LK Ensefalitis [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS GANGGUAN PERSYARAFAN PADA TN. A DENGAN ENSEFALITIS VIRAL DI RUANG AZALEA RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG



Dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners Angkatan 32 Gelombang 3.



Disusun oleh : Nama Mahasiswa: Dianita Putri NPM



: 220112160108



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2016



LAPORAN KASUS Nama Mahasiswa



: Dianita Putri



NPM



: 220112160108



Tanggal Pengkajian



: Rabu, 2 November 2016



A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA 1. PASIEN Nama



: Tn. A



Usia



: 17 tahun



Jenis kelamin : Laki-laki Alamat



: Kp. Ranca Tungku RT. 01/RW. 01. Ds. Rancatungku, Kec. Pameumpeuk, Kabupaten Bandung



Status



: Belum Menikah



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Pelajar



Agama



: Islam



Suku



: Sunda



No CM



:1359574



Tanggal masuk: 30-September 2016 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn. A



Usia



: 48 tahun



Jenis kelamin : Laki-laki Alamat



: Jl. Kp. Ranca Tungku RT. 01/RW. 01. Ds. Rancatungku, Kec. Pameumpeuk, Kabupaten Bandung



Status



: Menikah



Agama



: Islam



Pendidikan



: Sekolah Keguruan



Pekerjaan



: Guru SD (PNS)



Suku



: Sunda



B. RIWAYAT KESEHATAN 1. KELUHAN UTAMA Tidak terkaji, kesadaran klien terganggu 2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Keluarga mengatakan kondisi klien tegang-tegang seperti kejang semenjak sebulan yang lalu SMRS. Saat itu klien yang menginap di rumah kakaknya, tiba-tiba ngamuk dan tegang-tegang seperti kejang. Keluarga membawa klien ke Al Ihsan dan dikatakan terkena epilepsi dan mulai kontrol rutin tetapi kemudian putus obat. Kemudian klien berobat lagi ke dokter umum dan dirawat di RS Graha Jiwa selama seminggu. Dari sana klien di bawa ke RS Immanuel karena dehidrasi, tidak mau makan serta kejangkejang yang kemudian dirujuk ke RSHS. Di IGD klien sempat teriak-teriak, muntah dan tegang lagi. 3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Keluarga mengatakan bahwa waktu kecil, saat usia 10 tahun klien terkena types parah sampai masuk ICU dan dirawat selama sebulan. Tetapi klien sembuh dan tidak pernah sakit lagi sampai sekarang. Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan. 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga mengatakan di keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti epilepsi.



5. GENOGRAM



: perempuan : laki-laki : tinggal serumah : meninggal : pasien



6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL 1. Konsep diri : tidak dapat di kaji 2. Budaya Keluarga klien mengatakan keluarga mereka sunda. Keluarga klien awalnya mengangap penyakit klien merupakan guna-guna atau kerasukan, oleh karena itu keluarga pernah membawa klien ke dukun dan ustad untuk mengobati klien sebelum ke Graha Jiwa. 3. Hubungan sosial Keluarga klien mengatakan klien aktif kegiatan olahraga di sekolahnya, oleh karena itu klien memiliki banyak teman dan sering berkumpul bersama temantemannya di rumah. Klien memiliki hubungan paling erat dengan kakak perempuan sulung dan sering menginap dirumahnya. Selain itu klien lebih banyak curhat dengan kakak perempuannya. Tetapi semenjak sakit, klien jarang bergaul karena harus dirawat. 4. Spiritual Keluarga klien mengatakan anaknya termasuk anak yang penurut dan soleh, sering solat, dan jumatan tidak pernah absen. Klien tidak mengikuti kegiatan keagamaan karena sibuk berlatih.



7. RIWAYAT ADL No Jenis Aktivitas a Nutrisi 1) Makan  frekuensi  jenis makanan



b



c



d e



2) Minum  frekuensi  jenis minuman Eliminasi 1) BAK  frekuensi  warna



2) BAB  frekuensi  konsistensi /warna Istirahat tidur 1) waktu tidur 2) kebiasaan sebelum tidur Aktivitas 1) sehari-hari 2) olah raga Kebersihan diri 1) mandi 2) gosok gigi 3) gunting kuku



