LP - Askep - SPSK - Putu Ayu Diah Sri Krisnayanti - 2114901168 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DI BANKAR MUNDUK RANTI DESA TUKADAYA TANGGAL 13 SEPTEMBER 2021



OLEH: PUTU AYU DIAH SRI KRISNAYANTI NIM. 2114901168



FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI TAHUN 2021



LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT



A. Konsep Teori kebutuhan 1. Definisi Gangguan integritas kulit adalah suatu kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).



Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana



seseorang individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis. Batasan karakteristik mayor harus terdapat gangguan jaringan epidermis dan dermis. Batasan minor mungkin terdapat pemasukan kulit, eritema, lesi (primer,sekunder)



pruritus. Dalam pembenaran penulis



hanya akan menambahkan data yang mendukung yaitu adanya warna kemerahan pada daerah luka, terjadi nekrosis sekitar ulkus, karena pada data sebelumnya penulis hanya menuliskan terdapatnya luka dikepala, keluar pus, luka terbalut kasa (Carpenito,2000 dalam Simarmata 2017). 2. Anatomi Fisiologi terkait KDM a. Anatomi fisiologi Kulit merupakan organ tubuh yang paling luar dan membatasi bagian dalam tubuh dari lingkungan luar dan merupakan pembungkus yang elastis. Kulit terdiri atas tiga lapisan, yang masing-masing memiliki berbagai jenis sel dan memiliki fungsi yang bermacam-macam. Ketiga lapisan tersebut adalah epidermis, dermis dan subkutis. a. Lapisan epidermis 1. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah : lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas sel gepeng yang mati,tidak berinti,dan protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk).



2. Stratum lusidium terdapat langsung dibawah lapisan korneum, yang merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini tampak/nyata pada telapak tangan dan kaki. 3. Stratum granulosum(Lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapisan sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar serta terdapat inti diantranya dan terdapat jelas pada telapak tangan dan kaki. 4. Stratum spinosum (Sratum malphigi) disebut juga picle cell layer (Lapisan akanta). Sel stratum spinosum mengandung bayak glikogen. Stratum basale terdiri dari sel yang bebentuk kubus (kolumnar)



yang tersusun vertikal pada pebatasan dermon



epidermal



seperti pagar (palisade) dan merupakan lapisan



epidermis yang paling bawah,sel basal ini mengadakan mitosis yang berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri dari 2 jenis sel: 1) Sel-sel ini berbentuk kolumnar dengan protoplasma terbentuk inti lonjong dan besar berhubungan satu degan yang lain oleh jembatan antar sel. 2) Sel pembentuk melamin (melanosit) atau clear cell merupakan sel berwarna muda,dengan sitoplasma basofisik dan inti gelap yang mengandung butir pigmen (melanosomes). b. lapisan dermis Lapisan ini tepatnya dibawah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada epidermis dan terdiri



atas lapisan elastis dan fibrosa padat. Secara



garis besar elemen seluler dan folakel rambut dibagi 2 yaitu: 1) Pars papilare adalah bagian yang menonjol ke epidermis yang berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.



2) Pars retikulare adalah bagian yang dibawahnya menonjol kearah subkutan tediri dari serabut-serabut penunjang,misalnya serabut (kolagen,elastin, dan retikulin). Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental, asam hialuronat dan kondroitin sulfat yang terdapat pula fibroblast. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas,membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidro ksiprolin dan hidroksilin. Kolagen muda bersipat lentur (dengan betambah umur menjadi kurang larut sehingga stabil) serabut



elastin



biasanya



bergelombang,berbentuk



amorft,



mudah



mengembang dan lebih elastis. c. Lapisan subkutis Lapisan ini adalah kelanjutan dari dermis dan terdiri dari jaringan ikat longgal berisi sel-sel lemak di dalamnya lapisan sel sel lemak disebut panikutus



Adipose



berbentuk



bulat



dengan



intinya



terdesak



kepinggir,sehingga membentuk cicncin.Fungsi penikulus adiposa adalah sebagai shok breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit,isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Dibawah subkutan terdapat selaput otot dan lapisan berikutnya adalah otot. b. Fungsi Kulit Kulit merupakan organ eksresi tempat pengeluaran keringat , bagian kulit yang berfungsi intuk ini adalah bagian kelenjar keringat, hal ini berfungsi untuk mengatur suhu tubuh, keringat yang dikeluarkan dapat menyerap panas tubuh ,untuk mempertahanka panas tubuh agar tetap stabil. Selain sebagi alat eksresi kulit jugaberfungsi sebagai berikut : 1. Fungsi proteksi yaitu kulit berfungsimenjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik atau mekanis. a. Gangguan fisis misalnya :



