LP + Askep Demam Typhoid Nanda Maria Ulfa [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEMAM TYPHOID DI RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI



Disusun Oleh : Nanda Maria Ulfa NIM : 01.3.20.00455



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK 2020/2021



STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEMAM TYPHOID DI RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI



Mengetahui, PJMK Keperawatan Anak



Kediri, 13 November 2020 Pembimbing Keperawatan Anak



Kili Astarani, S.Kep., Ns., M.Kep



Maria Anita Y., S.Kep., Ns., M.Kes



BAB 1 TINJAUAN TEORI



1.1 Tinjauan Toeri Thypoid 1.1.1



Definisi Typhid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh



Salmonella Thypi. Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi oleh feses dan urin dari orang yang terinfeksi Salmonella (Smeltzer, 2014) Demam typhoid adalah suatu penyakit infeksi oleh bakteri salmonella typhi dan bersifat endemik yang termasuk dalam penyakit menular (Cahyono, 2010). Demam typhoid atau sering disebut dengan tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang berpotensi menjadi penyakit multi sistemik yang disebabkan oleh salmonella typhi (Muttaqin, A & Kumala, S. 2011). Demam typhoid atau Typhoid Fever ialah suatu sindrom sistemik terutama disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam typhoid merupakan jenis terbanyak dari salmonelosis.Jenis lain dari demam enterik adalah demam paratifoid yang disebabkan oleh S. paratyphi A, S. schottmuelleri (semula S. paratyphi B), dan S. hirschfeldii (semula S. paratyphi C).Demam Typhoid memperlihatkan gejala lebih berat dibandingkan demam enterik yang lain (Widagdo, 2011). 1.1.2



Etiologi Etiologi demam thypoid adalah salmonella thypi (S.thypi) 90 % dan



salmonella parathypi (S. Parathypi A dan B serta C). Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, mempunyai flagela, dapat hidup dalam air, sampah dan debu. Namun bakteri ini dapat mati dengan pemanasan suhu 600 selama 15- 20 menit. Akibat infeksi oleh salmonella thypi, pasien membuat antibodi atau aglutinin yaitu : 1) Aglutinin O (antigen somatik) yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman). 2) Aglutinin H (antigen flagela) yang dibuat karena rangsangan antigenH (berasal dari flagel kuman). 3) Aglutinin Vi (envelope) terletak pada kapsul yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman). 1.1.3



Manifestasi Klinis



1) Gejala pada anak : inkubasi antara 5-40 hari dengan rata-rata 10- 14hari. 2) Demam meninggi sampai akhir minggu pertama.



3) Demam turun pada minggu keempat, kecuali demam tidak tertangani akan menyebabkan syok, stupor, dan koma 4) Ruam muncul pada hari ke 7-10 hari dan bertahan selama 2-3 hari 5) Nyeri kepala, nyeri perut 6) Kembung, mualmuntah, diare, konstipasi 7) Pusing, bradikardi, nyeriotot 8) Batuk 9) Epiktaksis 10) Lidah yang berselaput 11) Hepatomegali, splenomegali,meteorismus 12) Gangguan mental berupa somnolen 13) Delirium / psikosis 14) Dapat timbul gejala yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermia. Periode infeksi demam thypoid, gejala dan tanda : Minggu Minggu 1



Minggu 2



Minggu 3



Minggu 4



1.1.4



Keluhan Panas berlangsung insidious, tipe panas stepladder yang mencapai 39-40º c, menggigil, nyeri kepala Rasa, nyeri abdomen, diare atau konstipasi, delirium



Gejala Gangguan saluran cerna



Patologi Bakteremia



Rose sport, Vaskulitis, splenomegali, hiperplasi pada hepatomegali peyer’s patches, nodul typhoid pada limpa dan hati Komplikasi : Melena, ilius, Ulserasi pada perdarahan ketegangan payer’s patches, saluran cerna, abdomen, koma nodul tifoid pada perforasi dan limpa dan hati syok Keluhan Tampak sakit Kolelitiasis, menurun, relaps, berat, kakeksia carrier kronik penurunan berat badan



