Askep Ards [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU) Laporan Asuhan Keperawatan Klien Dengan ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Tanggal 31 Januari 2022 s/d 01 febuari 2022 Nama Mahasiswa: Ade Nurwahid



Tanggal Pengkajian: 31 Januari 2022



NIM : 03052123



Ruangan: ICU



Nama Pasien: NY.A



Tanggal masuk RS: 24 Januari 2022



Tanggal Keluar RS : -



Diagnosa masuk ICU: ARDS



A. Pengkajian Sekunder 1. Identitas klien Nama



: Ny. A



Umur



: 71 Tahun



Tempat tanggal lahir



: Purwakarta, 01-03-1950



Jenis Kelamin



: perempuan



Agama



: Islam



Status Pernikahan



: Cerai meninggal



Alamat



: kp. Benteng rt/rw 01/01 Kabupaten Purwakarta



Tanggal Masuk



: 24 Januari 2022



Tanggal Observasi



: 31 Januari 2022



Diagnosa Medis



: ARDS



2. Riwayat (termasuk keluhan) Pasien datang dengan keluhan perut membesar, sesak nafas sudah 2 minggu , perut terasa kembung, batuk berdahak, dan mempunyai riwayat ppenyakit asma. Saat ini pasien terpasang ventilator dengan GCS E3M5VT (Samnolen). TTV : TD : 104/69 mmHg, HR : 129 kali/ menit, RR : 26 kali/menit SPO2 : 98%, T : 37,2°C



3. Pemeriksaan Fisik A : pasien terpasang ventilator, terdapat sputum B : Pasien sesak nafas, : 26 kali/menit, SPO2 : 98% C : pasien tidak terdapat perdarahan, akral teraba hangat, 104/69 mmHg, HR : 129 kali/ menit, RR : 26 kali/menit T : 37,2°C D : GCS : E4M6VT = 15 (compos mentis) E : tidak ada luka terbuka, tidak adanya jejas, tidak ada deformitas 4. Pemeriksaan Laboratorium atau Diagnostic Hasil Laboratorium tanggal 31 Januari 2022 PARAMETER



HASIL



SATUAN



NILAI



REMARKE



RUJUKAN ANALISA



GAS



DARAH 1. Ph



7,67



7.35 – 7.45



2. Pco2



41



mmHg



35 - 45



3. Po2



109



mmHg



83 – 108



High



4. Hco3



48



mmol/L



21 – 28



High



5. Tco2



49



mmol/L



6. Base excess



25



mmol/L



-2 s/d +3



High



7. SBC



51



mmol/L



8. SO2



90



95 - 98



High



Hasil laboratorium tanggal 1 Januari 2022 PARAMETER



HASIL



SATUAN



NILAI



REMARKE



RUJUKAN ANALISA



GAS



DARAH 1. Ph



7,25



7.35 – 7.45



2. Pco2



129



mmHg



35 - 45



3. Po2



90



mmHg



83 – 108



High



4. Hco3



57



mmol/L



21 – 28



High



5. Tco2



61



mmol/L



6. Base excess



23



mmol/L



-2 s/d +3



High



7. SBC



48



mmol/L



8. SO2



91



95 - 98



Analisa data dan perumusan masalah keperawatan Tanggal



Data



Masalah



Etiologi



31 januari S: -



Ketidakefektifan



Penurunan



2022



pola nafas



kemampuan untuk



O: 1. Klien



terlihat



terpasang ventilator 2. Klien terlihat sesak TTV



:



104/69



TD: mmHg,



HR : 129 kali/ menit, RR : 26 kali/menit 37,2°C. 98%



T



:



Spo2:



oksigenisasi



31 Januari S : -



Ketidak



2022



bersihan jalan nafas



O: 1. Klien



efektifan Peningkatan secret



terlihat



terpasang ventilator 2. Terlihat ada secret diselang



ventilator



dan di mayo 3. Klien terlihat sesak TTV



:



104/69



TD: mmHg,



HR : 129 kali/ menit, RR : 26 kali/menit 37,2°C.