1) Tekanan 2) Gesekan 3) Tarikan b. Gangguan kimiawi misalnya zat-zat kimia terutama yang bersifat iritan. Contoh : Lisol, karbol, asam dan alkali kuat lainnya. c. Gangguan bersifat panas misalnya : Radiasi ,sengatan sinar ultra violet. d. Gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. 2. Fungsi absorsi, karena kulit yang sehat tidak mudah menyerap air,larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitujuga yang larut dalam lemak. 3. Fungsi eksresi yaitu fungsi kelenjar-kelnjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau zat sisa metabolisme dalam tubuh seperti : NaCl,urea,asam urat dan amonia. 4. Fungsi persebsi, fungsi terhadap rangsangan panas yang di perankan oleh badan-Ruffini di dermis dan subkutis. Fungsi terhadap rangsangan dingin di perankan oleh badan Krause yang terletak di dermis. Badan taktil meissner terletak di papilla dermis peran terhadap rabaan. Fungsi badan vater paccini di epidermis berperan terhadap tekanan. 5. Fungsi



pengaturan



suhu



tubuh



(Thermogulasi),peran



kulit



untuk



mengeluarkan suhu keringat dan menegerutkan otot (kontraksi otot) pembuluh darah kulit. 6. Fungsi pembentuk pigmen, terletak di lapisan basal ini berasal dari rigi saraf ( melanosit) dan peran untuk memnentukan warna kulit, ras maupun individu. 7.



Fungsi pembentuk vitamin D,dapat mengubah 7 dihidrognisi kolesterol dengan bantuan sinar matahari, kebutuhan vitamin tidak cukup dengan



sinar matahari sehingga vitamin D dapat di perlukan dengan pemberian sistem vitamin D sistemik. 8. Fungsi Karatinisasi c. Terminologi pada Kondisi Dermatologis



Banyak bentuk berbeda dari lesi



diuraikan dalam status dermaotlogis yang menentukan penyakit spesifik. Hal ini dapat dibagi dalam bentuk yang tidak merusak kulit (lesi primer) dan yang merusak kulit (lesi sekunder). 1. Lesi Primer a. Makula Perubahan dalam warna kulit,bervariasi dalam ukuran dan bentuk,dan tampak sebagai pewarnaan pada kulit. b. Papula Terdapat elevasi yang dapat diraba dari kulit yang bervariasi diameternya dari



sekitar 1 sampai 5 mm.Permukaan dapat



tajam,bulat atau datar.



Terletak superficial dan dibentuk dari



proliferasi sel atau eksudasi cairan kedalam kulit. c. Nodul Serupa dengan papula tetapi terletak lebih dalam.Bervariasi dalam ukuran dan biasanya lebih besar dari papula. d. Vesikel Merupakan lepuh kecil yang dibentuk dengan akumulasi cairan dalam epidermis,biasanya terisi dengan cairan serosa dan ditemukan pada anak-anak yang menderita eksema. e. Bula atau pustula serum,pus



atau



Bula merupakan vesikel besar yang mengandung darah



ditemukan



biasanya



pada



pemfigus



neonatorum. f. Gelegata



Merupakan elevasi sementara kulit yang disebabkan oleh



dermis dan dilatasi



kapiler sekitarnya.Biasanya berkaitan dengan



respon alergi terhadap bahan asing.



