LP Dan Askep ARDS [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN KASUS ARDS



Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan Dan Keperawatan Kritis Program Studi Sarjana Keperawatan Semester VIII-A Dosen Pengampu : Ibu. Ria Anggraini, S.Kep., Ners., M.Kep.



Disusun Oleh : NAMA



: PRILA TINA RAHAYU



NIM



: A2R17026



PRODI SARJANA KEPERAWATAN STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG TAHUN AJARAN 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN ARDS (Adult Respiratory Syndrome) A.



DEFINISI Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus, dan akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein. Sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresif kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cedera serius (Brunner & Suddarth, 2001) Kondisi kedaruratan paru yang tibatiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal dan non pulmonal. Merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permeabilitas membrane alveolar kapiler terhadap air, larutan, dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus, dan akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein. B. ETIOLOGI ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. o Depresi Sistem Saraf Pusat. Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernafasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. o Kelainan Primer Neurologis. Akan mempengaruhi fungsi pernafasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuscular yang terjadi pada pernafasan akan sangat mempengaruhi ventilasi. o Efusi Pleura, Hemotoraks dan Pneumothoraks. Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakit paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. o Trauma. Disebabkan oleh kendaraan bermontor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernafasan. Hemothoraks, pneumothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar. o Penyakit Akut Paru. Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pneumonia kimiawi atau pneumonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelectasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi yang menyebabkan gagal nafas.



C. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis utama pada kasus ARDS adalah : o Penurunan kesadaran menta o Takikardi (denyut jantung cepat), takipnea(nafas cepat) o Dispnea dengan kesulitan bernafas o Terdapat retraksi interkosta o Sianosis o Hipoksemia o Auskultasi paru : ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing o Auskultasi jantung : BJ normal tanpa murmur atau gallop o Hipotensi o Febris (demam). D. KOMPLIKASI o Infeksi paru. o Abnormalitas obstruksi ( keterbatasan aliran udara). o Defek difusi sedang. o Hipoksemia. o Toksisitas oksigen. E. PENATALAKSANAAN o Terapi Oksigen. o Ventilasi Mekanik. o Positif dan Expiratory Breathing (PEEB). o Pemantauan Oksigen Arteri Adekuat. o Terapi Farmakologi. o Pemeliharaan Jalan Nafas. o Pencegahan Infeksi. o Dukungan Nutrisi. o Monitor system terhadap respon terapi dan potensial komplikasi. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Analisa Gas Darah  Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 )  Hipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi  Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi  Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini  Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut. b. Leukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi sistemik dan injuri endotel), peningkatan kadar amilase (pada pankreatitis). c. Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravaskular diseminata (sebagai bagian dari MODS/ multiple organ disfunction syndrome ). 2. Radiologi a. Foto Dada. b. CT Scan



G. FASE-FASE ARDS 1. Fase I (Exudative). Fase I terjadi 24 jam setelah kerusakan endotel kapiler dan kebocoran cairan kedalam interstisium pulmonal. Respon inflamasi diserai kerusakan parenkim pulmonal, dan mengeluarkan mediator toksik, aktivasi komplemen, mobilisasi makrofag, dan pengeluaan substansi vasoaktif dari mast cells. 2. Fase II (Proliferative). Fase II dimulai pada hari ke 7-10. Sel alveolus tipe 1 dan 2 telah rusak menyebabkan penurunan produksi surfaktan, alveolus kolaps, dan atelectasis yang mengakibatkan kerusakan pertukaran gas. 3. Fase III (Fibrotic). Fase ini terjadi pada minggu ke 2-3. Pada fase ini terjadi penurunan fibrin secara irreversible ke dalam paru yang menyebabkan fibrosis paru yang lama kelamaan mengakibatkan penurunan kompliens paru dan memperburuk hipoksia. Hasil akhirnya mengakibatkan rasio ventilasi dan perfusi (V/Q) tidak sebanding dan hipoksemia arteri yang sangat besar.