Patofisiologi Kuman salmonella typhi yang masuk ke saluran gastrointestinal akan di telan



oleh sel-sel fagosit ketika masuk melewati mukosa dan oleh makrofag yang ada di dalam laminaprophia. Sebagian dari salmonella typhi ada yang dapat masuk ke usus halus mengadakan invaginasi kejarinagn limfoid usus halus (lakpeyer) dan jaringan



limfoid mesenterika.Kemudian salmonella typhi masuk melalui folikel limfa ke saluran limphatik dan sirkulasi darah sistemik sehingga terjadi bakterimia. Bakterimia pertama-tama menyerang sistem retikulo endothelial (RES) yaitu : hati, limpa, dan tulang, kemudian selanjutnya mengenai seluruh organ di dalam tubuh antara lain sistem saraf pusat, ginjal, dan jaringan limpa (Muttaqin & Sari, 2011). Usus yang terserang tifus umumnya ileum distal, tetapi kadang bagian lain usus halus dan kolon proksimal juga di hinggapi. Pada mulanya, plakatpeyer penuh dengan vagosit, membesar, menonjol, dan tampak seperti infiltrate atau hyperplasia dimukosa usus (Muttaqin & Sari, 2011). Pada akhir minggu pertama infeksi, terjadi nekrosis dan tukak.Tukak ini lebih besar di ileum dari pada di kolon sesuai dengan ukuran plakpeyer yang ada disana.Kebanyakan



tukaknya



dangkal,



tetapi



kadang



lebih



dalam



sampai



menimbulkan perdarahan.Perforasi terjadi pada tukak yang menembus serosa.Setelah penderita sembuh, biasanya ulkus membaik tanpa meninggalkan jaringan parut dan fibrosis (Muttaqin & Sari, 2011). Masuknya kuman kedalam intestinal terjadi pada minggu pertama dengan tanda dan gejala suhu tubuh naik turun khususnya suhu akan naik pada malam hari dan akan menurun menjelang pagi hari. Demam yang terjadi pada masa ini di sebut demam interminten (suhu yang tinggi, naik turun, dan turunnya dapat mencapai normal). Disamping peningkatan suhu tubuh, juga akan terjadi obstipasi sebagai akibat penurunan motilitas suhu, namun hal ini tidak selalu terjadi dan dpat pula terjadi sebalinya. Setelah kuman melewati fase awal intestinal, kemudian masuk ke sirkulasi sistemik dengan tanda peningkatan suhu tubuh yang sangat tinggi dan tanda-tanda infeksi pada ERS seperti nyeri perut kanan atas, splenomegali, dan hepatomegali (Muttaqin & Sari, 2011). Pada minggu selanjutnya dimana infeksi fokal intestinal terjadi dengan tanda-tanda suhu tubuh masih tetap tinggi, tetapi nilainya lebih rendah dari fase bakterimia dan berlangsung terus menerus (deman kontinu), lidah kotor, tepi lidah hiperemesis, penurunan peristaltik, gangguan digesti dan absorpsi sehingga akan terjadi distensi, diare dan pasien merasa tidak nyaman. Pada masa ini dapat terjadi perdarahan usus, perforasi, dan peritonitis dengan tanda distensi abdomen berat, peristaltik menurun bahkan hilang, melena, syok, dan penurunan kesadaran (Muttaqin & Sari, 2011).



1.1.5



Pathway Salmonella thyposa Saluran pencernaan Diserap oleh usus halus Bakteri memasuki aliran darah sistemik



Kelenjar limfoid usus halus



Hati Hepatomegali



Plaque peyeri di ileum terminalis



Splenomegali



Endotoksin Metabolisme tubuh meningkat



Pendesakan ke daerah ulu hati



Tukak



Resiko Perdarahan dan perforasi pada usus



Limpa



Merangsang impuls ke pusat kenyang di medulla oblongata



Nyeri perabaan Gangguan rasa nyaman



Demam / peningkatan suhu tubuh



Hipertermi



Mual dan muntah



Kekurangan volume cairan



1.1.6



Defisit Nutrisi



Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah tepi Didapatkan adanya anemia oleh karena intake makanan yang terbatas, terjadi gangguan absorbsi, hambatan pembentukan darah dalam sumsum dan penghancuran sel darah merah dalam peredaran darah. Leukopenia dengan jumlah lekosit antara 3000 – 4000 / mm3 ditemukan pada fase demam. Hal ini diakibatkan oleh penghancuran lekosit oleh endotoksin. Aneosinofilia yaitu hilangnya eosinofil dari darah tepi. Trombositopenia terjadi pada stadium panas yaitu pada minggu pertama. Limfositosis umumnya jumlah limfosit meningkat akibat rangsangan endotoksin. Laju endap darah meningkat.



