LK Vomitus [PDF]

Citation preview

I.  Biodata A.     Identitas Klien 1.  Nama/Nama panggilan 2.  Tempat tanggal lahir/Usia  3.  Jenis Kelamin                        4.  Agama                              5.  Pendidikan                          6   Alamat                            7.  Tanggal Masuk                       8.  Tanggal pengkajian               9.  Diagnosa Medik                      B.     Identitas Orang tua 1.  Ayah     a. Nama                                 b. Usia                                 c. Pendidikan                           d. Pekerjaan/sumber penghasilan     e. Agama                               f.  Alamat                          2. Ibu     a. Nama                                b. Usia                                 c. Pendidikan                           d. Pekerjaan/sumber penghasilan     e. Agama                               f.  Alamat                         



: An. A : 3 th : Perempuan : Islam : Belum sekolah : Kp. Dano 01/06 Cibodas Cikajang, Garut : 02 November 2021 : 04 November 2021 : Vomitus



: Tn. D : 31 tahun : SMA : TNI : Islam : Kp. Dano 01/06 Cibodas Cikajang, Garut : Ny. K : 29 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Kp. Dano 01/06 Cibodas Cikajang, Garut



C.      Identitas Saudara Kandung No 1



Nama An. P



Usia 6 tahun



Hubungan Kakak



Status Kesehatan Sehat



II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit Klien mengeluh muntah III. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat pengkajian dilakukan tanggal 04 November 2021 pada jam 10.00 WIB, keadaan umum An. A lemas, mual dan muntah (+) 2-3x, turgor kulit agak kering, sering merasa haus, berkeringat, nafsu makan menurun terpasang infus asering 500 cc/4 jam. B.     Riwayat Kesehatan Lalu Pada tanggal 02 November, An. A mengalami mual dan muntah sejak siang, terlihat lemas, lesu, tidak nafsu makan dan langung dibawa ke UGD RS Guntur. Di UGD terpasang infus pada tangan kanan, kemudian dilakukan observasi vomitus dan



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



dehidrasi. Pindah ke ruang rawat inap pada pukul 22.00 pada tanggal 03 November 2021. ( Untuk Semua Usia ) Penyakit yang pernah dialami : Klien memiliki riwayat Asma berat. Kecelakaan yang dialami : Klien tidak pernah mengalami jatuh atau cedera. Allergi :Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat Konsumsi obat-obatan bebas: Obat untuk Asma Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Sama B. -



Riwayat Kesehatan Keluarga Tn. D mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi maupun DM. Genogram



-



Keterangan : : Laki – laki hidup/sehat : Klien : Perempuan sehat/hidup : laki – laki meninggal : Perempuan meninggal : tinggal serumah IV. Riwayat Immunisasi No 1. 2. 3. 4. 5.



Jenis Immunisasi BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis



Waktu Pemberian



Reaksi setelah pemberian



1, 3 bulan 1 bulan, 3 bulan 1,2,3,4 bulan



Rewel dan Nyeri daerah Suntikan Demam dan Nyeri daerah Suntikan Demam ringan



9 bulan



Demam ringan dan Nyeri daerah Suntikan Demam ringan dan Nyeri daerah Suntikan



0 , 1, 2 bulan



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



V. Riwayat tumbuh Kembang A.     Pertumbuhan Fisik 1.     Berat Badan 2.     Tinggi Badan 3.     Waktu tumbuh gigi



: 12 kg : 88 cm : saat usia 1 tahun



B.    Perkembangan tiap tahap  Motorik halus : sesuai tahap perkembangan klien  Motorik kasar : sesuai tahap perkembangan klien  Bahasa : Klien bisa menggunakan bahasa yang mudah dimengerti orang tua seperti saat ingin BAK/BAB, menangis ketika merasakan nyeri.  Social : Mudah akrab dengan orang yang baru dikenal. VI. Riwayat Nutrisi A.     Pemberian ASI: sampai 2 tahun B.     Pemberian susu formula: Klien maendapatkan susu formula VII. Riwayat Psichososial -



Apakah anak tinggal di:  rumah sendiri Lingkungan berada di: komplek Apakah rumah dekat: rumah dekat dengan fasilitas kesehatan Apakah ada tetangga yang bisa berbahaya: tidak ada Hubungan antar anggota keluarga: Harmonis Pengasuh anak: Orang tua



VIII. Riwayat Spiritual -



Support system dalam keluarga : Ny. W mengatakan bahwa suport sistem keluarga ada di suaminya karena selalu mendampinginya, memiliki hubungan yang harmonis. Kegiatan keagamaan : Ny. W mengatakan bahwa dia dan suaminya selalu berserah diri kepada Tuhan, dan rajin mengikuti kegiatan rutin keagamaan 1 minggu 2 kali.