Sebelum sakit Setelah sakit Makan dan minum via  3 x/hari 1 porsi  nasi, lauk pauk, dan NGT, klien mendapat diit cair 500 ml, serta sayuran pemberian obat via NGT dengan air 20-30  5-6 gelas per hari ml atau lebih  air putih  4 x per hari atau Saat di pempers masih kering. Keluarga lebih mengatakan saat di  Tidak diketahui ganti pempers tadi subuh beratnya kirakira ½ kg. Pempers tersebut di pakai semenjak tadi malam Klien belum BAB  1x per hari semenjak masuk RS  Tidak diketahui 1) Dari jam 21.00- Klien tidur tidak tentu 04.00 dan 14.00- waktunnya. 1500 Kebanyakan tidak 2) Tidak ada tidur karena klien tegang 1) Sekolah, ikut ekskul Bedrest dengan dan ngulik motor restrain 2) Hampir setiap hari 1) 2 x sehari pagi-sore Bantuan total 2) 1-2 x sehari 3) 1 x seminggu atau saat di rasa panjang



8. PEMERIKSAAN FISIK a. Kondisi Umum Klien terlihat tidak berekspresi, badan tegang, pandangan kosong, klien tidak berespon ketika ditanya atai dipanggil. Kesadaran : somnolen. b. Tanda-tanda Vital TD: 120/80 mmHg N: 79 x/mt R: 16x/mt Suhu: 36,80C c. Sistem Integumen



Kulit berwarna sawo matang, tugor baik, terdapat lesi di tangan kiri, terpasang kateter intravena di tangan kanan, terpasang restrain di tiap-tiap ekstremitas, edema (-), sianosis (-), ikterik (-). Akral hangat, CRT < 2 detik. d. Sistem Respirasi Bentuk dada simetris, pegerakan dada simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi intercosta, terpasang nasal kanul 2 lt/menit, bentuk hidung utuh, lobang hidung kiri terpasang selang NGT, suara paru vasikuler, tidak terdapat suara ronchi, weezing maupun rales. Vokal vremitus kedua paru sama, tidak terdapat suara redup atau hipersonor. Respirasi : 16 x/mt, kebutuhan O 2 : 2,9 s/d 5,8 lt/mt. e. Sistem Kardiovaskuler Tidak terdapat iktus kordis, suara jantung S1 diikuti S2 reguler, tidak terdapat suara S2 maupun murmur, perkusi dullness di daerah jantung, tidak terdapat pembesaran jantung, CRT < 2 detik, JVP sulit diperiksa karena leher klien tegang. TD: 120/80, MAP: 93,3. f. Sistem Persyarafan 1) GCS E4V1M4 2) Tanda meningen : kaku kuduk bias dengan rigrid. Tanda kernig (-). Brudzinski I (-), Brudzinski II (-) 3) Olfaktorius (I). Tidak dapat dikaji 4) Optikus (II), tidak dapat terkaji 5) Okulomotorius (III), pegerakan bola mata tidak dapat dikaji, reflek pupil (-), ukuran pupil 5 mm kiri dan kanan. 6) Trokhear (IV), tidak dapat terkaji, klien memandang lurus kedepan 7) Trigeminus (V), reflek kornea (-). Saat dikaji, klien dalam kondisi rigrid dan mengatupkan giginya. Saat klien sudah tidak kaku, klien terlihat melakukan gerakan mengunyah tanpa ada makanan. 8) Abdusen (VI), tidak dapat dikaji 9) Facial (VII), tidak dapat terkaji, klien tidak berekspresi seperti muka boneka. 10) Audiotorius(VIII), tidak dapat terkaji, keseimbangan tidak dapat terkaji 11) Glosofaringeal (IX), tidak dapat terkaji 12) Vagus (X), klien beberapa kali terlihat melakukan gerakan menelan, pengecapan tidak dapat terkaji. 13) Aksesorius (XI), tidak dapat terkaji



14) Hipoglosus (XII), posisi lidah di tengah, gerakan lidah tidak dapat di kaji 15) Reflek -



reflex bisep (+)



-



reflex trisep (+)



-



reflex patella (+)



-



reflek babiski (+)