2. Pemeriksaan urine Didapatkan proteinuria ringan ( < 2 gr/liter ) juga didapatkan peningkatan lekosit dalam urine. 3. Pemeriksaan tinja Didapatkan adanya lendir dan darah, dicurigai akan bahaya perdarahan usus dan perforasi. 4. Pemeriksaan bakteriologis Diagnosa pasti ditegakkan apabila ditemukan kuman salmonella dan biakan darah tinja, urine, cairan empedu atau sumsum tulang. 5. Pemeriksaan serologis Pemeriksaan IGM Salmonela dilakukan untuk mendeteksi secara dini infeksi salmonella thypi, karena antibody IGM muncul pada hari ke 3 dan ke 4 terjadinya demam, yang menunjukkan positip jika > 6. 6. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah ada kelainan atau komplikasi akibat demam thypoid. 1.1.7



Komplikasi 1. Pendarahan usus. Bila sedikit,hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Jika perdarahan banyak, maka terjadi melena yang dapat disertai nyeriperut dengan tanda-tanda renjatan. 2. Perforasi usus. Timbul biasanya pada minggu ketiga /setelahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. 3. Peritonitis. Biasanya menyertai perforasi,tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomenakut, yaitu nyeri perut hebat, dinding abdomen tegang, dan nyeri tekan. 4. Komplikasi diluar usus. Terjadi



karena



lokalisasi



meningitis,kolesistisis,



peradangan



ensefalopati,



Nursalam, & Utami, 2013).



akibat



danlain-lain



sepsis,



yaitu



(Susilaningrum,



1.1.8



Penatalaksanaan 1. Tirah baring (bedrest) total selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya berdiri dan berjalan. 2. Makanan harus mengandung cukup cairan , kalori dan tinggi protein, tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas. 5. Obat terpilih adalah



kloramfenikol 100 mg/KGB/hari



dibagi dalam



4 dosis selama 10 hari. Dosis



maksimal klorampenikol 2 g/hari. Kloramphenikol tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit ≤ 2000/ul. Bila pasien alergi dapat diberikan golongan penisilin atau kotrimoksazol. 1.2 Asuhan Keperawatan Teoritis 1.2.1



Anamnesa 1. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku bangsa, agama, tanggal MRS, nomor register dan diagnosa medik. 2. Keluhan utama Keluhan utama demam tifoid adalah panas / demam yang tidak turun temurun, nyeri perut, kepala pusing, mual, muntah, anoreksia, diare serta penurunan kesadaran. 3. Riwayat penyakit sekarang Peningkatan suhu tubuh karena masuknya kuman Salmonella typhi ke dalam tubuh. 4. Riwayat penyakit dahulu Apakah sebelumnya pernah sakit demam thypoid. 5. Riwayat penyakit keluarga Apakah keluarga pernah menderita hipertensi, DM. 6. Riwayat psikososial dan spiritual Biasanya anak rewel, bagaimana koping yang digunakan. 7. Pola fungsi kesehatan 1) Pola nutrisi dan metabolisme Anak akan mengalami penurunan nafsu makan karena mual dan muntah saat makan sehingga makan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali.