T



:



Spo2:



98%



31 januari S: 2022



Intoleransi aktivitas



O:



Ketidakseimbangan antara suplai dan



1. Klien terlihat lemah



kebutuhan oksigen



2. Klien terlihat tidak bisa



melakukan



aktivitas 3. Klien terlihat sesak



B. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kemampuan untuk oksigenisasi 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan secret



3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen C. Intervensi Keperawatan No 1.



Diagnosa



Tujuan dan



Keperawatan



Kriteria Hasil



Ketidakefektif



Setelah



Intervensi



Rasional



1. Observasi TTV



an pola nafas dilakukan



2. Atur



posisi



berhubungan



tindakan



pasien senyaman



dengan



keperawatan



mungkin



penurunan



selama



kemampuan



jam



pemberian terapi



untuk



diharapkan



oksigen



oksigenisasi



pola



kriteria hasil:



sianosis



umum



pasien nyaman



mengurangi kondisi sesak 3. Pemberian



nafas 4. Observasi tanda dan



keadaan 2. Posisi



3x24 3. Pertahankan



teratur dengan



1. Mengetahui



gejala



oksigenisasi yang tepat



untuk



memaksimalkan



1. Tidak



pernafasan



sesak



4. Sianosis menjadi



2. RR dalam



tanda



batas



ketidakefektifan



normal



suplai oksigen ke



(16-20



periver



kali/ menit) 3. Tidak terdapat otot bantu pernapasan 2.



Ketidakefektif an



Setelah



1. Monitor TTV



bersihan dilakukan



jalan



2. Berikan



nafas tindakan



posisi



semi powler



berhubungan



keperawatan



dengan



selama



peningkatan



jam



mengetahui keadaan



3. Lakukan suction



3x24 4. Lakukan nebulizer



1. Untuk umum



klien 2. Pemeliharaan



atau



jalan



nafas



secret



diharapkan



inhalasi



dengan paten



kebersihan jalan



3. Mengeluarkan



napas



secret,



efektif dengan



meningkatkan



kriteria hasil:



transport oksigen



1. Mencari



4. Untuk



posisi yang



mengeluarkan



nyaman



secret



dan



5. Untuk



memudahk



mengencerkan



an



secret



peningkata n pertukaran udara 2. Menyataka n



strategi



untuk menurunka n kekentalan secret 3.



Intoleransi



Setelah



aktivitas



dilakukan



pasien



berhubungan



tiindakan



aktivitas,



dengan



keperawatan



peningkatan



ketidakseimba



3x24



kelemahan



ngan



1. Evaluasi respon 1. Menetapkan



jam



antara diharapkan



suplai



terhadap catat



kemampuan atau kebutuhan pasien 2. Menurunkan



atau



kelelahan



dan pasien mampu 2. Berikan



stress, rangsangan berlebihan,



kebutuhan



melakukan



lingkungan



meningkatkan



oksigen



aktivitas dalam



tenang dan batasi



istirahat



batas



pengunjung



ditoleransi



yang



selama fase akut



3. Pasien nyaman



dan



mungkin dengan



dengan kriteria



sesuai



hasil:



indikasi



Melaporkan



dengan



kepala tinggi 4. Meminimalkan



3. Bantu



pasien



kelelahan



atau



untuk



posisi



membantu



menunjukkan



yang



peningkatan



untuk istirahat



toleransi



4. Bantu



nyaman



perawatan



aktivitas yang



yang diperlukan



dapat



keseimbangan suplai



aktivitas



terhadap



dan



diri



dan



kebutuhan oksigen



diukur



dengan adanya dyspnea, kelemahan berlebihan, dan tanda



vital



dalam



rentan



normal



D. Implementasi Keperawatan Hari, tanggal/



Jam



jam Senin,



No



Tindakan keperawatan dan responnya



Dx 31 15.00



Jnauari 2022



wib



1.



