LONGCASE Gangguan Panik - Abdillah Fuad Muhammad - 20194010133 [PDF]

Citation preview

LONGCASE



GANGGUAN PANIK Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Lulus Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Jiwa RS PKU Muhammadiyah Gamping



Disusun oleh ABDILLAH FUAD MUHAMMAD 20194010133 Pembimbing dr. Warih Andan Puspitosari, M. Sc, Sp. KJ (K)



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2020



BAB I I.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. S



Usia



: 49 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Status Pernikahan



: Menikah



Pendidikan Terakhir : SMA Alamat II.



: Mutihan RT 06/04 Sidoagung Godean Sleman



ANAMNESIS A. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien mengeluhkan serangan panik dan cemas sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan awal mula keluhan dirasakan saat detak jantung pasien berdetak dengan cepat lalu muncul gejala lain seperti keringat dingin,tangan gemetaran dan kadang-kadang sesak nafas. Serangan biasanya terjadi selama hitungan menit dan tidak sampai 20 menit. Keluhan tersebut muncul saat pasien merasakan nyeri perut akibat efek samping minum obat jantung dan kemudian menjadi trauma karena pernah mengalami serangan jantung.Setelah itu pasien merasa takut mati dan takut minum obar dan juga berpikir hidup menjadi tidak pasti. 1. Keluhan Utama: Panik dan cemas 2. Keluhan lain: sesak nafas, jantung berdetak cepat, leher seperti tercekik, keringat dingin, tangan kesemutan 3. Faktor Memperingan: Pasien merasa membaik jika bersepeda,setelah minum obat anti cemas d.an ketika melakukan kegiatan dengan temantemannya. 4. Faktor Memperberat: Saat pasien minum obat jantung dan merasakan nyeri perut



B. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) 1. Medis: Pasien pernah mengalami kecelakaan sekitar 5 tahun yang lalu dan mengalamin heart attack dan sudah melakukan operasi pemasangan ring jantung sekitar 1 tahun yang lalu. 2. Psikiatri: Pasien sebelum terkena serangan tersebut tidak pernah merasa memiliki gangguan jiwa. 3. Napza: Pasien tidak memiliki riwayat merokok, alcohol dan mengkonsumsi narkoba. C. Riwayat Keluarga: Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien memiliki seorang suami dan 3 orang anak.Hipertensi (+), DM (-), Penyakit Jantung (+). D. Riwayat Pribadi: 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Tidak didapatkan data 2. Masa Kanak Awal (Usia 0-3 tahun) Tidak didapatkan data 3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-11 tahun) Tidak didapatkan data 4. Masa Kanak Akhir (Pubertas-Remaja) Tidak didapatkan data 5. Masa Dewasa  Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.Pasien pernah menjadi ketua ikatan istri polisi  Riwayat Pernikahan Pasien menikah satu kali dan dikaruniai 3 orang anak  Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah dari SD sampai SMA  Aktivitas Keagamaan Pasien beragama islam sejak lahir. Pasien selalu mengerjakan solat 5 waktu dan terkadang mengikuti pengajian.



 Aktivitas Sosial Pasien tidak mengeluhkan adanya permasalahan baik dengan teman dan tetangga.  Situasi Kehidupan Sekarang Pasien sekarang tinggal satu rumah dengan suami dan ketiga anaknya.  Riwayat Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum. E. Fantasi, Impian, dan Nilai-nilai: Pasien mengatakan ingin terbebas dari penyakit jantung yang selalu menjadi beban pikiran pasien, pasien juga ingin bisa hidup lebih lama untuk melihat anakanaknya sukses. F. Tingkat kepercayaan Autoanamnesis: Autoanamnesis dapat dipercaya karena pasien bisa menjawab pertanyaan yang diberikan dengan menceritakan dengan jelas dan konsisten. Untuk sekarang pasien juga sadar bahwa dirinya memiliki sakit jantung dan sangat khawatir dengan kesehatan jantung hingga secara tak sadar tersiksa dengan pikiran tersebut. III.



PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS Vital Sign



IV.



: Tekanan darah



: 136/92 mmHg



Nadi



: 84x/menit



Respirasi



: 20x/menit



Suhu



: 36,6oC



Thorax



: Tidak dilakukan



Abdomen



: Tidak dilakukan



PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Kesan Umum



: tampak pasien perempuan sesuai umur, rawat diri baik.



