LP Ards Irma Ridwan [PDF]

Citation preview

Departemen Keperawatan (Gawat Darurat)



LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM DISTRES PERNAFASAN AKUT (ARDS)



IRMA RIDWAN 19.04.011



SEKOLAH TINGGI STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN AJARAN 2029/2020



BAB I KONSEP MEDIS MEDULA SPINALIS



A.



DEFINISI Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) adalah suatu sindrom kegagalan pernafasan akut yang ditandai dengan edema paru akibat peningkatan permeabilitas. Keadaan ini dipergakan dengan adanya infiltrasi luas pada radiografi dada, gangguan oksigenasi, dan fungsi jantung normal (Samik,1996). Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan keadaan gagal nafas yang timbul pada klien dewasa tanpa kelainan paru yang mendasari sebelumnya (Mutaqqin, 2013).



B. ETIOLOGI 1.



Depresi Sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal



2.



Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.



3.



Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang



mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. 4.



Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar.



5.



Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.



C. PATOFISIOLOGI Awal



terjadi



kerusakan



pada



membrane



kapiler



alveoli



menyebabkan terjadi peningkatan permeabilitas endotel kapiler paru dan epitel alveoli mengakibatkan terjadi edema alveoli dan interstitial. Cairan yang berkumpul di interstitium sehingga alveoli mulai terisi cairan menyebabkan atelektasis kongesti yang luas. Terjadi pengurangan volume paru, paru-paru menjadi kaku dan keluwesan paru (compliance ) menurun, fungsional residual capacity juga menurun. Hipoksemia yang berat merupakan gejala penting ards, penyebabnya adalah ketidakseimbangan ventilasi – perfusi, hubungan arterio – venous ( aliran darah mengalir kealveoli yang kolaps ) dan kelainan difusi alveoli – kapiler sebab penebalan dinding alveoli – kapiler.



D. MANIFESTASI KLINIS Menurut Yasmin dan Cristantie, (2003) yaitu : 1.



Distres pernafasan akut : takipnea, dispnea, pernafasan menggunakan otot aksesori, sianosis sentral.



2.



Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beebrapa jam sampai seharian.



3.



Krakles halus di seluruh bidah paru.



4.



Perubahan sensorium yang berkisar dari kelam piker dan agitasi sampai koma.



Menurut Darmanto (2007) tanda gejala ARDS yaitu : 1. Gejala ARDS muncul 24-48 jam setelah penyakit berat atau trauma. Awalnya terjadi sesak nafas, takipnea dan nafas pendek dan terlihat jelas penggunaan otot pernafasan tambahan. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan ronkhi dan mengi. 2. Pada penderita yang tiba-tiba mengalami sesak nafas pada 24 jam setelah sepsis atau trauma, kecurigaan harus ditujukan pada ARDS. E. KOMPLIKASI 1.



Abnormalitas obstruktif terbatas ( keterbatasan aliran udara )



2.



Defek difusi sedang



3.



Hipoksemia selama latihan



4.



Toksisitas oksigen



5.



Sepsis



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.



Hitung darah lengkap, serum elektrolit, urinalisis dan kultur (darah, sputum) untuk menentukan penyebab utama dari kondisi pasien.



2.



Sinar-X dada dapat menunjukkan penyakit yang mendasarinya.



3.



EKG, mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan, disritmia.



4.



Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah : a. Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 ) 2. Hipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi b. Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi c. Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini d. Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut



5.



Pemeriksaan Rontgent Dada : a. Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru b. Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli



G. PENATALAKSANAAN 1.



Pasang jalan nafas yang adekuat * Pencegahan infeksi



2.



Ventilasi Mekanik * Dukungan nutrisi



3.



TEAP * Monitor system terhadap respon



4.



Pemantauan oksigenasi arteri * Perawatan kondisi dasar



5.



Cairan



6.



Farmakologi ( O2, Diuretik, A.B )



BAB II KONSEP KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas Identitas pada klien diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya. 2. Keluhan utama Keluhan menyebabkan klien dengan ARDS meminta pertolongan dari tim Kesehatan. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit saat ini Pengkajian ringkas dengan PQRST dapat lebih memudahkan perawat dalam melengkapi pengkajian. 1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab sesak napas, apakah sesak napas berkurang apabila beristirahat? 2) Quality of Pain: seperti apa rasa sesak napas yang dirasakan atau digambarkan klien, apakah rasa sesaknya seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan pernapasan? 3) Region: di mana rasa berat dalam melakukan pernapasan? 4) Severity of Pain: seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien? 5) Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, bertambah buruk pada malam hari atau siang hari, apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga, apakah timbul gejala secara terus-menerus atau hilang timbul (intermitten), apa yang sedang dilakukan



klien saat gejala timbul, lama timbulnya (durasi), kapan gejala tersebut pertama kali timbul (onset). b. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya



klien pernah menderita



ARDS, Tanyakan



mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu. Catat adanya efek samping yang terjai di masa lalu. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat badan (BB) dalam enam bulan terakhir. Penurunan BB pada klien dengan ARDS berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya anoreksia dan mual. c. Riwayat Penyakit Keluarga Secara patologi ARDS tidak diturunkan/tidak? Pengkajian primer Airway : Mengenali adanya sumbatan jalan napas -



