LK Halusinasi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN : GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN PADA Tn. A Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Jiwa



DISUSUN OLEH : YUDHA GANGGA WIRATAMA KHGD 20017



STIKES KARSA HUSADA GARUT PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN X TAHUN AJAR 2020-2021



ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN : GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN PADA Tn. A Ruang Rawat



:



Tanggal dirawat



:



A. Identitas Klien Nama



: Tn. A



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 48 Tahun



No. RM



:



Tanggal Pengkajian : Alamat



: Desa Cikandang Kecamatan Cikajang



B. Identitas Penanggung Jawab Klien Nama



: Tn. U



Umur



: 71 Tahun



Pendidikan



:



Alamat



: Desa Cikandang Kecamatan Cikajang



ALASAN MASUK Keluarga mengatakan bahwa klien pernah bekerja di Bandung dan klien ditempat kerjanya merasa sakit hati karena rekan kerjanya.



I.



FAKTOR PREDISPOSISI A. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ? Ya



Tidak



B. Pengobatan sebelumnya Berhasil



Kurang berhasil



Tidak berhasil



C. Pengalaman tidak menyenangkan sebelumnya (Lewat jika tidak ada) Trauma Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam Keluarga Tindakan Kriminal



Pelaku / Usia



Korban / Usia



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………….. Masalah



Keperawatan



: .......................................................................................................... ...................................................................................................................... ...... D. Anggota keluarga yang pernah gangguan jiwa ? Ada Kalau ada



Tidak ada :



Hubungan keluarga : Gejala



:



Riwayat pengobatan : Masalah Keperawtan :



...................................................................................................................... ................................................................................................................ II.



PEMERIKSAAN FISIK A. Tanda Vital



: TD : 110/70 mmHg



B. Ukur



N :84 x/min



S :36 oC



P : 20 x/min



BB : 65 Kg



TB : 165 Cm.



C. Keluhan Fisik Masalah Keperawatan



Ya



Tidak



:



…………………………………………………………………………… ……… III.



PSIKOSOSIAL A. Genogram



Keterangan :



Laki-laki Perempuan sudah meninggal Garis Perkawinan dan Keturunan Klien



1.



Pola asuh



:



2.



Pola komunikasi



: Berbicara keras dan cepat.



3.



Pola pengambilan keputusan



: klien jika dalam masalah, keluarga



turut ikut serta dalam penyelesaiannya termasuk membawa klien berobat. Masalah Keperawatan



:



B. Konsep Diri 1.



Gambaran diri Klien mengatakan sebagai laki laki



2.



Identitas Klien mengatakan dirinya adalah laki laki



3.



Peran Klien adalah seorang anak laki laki yang membantu ayahnya berkebun



4.



Ideal diri Klien mengatakan ingin sembuh



5.



Harga diri



Masalah Keperawatan



:



C. Hubungan Sosial 1. Orang yang berarti : Ayahnya 2. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :klien adalah seseorang yang penurut jika ayahnya menyruh klien bekerja 3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : 4. Masalah Keperawatan



:



D. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan



: klien adalah seorang muslim



2. Kegiatan ibadah



: klien selalu taat dalam beribadah



Masalah Keperawatan IV.



:



STATUS MENTAL A. Penampilan Tidak rapih



Penggunaan pakaian



Cara berpakaian



tidak sesuai seperti biasanya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………….. Masalah Keperawatan



:



B. Pembicaraan Cepat



Keras



Gagap



Apatis



Lambat



Membisu



Inkohern Tidak mampu memulai Pembicaraan



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



C. Aktivitas Motorik Lesu



Tegang



Tik



Grimasen



Masalah Keperawatan



D. Alam Perasaan



Gelisah



:



Tremor



Agitasi Kompulsif



Sedih



Ketakutan



Putus asa



Khawatir



Gembira berlebihan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ……… E. Afek Datar



Tumpul



Labil



Tidak sesuai



...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ............................................................................................................. Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ………



F. Interaksi Selama Wawancara Bermusuhan



Tidak kooperatif



Kontak mata



Defensif



Masalah Keperawatan



Mudah tersinggung Curiga



:



Saat di wawancara klien tertunduk saat menjawab pertanyaan G. Persepsi Pendengaran Pengecapan



Penglihatan Penghidu



Perabaan



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



: Klien sering mendengan suara suara



Gangguan persepsi sensori : Halusinasi H. Proses Pikir Sirkumtansial



Tangensial



Kehilangan asosiasi



Flight of idea



Blocking



Pengulangan pembicaraan/perseverasi



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………… ……… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ……… I.