H. PHATWAY



Injury langsung (Infeksi paru,kontusio paru,cedera inhalasi toksik,dan cedera dada)



Injury tidak langsung (trauma dengan syok hemoragik,sepsis



Aktivasi kaskade inflamasi Aktivasi sel imun dan non imun (fase insiasi) Aktivasi sel efektor (fase amplifikasi) Neutrofil tertarik dan tertahan di paru Melepaskan mediator inflamasi (oksidan dan peotease) Paru-paru rusak (fase injury) Kerusakan pada membrane kapiler alveolar Peningkatan permeabilitas kapiler Cairan dan protein masuk ke alveolar



Cairan masuk ke interstitial



Terjadi Inflamasi



Pengeluaran prostaglandin Mempengaruhi hipotalamus Peningkatan set point hipotalamus HIPERTERMI Edema mukosa



Hipersekresi



Penurunan reflex batuk



Akumulasi sputum



Edema interstitial dan alveolar (edema paru) Penurunan aliran darah ke jantung



Obstruksi jalan nafas



Nekrosisnya sel pneumosif tipe I (lapisan yang mengelilingi alveolus) Terjadi kerusakan sel epitel pneumosif tipe II (surfaktan) Atelektasis paru



I. DIAGNOSA KEPERAWATAN



BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF



1. 2.



Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit misalnya infeksi. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan.



J. FAKTOR RESIKO 1. Trauma Langsung Pada Paru  Pneumoni virus,bakteri,fungal.  Contusio paru.  Aspirasi cairan lambung.  Inhalasi asap berlebih.  Inhalasi toksin.  Menghisap O2 kosentrasi tinggi dalam waktu lama. 2. Trauma Tidak Langsung  Sepsis.  Shock.  DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation).  Pankreatitis.  Uremia.  Overdosis Obat.  Idiophatic (tidak diketahui)  Bedah Cardiobaypass yang lama).  Transfusi darah yang banyak.  PIH (Pregnand Induced Hipertension).  Peningkatan TIK.  Terapi radiasi.



DAFTAR PUSTAKA Alspach, Grift Joann, 2006, Core Curriculum for Critical Care Nursing, 6th Ed, Sanders Elsevier, USA Brunner & Suddarh. 2001. Keperawatan Medical Bedah Pendekatan Sistem Pernafasan. Edisi 8. Jakarta : EGC Doengoes, E. Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC Huddak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Vol. 2. Jakarta : EGC Price, Sylvia, Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC



KASUS Seorang pasien Tn.B pada tanggal 31 Maret 2021 jam 06.00 sebelum Tn.B masuk ke rumah sakit , ketika mau sholat, klien terjatuh terpeleset di kamar mandi. Setelah beberapa jam klien mengalami demam,batuk berdahak dan sesak nafas kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr ISKAK lewat IGD jam 07.00 WIB. Pada saat di IGD mendapatkan kondisi klien sesak nafas,demam,dan batuk berdahak. Kemudian di IGD diberikan tindakan pemasangan infus RL 20 Tpm,pemberian O2,terapi obat-obatan. Pasien tampak gelisah, hasil pemeriksaan Tensi : 110/70, Suhu : 38,5 °C, Respirasi : 28 x/menit, Nadi : 90 x/menit, crt >2 detik, akral hangat,tampak cemas. Kemudian pada hari rabu sore jam 17.30 tanggal 31 maret 2021 klien dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Sedap Malam.



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009 Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738 Tulungagung 66224 Alamat E-mail : [email protected]



FORMAT PENGKAJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT



15061998 NO. MR : DATA IDENTITAS PASIEN



Nama Lengkap (KTP) :Tn.B



Umur



: 53 Thn



No. KTP/SIM



: 3504035203740004



Agama



: Islam



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pendidikan



: SMA



Alamat Rumah :



Status Perkawinan



:Menikah



Jln/Dsn



Diagnosa Medik



: ARDS



Kel/Desa



Datang di IGD tanggal / pukul : 31 Maret 2021 / 07.00 WIB



Kendaraan



: 31 Maret 2021



Tempat



: Di Rumah



: Kedungwaru



Kec.



: Kedungwaru



Kodya/Kab.