2) Pola eliminasi Eliminasi alvi. Anak dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama. Sedangkan elimnasi urine tidak mengalami gangguan, hanya warna urine menjadi kuning kecoklatan. Klien dengan demam thypoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang berakibat keringat banyak keluar dan merasa haus, sehingga dapat meningkatkan kebutuhan cairan tubuh. 3) Pola aktivitas dan latihan Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total, agar tidak terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu. 4) Pola tidur dan istirahat Pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh. 1.2.2



Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Didapatkan anak tampak lemah, suhu tubuh meningkat 38 – 41 0 C, muka kemerahan. 2. Tingkat kesadaran Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolent. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah ( kecuali bila penyakitnya berat dan terlambat mendapat pengobatan ). 3. Sistem respirasi Pernafasan rata – rata ada peningkatan, nafas cepat dan dalam dengan gambaran seperti bronchitis. 4. Sistem integumen Kulit kering, turgor kulit menurun, muka tampak pucat, rambut agak kusam. 5. Sistem gastrointestinal Bibir kering pecah – pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor ( khas ), mual, munyah, anoreksia dan konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak enak, peristaltik usus meningkat. 6. Sistem muskuloskeletal Klien lemah. 7. Sistem abdomen Dapat ditemukan keadaan perut kembung ( meteorismus ), peristaltik usus meningkat.



1.2.3 Diagnosa Asuhan Keperawatan 1.2.3.1 Diagnosa keperawatan 1 : Hipertermia b.d proses penyakit Hipertermia (D.0130) Kategori : Lingkungan Subkategori : Kenyamanan dan Proteksi Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh. Penyebab 1. Dehidrasi 2. Terpapar lingkungan panas 3. Prroses penyakit(mis. Infeksi, kanker) 4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan 5. Peningkatan laju metabolisme 6. Respon trauma 7. Aktivitas berlebih 8. Penggunaan inkubator Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1) Suhu tubuh diatas nilai normal Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1) Kulit merah 2) Kejang 3) Takikardi 4) Takipnea 5) Kulit terasa hangat Kondisi Klinis Terkait 1) Proses infeksi 2) Hipertiroid 3) Stroke 4) Dehidrasi 5) Trauma 6) Prematuritas Standart Luaran Luaran utama 1. Termoregulasi Luaran tambahan 1. Perfusi Perifer 2. Status Cairan 3. Status Kenyamanan 4. Status Neurologis 5. Status Nutrisi 6. Termoregulasi Neonatus Standart Intervensi Intervensi Utama 1. Manajemen Hipertermia



2. Regulasi Temperatur Intervensi Pendukung 1. Edukasi analgesia terkontrol 2. Edukasi dehidrasi 3. Edukasi pengukuran suhu tubuh 4. Edukasi program pengobatan 5. Edukasi terapi cairan 6. Edukasi termoregulasi 7. Kompres dingin 8. Manajemen cairan 9. Manajemen kejang 10. Pemantauan cairan 11. Pemberian obat 12. Pemberian obat intravena 13. Pemberian obat oral 14. Pencegahan hipertermi keganasan 15. Perawatan sirkulasi 16. Promosi teknik kulit ke kulit Termoregulasi..............................................................................................L.4134 Definisi : pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal Ekspetasi



Membaik



Kriteria Hasil



Menggigil Kulit merah Kejang Akrosianosis Konsumsi oksigen Piloereksi Vasokontriksi perifer Kutis memorata Pucat Takikardi Takipnea Bradikardi Dasar kuku sianotik Hipoksia



Suhu tubuh Suhu kulit Kadar glukosa darah Pengisian kapiler Ventilasi Tekanan darah



Meni



Cukup



ngkat



Sedang



Cukup



Menur



Menin



Menur



un



gkat



n



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



Mem



cukup



Sedang



Cukup



Memb



buru



Memb



Memb



aik



k



uruk



aik



1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5



Status Kenyamanan....................................................................................L.08064 Definisi : keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, sosial budaya dan lingkungan. Ekspetasi



Meningkat



Kriteria Hasil Men



Cukup



urun



Menuru



Sedang



n



Kesejahteraan fisik Kesejahteraan psikologis Dukungan sosial dan keluarga Dukungan sosial dan teman Perawatan sesuai keyakinan Perawatan sesuai kebutuhan Rileks



Memori masa lalu Suhu ruangan Pola eliminasi Postur tubuh Kewaspadaan Pola hidup Pola tidur



Menin



Menin



gkat



gkat



1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5



Meni



Cukup



Sedang



Cukup



Menur



ngkat



Menin



Menur



un



gkat



Keluhan tidak nyaman Gelisah Kebisingan Keluhan sulit tidur Keluhan kedinginan Keluhan kepanasan Gatal Mual Lelah Merintih Menangis Iritabilitas Menyalahkan diri sendiri Konfusi Konsumsi alkohol Penggunaan zat Percobaan bunuh diri



Cukup



n



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



Mem



cukup



Sedang



Cukup



Memb



buru



Memb



Memb



aik



k



uruk



aik



1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4



Status Nutrisi....................................................................................L.03030 Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.