-



Reflek Chaddok (+)



g. Sistem Gastrointestinal Bibir terdapat lesi, mulkosa mulut berwarna merah, lidah terdapat bekas gigitan, gigi utuh, kotor, mulut berbau, agak kering, reflek menelan (+), terpasang NGT, abdomen tidak terdapat lesi, datar, teraba keras karena klien sedang tegang, nyeri tekan tidak terkaji, BU: 9x/menit. BB sekarang= 44 kg, BB sebelumnya: 56 kg, TB = 160 cm, BMI: 17,19 < 18,5 (BB kurang/kurus). Klien terpasang NaCl 0,9% 2000cc/24 jam. h. Sistem Genitourinaria i. Bentuk alat kelamin utuh, tidak terdapat edema, atau lesi. Klien menggunakan pempers. j. Sistem Muskuloskeletal Tidak terdapat abnormalitas bentuk ekstremitas, terdapat pemasangan restrain di semua ekstremitas. Saat dikaji, klien sedang mengalami rigrid seluruh tubuh dalam posisi terlentang, sehingga kekuatan otot sulit di kaji. Saat rigrid menghilang, klien mampu menekukan kakinya dan mengangkat badannya setengah duduk serta berusaha membebaskan diri dari restrain. 9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Labolatorium Tanggal 30/11/2016 Hasil = Hb: 15,4 g/dL (N 13-18), L: 11.200/mm3 (N 3200-10000), Ht: 48 % ( 4050), Tr: 371.000/mm3 (170-380 ribu) b. Lumbal Pungsi Tanggal 29/11/2016 Hasil= LCS jernih (N), Protein : 21mg% (N 15-45%) , Glukosa 79mg% (N 4580%), PMN : 0% (N), MHN: 100% (N), Jumlah sel :1sel/mm (N)



c. EEG Tanggal 30/11/2014 Hasil = Gambaran EEG menunjukan disfungsi kortikal pada daerah bifontal dan menyeluruh. Tidak ada gelombang epileptogenik d. CT Scan Tanggal : 28/10/2016 Kesimpulan : meningeal enhancement berlebih pada tentorium cerebelli bilateral, sulcincorticalis lobus temporoparietooccipitalis bilateral, fisura interhemisfer, fissura sylvii bilateral, sistema basalis dan ambiens disertai hidrosefalus communicans , menyokong suatu meningitis. 10. TERAPI -



IVFD RL 2000 cc/24 jam



-



N- Acetyl systein 5x800 mg via NGT



-



Paracetamol 3x500 g via NGT



-



Keppra 2x 16 mg via NGT



-



Bila kejang Valium 50 mg habis dalam 6-8 jam



11. ANALISIS DATA DATA



ETIOLOGI Peradangan di otak



DS: -



Keluarga mengatakan BB klien sebelumnya 56



Kerusakan syaraf V dan IX



kg -



Keluarga mengatakan klien sekarang terlihat



MASALAH Ketidakseimbangan nutrisi kurang



dari



kebutuhan



tubuh Kesulitan mengunyah dan menelan makanan



sangat kurus -



Keluarga mengatakan sebelum di bawa ke



Gangguan impuls syaraf motorik



RSHS, selama di RS Graha Jiwa, klien dikatakan tidak mau makan, hanya minum saja DO: -



Relaksasi otot terganggu Kontraksi otot terus menerus



BB sekarang :44 kg, BB sebelumnya : 56,



Kebutuhan ATP otot



selisih: 12 kg dalam waktu 1 bulan -



BMI: 17,19 < 18,5 (BB kurang/kurus).



-



Terpasang NGT



-



Kesadaran : somnolen



-



Rigrid sekitar 40mt s/d 4 jam 2-3 x per hari



-



BU: 9 x/menit



DS:



