Referat Gangguan Panik [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Gangguan kecemasan adalah sekelompok kondisi yang memberi gambaran penting tentang kecemasan yang berlebihan, disertai respons perilaku, emosional dan fisiologis. Individu yang mengalami gangguan kecemasan dapat memperlihatkan perilaku yang tidak lazim seperti panik tanpa alasan, takut yang tidak beralasan terhadap objek atau kondisi kehidupan, melakukan tindakan berulang-ulang tanpa dapat dikendalikan, mengalaami peristiwa yang traumatik, atau rasa khawatir yang tidak dapat dijelaskan atau berlebihan. Pada kesempatan yang jarang terjadi, banyak orang memperlihatkan salah satu dari perilaaku yang tidak lazim tersebut sebagai respon normal dari kecemasan. Perbedaan antara respon kecemasan yang tidak lazim ini dengan gangguan kecemasan ialah bahwa respon kecemasan cukup berat sehingga mengganggu individu, kehidupan keluarga dan gangguan sosial.1,2 Diantara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik merupakan gangguan yang lebih sering dijumpai. Dari penelitian diketahui bahwa di Negara-negara barat, gangguan panic dialami lebih kurang 1,7% dari populasi orang dewasa. Angka kejadian sepanjang hidup gangguan panik dilaporkan 1,5% - 5%. Di Indonesia belum dilakukan peneitian secara epidemiologi yang dapat menggambarkan berapa jumlah individu yang mengalami gangguan panik. 3 Prevalensi sepanjang hidup gangguan panic dilaporkan 1,5%-5%, sedangkan serangan panic sebanyak 3%-5,6%. Suatu penelitian di Texas terhadap lebih dari 1600 sampel yang di seleksi didapatkan gangguan panik pada perempuan 2/3 dari laki-laki pada umumnya terjadi



1



pada usia dewasa muda sekitar 25 tahun, tetapi bisa terjadi pada usia berapapun termasuk anakanak dan remaja. Pada 91% pasien dengan gangguan panic dan 84% yang agarofobia mengalami setidaknya satu gangguan psikiatri lainnya, dan 10-15% pasien dengan gangguan panic juga mengalami gangguan depresi berat. Sepertiga diantaranya mengalami gangguan depresi sebelum awitan gangguan panic serta sisanya mengalami serangan panik selama atau sesudah awitan gangguan depresi berat.3 Anxietas juga sering terdapat pada gangguan panik dengan agoraphobia 15%-30% mengalami fobia social, 2%-20% terdapat fobia spesifik dan 15%-30% mengalami gangguan kecemasan hingga 30% mengalami gangguan obsesif sampai konvulsif.3



2



BAB II PEMBAHASAN 2.1. Defenisi Istilah panik berasal dari kata pan yaitu dewa yunani setengah hantu tinggal di pegunungan dan hutan dan perilakunya sangat sulit diduga. Di tahun 1895 deskripsi gangguan panik pertama kali di temukan oleh Sigmund Freud dalam kasus agoraphobia. Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya serangan serta diyakini akan segera terjadi. Individu yang mengalami serangan panik berusaha untuk melarikan diri dari keadaan yang tidak pernah di prediksi.4 Gangguan panik merupakan kelainan medis berupa serangan panik berulang dan sering yang tidak disebabkan oleh penggunaan zat atau obat atau gangguan jiwa lain dengan puncaknya adalah perasaan takut, perasaan tidak nyaman dan khawatir berlebihan. 3 Menurut DSM-IV gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi berat atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren atau kambuhan dan akan mengakibatkan terjadinya serangan pani yang tidak diduga-duga dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit.5 Terdapat 3 model fenomena gangguan panik yaitu: a. Serangan panik akut Diatndai oleh timbulnya peningkatan aktifitas sistem saraf otonom secara mendadak dan spontan diserati perasaan ketakutan



serangan ini



berakhir 10-30 menit dan dapat kembali normal.3



3



b. Antisipasi kecemasan Ditandai dengan perasaan takut bahwa serangan akan timbul kembali,keadaan ini jarang kembali normal karena sesudah serangan biasanya penderita sudah dalam kondisi kronis dan selalu mengantisipasi terhadap onset serangan .3 c. Menghindari Fobia Adalah kondisi panik yang berkembang menjadi perilaku menghindar atau fobia. Penderita menjadi ketakutan akan timbulnya serangan panik sehingga penderita menghindari situasi tersebut.4 2.2. Epidemiologi Laporan epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5%-3% dan untuk serangan panik adalah 3%-4%. Penelitian telah menggunakan criteria DSM-III, yang lebih terbatas dibandingkan criteria dadalam edisi ketiga yang direvisi DSM-III-R dan DSM IV. Dengan demikian, prevalensi seumur hidup yang sesungguhnya kemungkinan lebih tinggi dari angka tersebut. Sebagai contoh, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1600 orang dewasa yang dipilih secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8% untuk gangguan panik, 5,6% untuk serangan panik dan 2,2% untuk serangan panik dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi criteria diagnosis lengkap.3 Jenis kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi yang tidak sama tersebut. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang



4



belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda, usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun agorofobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya gangguan panik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja.4 2.3. Etiologi Terdapat beberapa faktor yang mendasari terjadinya gangguan panik, diantaranya faktor biologis yang meliputi sistem saraf otonom dan zat-zat panikogen, faktor genetik dan faktor psikososial4 a. Faktor Biologis Faktor biologis yang terlibat mungkin adalah sebuah predisposisi yang diwariskan dalam keluarga dan terjadi lebih banyak pada kembar identik dibandingkan kembar fraternal.4 Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah menghasilkan bahwa gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis distruktur otak dan fungsi otak. Pada gangguan panik ditemukan adanya disregulasi sistem saraf perifer dan pusat dimana sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatis, beradaptasi lambat terhadap stimulus yang berulang dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli.4 Pandangan biologis lain menyatakan bahwa gangguan panik disebabkan oleh masalah-masalah yang meliputi salah satu atau dua neurotransmitter terutama yaitu norepinefrin, serotonin, dan gamma aminobutyric acid (GABA).4



5



b. Faktor Genetik Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik sebesar 4-8 lebih banyak pada saudara kembar monosigotik dan cenderung menderita gangguan panik dibanding kembar dizigotik demikian juag dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derjat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya.4 Gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik.4 c. Faktor psikososial Terdapat dua teori yang dikembangkan untuk menjelaskan pathogenesis dan gangguan panik dan agorofobia. Kedua teori tersebut adalah teori kognitif perilaku, teori psikoanlitik. Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon dipelajari baik dari perilaku modeling orangtua atau melalui proses pembiasaan klasik.4 Teori psikoanlitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda lengkap dengan gejala somatic.4 Penelitian menyatakan bahwa penyebab serangan panik kemungkinan melibatkan alam bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa



6



pathogenesis



serangan



panik



mungkin



berhubungan



dengan



faktor



neurofisologis yang dipicu oleh reaksi psikologis.4



2.4. Gambaran Klinis Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda akan terjadi serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktifitas seksual, atau trauma emosional. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardi, palpitasi, sesak nafas, dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari 1 jam.3,4



Gejala Penyerta Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agoraphobia, pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.4 Disamping agoraphobia, fobia lain dan gangguan obsesif kompulsif dapat terjadi bersama dengan gangguan panik. Akibat psikologis dari gangguan panik dan



7



agoraphobia selain pertengkaran perkawinan, dapat berupa waktu terbuang ditempat kerja, kesulitan finansial yang behubungan dengan hilangnnya pekerjaan dan penyalahgunaan alkohol dan zat lain.4



2.5 Diagnosis Menurut DSM –IV kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panic yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap: a. Serangan panik baru b. konsekuensi serangan c. Terjadi perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan. Selain itu, untuk mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut: 1. Merasa pusing, berdiri tidak stabil, hingga pingsan 2. Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila 3. Takut mati 4. Leher serasa dicekik 5. Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat 6. Nyeri dada, rasa tidak nyaman didada 7. Merasa sesak, bernafas pendek 8. Mual atau distress abdominal syndrome



8



9. Gemetaran 10. Berkeringat 11. Rasa panas dikulit, menggigil 12. Mati rasa, kesemtan 13. Derealisasi, depersonalisasi4 Selama serangan panik senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa ajalnya hampir menjelang akibat perasaan tercekik dan berdebar-debar. Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panic adalah sakit kepala, tangan terasa dingin, timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu dan merenung.4 Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.5 Untuk diagnosis pasti harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan: 1. Pada keadaan sebenarnya secara obyektif tidak berbahaya 2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation) 3. Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga ”anxietas antisipatorik” yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).5



9



2.6 Diagnosis Banding Diagnosa banding untuk sesorang dengan gangguan panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental 3,4,5 Diagnosa banding organik untuk gangguan panik adalah Penyakit kardiovaskuler (anemia, angina, gagal jantung kongestif, keadaan adrenergic beta hiperaktif, hipertensi, prolapsus katup mitral, infark miokard, takikardi atrium paradoksal), Penyakit pulmonal (asma, hiperventilasi, embolus paru-paru), Penyakit neurologis (penyakit serebrovaskuler, epilesi, penyakit Huntington, infeksi, penyakit meniere, sklerosis multiple, serangan iskemik transion, tumor, penyakit Wilson), Penyakit Endokrin (Penyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom chusing, diabetes, hipertiroididmse,



hipoglikemi,



hipoparatiroidisme,



gangguan



menopause,



feokromasitoma, sindrom premenstruasi), Intoksikasi obat (amfetamin, nikoton, theopylin), Halusinogen