1. Mengobservasi TTV Respon: S:O : TD: TD: 104/69 mmHg, HR : 129



kali/



menit,



RR



:



26



kali/menit T : 37,2°C. Spo2: 98% 2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Respon:



Paraf



S:O : posisi pasien elevasi kepala 300 3. Mempertahankan



pemberian



terapi oksigen Respon: S: O: pasien terlihat masih terpasang ventilasi 40% 4. Mengobservasi tanda dan gejala sianosis Respon: S:O : klien terlihat tidak sianosis 17.00



2.



wib



1. Memonitor TTV Respon: S:O : TD: 104/69 mmHg, HR : 129 kali/ menit, RR : 26 kali/menit T : 37,2°C. Spo2: 98% 2. Melakukan suction S:O : sudah tidak ada secret setelah di lakukan suction



17.00 wib



3.



1. Mengevaluasi terhadap peningkatan



respon



pasien



aktivitas,



catat



kelemahan



atau



kelelahan Respon: S:O: pasien terlihat lemah dan



kelelahan 2. Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai dengan indikasi Respon: S:O: lingkungan pasien terlihat tenang 3. Membantu pasien untuk posisi yang nyaman untuk istirahat Respon: S: 17.10



O: posis pasien yaitu elevasi kepala 300 4. Membantu



aktivitas



perawatan



diri yang diperlukan (memberi makan lewat NGT) Respon: S:O: pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi



Hari, tanggal/



Jam



jam Selasa,



No



Tindakan keperawatan dan responnya



Dx 01 15.00



Febuari 2022



wib



1.



1. Mengobservasi TTV Respon: S:O : TD 100/80: , suhu : 39,,1 0C, nadi: 87 kali/ menit, RR: 20 kali/ menit SPO2: 98% A: pasien mengalami Hipertermi P: - Lakukan kompres -



Kolaborasi



pemberian



Paraf



paracetamol 2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Respon: S:O : posisi pasien elevasi kepala 300 3. Mempertahankan



pemberian



terapi oksigen Respon: S: O: pasien terlihat masih terpasang ventilasi 50% 4. Mengobservasi tanda dan gejala sianosis Respon: S:O : klien terlihat tidak sianosis 17.00



2.



1. Memonitor TTV



wib



Respon:



dan



S:-



20.30



O : TD100/80: , suhu : 39,,1 0C,



wib



nadi: 87 kali/ menit, RR: 20 kali/ menit SPO2: 98% 2. Memberikan posisi semi powler Respon: S:O : posisi pasien elevasi kepala 300 3. Melakukan suction Respon:



S: O:



secret



diselang



ventilator



sudah bersih atau berkurang 20.00



3.



wib



1. Mengevaluasi terhadap peningkatan



respon



pasien



aktivitas,



catat



kelemahan



atau



kelelahan Respon: S:O: pasien terlihat lemah dan kelelahan 2. Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai dengan indikasi Respon: S:O: lingkungan pasien terlihat tenang 3. Membantu pasien untuk posisi yang nyaman untuk istirahat Respon: S: O: posis pasien yaitu elevasi kepala 300 4. Membantu



aktivitas



perawatan



diri yang diperlukan (mandi) Respon: S:O: pasien terlihat lebih bersih dan nyaman setelah di lap untuk mandi Rabu,



02 09.00



Febuari 2022



1



5. Mengobservasi TTV



Respon: S:O : TD 95/80: , suhu : 39,1 0C, nadi: 87 kali/ menit, RR: 24 kali/ menit SPO2: 98% A: pasien mengalami Hipertermi P: - Lakukan kompres -