metabolisme pemenuhan asupan tidak adekuat berat badan dan BMI



Peradangan di otak



Resiko ketidakseimbangan



DATA Keluarga mengatakan sebelum masuk ke RSHS, di



ETIOLOGI bedrest



RS Imannuel di katakan klien mengalami dehidasi



MASALAH volume cairan



imobilisasi



karena selama di rawat di Graha hanya minum tanpa makan -



Keluarga



mengatakan



tiap



kali



tegang, Gangguan impuls syaraf motorik



sesudahnya klien akan berkeringat sekujur



penurunan



peristaltik



badan Relaksasi otot terganggu



DO: -



Tugor baik



-



Mulkosa agak kering



-



Rigrid sekitar 40mt s/d 4 jam 2-3 x per hari



-



Tingkat kesadaran somnolen



-



BB turun 12 kg dari sebelumnya dalam waktu metabolisme 1 bulan



cairan lama



diserap Kebutuhan ATP otot



Pengeluaran H2O



-



Memiliki riwayat dehidrasi



-



Perkiraan kebutuhan cairan: 2380 ml/24 jam



-



Perkiraan balance cairan output : 1000 cc(Urine)+ 660cc (IWL)= 1660cc input



Kontraksi otot terus menerus



usus



: 2000cc (NaCl 0,9%)+ 1500(susu)+ 240 (bilasan) =3740



ketidakseimbangan volume cairan



DATA Balance : 1660-3740= +2080



ETIOLOGI



DS: -



Peradangan di otak Keluarga mengatakan klien dapat tegang terus



MASALAH



Penurunan kesadaran



Gangguan impuls syaraf motorik



Resiko cidera



kontrol motorik



menerus sehingga perlu dijaga agar tidak Relaksasi otot terganggu



terjadi apa-apa -



Keluarga mengatakan pasien dapat tiba-tiba Kontraksi otot tidak terkontrol duduk dan berubah posisi bahkan menarik tali



resiko cidera



DO: -



Kesadaran : somnolen



-



Klien terkadang bangkit duduk semi fowler tiba-tiba dan beubah posisi tiba-tiba



-



Klien terpasang restrain



DS: -



Peradangan di otak



Keluarga mengatakan semua kebutuhan personal



Gangguan impuls syaraf motorik



higiene dan makan minum klien di bantu karena Relaksasi otot terganggu



klien gak bisa apa-apa DO: -



Kesadaran : somnolen



-



Klien



terlihat



terkontrol



melakukan



zat-zat peradangan gerakan



tanpa edema



Defisit perawatan diri



-



DATA Hasil EEG Tanggal 30/11/2014



ETIOLOGI



-



Hasil = Gambaran EEG menunjukan disfungsi



MASALAH



menekan persyarafan penurunan kesadaran



kortikal pada daerah bifontal dan menyeluruh. Tidak ada gelombang epileptogenik -



CT Scan tanggal 28/11/2016



ketidakmampuan memenuhi personal higiene



Kesimpulan : meningeal enhancement berlebih pada



tentorium



cerebelli



bilateral,



sulcincorticalis lobus temporoparietooccipitalis bilateral, fisura interhemisfer, fissura sylvii bilateral, sistema basalis dan ambiens disertai hidrosefalus communicans , menyokong suatu meningitis. DS: -



kondisi orang terdekat mengalami sakit



Keluarga mengatakan stress dengan kondisi anaknya dan binggung dengan penjelasan dokter



meninggalkan pekerjaan



lingkungan baru stresor



yang simpang siur -



Keluarga mengatakan sulit tidur



-



Keluarga



mengatakan



pasien



cemas merupakan



anaknya penurut -



Keluarga terus mengatakan anaknya gak pernah



Ansietas



DATA macam-macam DO: -



Raut wajah keluarga klien cemas dan tengang terutama bila klien dalam kondisi rigrid



-



Keluarga tampak terus menerus menjaga klien di sisi klien



ETIOLOGI



MASALAH



12.



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN



1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolik tinggi 2) Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan penurunan kesadaraan 3) Resiko cidera berhubungan dengan disfungsi integratif 4) Defisit perawatan diri:, personal higiene, berpakaian eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular 5) Ansietas keluarga berhubungan dengan ketidakefektifan pola koping



13. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien



: Ny. A



Ruangan : Azalea



No Medrek



: 1359574



Nama Mahasiswa: Dianita Putri



No.



TUJUAN



DX 1



Setelah



dilakukan



INTERVENSI perawatan



selama 3x 24 jam, terpenuhi



-



dengan



dengan



Berat



badan



Memenuuhi kebutuhan kalori klien tiap hari



-



Memberikan



diit



cair



via



NGT



sesuai



stabil



Asupan Hb



-



Observasi pemberian nutrisi personde



-



Memenuhi kebutuhan nutrisi



-



Memastikan nutrisi masuk sesuai jadwal



-



Kaji bising usus



-



Monitor resiko terjadinya distress lambung



nutrisi



adekuat -



-



kebutuhan kalori atau meningkat



-



Hitung kebutuhan kalori klien



nutrisi



kriteria: -



RASIONAL



dan



albumin



dalam batas normal -



Tugor baik



-



IMT



-



dalam



normal



Indikator fungsi pencernaan



-



Indikator



gangguan



proses



pencernaan -



Memenuhi kebutuhan nutrisi



-



Indikator kondisi nutrisi klien



-



Memenuhi kondisi IMT normal



-



Mengukur



Kolaborasi pemberian parenteral nutrisi bila di perlukan



batas



-



-



Timbang BB tiap hari



-



Kolaborasi



dengan



ahli



gizi



dalam



meningkatkan berat badan klien 2



Setelah



dilakukan



perawatan - Hitung kebutuhan cairan klien



cairan



yang



harus



No.