Kesadaran



: compos mentis



Orientasi



: baik



Sikap/Perilaku



: normoaktif/kooperatif



Mood



: eutimik



V.



Afek



: appropiate



Bentuk pikir



: realistik



Isi Pikir



: Tidak ada waham atau ide



Progresi Pikir



: koheren, relevan



Persepsi



: Tidak ada halusinasi dan ilusi



Insight



: baik



Memori



: baik



DIAGNOSIS Axis I



: F41.0 Gangguan Panik dd



: F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh F43.0 Reaksi Stres Akut F45.2 Gangguan Hipokondrik



VI.



Axis II



: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II



Axis III



: Hipertensi,Penyakit Jantung



Axis IV



:-



Axis V



: GAF 90-81



TERAPI R/ Nopres tab mg 20 No XXX S 1 dd 1 R/ Alprazolam tab mg 0,5 No XXX S 2 dd 1



BAB II 2.1 Definisi Gangguan anxietas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu atau takut. Gngguan anxietas mencakup gangguan anxietas fobik, gangguan panik, gangguan anxietas menyeluruh, gangguan campuran anxietas dan depresi serta gangguan obsesi kompulsif. Pembagian gangguan anxietas dapat dilihat dari table berikut: Gangguan Anxietas



Anxietas Episodik



Gangguan Anxietas Kontinyu Gangguan Anxietas Menyeluruh



Pada situasi tertentu Gangguan Fobik



Fobia Spesifik



Fobia Sosial



Pola campuran Agorafobia dengan panik



Pada sembarang situasi Gangguan Panik



Agorafobia



Gambar 1: Pembagian Gangguan Anxietas Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya bervariasi mulai dari serangan terjadi lebih dari satu kali dalam setahun hingga serangan yang terjadi beberapa kali dalam sehari. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis gangguan cemas yang lain,



namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas. Serangan panik dapat terjadi secara spontan ataupun sebagai respon terhadap situasi tertentu. Variasi serangan sangat berfariasi, ada yang sering (setiap minggu), tetapi berlangsung berbulan-bulan. Ada juga yang mengalami serangkaian serangan tetapi diikuti periode tenang selama berminggu-minggu. Menurut DSM-IV, gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi stres berat atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren (kambuh) dan akan mengakibatkan terjadinya serangan panik yang tidak diduga-duga dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit. Terdapat 3 model fenomenologi gangguan panik yaitu : a. Serangan panik akut Ditandai oleh timbulnya peningkatan aktifitas sistem saraf otonom secara mendadak dan spontan disertai perasaan ketakutan. Serangan ini berakhir 10-30 menit dan dapat kembali normal. b. Antisipasi kecemasan Ditandai dengan perasaan takut bahwa serangan akan timbul kembali. Keadaan ini jarang kembali normal karena sesudah serangan biasanya penderita sudah dalam kondisi kronis dan selalu mengantisipasi terhadap onset serangan. c.Menghindari fobia Adalah kondisi panik yang berkembang menjadi perilaku menghindar atau fobia. Penderita menjadi ketakutan akan timbulnya serangan panik sehingga penderita menghindari situasi tersebut. 2.2 Epidemiologi Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan panik adalah 3 – 5.6 %. Sebagai contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8 % untuk gangguan panik, 5,6 % untuk serangan panik, dan 2,2 % untuk serangan panik dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap.



Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi yang tidak sama tersebut. Perbedaan antara kelompok Hispanik, kulit putih non-Hispanik, dan kulit hitam adalah sangat kecil. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda - usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya. gangguan panik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan kemungkinan kurang diagnosis pada mereka. 2.3 Etiologi dan patogenesis  Faktor Biologis Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah menghasilkan berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak. penelitian tersebut dan penelitian lainnya telah menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA).  Faktor Genetika Bahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik. Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.  Faktor Psikososial Baik teori kognitif perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agoraphobia. Teori kognitif perilaku



menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik. Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik. Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan panik kemungkinan melibatkan alam bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis. 2.4 Gambaran Klinis Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda akan terjadi serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit.Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat.Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya.Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.Tanda fisik adalah takikardia, p201alpitasi, sesak nafas dan berkeringat.Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan.Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari 1 jam. Gejala penyerta Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik.  Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental. Disamping agorapobia, fobia lain dan gangguan obsesi kompulsif dapat terjadi bersama dengan gangguan panik. Akibat psikologis dari gangguan panik dan agorafobia selain pertengkaran perkawinan, dapat berupa waktu terbuang ditempat kerja, kesulitan finansial yang berhubungan dengan hilangnya pekerjaan dan penyalahgunaan alkohol dan zat lain.