: Tulungagung



: Ambulan 118  √Mobil pribadi  Lainya



Kejadian tgl



: Pahlawan



Jam : 05.00 WIB



KEADAAN PRE HOSPITAL: GCS



: 4-5-6



Tensi



: 110/70



mmHg,



Nadi



: 90



x/mnt



Pernafasan : 28 Suhu



x/mnt,



: 38,5



°C



TINDAKAN PRE HOSPITAL:  RJP  Trakeostomi  O2



 Infus  NGT  Obat



 Bebat  Bidai  Kateter Urine



 ETT  Pipa oro/naso  Section



 Penjahitan  Pipa oro/naso



Lain-lain: Tidak ada TRIAGE: Kuning S.Ax Dilakukan jam



: 07.00 WIB



Oleh perawat



: Perawat Prilla



Keluhan Utama :



: 38,5 °C



N : 90 x/mnt



S.Rec : -°C P



T : 110/70



mmHg



: 28 x/mnt



BB (Pediatri): :60 Kg



Sesak nafas,batuk berdahak,demam.. Riwayat Penyakit:  DM  PJK  Asma  √Tidak ada  dll: .................................



Riwayat Alergi :  Ya Tidak



Kategori Triage : P1



√



 Lain – lain: ...............................



Keadaan Umum:



 P2√



 P3



 P4



Baik Sedang



√



Buruk



PRIMARY SURVEY AIRWAY (A) Jalan Nafas : Paten √ Tidak Paten Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Lain: ....... Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  Lain ............ Keluhan Lain: ................................................



BREATHING (B) Pola Nafas:  Apneu  Dispneu √  Bradipneu  Tachipneu  Lain ................ Bunyi nafas:  Vesukuler √  Bronchovesikuler  Bronkhial Suara nafas tambahan:  Whezing  Ronchi √  Rales  Pleural friction rub Gerakan dada :  Simetris √  Asimetris Irama Nafas:  Reguler √  Ireguler Penggunaan otot bantu nafas:  Retraksi otot dada:  Cuping hidung Sesak Nafas :  Ya √  Tidak  RR : .28 x/mnt Keluhan Lain: .............................................................



DISABILITY (D) Respon (anak):  Alert √  Verbal  Pain  Unrespon Kesadaran kualitatif:  CM √  Apatis  Delirium  Somnolen  Lain-lain: ............... GCS:  Eye : 3  Verbal : 4  Motorik :5 Pupil:



EXPOSURE (E)



Deformita s



:  Ya :  Ya



 Tida  k



 Isokor √  Anisokor  Pinpoint  Medriasis Respon cahaya:  Ada √  Tidak



Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema



: : : :



   



Ya Ya Ya Ya



   



Keluhan Lain: ..............................



Tida k Tida k Tida k Tida k Tida k



Lokasi trauma .................. Luas / kedalaman luka ............ Keluhan Lain: .............................................



THERAPI: Jam 07.00



Terapi / Tindakan / Konsul Memasang jalur Iv (Infus RL 12 Tpm 500 ml)



Jawaban / catatan



Memberikan: 07.20 08.00 08.30



1. Heparin 40mg atau 5000 unit



09.00



2. Sukralfat 4x1000 mg



GCS :4-5-6 Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 28 x/menit Suhu : 38,5 °C



3. Ranitidin 2x150 mg 4. Omeprazole 1x40 mg JAM KELUAR IGD : 17.30 WIB TINDAK LANJUT  KRS  MRS √  PP  Operasi  Pindah ke bag……..  Lain – lain ………. Tanggal



: 31 Maret 2021



Nama Perawat : .Perawat Prila Tina Rahayu



Tanda Tangan



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009



Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355322738 Tulungagung 66224 Alamat E-mail : [email protected]



PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS



Pengkajian diambil tgl



: 31 Maret 2021



Jam



: 07.00



Tanggal Masuk



: 31 Maret 2021



No. reg : 03041998



Ruangan / Kelas



: IGD/I



No. Kamar



: 02



Diagnosa Masuk



: ARDS



Diagnosa Medis



: ARDS



IDENTITAS 1. Nama



: Tn.B



2. Umur



: 50 Thn



3. Jenis Kelamin



: Laki-Laki



4. Agama



: Islam



5. Suku / Bangsa



: Jawa/Indonesia



6. Bahasa



: Indonesia



7. Pendidikan



: SMA.