IX. Reaksi Hospitalisasi A.     Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap - Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Ny. K dan Tn. D menyadari bahwa kondisi anaknya sedang menderita sakit yang serius dan harus di rawat di RS. - Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya - Bagaimana perasaan orang tua saat ini:Khawatir dan Cemas - Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya - Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah dan Ibu X. Aktivitas Sehari-hari A.     Nutrisi Kondisi 1. Frekwensi makan B.     Cairan Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



Sebelum sakit 3 x sehari



Saat Sakit 3 x sehari Diit ML



Kondisi 1.  1. Jenis Cairan



Sebelum sakit Air putih



Saat Sakit Asering 500cc/4 jam (micro)



C.      Eliminasi (BAB & BAK) Kondisi 1.    Tempat pembuangan



Sebelum sakit Kloset



Pempers



2.    Frekwensi (Waktu)



3x



4-5x



Normal



Cair



3.    Konsistensi D.     Istirahat Tidur Kondisi 1. Jam tidur



Saat Sakit



Sebelum sakit



Saat Sakit



-



Siang



2 jam



Lebih sering tidur



-



Malam



10 jam



Lebih sering tidur



2. Kebiasaan sebelum tidur.



Minum susu



-



F.      Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi     a. Cara     b. Frekwensi     c. Alat mandi 2. Cuci rambut     a. Frekwensi     b. Cara



Sebelum sakit



Saat Sakit



Dibantu untuk mandi 2x Sabun, shampo, sikat gigi



Dimandikan 1x Sabun



1x Dikeramasi



1x Dikeramasi



XI. Pemeriksaan Fisik A.    Keadaan Umum Klien: Sakit sedang, mual muntah (+) 3x Kesadaran CM GCS 15 E4M6V5 B.     Tanda tanda Vital  Nadi : 131 x/ mnt  Respirasi : 68 x/mnt  Suhu : 36,6o C  SP02 : Free Air C.      Antropometri - Tinggi Badan    - Berat badan    



: 88 cm : 12 kg



D.     Sistem Pernafasan - Hidung : Bentuk simetris, septum nasal berada ditengah, tidak ada PCH, tidak menggunakan alat bantu nafas. - Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



- Dada: Bentuk Simetris, tidak ada rektrasi dinding dada, tidak ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, denyut jantung 131 x/ menit. E.     Sistem Cardio Vaskuler - Conjunctiva : tidak anemis , bibir cyanosis, Arteri carotis (+), vena jugularis tidak meninggi - Suara jantung : S1 S2 normal - Capillary refilling Time < 2 detik F.      System Pencernaan - Sklera : tidak ikterik, Bibir: lembab - Mulut : gigi bersih, tidak terdapat lubang, - Gaster : gerakan peristaltis normal, tidak kembung, ada nyeri - Abdomen: bentuk agak cembung, peristaltik usus normal - Anus: normal, tidak terdapat lecet atau hemoroid G.     System Indra 1.  Mata Bentuk simetris, bulu mata (+), sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda 2. Hidung Bentuk simetris, septum nasal berada di tengah, tidak ada PCH, tidak menggunakan alat bantu nafas. 3. Telinga Bentuk simetris, tulang telinga lunak, tulang kartilago mudah membalik, tidak ada serumen H.     System Syaraf 1.     Fungsi Cerebral - Status Mental: Orientasi baik - Kesadaran (Eyes 4 Motorik 6 verbal 5) dengan GCS 15 2. Fungsi cranial (Nervus I-XII)  N I (olfaktorius) = klien mampu membedakan bau kayu putih dan bau kopi.  N II ( optikus) = klien dapat melihat pulpen dengan jarak ± 30cm dan dapat membaca chart tulisan dengan baik  N III (okulomotorius) Klien mampu menutup dan membuka kelopak mata, dan reflek pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya.  IV (troklear), VI (abdusen) = Klien mengikuti instruksi perawat dengan mengikuti gerakan tangan ke arah atas, bawah dan arah lateral.  N V (trigeminus) = o Fungsi sensasi : Klien merasakan adanya sentuhan kapas pada dahi, pipi, dan dagu. o Fungsi motorik : Fungsi rahang di kedua sisi teraba otot maseter dan temporal kekuatannya sama ketika klien disuruh mengunyah. o Reflek cornea : Pada saat dilakukan sentuhan ringan dengan pilihan kapas di daerah temporal masing – masing kornea klien mengedipkan mata dan keluar air mata.  N VII (facialis) = o Fungsi sensasi : fungsi sensasi rasa bagian lidah 2/3 anterior terhadap asin, manis dan klien mengetahui rasa asin dan manis. o Fungsi motorik : Ekspresi wajah klien ketika tersenyum terlihat simetris. Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