5 5 5 5 5 5 5



Ekspetasi



Membaik



Kriteria Hasil Men



Cukup



Cukup



Menin



urun



Menuru



Menin



gkat



n



gkat



Sedang



Porsi makanan yang dihabiskan Kekuatan otot pengunyah Kekuatan otot menelan Serum albumin Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



5 5 5 5 5



nutrisi Pengetahuan tentang pilihan makan sehat Pengetahuan tentang pilihan minuman



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



sehat Pengetahuan



asupan



1



2



3



4



5



nutrisi yang tepat Penyiapan dan penyimpanan makanan



1



2



3



4



5



yang aman Penyiapan dan penyimpanan minuman



1



2



3



4



5



yang aman Sikap terhadap makanan/minuman sesuai



1



2



3



4



5



Meni



Cukup



Sedang



Cukup



Menur



ngkat



Menin



Menur



un



tentang



standar



dengan tujuan kesehatan



gkat



Perasaan cepat kenyang Nyeri abdomen Sariawan Rambut rontok Diare



Berat badan Indeks Massa Tubuh (IMT) Frekuensi makan Nafsu makan Bising usus Tebali lipatan kulit trisep Membran mukosa



n



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



5 5 5 5 5



Mem



cukup



Sedang



Cukup



Memb



buru



Memb



Memb



aik



k



uruk



aik



1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5



Manajemen Hipertermia (I.15506) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi. Tindakan



Observasi ● Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) ● Monitor suhu tubuh ● Monitor kadar elektrolit ● Monitor keluaran urine ● Monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik ● Sediakan lingkungan yang dingin ● Longgarkan atau lepaskan pakaian ● Basahi dan kipasi permukaan tubuh ● Berikan cairan oral ● Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) ● Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) ● Hindari pemberian antipiretik atau aspirin ● Berikan oksigen, jika perlu Edukasi ● Anjarukan tirah baring Kolaborasi ● Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu Manajemen Cairan (I.03098) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan. Tindakan Observasi ● Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisisan kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) ● Monitor berat badan harian ● Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis ● Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, NA, Cl, berat jenis urine, BUN) ● Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) Terapeutik ● Catat intake-output dan hitunge balance cairan 24 jam ● Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan ● Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi ● Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu 1.2.3.2 Diagnosa 2 : Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien Defisit Nutrisi (D.0019) Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Penyebab 1. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Ketidakmampuan mencerna makanan 3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien



4. Peningkatan kebutuhan metabolisme 5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi) 6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor Subjektif 1. Cepat kenyang setelah makan 2. Kram/nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun Objektif 1. Bising usus hiperaktif 2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Parkinson 3. Mobius syndrome 4. Cerebral plasy 5. Cleft lip 6. Celft palate 7. Amvotropic lateral sclerosis 8. Luka bakar 9. Kanker 10. Infeksi 11. AIDS 12. Penyakit Crohn’s Standart Luaran Luaran utama 1. Status Nutrisi Luaran tambahan 1. Berat badan 2. Eliminasi fekal 3. Fungsi gastrointestinal 4. Nafsu makan 5. Perilaku meningkatkan berat badan 6. Status menelan 7. Tingkat depresi 8. Tingkat nyeri Standart Intervensi Intervensi Utama 1. Manajemen Nutrisi