Kolaborasi



pemberian



paracetamol 6. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Respon: S:O : posisi pasien elevasi kepala 300 7. Mempertahankan



pemberian



terapi oksigen Respon: S: O: pasien terlihat masih terpasang ventilasi 50% 8. Mengobservasi tanda dan gejala sianosis Respon: S:O : klien terlihat tidak sianosis 10.00



2



1. Memonitor TTV Respon: S:O : TD95/70: , suhu : 39,,1 0C, nadi: 87 kali/ menit, RR: 24 kali/



menit SPO2: 98% 2. Memberikan posisi semi powler Respon: S:O : posisi pasien elevasi kepala 300 3. Melakukan suction Respon: S: O:



secret



diselang



ventilator



sudah bersih atau berkurang 10.00



3



5. Mengevaluasi terhadap peningkatan



respon



pasien



aktivitas,



catat



kelemahan



atau



kelelahan Respon: S:O: pasien terlihat lemah dan kelelahan, Pasien coma 6. Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai dengan indikasi Respon: S:O: lingkungan pasien terlihat tenang 7. Membantu pasien untuk posisi yang nyaman untuk istirahat Respon: S: O: posis pasien yaitu elevasi kepala 300 8. Membantu



aktivitas



perawatan



diri yang diperlukan (mandi) Respon: S:O: pasien terlihat lebih bersih dan nyaman setelah di lap untuk mandi



E. Evaluasi Keperawatan Hari / Tanggal / Jam



SOAP



PARAF



Dx. Keperawatan Senin, 31 Januari 2022 / S: 20.00 wib



O:



Dx : 1



1. Klien



terlihat



terpasang ventilator 2. Klien terlihat sesak 3. TTV : TD: 104/69 mmHg, HR : 129 kali/ menit, RR : 26 kali/menit T : 37,2°C. Spo2: 98% A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Senin,31 Januari 2022 / S: 20.00 wib Dx : 2



O: 1. Klien



terlihat



terpasang ventilator 2. Terlihat



ada



secret



diselang ventilator 3. Klien terlihat sesak 4. TTV : TD : 140/98 mmHg HR : 109 kali/ menit RR : 20 kali/menit SPO2 : 99% Suhu : 36,2 0C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Senin, 31 Januari 2022 / S: 20.00 wib



O:



Dx : 3



1. Klien terlihat lemah 2. Klien terlihat tidak bisa



melakukan



aktivitas 3. Klien terlihat sesak A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan



Hari / Tanggal / Jam



SOAP



PARAF



Dx. Keperawatan Selasa , 1 febuari 2022 / S: 20:50 wib Dx : 1



O: 1. Klien



terlihat



terpasang ventilator 2. Klien terlihat sesak TTV : TD 100/80: , suhu : 39,,1 0C, nadi:



87 kali/ menit, RR: 20 kali/ menit SPO2: 98% A: pasien mengalami Hipertermi P: - Lakukan kompres -



Kolaborasi pemberian



Selasa , 1 febuari 2022 / S: 20:50 wib



O:



Dx : 2



1. Klien



terlihat



terpasang ventilator 2. Terlihat



ada



secret



diselang ventilator 3. Klien terlihat sesak 4. TTV : TD 100/80: , suhu : 39,,1 0C, nadi: 87 kali/ menit, RR: 20 kali/ menit SPO2: 98% A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Selasa, 1 febuari 2022 / S: 20:50 wib



O:



Dx : 3



1. Klien terlihat lemah 2. Klien terlihat tidak bisa



melakukan



aktivitas 3. Klien terlihat sesak A:



Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Rabu, 2 febuari 11.30 wib DX



2022 / S: O: 1. Klien



di



lakukan



extubasi 2. Klien megalami henti nafas TTV



:



TD



tidak



terkaji: , suhu : 37,,1 C, nadi: tidak teraba



0



kali/ menit, RR: tidak terkaji



kali/



menit



SPO2: 60% A: pasien mengalami Henti nafas P:



Intervensi



hentikan



Keterangan :



di