 N VIII (vestibulokoklearis) = o Cocklearis (pendengaran) : Pemeriksa menggunakan jam tangan pada sisi telinga sebelah kanan dan klien mengetahui. o Vestibularis (keseimbangan) : Tidak bisa dikaji.  N IX (glosoparingeus) = Klien mampu ketika membuka mulut terlihat palatum membelok ke arah kanan.  N X (vagus) = reflek menelan baik  N XI (assesorius) = kekuatan otot trapezius pada saat klien mengangkat bahu baik. Pada saat tangan pemeriksa diletakan di dagu klien lalu klien disuruh menoleh ke samping, klien dapat melawan tahanan ketika diminta klien menoleh kekiri dan kekanan.  N XII (hypoglosus) = Klien dapat menggerakan lidahnya, dan dapat mengikuti perintah ketika disuruh lidahnya tegak lurus. 3.     Pemeriksaan reflex: reflek klien simetris, normal dan bagus, tidak ada kelainan 4.    Maturitas neuromaskuler: tidak terdapat kelainan. 5.     Fungsi Sensorik : Suhu36,8o C nyeri(-) getaran(-) posisi: miring kiri 6.     Fungsi cerebellum :Koordinasi terkaji, keseimbangan: terkaji 7.     Reflex : Bisep(+), Trisep(+), Patela(+), Babinski(+) 8.     Iritansi Meningen :Kaku kuduk(-), lasaque sign(-), kernig sign(-), brudzinki sign(-) I.      System Muskulo Skeletal 1. Kepala : Bentuk Kepala bulat, 2. Vertebrae : scoliosis(-), Lordosis(-), Kiposis(-), Gerakan(+), ROM(+), Fungsi gerak(+) 3. Pelvis: Gaya jalan(-), gerakan(-), ROM(-), Trendelberg Test(-) Ortolani/Barlow (-) normal 4. Lutut : Bengkak(-), kaku(-),gerakan(+) , Mc Murray test(-)Ballotement test(-) 5. Kaki : Bengkak(-)gerakan(+), kemampuan jalan(-)Tanda tarikan(+) 6. Tangan : bengkak(-)gerakan(+)ROM(+) J.      System Integumen - Rambut : Warna hitam penyebaran baik , tidak mudah dicabut - Kulit : Warna putih ke coklatan, temperature 36,6o C, kelembaban: agak kering, bulu kulit menyebar, tahi lalat(+) di daerah dagu bawah sebelah kiri, texture halus - Kuku : Warna putih bening, permukaan kuku halus tidak mudah patah, kebersihan baik - Turgor kulit 2 detik K.     System Endokrin - Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - Ekskresi urine berlebihan(-) polydipsia(-) polyphagia(-) - Suhu tubuh yang tidak seimbang (-) 36,6 o C, keringat berlebihan(-) - Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-) L.      System Perkemihan - Odema palpebral(-) Moon face(-) Odema anasarka(-) - Keadaan kandung kemih normal - Nocturia(-) dysuria(-) kencing batu(-)



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



M.     System Reproduksi Wanita      - Payudara : Putting(+), areola mamae (+)      - Labia mayora dan minora: bersih (+) secret (-)                N.     System Immun - Allergi:Cuaca(-), debu(-), bulu binatang(-), zat kimia(-) - Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak terkaji XII.  Test Diagnostik Laboratorium : Nama Pemeriksaan Swab Antigen