2.5 Diagnosis Menurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap: (1) serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan. Selain itu untuk mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut ini: 



Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan







Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila







Takut mati







Leher serasa dicekik







Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat







Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada







Merasa sesak, bernapas pendek







Mual atau distress abdominal







Gemetaran







Berkeringat







Rasa panas dikulit, menggigil







Mati rasa, kesemutan







Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) Selama serangan panik pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa



ajalnya hampir menjelang akibat perasaan terkecekik dan berdebar-debar. Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin, timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung. Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan : 1. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.



2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation) 3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga “anxietas antipsikotik” yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. 2.6 Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental. Diagnosis banding organik untuk gangguan panik dapat dilihat pada tabel dibawah: Etiologi Penyakit kardiovaskuler



Contoh Anemia,



angina,



gagal



jantung



kongesif,



keadaan adrenergik beta hiperaktif, hiertensi, prolapsus katup mitral, infark miokardium, Penyakit pulmonal Penakit neuroloigs



takikardi atrium paradoksal. Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru Penyakit serebrovaskuler, epilepsy, penyakit Huntington, infeksi, penyakit meniere, sklerosis multiple, serangan iskemik transien, tumor,



Penyakit endokrin



penyakit Wilson. Penyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom chusing,



Intoksikasi obat Halusinogen Putus obat



diabetes,



hipertiroidisme,



hipoglikemia,



hipopaatiroidismer,



ganguan



menopause,



feokromasitoma,



sindrom



prementruasi Amfetamin, amyl ntrite, antikolinergik, kokain Marijuana, nikotin, theophyline. Alcohol, antihipertensi, opiate dan opioid, sedative-ipnotik,



Kondisi lain



Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, infeksi sistemik, Lupus, eritemtous



sistemik,



arteritis



temporalis,



uremia. Tabel 1 : diagnosis banding organik untuk gangguan panik Diagnosis banding psikiatrik untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan buatan, hiponkondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia social dan spesifik, gangguan stress pascatraumatik, gangguan depresif, dan skizofrenia. 2.7 Terapi 2.7.1Psikoterapi Cognitive-behavioral therapy (CBT) CBT, dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien.CBT memiliki efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah. Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan terapi farmakologi. Meskipun begitu, hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari kombinasi CBT dan famakoterapi. Beberapa Metode CBT Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative. Inti dari terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan, seperti pada gangguan panik. Terapi restrukturisasi, melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran – pikiran negatif yang dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif. Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocapnia ketika serangan panik terjadi. Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan dokter.



Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy, dalam terapi ini setiap pasien mengalami serangan, serangan tersebut diinduksi dalam lingkungan yang terkontrol untuk memungkinkan pasien untuk menghadapi rasa takutnya dan belajar menguasainya. Latihan seperti ini berlangsung selama satu menit. Interoceptive therapy terbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di suatu lingkungan yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk mendesensitasi gangguan panik antara lain: 



Hiperventilasi disengaja – ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi, dan pandangan menjadi kabur







Melakukan putaran pada kursi ergonomis – ini dapat mengakibatkan rasa pusing dan disorientasi







Bernapas melalui pipet – ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi saluran napas







Menahan napas - ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman menjelang ajal







Menegangkan badan – untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit. Kuncinya dari



teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan panik. Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu. Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang. 2.7.2 Farmakoterapi



Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor). Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial dalam terapi gangguan panik. What are the first-line treatments?



SSRIs and the SNRI venlafaxine



When should treatment be stopped because the



Cognitive-behavorial therapy After 4-6 weeks



lack of efficacy? What if partial response occurs after 4-6 weeks?



Treat another 4-6 weeks with increased dose



What are the treatment options for treatment-



before changing the treatment strategy - Switching from one SSRI to another



resistant cases?