2. Promosi Berat Badan Intervensi Pendukung 1. Dukungan kepatuhan proram pengobatan 2. Edukasi diet 3. Edukasi kemoterapi 4. Konseling laktasi 5. Konseling nutrisi 6. Konsultasi 7. Manajemen hiperglikemi 8. Manajemen hipoglikemia 9. Manajemen kemoterapi 10. Manajemen relaksi alergi 11. Pemantauan cairan 12. Pemantauan nutrisi 13. Manajemen cairan 14. Manajemen demensia 15. Manajemen diare 16. Manajemen eliminasi fekal 17. Manajemen energi 18. Manajemen gangguan makan 19. Pemantauan tanda vital 20. Pemberian makanan 21. Pemberian makanan 22. Pemberian makanan enteral 23. Pemberian makanan parenteral 24. Pemberian obat intravena 25. Terapi menelan Status Nutrisi....................................................................................L.03030 Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Ekspetasi



Membaik



Kriteria Hasil Men



Cukup



Cukup



Menin



urun



Menuru



Menin



gkat



n



gkat



Sedang



Porsi makanan yang dihabiskan Kekuatan otot pengunyah Kekuatan otot menelan Serum albumin Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



5 5 5 5 5



nutrisi Pengetahuan tentang pilihan makan sehat Pengetahuan tentang pilihan minuman



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



sehat Pengetahuan



asupan



1



2



3



4



5



nutrisi yang tepat Penyiapan dan penyimpanan makanan



1



2



3



4



5



yang aman



tentang



standar



Penyiapan dan penyimpanan minuman



1



2



3



4



5



yang aman Sikap terhadap makanan/minuman sesuai



1



2



3



4



5



Meni



Cukup



Sedang



Cukup



Menur



ngkat



Menin



Menur



un



gkat



n



dengan tujuan kesehatan



Perasaan cepat kenyang Nyeri abdomen Sariawan Rambut rontok Diare



Berat badan Indeks Massa Tubuh (IMT) Frekuensi makan Nafsu makan Bising usus Tebali lipatan kulit trisep Membran mukosa



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



5 5 5 5 5



Mem



cukup



Sedang



Cukup



Memb



buru



Memb



Memb



aik



k



uruk



1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2



aik



3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5



Fungsi Gastrointestinal.........................................................................L.03019 Definisi : kemampuan saluran cerna untuk memasukkan dan mencerna makanan serta menyerap nutrisi dan membuang zat sisa. Ekspetasi



Membaik



Kriteria Hasil Men



Cukup



urun



Menuru



Sedang



n



Toleransi terhadap makanan Nafsu makan



Menin



Menin



gkat



gkat



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



Meni



Cukup



Sedang



Cukup



Menur



ngkat



Menin



Menur



un



gkat



Mual Muntah Dispepsia Nyeri abdomen Distensi abdomen Regurgitasi Jumlah residu cairan lambung saat aspirasi Darah pada feses Hemtemesis



Cukup



n



1 1 1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5



Mem



cukup



Sedang



Cukup



Memb



buru



Memb



Memb



aik



Frekuensi BAB Kosistensi feses Peristaltik usus Jumlah feses Warna feses



k



uruk



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2



aik



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



5 5 5 5 5



Nafsu makan....................................................................................L.03024 Definisi : keinginan untuk makan. Ekspetasi



Membaik



Kriteria Hasil Mem



cukup



buru



Memb



k



uruk



1 1 1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2 2 2



Keinginan makan Asupan makan Asupan cairan Energi untuk makan Kemampuan merasakan makanan Kemampuan menikmati makanan Asupan nutrisi Stimulus untuk makan Kelaparan



Sedang



Cukup



Memb



Memb



aik



aik



3 3 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5



Status Menelan....................................................................................L.06052 Definisi : jalan makanan dari mulut smapai abdoem adekuat. Ekspetasi