Peningkatan sekresi pernapasan



-



Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi



-



Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing,



-



Jalan napas bersih atau tidak



Breathing -



Distress



pernapasan



:



pernapasan



cuping



takipneu/bradipneu, retraksi. -



Frekuensi pernapasan : cepat



-



Sesak napas atau tidak



-



Kedalaman Pernapasan



-



Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak



-



Reflek batuk ada atau tidak



-



Penggunaan otot Bantu pernapasan



-



Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak



-



Irama pernapasan : teratur atau tidak



hidung,



-



Bunyi napas Normal atau tidak



Circulation -



Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia



-



Sakit kepala



-



Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk



-



Papiledema



-



Penurunan haluaran urine



Disability -



Keadaan umum : GCS, kesadaran, nyeri atau tidak



-



adanya trauma atau tidak pada thorax



-



Riwayat penyakit dahulu / sekarang



-



Riwayat pengobatan



-



Obat-obatan / Drugs



Pemeriksaan fisik -



Mata   Konjungtiva pucat (karena anemia)  Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)  Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)



-



Kulit   Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)  Sianosis secara umum (hipoksemia)  Penurunan turgor (dehidrasi)  Edema   Edema periorbital



-



Jari dan kuku  Sianosis   Clubbing finger



-



Mulut dan bibir   Membrane mukosa sianosis  Bernafas dengan mengerutkan mulut 



-



Hidung   Pernapasan dengan cuping hidung



-



Dada   Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan)  Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan   Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran /rongga pernafasan)  Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)  Suara nafas tidak normal (crekler/reles, ronchi, wheezing, friction rub, /pleural friction)  Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)



-



Pola pernafasan   Pernafasan normal (eupnea)  Pernafasan cepat (tacypnea)  Pernafasan lambat (bradypnea)



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan



napas berhubungan dengan



hilangnya fungsi jalan napas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli 3. Ketidakseimbangan



nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.



C.



INTERVENSI KEPERAWATAN DX KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan



napas



TUJUAN / KH (NOC) Setelah diberikan tindakan keperawatan



1.



INTERVENSI (NIC) Monitor fungsi pernapasan, Frekuensi, irama,



berhubungan dengan hilangnya fungsi



kebersihan jalan napas efektif. Dengan kriteria



kedalaman,



jalan napas, peningkatan sekret pulmonal,



hasil :



tambahan.



peningkatan resistensi jalan napas.



a. Mencari posisi yang nyaman yang



bunyi



dan



2.



Berikan Posisi semi Fowler



3.



Berikan terapi O2



b. Mendemontrasikan batuk efektif.



4.



Lakukan suction



c. Menyatakan strategi untuk menurunkan



5.



Berikan fisioterapi dada



memudahkan peningkatan pertukaran udara.



penggunaan



otot



kekentalan sekresi.



Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan



hipoventilasi



alveoli,



penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli



Meningkatkan pertukaran gas yang adekuat .



1. Kaji status pernapasan , catat peningkatan respirasi dan perubahan pola napas . 2. Kaji adanya sianosis dan Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia 3. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman 4. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi



5. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari



Setelah diberikan tindakan keperawatan



kebutuhan tubuh berhubungan dengan



diharapkan  kebutuhan nutrisi adekuat.



berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan



kelelahan, batuk yang sering, adanya



Kriteria hasil :



menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah



produksi sputum, dispnea, anoreksia,



a. Menunjukkan berat badan meningkat



atau diare.



penurunan kemampuan finansial.



mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi. b. Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat.



1. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang



2. Kaji ulang  pola diet pasien yang disukai/tidak disukai. 3. Monitor intake dan output secara periodik. 4. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB). 5. Anjurkan bedrest. 6. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. 7. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.



Kolaborasi: 8. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan



Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien



ketidakseimbangan antara suplai dan



diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam



laporan  dispnea, peningkatan



kebutuhan oksigen.



batas yang ditoleransi



kelelahan.



Kriteria hasil :  Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur



1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat  kelemahan atau



2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.  3. Jelaskan



pentingnya



istirahat



dalam



rencana



dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan,



pengobatandan perlunya keseimbangan aktivitas dan



dan tanda vital dalam rentan normal.



istirahat 4. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat. 5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.



DAFTAR PUSTAKA



Corwin J. Elizabeth. 2015. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC. McCloskey, Joanne.2015. Nursing interventions Classification (NIC) Fifth Edition St. Louis Missouri: Westline Industrial Drive Moorhead, Sue. 2015. Nursing Outcome Classification (NOC) Fifth Edition St. Louis Missouri: Westline Industrial Drive Mutaqqin, Arif, 2018. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan, Salemba Medika: Jakarta. Nanda (2013) Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014, EGC: Jakarta Wilkinson. J. M (2016). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC Dan Criteria Hasil NOC, EGC: Jakarta



PHATWAY Trauma langsung / trauma tidak langsung pada paru Mengganggu mekanisme pertahanan saluran napas



Toksik terhadap epithelium alveolar



Kehilangan fungsi slia jalan napas



Kerusakan membrane kapiler alveoli



Tidak efektifnya jalan napas



Kerusakan epithelium alveolar



Gangguan endothelium kapiler



Kebocoran cairan ke dalam alveoli



Kebocoran cairan kearah interstitial



Sesak napas Edema alveolar



Atelektaksis



Edema Interstitial



Kelemahan otot



Penurunan nafsu makan



Volume dan compliance paru menurun



Mudah lelah



Intake nutrisi tak adekuat



Ketidakseimbangan ventilasi perfusi hubungan arterio –venus dan kelainan difusi alveoli - kapiler



Intoleransi aktivitas



Penurunan berat badan



Gangguan pemenuhan nutrisi



Kerusakan pertukaran gas