-



Switching from venlafixine to an SSRI or vice verca



-



Switching to tricyclic antidepressants



-



Switching



to



benzodiazepines,



reboxetine,



phenelzine,



or



moclobeminde. -



Switching to drugs that have been effective in preliminary open studies or case



reports:



inositol,



mirtazapine,



ondansetron,



valproate, gabapentin,



tiagabine, vigabatrin -



Switching to drugs that were effective in other anxiety disorders in double-blind, placebo-controlled studies: duloxetine,



Can antipanic drugs be combined?



quetiapine, buspirone. Usually, monotherapy is the better option. Combinations of drug may be used in treatmentresistant cases. These combination are supported by studies: -



Benzodiazepines



may



be



used



in



combination in the first weeks, before onset of efficacy of the antidepressants. -



Augmentation pindodol



of



fluoxetine



with



-



Augmentation of clomipramine with lithium



-



Augmentation with olanzapine



Tabel 2. algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik (Stein, DJ et al. Textbook of Anxiety Disorders, 2009) 1. Golongan SSRI (Serotonin-selective reuptake inhibitors) Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya. Mekanisme Kerja SSRI SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit. SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan antipanik. SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan secara bertahap tergantung pada kebutuhan. Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik. Salah satunya, Fluoxetine dalam tablet salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI. Contoh Obat Golongan SSRI







Fluoxetine Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau dopamine.







Paroxetine Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya merupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.







Sertraline Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.







Fluvoxamine Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-obatan jeis trisiklik.







Citalopram Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake serotonin pada membran neuronal. Efek samping antikolinergik obat ini lebih sedikit.







Escitalopram Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip dengan citalopram.



Efek Samping SSRI Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8 minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah dan yang ditakutkan adalah efek



sampinng keinginan bunuh diri dan meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan. 2. Golongan Tricyclic/Trisiklik Golongan trisiklikzat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk mengatasi depersi. Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan lain yang terbaru. Beberapa golongan trisiklik memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan.TCA memiliki keunggulan dosis sekali sehari, berisiko rendah untuk terjadi ketergantungan. Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membtuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon terapi. Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun efek terapinya belum tercapai. Mekanisme Kerja Trisiklik Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat berkurang. Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter



5-HT2



(5-HT2A and



5-HT2C



),



,



5-HT6



, α1-adrenergic, and



5-HT7



NMDAreceptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (σ1 and



), yang memberikan



σ2



kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik. Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker. Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik. Contoh Obat Trisiklik 



Imipramine Imipramine



menghambat



reuptake



norepinephrine



dan



srotonin



pada



neuron



presinaptikin. 



Desipramine Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP dengan ara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor betaadrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.







Clomipramine Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake norepinephrine



terjadi



ketika



obat



ini



diubah



menjadi



metabolitnya,



desmethylclomipramine. Efek Samping Trisiklik Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan peningkatan temperatur tubuh. Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur, akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis. 3.



MAO Inhibitor Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Pada masa lalu



golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan trisiklik. MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson. Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik. MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik, dan laporan anekdotal menyatakan bahwa pasien yang tidak berespon terhadap trisiklik kemungkinan berespon terhadap MAOI. Cara Kerja MAOI MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase, sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan MAO-B. MAO-A berkaitan



dengan



deaminasi



norepinephrine.Sedangkan



MAO-B



serotonin,



melatonin,



mendeaminasi



epinephrine



phenylethylamine



and



and trace



amines.Dopamine dideaminasi oleh keduanya. Contoh Obat MAOI 



Phenelzine Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik. Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.







Tranylcypromine Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan avaibilitas sinaptik.



Efek Samping MAOI Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine. Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu. Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi. Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan. Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI. 4.



Golongan Benzodiazepin Pemakaian benzodizepin untuk gangguan panik adalah terbatas karena permasalahan tentang ketergantungan, gangguan kognitif dan penyalahgunaan. Tetapi benzodizepin efektif dalam gangguan panik dan mungkin memiliki onset yang lebih cepat (onset mencapai satu sampai dua minggu, mencapai puncak setelah empat sampai delapan minggu) dibandingkan farmakoterapi lainnya.



Cara Kerja Benzodiazepin Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA (gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat menimbulkan



kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat



mengakibatkan amnesia. Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan panik.



Contoh Obat Benzodiazepin 



Lorazepam Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP, termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.