Hasil Negative



Nilai Normal Negative



14,0



12-16 gr/dl



Leukosit



14.300



4000-10.000/m3



Trombosit



353.000



150.000 – 450.000



Hematokrit



42,3



35-45



Eritrosoit



5,25



4,5-6,0



Hemoglobin



Hitung Leukosit



jenis 0/2/3/78/13/4



GDS



87



XIII. Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci) 1. Ceftriaxone 2x600 mg IV 2. Ondansentron 2x1/2 amp IV 3. L-Bio 3x1 Sch Oral 4. Paracetamol syr 3x1/2 cth



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



0-1/1-4/3-5/40-70/2040/2-10 100-140



XIII. ANALISA DATA No



Data 1. DS :DO :  Mual muntah 2-3x  Turgor kulit agak kering  Sering merasa haus  Klien terlihat lemas  Berkeringat aktif



2.



Etiologi Mual, muntah



Problem Defisit Volume cairan



Sering merasa haus Sering berkeringat Kehilangan volume cairan secara aktif Defisit volume cairan



DS : Mual, muntah DO : Turgor kulit agak kering  Mual, muntah 23x Nafsu makan menurun  Klien tampak Lemas Ketidakmampuan  Nafsu makan memasukan makanan menurun  Turgor kulit agak Ketidakseimbangan nutrisi kering kurang dari kebutuhan tubuh



Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh



XIV. PRIORITAS MASALAH 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif 2. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan memasukan makanan



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



XV. PROSES KEPERAWATAN No



Dx. Kep



Tujuan



1.



Defisit Volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif ditandai dengan : DS : DO :  Mual muntah 23x  Turgor kulit agak kering  Sering merasa haus  Klien terlihat lemas  Berkeringat aktif



NOC: Fluid Balance



2.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan memasukan makanan DS:DO;



NOC: Nutritional status



Intervensi Keperawatan



NIC: Fluid management Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi selama 1 hari, diharapkan vital sign status (kelembaban membran klien dalam batas normal dengan kriteria mukosa, nadi adekuat, tekanan hasil: darah ortostatik) Kriteria awal target 2. Kolaborasikan pemberian cairan IV 1. Suhu, nadi dan 3 4 3. Monitor status nutrisi respirasi dalam 4. Dorong masukan oral batas normal 2. Tidak ada tanda 2 3 dehidrasi, membran turgor kulit membaik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan NIC: Nutritional monitoring Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor turgor kulit selama 1 hari, diharapkan nutritional 2. Monitor mual dan muntah status klien membaik, dengan kriteria 3. Monitor kalori dan intake hasil: nutrisi



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



Rasional 1. Mengetahui status hidrasi klien 2. Menjaga kebutuhan cairan klien 3. Mengetahui status nutrisi klien 4. Membantu mendorong asupan nutrisi klien



1. Mengetahui adanya perubahan pada turgor kulit klien 2. Mengetahui kondisi mual dan muntah klien 3. Mengetahui kebutuhan kalori dan intake nutrisi yang dibutuhkan



   



Kriteria awal 1. Tidak ada tanda – 3 tanda malnutrisi 2. Tidak terjadi 2 penuruan berat badan yang berarti



Mual, muntah 23x Klien tampak Lemas Nafsu makan menurun Turgor kulit agak kering



target 4 3



Nutrirional Management 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 5. Berikan makanan yang disediakan ahli gizi



4. Mengetahui jumlah kalori dan nutrisi yang harus diberikan kepada klien 5. Memberikan terapi yang sudah dikonsulkan dengan ahli gizi



XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Diagnosa IMPLEMENTASI 1. Defisit Volume Tanggal 5 November 2021 cairan Jam: 08.30  Memonitor status hidrasi klien Hasil: membran mukosa lembab, Nadi: 118x/menit, Suhu: 36,6 C  Mendorong masukan Oral Hasil: Klien mau makan makanan yang disediakan RS sedikit demi sedikit, klien sering minum air putih dan cepat merasa haus.