Membaik



Kriteria Hasil Menurun



Cukup



Sedang



Menurun



Cukup



Meningkat



Meningka t



Mempertahankan



1



2



3



4



5



makanan dimulut Reflek menelan Kemampuan



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



mengosongkan mulut Kemampuan mengunyah Usaha menelan Pembentukan bolus



1 1 1



2 2 2



3 3 3



4 4 4



5 5 5



Meningkat



Cukup



Sedang



Cukup



Menurun



Meningkat



Frekuensi tersedak Batuk Muntah Refluks lambung



1 1 1 1



2 2 2 2



Menurn



3 3 3 3



4 4 4 4



5 5 5 5



Gelisah Regurgitasi



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



Memburuk



cukup



Sedang



Cukup



Membaik



Memburuk



Produksi saliva Pnerimaan makanan Kualitas suara



1 1 1



2 2 2



Membaik



3 3 3



4 4 4



5 5 5



Manajemen Nutrisi (I.03119) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang. Tindakan Observasi ● Identifikasi status nutrisi ● Identifikasi alergi dan intoleransi makanan ● Identifikasi makanan yang disukai ● Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien ● Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik ● Monitor asupan makanan ● Monitor berat badan ● Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik ● Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu ● Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan) ● Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai ● Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi ● Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein ● Berikan suplemen makanan, jika perlu ● Hentikan pemberian makanan selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditolerasi Edukasi ● Anjurkan posisi duduk, jika mampu ● Anjurkan diet yang diprogramkan Kolaborasi ● Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu ● Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan , jika perlu Pemantauan Nutrisi (I.03123) Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi. Tindakan Observasi ● Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan, agama/ kepercayaan, budaya, mengunyah adekuat, gangguan menelan, penggunaan obat-obatan atau pasca operasi) ● Identifikasi perubahan berat badan ● Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan, luka yang sulit sembuh, dan perdarahan) ● Identifikasi kelainan pada rambut (mis. Kering, tipis, kasar dan mudah patah)\



● Identifikasi pola makan (mis. Kesukaan/ketidaksukaan makanan, konsumsi makanan cepat saji, makan terburu-buru) ● Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi) ● Identifikasi keamampuan menelan (mis. Fungsi motorik wajah, refleks menelan, dan refleks gigi) ● Identifikasi kelainan rongga mulut (mis. Peradangan, gusi berdarah, bibir kering dan retak, luka) ● Identifikasi kelainan eliminasi (mis. Diare, darah, lendir, dan eliminasi yang tidak benar) ● Monitor mual dan muntah ● Monitor asupan oral ● Monitor warna konjungtiva ● Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar kolesterol, albumin, serum, transferrin, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit darah) Terapeutik ● Timbang berat badan ● Ukur antropemetrik komposisi tubuh (mis. Indeks massa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit) ● Hitung perubahan berat badan ● Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien ● Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi ● Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ● Informasi hasil pemantauan, jika perlu



DAFTAR PUSTAKA



Cahyono, S. B (2010). Vaksinasi Cara Ampuh Cegah Penyaki Infeksi. Yogyakarta : Kasisisus Muttaqin, A., & Sari, K. (2011). Gangngguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Widagdo, (2010). Masalah dan Tatalaksana Penyakit Infeksi pada Anak dengan Demam. Jakarta : Sagung Seto



STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PRODI PENDIDIKANPROFESI NERS PROGRAM PROFESI FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK NAMA MAHASISWA NIM TANGGAL



1. BIODATA A. Identitas Pasien Nama Pasien Nama Panggilan Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Diagnosa Medis Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Golongan Darah



: NANDA MARIA ULFA : 01.3.20.00455 : 9 November 2020



: An. F



No. Reg :00.14.57.XX



: An. F : 6 tahun : Laki-laki : Islam : Tidak terkaji : Jl. Wiraguna Gg. Warga Wira : Demam Typhoid : 17 April 2019 : 18 April 2019 :-



B. Identitas Orang Tua NamaAyah : Tn. M Umur : 24 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Penghasilan : Tidak terkaji Alamat : Jl. Wiraguna Gg. Warga Wira



NamaIbu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat



: Ny. S : 24 tahun : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Tidak terkaji : Jl. Wiraguna Gg. Warga Wira



2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA Alasan Kunjungan : Pasien dating ke poli dengan keluhan demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien kemudian dianjurkan untuk rawat inap di ruang perawatan anak. Saat dikaji ibu mengatakan demam dan terjadi malam hari. Ibu mengatakan nafsu makan berkurang, dan mengalami penurunan berat badan. Keluhan Utama : Demam 3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN A. Prenatal : Masa kehamilan ibu selama 9 bulan. B. Natal



: Ibu melahirkan di Rumah Sakit Umum Balikpapan dan bayi lahir dengan sehat.