TUJUAN



DX selama



3x24



INTERVENSI



jam,



resiko



diberikan



ketidakseimbangan



volume - Memonitor intake output



cairan



dengan



tidak



RASIONAL



terjadi



-



Balance cairan pada tubuh pasien menujukan



kriteria:



kelebihan



atau



kekurangan cairan



-



Intake output balance



-



TTV



dalam



- Atur pemasukan dan pengeluaran cairan



-



batas



kekurangan



atau



kelebihan cairan - Kolaborasi pemeriksaan elektrolit



normal



Menghindari



-



Analisis keseimbangan cairan dari elektrolit cairan



- Berikan cairan elektrolit sesuai order 3



Setelah



dilakukan



perawatan - Monitor resiko cidera



-



Memenuhi kebutuhan elektrolit



-



Menentukan intervensi yang akan



selama 3x 24 jam, resiko cidera tidak terjadi dengan kriteria: -



Jatuh tidak terjadi



-



Klien tidak terluka



-



Lingkungan terjaga



dilakukan - Persiapkan lingkungan yang aman



-



Mengurangi resiko jatuh dan terluka



- Cek ulang kepatenan restrain



-



Menjaga



dari



resiko



terlepasnya



restrain - Periksa kondisi ekstremitas yang direstrain



-



Mengurangi resiko ketidakpatenan aliran darah perifer pada area yang di restrain



- Pertahankan bedrest - Kolaborasi obat penenang bila diperlukan



-



Mengurangi resiko jatuh



-



Menengkan klien dan mengurangi



No.



TUJUAN



DX 4



Setelah



dilakukan



INTERVENSI



RASIONAL



perawatan - Kaji tingkat ketergantungan pasien



-



selama 3x 24 jam, perawatan diri terpenuhi dengan kriteria: -



Kulit



diberikan - Memenuhi perawatan diri : personal higiene,



klien



bersih,



berpakaian dan eliminasi



-



Pemenuhan perawatan diri klien



-



Melatih kemampuan keluarga dalam



harum, mulut bersih, - Ajarkan dan kolaborasi dengan keluarga turut tidak bau -



resiko jatuh Mengukur sejauh mana bantuan yang



merawat klien



serta dalam melakukan perawatan diri klien



Klien



memakai



pakaian bersih tiap hari -



Klien



bersih



BAB



dan



dari urine



terbuang 5



Setelah



dilakukan



selama



1x



perawatan - Kaji tingkat ansietas keluarga



24jam,



ansietas



berkurang dengan kriteria: -



Keluarga



terlihat



TTV normal



batas



-



untung menenangkan diri - Anjurkan



dalam



Penyesuaian dengan intevensi yang di berikan



- Tanyakan koping apa yang biasa keluarga pakai



tenang -



-



keluarga



Mekanisme



koping



dapat



menurunkan ansietas bercerita



permasalahan yang menganggunya



tentang



-



Mengetahui sumber kecemasan dan bercerita dapat menjadi salah satu jalan untuk mengeluarkan emosi



No.



TUJUAN



DX -



Melakukan realaksasi diri



INTERVENSI



RASIONAL



teknik



yang terpendam - Ajarkan teknik menengkan diri



-



Mengurangi ansietas



- Monitor TTV



-



Indikator tanda ansietas



14. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien



: Tn. A



Ruangan



No Medrek



: 1359574



Nama Mahasiswa: Dianita Putri



NO. DX



TGL/JAM



IMPLEMENTASI



: Azalea



RESPON



2/11/2016 3



11.31



1) Mengkaji tingkat kesadaran



1) E2V2M4 GCS= 8 , somnolen



2



13.00



2) Memeriksa TTV



2) TD: 120/80 mmHg N: 79 x/mt R: 16x/mt Suhu: 36,80C



2



3) Memeriksa tanda-tanda dehidrasi



3) Tugor kulit baik, TTV dalam batas normal, kulit lembab, mulkosa mulut



2



4) Memberikan diit cair via NGT sesuai kebutuhan kalori



basah. 4) Diit cair 500 cc telah masuk via NGT,



2



5) Menghitung kebutuhan kalori



dibilas dengan 30 cc air putih. 5) Rumus Harris Benecit AMB :66+(13,7xBB)+ (5xTB)-(6,8xU) : 66+(13,7x44)+(5x160)-(6,8x17) : 1584,4 E: AMB x Faktor Aktifitas x faktor trauma/stess : 1584,4 x 1,2x 1,5= 2851,92 kkal Protein: 15% x Energi total/hr