2. Lesi sekunder a. Skuama Adalah lapisan tanduk dari epidermis mati yang menumpuk pada kulit yang



dapat



berkembang



sebagai



akibat



perubahan



inflamasi,ditemukan pada psoriasis. b. Krusta Terbentuk dari serum,darah atau nanah yang mongering pada kulit masing-masing



dikenal dari warna : merah kehitaman( krusta



darah),kuning kehijauan (krusta



nanah) dan berwarna madu (krusta



serum). c. Fisura Merupakan retakan kecil yang meluas melalui epidermis dan memaparkan dermis.Dapat terjadi pada kulit kering pada inflamasi kronik. d. Ulkus Merupakan lesi yang terbentuk oleh kerusakan local dari seluruh epidermis dan sebagian atau seluruh korium dibawahnya. 3. Faktor Predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus) a. Predisposisi 1) Keadaan panas dan dingin yang ekstrim 2) Frekuensi kontak dengan air dan sabuh 3) Penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya. 4) Kelembaban 5) Proses pennuaan 6) Kurangnya edukasi dalam menjaga dan melindungi keadaan kulit b. Presipitasi a. Perubahan sirkulasi pada kulit dan adanya tekanan b. Kelebihan atau kekurangan nutrisi yang menyebabkan memperlambat penyembuhan kulit



c. Keterbatasan gerak dan aktivitas d. Kontak dengan bahan kimia e. Perubahan hormonal tubuh 4. Gangguan terkait KDM a. Etiologi Penyebab gangguan integritas kulit yaitu (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016): 1) Perubahan sirkulasi 2) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) 3) Kekurangan/kelebihan volume cairan 4) Penurunan mobilitas 5) Bahan kimia iritatif 6) Suhu lingkungan yang ekstim 7) Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan tinggi) 8) Efek samping terapi radiasi 9) Kelembaban 10) Proses penuaan 11) Neuropati perifer 12) Perubahan pigmentasi 13) Perubahan hormonal 14) Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas kulit Adapun beberapa factor lain yang memengaruhi keutuhan jaringan (Tarwoto & Wartonah, 2015), meliputi : a. Neuropati Perifer



Keadaan neuropati menyebabkan penurunan sensasi rasa, apabila terjadi trauma maka penderita tidak menyadarinya. Trauma berulang dapat menimbulkan kerusakan pada lapisan kulit, baik trauma yang disengaja seperti pembedahan, maupun trauma yang tidak disengaja seperti trauma tumpul, trauma tajam, luka bakar, terpapar listrik, dan zat kimia. b. Keadaan sirkulasi darah Pada keadaan kelemahan fisik atau gangguan mobilisasi, maka



bagian



tubuh



akan



tertekan



menimbulkan aliran darah tidak



lama.



Keadaan ini



adekuat, akibatnya terjadi



hipoksia jaringan sampai menjadi iskemia dan nekrosis. Kulit akan menjadi luka yang disebut dengan pressure ulcers atau luka dekubitus. c. Nutrisi Kulit



membutuhkan



nutrisi



untuk



mempertahankan



keutuhannya. Konsumsi vitamin A, B. C. K, niasin, dan riboflavin yang cukup sangat penting untuk mempertahankan perubahan kulit. Tidak adekuatnya protein, kalori kulit mudah kering dan mengelupas. d. Pola hidup dan kebiasaan Kebiasaan menjaga kebersihan diri yang baik akan mengurangi risiko infeksi jamur, sehingga integritas kulit tejaga. Kebiasaan orang berkulit putih yang berjemur matahari berisko terpaparnya radiasi sinar ultraviolet dan kanker kulit. e. Alergi Reaksi alergi, seperti makanan arau obat-obatan dapat menimbulkan peradangan atau dermatisis. f. Infeksi



Infeksi jamur, virus, atau bakteri sering merusak jaringan kulit misalnya



pada herpes, dermatitis, stomaritis, dan tinea



kapitis. g. Trauma Banyak trauma yang menimbulkan kerusakan jaringan kulit, baik trauma yang disengaja seperti pembedahan, maupun trauma yang tidak disengaja seperti trauma tumpul, tajam, luka bakat, terpapar listrik, dan zat kimia. b. Proses Terjadi Gangguan integritas kulit dapat terjadi baik di akibatkan dari dalam ataupun luar tubuh, dari dalam misalnya gangguan sirkulasi, kekurangan atau kelebihan nutrisi, proses penuaan, pigmentasi, dan hormone. Sedangkan dari luar tubuh dapat disebabkan oleh penurunan mobilitas, paparan bahan kimia, suhu ekstrem. Gangguan integritas kulit ini dapat diawali adanya hiperglikemia yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan area kulit dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Penyakit neuropati dan vaskuler adalah faktor utama yang menyebabkan terjadinya luka, Pada pasien yang sering sekali mengalami gangguan pada sirkulasi, gangguan sirkulasi ini berhubungan dengan pheripheral vasculal diseases, efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf. Adanya gangguan pada saraf autonom berpengaruh terjadi perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormal aliran darah dengan demikian autonomi neuropati menyebabkan kulit menjadi kering dan antihidrosis yang menyebabkan kulit mudah menjadi rusak dan menyebabkan terjadinya