C. Post Natal



: Bayi lahir dengan BB: 2600 gram



4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit apapun waktu kecil. B. Pernah di Rawat di rumah Sakit



Keluarga mengatakan pasien tidak pernah masuk ataupun dirawat dirumah sakit sebelumnya. C. Penggunaan Obat – Obatan Keluarga mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan apapun. D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi ataupun tindakan medis sebelumnya. E. Alergi Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik alergi makanan maupun alergi obatobatan. F. Kecelakaan Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. G. Imunisasi Pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap. 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tidak dilakukan pengkajian. GENOGRAM Tidak terkaji



6. DATA PSIKOSOSIAL A. Yang Mengasuh Anak : Keluarga mengatakan pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung. B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga : Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga adalah anak kandung. C. Hubungan Dengan Teman Sebaya : Keluarga menagtakan hubungn pasien dengan teman sebayanya baik. D. Pembawaan Secara Umum : Keluarga mengatakan pasien tampak dapat berinteraksi dengan perawat dan keluarga 7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI A. Makanan yang disukai / tidak disukai Ibu mengatakan pasien saat sakit makan 3x sehari hanya 5 sendok, jenis makanan nasi, lauk dan buah. Tidak ada makanan yang disukai dan tidak ada pantangan makanan Selera makan Ibu mengatakan pasien saat sakit nafsu makan menurun hanya 5 sendok Alat makan yang digunakan Ibu mengatakan alat makan yang digunakan yaitu piring, sendok, garpu dan gelas untuk minum. Jam makan Pasien makan 3 kali/hari yaitu pagi hari, siang hari dan malam hari. B. Pola tidur Ibu mengatakan pasien saat sakit tidur siang 1 jam/hari dan tidur malam 7jam/hari. Tidak ada kesulitan tidur. Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu dibacakan cerita sebelum dibawakan tidur?) Tidak dilakukan pengkajian C. Mandi Ibu mengatakan saat sakit mandi 1x sehari, gosok gigi 1x sehari



D. Aktifitas bermain Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal E. Eliminasi Ibu mengatakan saat sakit pasien belum BAB, Frekuensi BAK 4x sehari, jumlah ±1800, warna kuning jerih, tidak ada gangguan atau kelainan. 8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN A. Diagnosa Medis Pasien didiagnosa Demam Typhoid oleh dokter. B. Tindakan Operasi Pasien tidak mendapatkan tindakan operasi. C. Status Nutrisi Dirumah : ibu mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Dirumah sakit : pasien makan 3x sehari, hanya 5 sendok dengan nasi, lauk dan buah D. Status Hidrasi Dirumah : ibu mengatakan pasien dirumah jarang mau minum. Dirumah sakit : minum air putih dengan jumlah 500 ml/hari. E. Obat – obatan - Sanpicilin 3x600 mg - Paracetamol 3x200 mg - RL 500 ml/ 21 tpm F. Aktifitas Dirumah : Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal Dirumah sakit : Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal G. X – ray Tidak dilakukan pemeriksaan X-Ray 9.



TANDA – TANDA VITAL Suhu tubuh : 38,3 °C Denyut nadi : 89 x/menit Pernapasan : 23 x/menit Tekanan darah : Tidak terkaji BB / TB : Sebelum sakit 15 kg, sesudah sakit 14 kg / 96cm



10. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien tampak lemas, bibir terlihat kering, kesadaran composmentis, GCS :4-5-6, pasien tampak berbaring saja ditempat tidur. B. Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala : bentuk kepala normal, muka simetris dan rambut berwarna hitam serta tidak mudah patah. Mata : mata simetris, sclera jernih, conjungtiva merah muda, terdapat refleks cahaya pada pupil isokor dan tidak ada kelainan. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal ditengah, tidak ada polip. Mulut&lidah : keadaan mukosa bibir kering, lidah kotor terdapat gigi rusak pada bagian depan. Telinga : bentuk simetris, lubang telinga bersih, tidak ada serumen. Leher : kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba. C. Pemeriksaan Dada / Thorak Tidak ada sesak nafas, tidak batuk, bentuk dada simetris, irama teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, perkusi sonor, auskultasu suara nafas vesikuler.



Pada jantung : pemeriksaan tidak ada sianosis, CRT