8. Pekerjaan



: Wiraswasta



9. Alamat



: Ds.Kedungwaru, Kec.Kedungwaru, Kab.Tulungagung



10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds.Kedungwaru, Kec.Kedungwaru, Kab.Tulungagung 11. Ditanggung oleh



: Sendiri



RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit



:



a. Alasan Masuk Rumah Sakit: Sesak nafas,batuk berdahak,demam b. Keluhan Utama: Saat awal MRS Sesak nafas,batuk berdahak,demam Saat pengkajian Sesak nafas, batuk berdahak, demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) : Saat awal MRS: Pada tanggal 31 Maret 2021 jam 06.00 sebelum Tn.B masuk ke rumah sakit , ketika mau sholat, klien terjatuh terpeleset di kamar mandi. Setelah beberapa jam klien mengalami demam,batuk berdahak dan sesak nafas kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr ISKAK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pemasangan infus RL 20 Tpm,pemberian O2,terapi obat-obatan. Kemudian pada hari rabu sore jam 17.30 tanggal 31 maret 2021 klien dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Sedap Malam. Saat pengkajian: setelah dipindahkan ke ruang Sedap Malam pada tanggal 31 Maret 2021 jam 17.30 segera dilakukan pengkajian kembali dengan keluhan pasien merasa sesak nafas,batuk berdahak,dan demam. 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : pasien tidak memiliki penyakit riwayat yang lalu



4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien tidak memiliki penyakit riwayat kesehatan keluarga POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI



SEBELUM MASUK RS



DI RUMAH SAKIT



20.00



Tidak Menentu



Pola Tidur / Istirahat Waktu Tidur



Waktu Bangun



04.30



Tidak ada



Masalah Tidur



Susah Tidur



Sulit tidur



Suasana Tenang



Apabila Tidak sesak



Suara Bising



Saat sesak dan batuk



Kuning



Kuning



Khas



Khas



Padat



Padat



Tidak Terkaji



Sedikit



1 x/hari



1 x/hari



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Spontan



Spontan



Kuning



Kuning



Khas/amoniak



Khas/amoniak



Cair



Cair



500 ml/hari



400 ml/hari



2-3 x/sehari



2-3 x/sehari



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Hal-hal yang mempermudah tidur



Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun



B. Pola Eliminasi BAB - Warna - Bau - Konsistensi -



Jumlah Frekwensi Kesulitan BAB Upaya mengatasi



BAK - Spontan / Catheter - Warna - Bau - Konsistensi -



Jumlah Frekwensi Kesulitan BAK Upaya mengatasi



C. Pola Makan dan Minum 1. Makan -



Per Oral / NGT



-



Frekwensi



-



Jenis



-



Diit



-



Pantangan



-



Yang Disukai



-



Yang Tdk disukai



-



Alergi



-



Masalah makan



-



Upaya mengatasi



Per Oral



Per Oral



3 x/hari



3 x/hari



Nasi,Lauk pauk,Sayur



Nasi,Lauk pauk,Sayur



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Makanan berat/pedas



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak Ada



Tidak Ada



Tidak ada



Tidak ada



6-8 per gelas



6-8 per gelas



Air putih



Air putih



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



-



NS 20 Tpm



2 x sehari



Belum mandi



2. Minum -



Frekwensi



-



Jenis



-



Diit



-



Pantangan



-



Yang Disukai



-



Yang Tdk disukai



-



Alergi



-



Masalah minum



-



Upaya mengatasi



-



Cairan IV



D. Kebersihan diri / personal hygiene : 1. Mandi



2. Keramas



1 x sehari



Belum Keramas



3. Pemeliharaan gigi dan mulut



2 x sehari



1 x/hari



1 x/seminggu



Tidak terkaji



2 x/hari



2 x/hari



Melakukan aktivitas sehari-hari



Tirah baring



- Merokok



Ya



Tidak



- Alkohol



Tidak



Tidak



- Jamu, dll



Tidak



Tidak



4. Pemeliharaan kuku 5. Ganti pakaian



E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain



F.



Kebiasaan



DATA PSIKO SOSIAL A. Pola Komunikasi



:



Px dapat berkomunikasi dengan baik. B. Orang yang paling dekat dengan klien



:



Istri,anak,dan saudaraRekreasi Hobby : Memancing C. Penggunaan Waktu Senggang Berlibur bersama keluarga



:



D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan Istri dan anak



KONSEP DIRI Gambaran Diri



:



:



Baik



Pasien menyadari bahwa sedang sakit Harga Diri Pasien bisa menerima keadaan saat ini Ideal Diri Pasien ingin sembuh dan beraktivitas kembali. Identitas Diri Pasien adalah kepala keluarga Peran Pasien adalah seorang kepala keluarga sekaligus seorang ayah



DATA SPIRITUAL A. Ketaatan Beribadah



:



Selama di rumah sakit beribadah di atas tempat tidur B. Keyakinan terhadap sehat / sakit



: Pasien yakin bisa sembuh dan sehat kembali



C. Keyakinan terhadap penyembuhan



:



Pasien yakin bisa segera sembuh



PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan Umum / Keadaan Umum Baik, GCS : 4-5-6 ( Compos Mentis ) B. Tanda – tanda vital Suhu Tubuh



: 38 0C……………



Tekanan darah



: 110/70 …………… Respirasi



: 28 x/menit



Tinggi Badan



: Tidak terkaji…



: 60 kg………………….