luka. Sehingga munculah masalah keperawatan yaitu gangguan integritas jaringan (Saferi Wijaya & Mariza Putri, 2013) Gangguan integritas kulit dapat terjadi akibat sering kontak berulang dengan benda atau cairan, yang akan merusak jaringan jika tidak dilindungi, seperti pada kondisi diare, urea-amonia meningkat yang akan merusak lapisan asam kulit. Adanya urin dan feses mengakibatkan pH kulit mejadi alkali atau basa sehingga akan mengaktifkan kerja enzim proteolitik dan lipotitik seperti protease dan lipase yang mengakibatkan iritasi serta kerusakan jaringan (Cooper, 2011; Nazarko, 2007 dalam Bianchi, 2012). Menurut Beeckman et al (2009 dalam Flynn & Williams, 2011), Kelembapan yang berlebihan pada kulit menyebabkan kulit menjadi permeabel terhadap bahan kimia dan akan menjadi media yang paling baik untuk pertumbuhan bakteri. Tingkat keasaman kulit yang tinggi bisa membuat kulit lebih peka sehingga memudahkan terjadinya iritasi kulit. Sedangkan kebersihan kulit yang tidak terjaga, udara atau suhu yang terlalu panas dan lembab atau reaksi kontak tekanan dan gesekan dapat memicu timbulnya kerusakan integritas kulit (Marmi dan Raharjo, 2012). Pada kulit normal, terdapat jamur candida dalam jumlah yang sedikit, tetapi saat kulit lembab maka jamur akan tumbuh lebih cepat sehingga timbul peradangan yang mengakibatkan timbulnya risiko gangguan integritas kulit. c. Manifestasi Klinis Gejala dan tanda gangguan integritas kulit dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) : 1) Gejala dan tanda mayor gangguan integritas kulit : a. Subjektif : (tidak ada) b. Objektif : (1) Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit 2) Geajla dan tanda minor gangguan integritas kulit :



a. Subjektif : (tidak ada) b. Objektif (1) Nyeri (2) Perdarahan (3) Kemerahan (4) Hematoma d. Komplikasi Menurut Mulyati (2014) terdapat kompikasi akibat gangguan integritas kulit, yaitu : a. Neuropati sensorik yang menyebabkan hilangnya perasaan nyeri dan sensibilitas tekanan. b. Neuropati otonom yang menyebabkan timbulnya peningkatan kekeringan akibat penurunan perspirasi. c. Vaskuler perifer yang menyebabkan sirkulasi buruk yang menghambat lamanya kesembuhan luka sehingga menyebabkan terjadinya kompikasi ulkus. 5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait KDM Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada gangguan integritas kulit menurut Saferi Wijaya & Mariza Putri, (2013) adalah : a. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivas keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rambut kaki/jari(-),claw toe , Ulkus tergantung saat ditemkan (0-5) 2) Palpasi a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal b) Arteri dingin, pulsasi(-) c) Ulkus : kalkus tebaldan keras



b. Pemeriksaan radiologis: gas subkutan, benda asing, osteomielitis. c. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : 1) Pemeriksaan darah meliputi: GDS >200 mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial >200g/dl. 2) Kultur pus untuk mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman 6. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk dermatitis kontak alergi, antara lain : a. Istirahat kulit yang sakit b. Identifikasi iritan c. Hindari iritan lokal d. Hindari pemakian sabun e. Kolaborasi untuk terapi topikal lotion dioleskan pada bercak, f. eritema (inflamasi kulit) g. Kompres dingin/basah (untuk mengeluarkan sekret) h. Pemberian topikal kostikosteroid dioleskan tipis-tipis (kolaborasi).