EVALUASI Tanggal 5 November 2021 Jam: 11.00 S: O: -membran mukosa lembab, Nadi: 118x/menit, Suhu: 36,6 C -Klien mau makan makanan yang disediakan RS sedikit demi sedikit, klien sering minum air putih dan cepat merasa haus. -Mengganti cairan IV klien, Asering 500cc / 4 jam. -BB klien 12 kg, terpasang infus asering 500 cc / 4 jam, klien sudah makan habis ½ porsi. Jam 09.30 A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi  Berkolaborasi memberikan cairan IV Hasil: Mengganti cairan IV klien, Asering  Monitor status hidrasi (kelembaban membran 500cc / 4 jam. mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)  Memonitor status nutrisi klien  Kolaborasi pemberian cairan IV Hasil: BB klien 12 kg, terpasang infus asering



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



Paraf



2.



500 cc / 4 jam, klien sudah makan habis ½ porsi. Ketidakseimbangan Tanggal 28 Oktober 2021 nutrisi kurang dari Jam: 08.30 kebutuhan tubuh  Berkolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan makanan kepada pasien Hasil: makanan klien sudah diberikan diit Makan lunak, terpasang infus Asering 500 cc / 4 jam. Jam: 09.30  Memonitor kalori dan kebutuhan nutrisi Hasil: makanan klien habis ½ porsi, sering mengkonsumsi air putih, terpasang IUFD Asering 500 cc / 4 jam.  Memonitor turgor kulit Hasil: kulit tampak lembab, turgor kulit < 2 detik.







Memonitor mual dan muntah Hasil: mual pada klien sudah berkurang, muntah terakhir kemarin malam 1x.



VII. EVALUASI KEPERAWATAN Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL







Monitor status nutrisi



Tanggal 28 Oktober 2021 Jam: 10.30 S: O; - makanan klien habis ½ porsi, sering mengkonsumsi air putih, terpasang IUFD Asering 500 cc / 4 jam. - kulit tampak lembab, turgor kulit < 2 detik - mual pada klien sudah berkurang, muntah terakhir kemarin malam 1x A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi  Monitor turgor kulit  Monitor Mual dan muntah  Monitor intake dan kalori nutrisi pasien  Kolaborasi dengan ahli gizi  Berikan makanan yang tersedia



No. Diagnosa EVALUASI 1. Defisit Volume Tanggal 05 November 2021 Jam: 11.00 cairan S: O: -membran mukosa lembab, Nadi: 118x/menit, Suhu: 36,6 C -Klien mau makan makanan yang disediakan RS sedikit demi sedikit, klien sering minum air putih dan cepat merasa haus. -Mengganti cairan IV klien, Asering 500cc / 4 jam. -BB klien 12 kg, terpasang infus asering 500 cc / 4 jam, klien sudah makan habis ½ porsi. A: Defisit Volume Cairan Kriteria awal 1. Suhu, nadi dan 3 respirasi dalam batas normal 2. Tidak ada tanda 2 dehidrasi, membran turgor kulit membaik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



akhir 4



target 4



2



3



P: Lanjutkan Intervensi  Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



Keterangan



2.



I: Intervensi  Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)  Berkolaborasi pemberian cairan IV  Memonitor status nutrisi E: masalah teratasi sebagian R: Lanjutkan Intervensi Ketidakseimbangan Tanggal 05 November Jam: 11.00 nutrisi kurang dari S: kebutuhan tubuh O; - makanan klien habis ½ porsi, sering mengkonsumsi air putih, terpasang IUFD Asering 500 cc / 4 jam. - kulit tampak lembab, turgor kulit < 2 detik - mual pada klien sudah berkurang, muntah terakhir kemarin malam 1x A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Kriteria awal 1. Tidak ada tanda – 3 tanda malnutrisi 2. Tidak terjadi 2 penuruan berat badan yang berarti



akhir target 3 4 3



3



P: Lanjutkan Intervensi  Monitor turgor kulit  Monitor Mual dan muntah  Monitor intake dan kalori nutrisi pasien  Kolaborasi dengan ahli gizi



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL



 Berikan makanan yang tersedia I: Intervensi  Memonitor turgor kulit  Memonitor mual dan muntah  Memonitor intake dan kalori nutrisi pasien  Berkolaborasi dengan alhi gizi  Memberikan makanan sesuai kondisi pasien E: masalah teratasi sebagian R: lanjutkan intervensi



Keperawata Anak-FIKES-UNIGAL