PARAF



NO. DX



TGL/JAM



IMPLEMENTASI



RESPON : 15%x 2851,92= 427,788 Lemak: 25%x Energi total/hr : 25%x 2851,92 =712,98 Karbohidrat: 60%x Energi total/hr



1



6) Menghitung kebutuhan cairan



: 60%x2851,92= 1711.152 6) Kebutuhan cairan /hari = 1500 ml+ (BBx 20) = 1500ml + (44x 20)



3/11/2016



=2380 ml/24 jam



3



09.31



7) Mengkaji tingkat kesadaran



5



09.33



8) Mengkaji tingkat ansietas keluarga



7) E2V2M4 GCS= 8 , somnolen



5



09.35



9) Menanyakan koping apa yang biasa keluarga pakai



8) Tingkat ansietas : ringan



untung menenangkan diri 5



09.40



10) Menganjurkan keluarga bercerita tentang permasalahan yang menganggunya



9) Keluarga klien mengatakan memasrahkan segalanya kepada Allah saja. 10) Keluarga klien mengatakan bingung dan cemas dengan kondisi klien. Keluarga sudah berupaya berobat tapi malah tambah parah. Penjelasan dokter yang simpang siur membuat keluarga bingung. Belum biaya pengobatan sebelumnya.



PARAF



NO. DX 5



TGL/JAM 13.42



IMPLEMENTASI 11) Mengajarkan teknik menenangkan diri



RESPON 11) Keluarga



mempraktikkan



PARAF teknik



tarik



nafas dalam. Keluarga mengatakan mereka melakukan ibadah, baca alQuran serta berdoa untuk menenangkan diri. 1



13.45



12) Memberikan diit cair via NGT sesuai kebutuhan kalori



12) Diit cair 500 cc telah masuk via NGT, dibilas dengan 30 cc air putih.



3



13.50



13) Memonitor resiko cidera



3



14.00



14) Memperbaiki atau cek ulang kepatenan restrain



13) Skala jatuh mourse : 45, resiko jatuh tinggi. 14) Restrain kaki kiri hampir lepas, sudah diikat dengan kuat kembali. Restrain tangan kiri dan kanan kuat, restrain kaki



3



14.15



15) Memeriksa ekstremitas yang terpasang restrain : nadi, suhu, warna, dan adanya lecet



kanan kuat 15) Nadi teraba kuat, suhu hangat, warna kulit tidak sianosis, lecet tidak ada.



4/11/2016 3



16.00



16) Memonitor resiko cidera 16) Skala jatuh : 45, resiko jatuh tinggi.



3



16.05



17) Cek ulang kepatenan restrain



17) Restrain tangan kiri dan kanan kuat, restrain kaki kanan kiri kuat



3



09.06



18) Memeriksa ekstremitas yang terpasang restrain : nadi,



18) Nadi teraba kuat, suhu hangat, warna kulit



NO. DX



TGL/JAM



IMPLEMENTASI suhu, warna, dan adanya lecet



RESPON



PARAF



tidak sianosis, lecet tidak ada.



5/11/2016 1



22.11



19) Mengkaji bising usus



19) BU : 5 x/mt



1



22,16



20) Memonitor terjadinya disters lambung



20) Terdapat residu 100 cc via NGT berwarna hijau kehitam, perut teraba keras



4



6/11/2016



21) Membantu memenuhi kebutuhan personal higiene dan berpakaian



3



05.00



-



Memandikan klien dengan washcloth dan air hangat 21) Kulit klien bersih dan harum, mulut klien



05.40



-



Mengganti pempers klien



bersih, pempers baru terpasang, baju



05.45



-



Memakaikan baju pasien dan sarung



bersih dan sarung terpasang.