Nadi



Berat Badan



: 90 x/menit…



Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala dan rambut a. Bentuk Kepala



: Oval………………………………………………….



Ubun-ubun



: Tidak ada oedem



Kulit kepala



: Cukup bersihRambut



Penyebaran dan keadaan rambut



:



Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut sedikit kotor Bau



: Keringat



Warna



: HitamWajah



Warna Kulit



: Sawo matang



Struktur Wajah



: Bulat



Mata a.



Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap 2 mata dan simetris



b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Tidak ada Oedem c.



Konjuctiva dan sklera : Konjuctiva anemis dan sclera berwarna putih



d.



Pupil : pupil mengecil saat terkena cahaya



e. Kornea dan iris Hitam dan bening f. Ketajaman penglihatan / visus: Normal g. Tekanan bola mata



:



Tidak terkaji



Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris b. Lubang Hidung



:



Ada 2 lubang hidung agak kotor c. Cuping hidung :



Ada pernafasan cuping hidung Telinga a. Bentuk telinga



: Simetris kanan dan kiri



Ukuran telinga



: Sedang



Ketenggangan telinga : Elastis b. Lubang telinga : Ada sedikit serumen c. Ketajaman pendengaran



:



Tidak ada gangguan pendengaran Mulut dan faring a. Keadaan bibir : Agak kering b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada stomatitis,ada sedikit caries gigi. c. Keadaan lidah : agak kotor d. Orofarings



:



Normal



Leher a. Posisi trakhea



: Simetris



b. Tiroid



: Tidak ada pembesaran tiroid



c. Suara



: Normal dan jelas



d. Kelenjar Lymphe



: Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe



e. Vena jugularis



: Tidak ada pembesaran vena jugularis



f. Denyut nadi coratis



: Teraba 90 x/menit



Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) a. Kebersihan



: Bersih



b. Kehangatan



: Hangat



c. Warna



: Sawo matang



d. Turgor



: Kembali < 2 detik



e. Tekstur



: Elastis



f. Kelembaban



: Lembab



g. Kelainan pada kulit



: Tidak ada



Pemeriksaan payudara dan ketiak a. Ukuran dan bentuk payudara



:



Normal dan bulat b. Warna payudara dan areola



:



sawo matang dan kecoklatan c. Kelainan-kelainan payudara dan puting



:



Tidak ada d. Axila dan clavicula



:



Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan



Pemeriksaan Thorak / dada Inspeksi Thorak a. Bentuk Thorak



: Simetris



b. Pernafasan Frekwensi



: 28 x/menit



Irama



: Reguler



c. Tanda-tanda kesulitan bernafas Pasien sesak Pemeriksaan Paru



:



a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus )



:



Getaran kiri kanan sama b. Perkusi



:



Sonor c. Auskultasi Suara Nafas



:



Ronchi Suara Ucapan : Mengi Suara Tambahan



:



Tidak ada Pemeriksaan Jantung Inspeksi dan Palpasi - Pulsasi



: Tidak terlihat



- Ictus cordis



: ICS 5 Mid Clavicula Sinistra Teraba



Perkusi Batas-batas jantung



:



-Kanan atas : ICS 2 Parasternalis Dekstra, -Kiri atas : Parasternalis Sinistra -Kanan bawah : ICS 4 Parasternalis Dekstra, -Kiri bawah : ICS 5 Mid Clavicula Sinistra Auskultasi



-



- Bunyi jantung I



: LUP



- Bunyi jantung II



: DUP



Bunyi jantung Tambahan : .Tidak ada - Bising / Murmur : Murmur - Frekwensi denyut jantung : 100 x/menit



Pemeriksaan Abdomen Inspeksi - Bentuk abdomen



: Agak bulat



- Benjolan / Massa



: Tidak ada



- Bayangan pembuluh darah pada abdomen Tidak ada



Auskultasi -



Peristaltik Usus



: Normal



c. Palpasi - Tanda nyeri tekan



: Tidak ada nyeri tekan



- Benjolan / massa



: Tidak ada



- Tanda-tanda ascites



: Tidak ada



- Hepar



: Tidak ada pembesaran



- Lien



: Tidak ada pembesaran lien



- Titik Mc. Burne



: Tidak ada nyeri tekan



d. Perkusi - Suara Abdomen Tympani - Pemeriksaan Ascites Tidak ada acites



Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya 1.