Clonazepam Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.







Alprazolam Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik. Obat ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi.







Diazepam Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah. Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik. Efek Samping Benzodiazepin Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. Beberapa di antaranya adalah mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan. Kurangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan. Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.



5.



Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.



Contoh Obat 



Trazodone Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia. Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor serotonin, 5hidroksitriptofan.



6.



Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah



mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi kepanikan. Contoh Obat 



Venlafaxine Venlafaxine



merupakan



salah



satu



contoh



obat



inhibitor



reuptake



serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi reseptor beta.



Sediaan obat anti-panik dan dosis anjuran No 1. 2. 3. 4.



Nama Generik Imipramine Clomipramine Alprazolam



Golongan Trisiklik



Diazepam Benzodiazepin



Sediaan Tab. 25 mg Tab. 25 mg Tab. 0,25-0,5-1



Dosis Anjuran 75-150 mg/hari 75-150 mg/hari 3x 0,25-0,5 mg/hari



mg Tab. 25 mg



Peroral 10-30 mg/hari, 2-3x/hari, Parental IV/IM 2-



10 mg/kali, setiap Klordiazepoksoid



Tab. 5 mg



3-4 jam 15-30 mg/hari



6. 7. 8. 9. 10



Lorazepam Clobazam Brumazepin Oksazolom Klorazepat



Caps. 5 mg Tab. 0,5-2 mg Tab. 10 mg Tab. 1,5-3-6 mg Tab. 10 mg Caps. 5-10 mg



2-3 x/hari 2-3x 1 mg/hari 2-3x 10 mg/hari 3x 1,5 mg/hari 2-3x 10 mg/hari 2-3x 5 mg/hari



. 11



Prazepam



Tab. 5 mg



2-3x 5 mg/hari



. 12



Moclobemide



Tab. 150 mg



300-600 mg/hari



. 13



Sertraline



Tab. 50 mg



50-100 mg/hari



. 14



Fluoxetine



Caps. 10-20 mg



20-40 mg/hari



. 15



Parocetine



Tab. 20 mg



20-40 mg/hari



. 16



Fluvoxamine



Tab. 50 mg



50-100 mg/hari



. 7. 18



Citalopram Buspiron



Tab. 20 mg Tab. 10 mg



20-40 mg/hari 15-30 mg/hari



5.



1



RIMA (Reversible Inhibitor of Monoamine Oxydase-A) SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor)



Obat lain



. Tabel 3. Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis anjuran anti panik



2.8 Prognosis Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia pertengahan dapat terjadi. Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu. Frekuensi dan keparahan serangan panik mungkin berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi beberapa kali dalam sehari atau tidak terjadi sama sekali dalam satu bulan. Namun demikian kira-kira 30-40% pasien tampaknya bebas dari gejala jangka panjang, kira-kira 50% memiliki gejala yang



cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya secara bermakna dan kira-kira 1021 % terus memiliki gejala yang bermakna. Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80 % dari semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat cenderung memiliki prognosis yang baik.



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Gangguan panik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan: (1)dengan keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak berbahaya, (2) tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya, (3)dengan keadaan relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan panik. Adapun penatalaksanaan yang dianggap efektif untuk menanganinya adalah terapi CBT, terapi medikasi SSRI dan trisiklik sebagai terapi lini pertama dan golongan benzodiazepine potensi tinggi, MAOI dan obat anti panic jenis lain menjadi terapi lini kedua. CBT saja mungkin efektif digunakan untuk terapi jangka panjang, namun efikasi terapi dapat bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan dengan terapi medikasi.



DAFTAR PUSTAKA 1. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2013. hal 258-63. 2. Sadock J Bejamin, Sadock A Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi kedua.ECG Jakarta:2010.hal 230 -33. 3. Departeman Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, cetakan pertama. hal. 177-9. 4. Stein DJ, Hollander E et al. Textbook of Anxiety Disorders. American Psychiatric Publishing. 2009. hal399-435. 5. Lydiard RB, Johnson RH. Assessment and Management of Treatment-Resistance in Panic Disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011. Vol IX ; No. 3. Diunduh tanggal 18 Juli 2014. 6. Stein MB et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Panic Disorder. Second Edition. American Psychiatric Association guideline. 2009. Diunduh tanggal 18 Juli 2014.