dengan edukasi yang sudah diberikan.



Paul



Paul



BAB II PEMBAHASAN



Neonatus atau bayi baru lahir adalah bayi yang baru mengalami proses kelahiran baik secara partus normal maupun tindakan bedah Sectio Caesaria yang harus menyesuaikan diri dari kehidupan intra uterin ke kehidupan ekstra uterin (Rukiyah, 2010). Bayi baru lahir normal adalah bayi dengan usai kehamilan 37 sampai dengan 42 minggu dan berat badan lahi 2500 sampai dengan 4000 gram (Dewi, 2010). Pada kasus bayi baru lahir bayi Ny.A dilahirkan dengan tehnik Sectio Caesaria dengan usia kehamilan ibu 37 minggu. Pada menit pertama APGAR skor 8 dengan kriteria ekstremitas terdapat warna kebiruan, dan bayi tampak menangis lemah setelah dilakukan suctioning dan pemberian oksigen pada menit kelima APGAR skor 10. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 16 Oktober 19 ditemukan 2 masalah keperawatan pada bayi Ny.A yaitu resiko hipotermi dan resiko infeksi. Menurut Depkes (2013) Hipotermi adalah suhu tubuh kurang dari 36,5 C pada pengukuran suhu ketiak. Suhu tubuh rendah pada bayi dapat disebabkan karena terpapan dengan lingkungan yang dingin (suhu lingkungan rendah, permukaan yang dingin atau basah) atau bayi dalam keadaan basah atau tidak berpakaian. Perubahan suhu yang terjadi ketika bayi di dalam uteri kemudian keluar uteri, menyebabkan bayi baru lahir mempunyai resiko tinggi terjadi hipotermia. Menurut IDAI (2016), popok yang basah, suhu ruangan yang dingin, tubuh bayi yang basah, adalah salah satu pencetus terjadinya hipotermi, maka dianjurkan untuk menjaga tubuh bayi tetap kering dan segera ganti popok bayi jika basah, menutup kepala bayi dengan topi, diselimuti, ruangan hangat (suhu kamar tidak kurag dari 25 C). Hal ini sesuai dengan implementasi yang sudah dilakukan pada By. Ny.A. dari hasil evaluasi yang sudah dilakukan, resiko hipotermi tidak terjadi dan Suhu bayi 37,2 C Diagnosa resiko infeksi dibuktikan dengan pemotongan tali pusat adalah dengan perawatan tali pusat terbuka dibersihkan dengan alkohol swab 70% setiap ganti popok dan setelah pasien dimandikan. Menurut Cunningham (2013), tali pusat akan



mengering dengan cepat dan lebih mudah terpisah ketika terkena udara sehingga penutupan tali pusat tidak dianjurkan. Sedangkan untuk pembersihan tali pusat menggunakan alkohol swab 70% menurut Anantasari, dkk (2010) tidak ada perbedaan yang signifikan antara penggunaan alkohol dan tanpa menggunakan alkohol, akan tetapi ditemukan berdasarkan hasil penelitian tentang penyembuhan tali pusat bayi yang dirawat dengan alkohol 70% dan non alkohol sama – sama tidak menimbulkan infeksi sebanyak 15 bayi, tetapi pada perawatan non alkohol ditemukan tali pusatnya berbau busuk sebanyak 2 bayi. Menurut Depkes (2013), mengusap tali pusat dengan menggunakan alkohol atau povidone iodine masih diperkenankan sepanjang tidak membuat tali pusat basah atau lembab.



DAFTAR PUSTAKA Anantasari, R; Mustayah; Kasiati. (2010). Perbedaan Penyembuhan Tali Pusat Pada Bayi Baru Lahir Antara yang Dirawat Alkohol 70% dan Tanpa Alkohol di wilayah Kerja Puskesmas Purwosari Kabupaten Pasuruan. Diakses http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/download/417/3359 pada tanggal 16 oktober 2019 Cunningham. (2013). Obstetri Williams. Jakarta : EGC Dewi, V.L. (2010). Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika DEPKES, RI (2013). Asuhan Bayi Baru Lahir Dan Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir Dengan Asfiksia. Jakarta : JNPK IDAI. (2016). Hipotermi Pada Bayi Baru Lahir: Kapan Harus Membawa Ke Dokter?. Diakses melalui http://www.idai.or.id/artikel/klinik/pengasuhananak/hipotermia-pada-bayi-baru-lahir-kapan-harus-membawa-bayi-ke-dokter pada tanggal 16 Oktober 2019 Rukiyah. Y. L (2013). Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Trans Info Medika. Tim Pokja SDKI PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. PPNI. Edisi 1: Jakarta Selatan. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Penerbit DPP, PPNI, Jakarta Selatan