Genetalia a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal Normal tidak ada kelainan



2. Anus dan Perineum a. Lubang anus : Tidak ada lesi dan benjolan b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak ada kelainan



Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas ) a. Kesimetrisan Otot



:



Simetris b. Pemeriksaan Oedem Tidak ada oedem



:



c . Kekuatan otot



5 5



:



5 5



d. Kelainan-kelainan pada ekstermitas dan kuku : Tidak ada



Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : Compos mentis ( 4-5-6) 2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) Tidak ada kaku kuduk 3. Syaraf otak( Nervus cranialis )



:



Tidak ada parent 4. Fungsi Motorik



:



Px mampu berjalan 5. Fungsi Sensorik



:



Px dapat merasakan panas dingin 6. Refleks



:



a.



Refleks Fisiologis (biceps,fleksi/ekstensi) (tricep,fleksi/ekstensi)



b.



Refleks Patologis Tidak ada reflex patologis



Pemeriksaan Status Mental a. Kondisi Emosi / Perasaan Pasien bisa memahami dengan tenang dan sabar b. Orientasi Orientasi terhadap ruang/tempat,waktu sampingan c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )



:



Proses berfikir baik d. Motivasi ( Kemauan ) Ingin segera sembuh dan pulang e. Persepsi Baik f. Bahasa Jawa



PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Diagnosa Medis



: ARDS



B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis



:



1. Laboratorium Analisa Gas Darah     



Hipoksemia (penurunan PaO2) Hipokapnia (penurunan PCO2) pada tahap awal karena hiperventilasi. Hiperkapnia (peningkatan PCO2) menunjukkan gagal ventilasi. Alkalosis respiratory (pH > 7,45) pada tahap dini. Asidosis respiratori/metabolic terjadi pada tahap lanjut



2. Rontgen



3. E C G



4. U S G



Lain – lain



PENATALAKSANAAN DAN TERAPI 1. 2. 3. 4.



Heparin 40mg atau 5000 unit Sukralfat 4x1000 mg Ranitidin 2x150 mg Omeprazole 1x40 mg



Mahasiswa



PRILA TINA RAHAYU NIM. A2R17026



ANALISA DATA Nama Pasien



: Tn.B



Umur



: 53 Tahun



No. Register



: 03041998



NO



KELOMPOK DATA Mayor :



1



Subjektif : -



PENYEBAB



MASALAH KEPERAWATAN



Melepaskan mediator inflamasi (oksidan dan



Hipertermi Berhubungan Dengan



peotease)



Proses Penyakit.



Objektif : - Suhu tubuh di atas normal (38,5 °C) Minor : Subjektif : Objektif : - Kulit tampak memerah. - Takikardi. - Takipneu. - Kulit terasa hangat - Tensi : 110/70 mmHg - Suhu : 38,5 °C - Nadi : 90 x/menit - Respirasi : 28 x/menit



Terjadi inflamasi Pengeluaran prostaglandin Mempengaruhi hipotalamus Peningkatan set point hipotalamus HIPERTERMI



Mayor : 2



Cairan dan protein masuk ke alveolar



Subjektif :



-



Objektif :



Berhubungan Dengan Sekresi Yang Edema mukosa



-



Batuk tidak efektif.



-



Sputum berlebih.



-



Mengi



-



Whezzing/Ronchi kering



Minor :



Hipersekresi Penurunan reflek batuk Akumulasi sputum



Subjektif : - Pasien dipsneu



Obstruksi jalan nafas



- Pasien sulit bicara. Objektif : - Tampak gelisah. - Sianosis. - Frekuensi nafas berubah. - Pola nafas berubah. - Tensi : 110/70 mmHg - Suhu : 38,5 °C - Nadi : 90 x/menit - Respirasi : 28 x/menit



Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif



BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF



Tertahan.