Isi Pikir Obsesi



Fobia



Hipokondria



Depersonalisasi



Ide yang terkait



Pikiran magis



Waham Agama



Somatik



Kebesaran



Nihilistik



Sisip pikir



Siar pikir



Curiga Kontrol



pikir …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ……… J.



Tingkat Kesadaran Bingung



Sedasi



Stupor



Disorientasi Waktu



Tempat



Orang



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………… ……… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ………



K. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang



Gangguan daya ingat jangka pendek



Gangguan daya ingat saat ini



Konfabulasi



…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ……… L. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Mudah beralih



Tidak mampu konsentrasi



Tidak mampu berhitung sederhana …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ……… M. Kemampuan Penilaian Gangguan ringan



Gangguan bermakna



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ………



N. Daya Tilik Diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ………



V.



KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG A. Makan Bantuan minimal



Bantuan total



B. BAB/BAK Bantuan minimal



Bantuan total



C. Mandi Bantuan minimal



Bantuan total



D. Berpakaian/berhias Bantuan minimal



Bantuan total



... …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………… ……… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ……… E. Istirahat dan tidur Tidur siang lama



:-



Tidur malam lama



:-



Kegiatan sebelum/sesudah tidur : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ……… F. Penggunaan obat Bantuan minimal



Bantuan total



G. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan



Ya



Tidak



Perawatan pendukung



Ya



Tidak



Mempersiapkan makan



Ya



Tidak



Menjaga kerapihan rumah



Ya



Tidak



H. Kegiatan di dalam rumah



Mencuci pakaian



Ya



Pengaturan keuangan I.



Tidak Ya



Tidak



Kegiatan di luar rumah Belanja



Ya



Tidak



Transportasi



Ya



Tidak



Lain-lain



Ya



Tidak



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………… Masalah Keperawatan



:



…………………………………………………………………………… ………



VI.



MEKANISME KOPING Adaptif



Maladaptif



Berbicara dengan orang lain



Minum alcohol



Mampu menyelesaikan masalah



Reaksi lambat/berlebih



Teknik relaksasi



Bekerja berlebihan



Aktifitas konstruktif



Menghindar



Olah raga



Mencederai diri



Lainnya ……………………



Lainnya …………………



………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



………………………………………………………………………………… ……… VII.



MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok Masalah berhubungan dengan lingkungan Masalah dengan pendidikan Masalah dengan pekerjaan Masalah dengan perumahan Masalah ekonomi Masalah dengan pelayanan kesehatan Masalah lainnya ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



Keluarga mengatakan klien sakit karena kemungkinan sakit hati dengan teman kerjanya VIII.



PENGETAHUAN KURANG TENTANG ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………… Masalah Keperawatan



:



………………………………………………………………………………… ……… IX.



ASPEK MEDIK Diagnosa Medis : Skizofrenia tak terinci Terapi Medis



X.



: CPZ 3 x 100 mg, Haloperidol 3 x 2 mg. THP 3 x 1 tab



DAIGNOSA KEPERAWATAN Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran



XI.



ANALISA DATA Data Subjektif dan Data Objektif



Masalah Keperawatan



DS : - Klien mengatakan : “saya sering mendengar



Gangguan persepsi



bisik-bisik di telinga”



sensori ; Halusinasi



-



Klien mengatakan : ”Suara itu terdengar tidak jelas”



-



Klien mengatakan bahwa ia bingung dengan suara – suara itu. Suara itu sering datang. Suara itu akan hilang jika ia ada orang lain yang mengajaknya ngobrol. Ia mengatakan bahwa tidak tahu itu suara apa



DO : Klien terlihat gelisah



XII.



PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran



XIII. Intervensi No.



Diagnosa Keperawatan



Perencanaan Tujuan



Intervensi



Rasional



1. Halusinasi Setelah dilakukan 2x Pendengaran interaksi klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya: Tujuan Umum: Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya. Tuk 2: Klien dapat mengenal masalah halusinasi Tuk 3 : Klen dapat mengatasi cara menghardik halusinasi Tujuan Khusus: -Bersedia mengungkapkan masalah dan mampu menerima kehadiran perawat. - Isi - waktu -Frekuensi - situasi kondisi yang menimbulkan halusinasi - Klien mampu menghardik halusinasi - Klien mampu berintraksi atau bercakap-cakap dengan keluargan. - dapat mengendalikan halusinasi



Pasien SP 1 1. BHSP(Bina Hubungan saling Percaya 2. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 7. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi Mengajarkan pasien menghardik 8. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 9. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian SP 2 1. Mengevaluasi



1. Hubungan bina saling percaya merupakan langkah awal untuk melakukan interaksi. 2. Mengetahui tanda gejala kita dapat menentukan intrvensi. 3. Klien dapat mengatasi halusinasi. 4. Klien mampu bercakap-cakap 5. Klien mampu. mengengendalikan halusinasi.



- klien dapat mempunyai kegiatan.



jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan oang lain 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP 3 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan pasien 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Keluarga SP 1 1. Mendiskusikan maslah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien



2. Menjelaskan pengertian, tand gejala dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi SP 2 1. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat pasien dengan halusinasi 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi SP 3 1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat 2. Menjelaskan kepada keluarga masalah pemberian obat atau pengobatan



XIII. DIAGNOSA



TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI



KEPERAWATAN Halusinasi SP 1 Klien 1. BHSP(Bina Hubungan saling Percaya Pendengaran 2. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 7. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi Mengajarkan pasien menghardik 8. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 9. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.



EVALUASI



S: Klien mengatakan : “saya sering mendengar bisik-bisik di telinga” Klien mengatakan : ”Suara itu bilang....saya harus bunuh diri dan ajak anak juga supaya tidak hidup susah lagi” O: - klien terlihat berbicara sendiri -



Klien terlihat menyendiri



-



Klien terlihat gelisah



-



Klien terlihat marah – marah



-



Klien selalu mengatakan tentang Nyai yaitu anaknya



A: SP 1 Teratasi P: lanjut Intevensi SP 2 Klien Mengevaluasi jadwal kegiatan harian



1. pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan oang lain



S: Klien mengatakan : “saya sering mendengar bisik-bisik di telinga” Klien mengatakan : ”Suara itu bilang....saya harus bunuh



3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian



diri dan ajak anak juga supaya tidak hidup susah lagi” O: - klien terlihat berbicara sendiri -



Klien terlihat menyendiri



-



Klien terlihat gelisah Klien terlihat marah – marah



-



Klien selalu mengatakan tentang Nyai yaitu anaknya



A: SP 2 Teratasi sebagian P: lanjut Intevensi SP 3 Klien 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan pasien 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian



S: Klien mengatakan : “saya sering mendengar bisik-bisik di telinga” Klien mengatakan : ”Suara itu bilang....saya harus bunuh diri dan ajak anak juga supaya tidak hidup susah lagi” O: - klien terlihat berbicara sendiri -



Klien terlihat menyendiri



-



Klien terlihat gelisah



-



Klien terlihat marah – marah



-



Klien selalu mengatakan tentang Nyai yaitu anaknya



A: SP 3 Teratasi sebagian P: lanjut Intevensi SP 1 Keluarga 1. Mendiskusikan maslah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tand gejala dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi



S : keluarga Mengatakan



SP 2 1. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat pasien dengan halusinasi



S : keluarga Mengatakan



tidak tahu apa itu halusinasi O:A : SP 1 kelarga teratasi P : Lanjut Intervens



tidak tahu cara mengatasi halusinasi



2. Melatih keluarga melakukan cara O : merawat langsung kepada pasien A : SP 2 kelarga teratasi halusinasi P : Lanjut Intervens SP 3 1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat 2. Menjelaskan kepada keluarga masalah pemberian obat atau pengobatan



S:O:A : SP 3 kelarga teratasi P : Lanjut Intervens