(marijuana, nikotin, theopilin), Putus obat ( alcohol,



antihipertensi, opiate, opioid, sedative ipnotik), Kondisi lain (anafilaksis, defesiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, infeksi sistemik, lupus eritomatous sitemik, uremia)3 Diagnosa banding psikiatrik untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi, faobia social atau spesifik, gangguan stres paskatraumatik, gangguan depresif, skizofrenia.4,5



2.7 Penatalaksanaan Tatalaksana gangguan panik terdiri atas pemberian farmakoterapi dan psikoterapi. Dari penelitian didapatkan bahwa bila hanya farmakoterapi saja atau



10



psikoterapi saja maka angka kekambuhan lebih tinggi dibandingkan dengan bila mendapat gabungan antara farmakoterapi dan psikoterapi.3 2.7.1 Farmakoterapi a. SSRI (Serotonin Selective Reuptake inhibitors) Serotonin Selective Reuptake inhibitors (SSRI) dapat dipilih sertralin, flueksetin, fluvoksamin yang diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih tergantung kondisi individu agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan.3 Semua SSRI efektif untuk ganguuan panik. Paroksetin memiliki efek sedatif dan cenderung segera membuat pasien tenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang lebih besar serta putus minum obat yang lebih sedikit. Fluoksamin dan sertralin adalah obat berikutnya yang paling baik ditoleransi. Laporan tidak resmi mengatakan bahwa pasien dengan gangguan panik terutama sensitif terhadap efek aktivasi SSRI, terutama fluoxetin, yang harus dimulai pada dosis kecil dan dititrasi meningkat secara perlahan. Ketika sampai pada dosis terapeutik contohnya paroksetin 20 mg/hari. Beberapa pasien dapat mengalami sedasi. Satu pendekatan pasien dengan gangguan panik adalah dengan memulai paroksetin 5-10 mg per hari selama 1 sampai 2 minggu kemudian dosisnya ditingkatkan menjadi 10mg per hari setiap 1 sampai 2 minggu hingga maksimum 60 mg. Jika sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis paroksetin diturunkan bertahap hingga 10 mg perhari dan diganti menjadi fluoxetin pada 10 mg per hari dan dititrasi meningkat dengan perlahan.4,6



11



b. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors Prinsip kerja SNRI sama seperti SSRI yaitu mencegah deplesi serotonin. Dapat dipilih Venlafaxine 75 mg dengan dosis anjuran 150350 mg/hari atau duloxetine 60 mg dengan dosis anjuran 40-60 mg/ hari. Adapun efek samping dari obat ini adalah mual, mulut kering, konstipasi, anorexia, insomnia, berkeringat, somnolen, tremor, daan disfungsi sexual.4,6,7 c. Benzodiazepin Benzodiazepine memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat sering dalam minggu pertama dan dapat digunakan untuk periode waktu yang lama tanpa timbul toleransi terhadap efek antipanik. Alprazolam adalah benzodiazepine yang paling luas digunakan untuk gangguan panik tetapi studi terkontrol menunjukkan efisiensi yang sama untuk lorazepam (ativan) dan laporan kasus juga menunjukkan bahwa klonazepam (klonapin) dapat efektif. Sejumlah pasien menggunakan benzodiazepine bila perlu ketika menghadapi stimulus fobik. Setelah 4 hingga 12 minggu dosis benzodiazepine secara perlahan dapat diturunkan (selama 4 hingga 10 minggu) sementara obat serotonergik diteruskan. Benzodiazepin menimbulkan perasaan sejahtera sedangkan penghentiannnya dapat menimbulkan sindrom putus zat yang tidak menyenangkan. Dosis benzodiazepine harus diturunkan secara perlahan.4,6,7 c. Obat trisiklik dan tetrasiklik Golongan trisiklik zat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk mengatasi depresi. Data yang paling kuat menunjukkan bahwa diantara



12



obat-obat trisiklik clomipramine dan imipramine (tofrani) adalah obat yang paling efektif untuk terapi gangguan panik. 4,6,7 Beberapa golongan trisiklik memiliki kelebihan diantaranya dosisnya cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungannya dan tidak perlu ada pantangan makanan. TCA memiliki keunggulan dosis sekali sehari namun 35% penggunaannya langsung mengehentikan pengobatan karena efek samping tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk mengindari amphetamine like stimulation biasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membutuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon terapi.4,6,7 Adapun contoh obat trisiklik adalah: desipramine (Norpramin), maprotilin (ludiomil), trazodon (desyrel), nortriptilin (pamelor), amitriptilin (elavil), dan doksepin (adapin). Obat-obat trisiklik lebih sedikit digunakan daripada SSRI karena obat trisiklik umumnya memiliki efek samping lebih berat pada dosis lebih tinggi yang diperlukan untuk terapi yang efektif bagi gangguan panik. 4,6,7 d. Monoamine Oxidase inhibitor (MAOI) Monoamine Oxidase inhibitor (MAOI) merupakan salah satu jenis antidepresi yang digunakan untk mengatasi gangguan panik. Pada masa lalu golongan ini digunakan mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan triskilik.8