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien



: Tn.B



Umur



: 53 Tahun



No. Register



: 03041998



NO



TANGGAL MUNCUL



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1



31 Maret 2021



Hipertermi Berhubungan Dengan Proses Penyakit.



2



31 Maret 2021



Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan SEkresi Yang Tertahan.



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien



: Tn.B



Umur



: 53 Tahun



No. Register



: 03041998



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



LUARAN (SLKI)



1



Hipertermi berhubungan dengan proses



 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam suhu menurun.  Kriteria Hasil : o Pucat menurun. o Kulit memerah menurun. o Takikardi menurun. o Takipneu menurun. o Bradikardi menurun. o Suhu tubuh membaik o Suhu kulit membaik.



penyakit.



INTERVENSI (SIKI)



Intervensi (manajemen hipertermia) Observasi : 1. Identifikasi penyebab hipertermi (mis. Dehidrasi,terpapar lingkungan panas,penggunaan inkubator). 2. Monitor suhu tubuh. 3. Monitor kadar elektrolit. 4. Monitor haluaran urine. 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia. Terapeutik : 1. Sediakan lingkungan yang dingin. 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian. 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh. 4. Berikan cairan oral. 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih). 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermi atau kompres dingin pada dahi,leher,dada,abdomen,aksila).



7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin. 8. Berikan oksigen, jika perlu. Edukasi : 1. Anjurkan tirah baring. Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu.



2



Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Sekresi Yang Tertahan.



 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam produksi sputum menurun.  Kriteria Hasil : o Batuk efektif meningkat. o Mengi menurun. o Whezzing menurun. o Dipsnea menurun. o Sulit bicara menurun o Sianosis menurun. o Gelisah menurun. o Frekuensi nafas membaik. o Pola nafas membaik.



Intervensi (manajemen jalan nafas) Observasi : 1. Monitor pola nafas ( frekuensi,kedalaman,usaha napas). 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi kering). 3. Monitor sputum (jumlah,warna,aroma). Terapeutik : 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jawthrust jika curiga trauma servikal). 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler. 3. Berikan minum hangat. 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu. 5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik. 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal.



7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill. 8. Berikan oksigen, jika perlu. Edukasi : 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi. 2. Ajarkan teknik batuk efektif. Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.



TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.B



Umur : 53 Tahun



CATATAN PERKEMBANGAN No. Register : 03041998



Kasus : ARDS



NO



NO DX



TGL/JAM



IMPLEMENTASI



TANDA



TGL/JAM



EVALUASI



TANGAN 1) Mengidentifikasi 1



1



31-03-2021



penyebab hipertermia



07.00 WIB



(mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) 2) Memonitor suhu tubuh 3) Menyediakan lingkungan yang dingin. 4) Melonggarkan atau melepas pakaian . 5) Membasahi dan kipasi permukaan tubuh. 6) Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami keringat dingin.



Perawat P



TANDA TANGAN



31-03-2021



S: -



17.30 WIB



O: 1) K/U baik 2) GCS 456 composmentis 3) TD: 110/70 Mmhg 4) S: 38,5 0C 5) RR: 28 x/mnt 6) Terpasang infus RL 20 Tpm A : Masalah hipertermi teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan 1. Identifikasi penyebab hipertermia 2. Monitor suhu tubuh. 3. Anjurkan tirah baring.



Perawat P



7) Menganjurkan tirah baring.



1. Memonitor pola nafas. 2



2



S:



31-03-2021



2. Memonitor bunyi nafas.



31-03-2021



10.00 WIB



3. Memonitor sputum



17.30 WIB



(jumlah,warna,aroma). 4. Mempertahankan



-



O: o K/U baik o GCS 456 composmentis



kepatenan jalan nafas



o TD: 110/70 Mmhg



dengan head-tilt dan



o S: 38,5 0C



chin-lift (jaw-thrust jika Perawat P



o RR: 28 x/mnt



curiga trauma servikal). 5. Memposisikan semi fowler atau fowler. 6. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik. 7. Mengajarkan teknik batuk efektif.



o Terpasang infus RL 20 Tpm A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan 1. Monitor pola nafas. 2. Monitor bunyi nafas. 3. Monitor sputum. 4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan



Perawat P



chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal). 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik. 6. Ajarkan teknik batuk efektif.