06.00



-



Melakukan oral higiene dengan kasa



06.11



22) Mengecek ulang kepatenan restrain dan memeriksa ekstremitas yang terpasang restrain



22) Restrain



kuat,



tidak



terdapat



lecet,



perubahan warna menjadi pucat dan penurunan nadi



3



06.26



23) Mengkaji tingkat kesadaran



23) GCS: E4V4M1 = 9 (somnolen)



2



06.30



24) Memonitor TTV



24) TTV : TD:120/80mmHg, N:86x/menit, S: 37,10 C R:16x/menit



NO. DX 2



TGL/JAM 06.30



IMPLEMENTASI



RESPON



25) Memonitor dan membuang urine dalam urine bag klien. 25) Output urine 24 jam : 2250 cc, warna teh



PARAF



15. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien



: Tn. A



Ruangan: Azalea



No Medrek



: 1359574



Nama Mahasiswa: Dianita Putri



NO. DX 1



TGL/JAM 6/11/2016



SOAP S:O: -



Berat badan sulit diukur



-



Tugor klien baik



-



Terdapat residu NGT 100 cc hijau kehitaman



-



Perut teraba keras



-



Klien dipuasakan



A: Masalah belum teratasi P: lakukan intervensi ke 4, 5, 6, 7 dan 8 I: - Bilas lambung dengan NaCl sebanyak 100 cc -



Menyarankan total parenteral nutrisi untuk sementara waktu sampai disstres lambung teratasi



-



Kolaborasi puasa sampai residu berkurang



-



Residu NGT dilaporkan masih ada



-



TPN belum di acc



-



Klien dalam kondisi puasa



E:



R: monitor terjadinya distess lambung di ganti dengan observasi distess lambung



PARAF



NO. DX 2



TGL/JAM 6/11/2016



SOAP S:O: -



Output = 660 (IWL)+ 2250 cc (urine)= 2910 cc, Input = 2000 (NaCl)+ 100cc (bilas lambung) + 120 cc (bilas obat), Balance -610 cc



-



Tugor kulit baik, mulkosa mulut kering



-



TD:120/80mmHg, N:86x/menit, S: 37,10 C R:16x/menit



A: Masalah belum teratasi P: Lakukan intervensi ke 1-4 I: -



Mengkolaborasi untuk penambahan cairan intervena



-



Memonitor intake output



-



Urine masih kosong



-



Infus NaCl 20 gtt/menit



-



Tidak terdapat luka lecet, penurunan suhu, penurunan nadi atau perubahan warna sianosis pada



E:



3



6/11/2016



S:O:



PARAF



NO. DX



TGL/JAM



SOAP ekstremitas yang terikat -



Restrain terpasang kuat



-



Klien dalam kondisi tetap bedrest



A: Masalah teratasi P: Pertahankan semua intervensi sampai taraf kebutuhan restrain tidak diperlukan 4



6/11/2016



S:O: -



Mulut klien bersih



-



Kulit klien bersih



-



Klien memakai pakaian bersih dan sarung



-



Klien memakai pempers yang bersih



-



Urine terbuang 2250 cc (dengan kateter urine)



A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi sampai tingkat ketergantungan klien lepas 5



3/11/2016



S: -



Keluarga klien mengatakan memasrahkan segalanya kepada Allah saja.



-



Keluarga klien mengatakan bingung dan cemas dengan kondisi klien. Keluarga sudah berupaya berobat tapi malah tambah parah. Penjelasan dokter yang simpang siur membuat keluarga bingung. Belum biaya pengobatan sebelumnya.



PARAF



NO. DX



TGL/JAM



SOAP -



Keluarga mempraktikkan teknik tarik nafas dalam. Keluarga mengatakan mereka melakukan ibadah, baca alQuran serta berdoa untuk menenangkan diri.



-



Keluarga mengatakan mereka melakukan ibadah, baca alQuran serta berdoa untuk menenangkan diri.



O: -



Keluarga mempraktikkan teknik tarik nafas dalam



-



Klien terlihat membaca alQuran dan melakukan ibadah rutin



-



Ekspresi wajah keluarga klien lebih tenang



-



Keluarga klien terlihat tidak terlalu cepat panik dibanding sebelumnya



A: Masalah teratasi P: Ingatkan klien untuk mengulang kembali teknik relaksasi bila terlupa I: Mengingatkan dan meminta klien mempraktikan teknik nafas dalam E: Keluarga mempraktikan ulang teknik nafas dalam dengan sempurna R: Gunakan skala zung untuk mengukur skala ansietas keluarga klien.



PARAF