13



MAOI paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu MAOI juga dapat digunakan untuk mangatasi migren dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson.8 Kelebihan MAOI adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergik lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.8 2.7.2. Psikoterapi a. Terapi relaksasi 3 Tujuan terapi ini adalah meredakan dengan cepat serangan panik dan menenangkan individu. Cara melakukan terapi ini dengan latihan pernapasan dengan cara: 



Tarik napas biasa dan hitung sebanyak 5 kali







Tarik napas dalam dan hitung sebanyak 5 kali lalu keluarkan melalui hidung







Tarik napas biasa dan hitung sebanyak 5 kali







Tarik napas dalam, hitung sebanyak 5 kali lalu keluarkan melalui mulut







Tarik napas biasa hitung sebanyak 5 kali



b. Cognitive Behavioral Teraphy (CBT) Terapi ini menekankan pada pikiran individu karena merupakan sumber utama perilaku abnormal dan masalah psikologis sehingga penderita harus mengubah perasaan dan perilaku individu dengan mengubah perasaan dan perilaku individu dengan mengubah kognisi (pikiran). Tujuan dilakukan 14



terapi ini membantu memandu individu dalam identifikasi pikiran yang tidak rasional dan mendorong penderita untuk mencari cara lain yang lebih positif.3 Individu diajak untuk bersama-sama melakukan rekonstruksi kognitif, yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang irasional dan menggantinya dengan yang lebih rasional. Terapi biasanya berlangsung 30-45 menit. Individu kemudian diberi pekerjaan rumah yang harus dibuat setiap hari, terapi ini biasanya memerlukan 10-15 kali pertemuan. Bisa kurang namun dapat pula lebih, tergantung pada kondisi individu yang mengalaminya. 3 c. Psikoterapi Dinamik Individu diajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan sekedar menghilangkan gejalanya semata. Pada psikoterapi ini biasanya individu lebih banyak berbicara, sedangkan dokter lebih banyak mendengar, kecuali pada individu yang benar-benar pendiam maka dokter yang lebih aktif. Terapi ini memerlukan waktu panjang dapat berbulan-bulan bahkan bertahuntahun. Hal ini tentu memerlukan kerjasama yang baik antara individu dengan dokternya serta kesabaran kedua belah pihak. 3 2.8 Prognosis Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia pertengahan dapat terjadi biasanya kronik dan bervariasi tiap individu. Frekuensi dan keparahan serangan panik mungkin berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi beberapa kali dalam sehari atau tidak terjadi sama sekali dalam satu bulan. Namun demikian kira-kira 30-40% pasien tampaknya



15



bebas dari gejala jangka panjang. Kira-kira 50% memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya secara bermakna dan kira-kira 10-21% terus memiliki gejala yang bermakna. Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80% dari semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat cenderung memiliki prognosis yang baik. 3,4



16



BAB III PENUTUP



3.1 Kesimpulan Gangguan panik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan : a. Dengan keadaan dimana sebenarnya secara obyektif tidak berbahaya b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya c. Dengan keadaan relative dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan panik. Adapun penatalaksanaan yang dianggap efektif untuk menanganinya adalah, terapi medikasi CBT, terapi medikasi SSRI dan benzodiazepine sebagai terapi pertama dan golongan SNRI, trisiklik, MAOI dan obat anti panik lainnya menjadi terapi lini kedua. CBT saja mungkin cukup untuk terapi jangka panjang namun efikasi terapi dapat bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan dengan terapi medikasi.



17



DAFTAR PUSTAKA



1. Amir N. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta:FKUI 2. Kaplan HI, Saddock BJ, Grebb JA. 2010. Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi Ke-7, Jilid 1. Jakarta: Binasarupa Aksara 3. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam : Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi kedua. Badan penerbit FKUI. Jakarta:2013. 4. Sadock BJ, sadock VA. 2010. Buku ajar psikiatri klinis edisi 2 ,EGC, Jakarta 5. Maslim R, Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III, FK unika atma jaya, Jakarta.2001



6. Stein, Murray B. Et all. 2010. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Panic Disorder Second Edition. American Psychiatric Association 7. Adigun, Muiden. Et all. 2015. Pharmacologic Management of Acute and Chronic Panic Disorder. US Pharmacisst: Jobson Publishing 8. Stein DJ Hollander E et all. Textbook of anxiety Disorder. American psychiatric publishing.2009



18