B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan optimal. Dengan menggunakan proses keperawatan dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi tidak unik bagi individu klien. Hubungan saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan integritas kulit. Hal ini penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Proses



keperawatan terdiri atas 5 langkah yang sistematis yang dijabarkan sebagai berikut: a. Pengkajian Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan, pengkajian keperawatan ini bertujuan untuk menggali atau mendapatkan data utama tentang kesehatan pasien baik itu fisik, psikologis, maupun emosional (Debora, 2013). 1) Pengumpulan data a) Identitas pasien Identitas pasien yang terdiri dari, Nama, Umur, Jenis kelamin, status perkawinan, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomer telepon, nomer register dan tanggal masuk rumah sakit. b) Riwayat Kesehatan (1) Keluhan utama masuk rumah sakit Keluhan yang membuat pasien datang untuk memeriksakan kesehatannya ke rumah sakit. (2) Keluhan utama saat pengkajian Keluhan yang disampaikan oleh pasien pada saat dilakukan pengkajian. Misalnya, klien mengeluh kemerahan, adanya perdarahan, klien merasa cemas karena adanya gangguan pada kulit yang dirasakan tidak berkurang dan merasa tidak nyaman dengan kondisinya. (3) Riwayat penyakit sekarang (4) Riwayat penyakit sebelumnya Kaji tentang riwayat kesehatan yang pernah dialami klien. Apakah klien pernah mengalami gangguan integritas kulit sebelumnya.



Bagaimana



gangguan integritas kulit.



penanggulangannya



saat



terjadi



(5) Riwayat penyakit keluarga Kaji riwayat kesehatan keluarga. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit seperti klien. (6) Genogram (7) Pola Kebiasaan (a) Bernafas (b) Makan dan minum Kaji makanan pantangan makanan yang menyebabkan alergi (c) Eliminasi Kaji BAB dan BAK frekuensi, konsistensi, jumlah, warna, bau, adanya darah/lender. (d) Gerak dan aktivitas Kaji kemampuan gerak dan aktivitas klien.Aktivitas klien terbatas akibat gangguan integritas kulit yang di alami. (e) Istirahat dan tidur Kaji pola istirahat dan tidur klien. (f) Kebersihan diri Kaji frekuensi mandi, tempat, memakai sabun, mencuci rambut, menggosok gigi, dan berganti pakaian (g) Pengaturan suhu Kaji apakah terjadi meningkatan suhu tubuh (h) Rasa nyaman Kaji kenyamanan klien. Adanya gangguan integritas kulit yang di alami klien akan mengganggu kenyamanan klien (i) Rasa aman Kaji rasa aman klien, Klien merasa cemas, gelisah akibat gangguan integritas kulit yang di alami (j) Data social



Kaji keadaan lingkungan rumah (k) Rekreasi Kaji hobi dan kebiasaan rekreasi (l) Belajar Kaji pemahaman pasien terkait gangguan integritas kulit (8) Pemeriksaan Fisik Melipiti yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkus, dan Auskultasi, pemeriksaan TTV, Prilaku, ekspresi wajah. Lebih spesifik pemerriksaan pada kulit dengan inspeksi dan palpasi sebagai berikut : a. Inspeksi Pasien



berada



dalam



ruangan



yang



terang



dan



hangat,pemeriksaan menggunakan penligt untuk menyinari lesi amati kulit: 1. Warna kulit 2. Kekeringan 3. Testur 4. Lesi 5. Vaskularisasi 6. Mobilitas kondisi rambut dan kuku 7. Turgor kulit 8. Edema 9. Warna kebiruan,sianosis (hipoksia seluler) dapat dilihat pada ekstremitas dan dasar kuku, bibir, membran mukosa. 10. Ikterus



(kulit



yang



menguning)



bilirubin 11. Sklera, membran mukosa 12. Perubahan vaskuler (ptekie)



akibat kenaikan



13. Ekimosis 14. Eritema 15. Urtikaria b. Palpasi Pada tindakan palpasi pemeriksaan harus menggunakan sarung tangan sebagai proteksi bagi pemeriksa. Pada tindakan ini ini akan di temukan : 1. Turgor kulit 2. Edema 3. Elastisitas kulit 2) Data Fokus 1) Data Subjektif Data yang berasal dari ungakapan pasien ataupun keluarga pasien 2) Data Objektif Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. (1) Observasi prilaku Pasien tampak gelisah, menggaruk, mengeluh nyeri atau gatal (2) Observasi perubahan kulit : kulit tampak kemerahan, tampak adanya perdarahan, dan hematoma



b. Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis terhadap adanya pengalaman dan respon individu, keluarga ataupun komunitas terhadap masalah kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis keperawatan adalah bagian vital dalam menentukan proses asuhan keperawatan yang sesuai dalam membantu pasien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat diagnosis keperawatan sangat penting maka dibutuhkan standar diagnose keperawatan yang bisa diterapkan



secara nasional di Indonesia dengan mengacu pada standar diagnosa yang telah dibakukan sebelumnya (PPNI, 2016). Adapun diagnosa yang muncul yaitu: c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan atau kekurangan nutrisi. c. Perencanaan Adapun perencanaan yang di berikan sesuai dengan diagnosa yang di dapatkan yaitu: (SDKI, 2016) 1. Prioritas Diagnosa Keperawatan Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan atau kekurangan nutrisi. 2. Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan atau kekurangan nutrisi. Setelah dilakukan perawatan selama … X 24 jam diharapkan gangguan integritas kulit berkurang atau hilang dengan kriteria hasil: a. Elastisitas kulit meningkat b. Hidrasi kulit meningkat c. Perfusi jaringan meningkat d. Kerusakan jaringan menurun e. Kerusakan laisan kulit menurun f. Nyeri pada kulit menurun g. Perdarahan berkurang h. Kemerahan berkurang i. Hematoma menurun j. Suhu kulit membaik k. Tekstur kulit membaik Rencana Tindakan



f. Identifikasi penyebab integritas kulit Rasional : membantu menentukan asuhan perawatan yang tepat g. Bersihkan area kulit yang mengalami gangguan integritas kulit Rasional : menjaga kebersihan kulit yang mengalami gangguan dan meningkatkan rasa nyaman pasien h. Menggunakan prduk berbahan ringan/alami pada kulit yang mengalami gangguan Rasional : menghindari produk yang memperparah keadaan kulit i. Hindari produk yang berbahan dasar alkohol pada kulit kering Rasional : alkohol dapat menurunkan kelembaban kulit j. Anjurkan menggunakan pelembab pada kulit kering Rasional : menghindari kekeringan kulit yang dapat memperburuk ganggaun kulit k. Anjurkan konsumsi air minum yang cukup Rasional : menjaga kelembaban alami kulit l. Anjurkan meningkatkan asupan gizi yang sesuai Rasional : membatu penyembuhan dengan gizi yang tepat m. Menghindari paparan suhu ekstrem Rasional : menghindari paparan yang dapat memicu berburukan keadaan kulit d. Pelaksanaan Perawat mengimplementasikan dari rencana keperawatan yang telah disusun bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Implementasi keperawatan terdiri dari 7 proses yaitu: a. Bekerja



sama



dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan



Keperawatan. b. Kolaborasi profesi kesehatan, meningkatkan status kesehatan.



c. Melakukan



tindakan



keperawatan



untuk



mengatasi



masalah



kesehatan klien. d. Melakukan



supervisi



terhadap



tenaga



pelaksanaan,



tenaga



keperawatan dibawah tanggung jawabnya. e. Menjadi coordinator pelayanan dan advokasi terhadap klien tentang status kesehatan dan fasilitas-fasilitas kesehatan yang ada. f. Memberikan pendidikan kepada klien tentang status keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.



e. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keoperawatan dengan cara melakukan identitas sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat harus memiliki pengetahuan



dan



kemampuan



dalam



memahami



respon



terhadap



intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tidakan keperawatan dengan criteria hasil. Menurut Nursalam (2008), pada tahapan evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasiselama proses perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan evalusia dengan targettujuan yang diharapkan (evaluasi hasil). 1. Evaluasi proses (evaluasi formatif) Fokus



padaevaluasi



ini



adalah aktivitas



dari proses



keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi ini harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan



diimplementasikan



untuk



membantu



menilai



efektifitas intervensi tersebut. Metode pengumpulan data evaluasi



ini menggunakan analisis rencana sduhan keperawatan, open chart audit,



pertemuaan



menggunakan



form



kelompok, evaluasi.



wawancara, Sistem



observasi,



penulisannya



dan dapat



menggunakan system SOAP. 2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) Fokus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan pada akhirnya asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel, dan efesien. Metode pelaksanaannya terdiri dari close chart audit, wawancara pada pertemuan terakhir asuhan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga.



DAFTAR PUSTAKA



Andra Saferi Wijaya & Yessie Mariza Putri. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan Dewasa. Yogyakarta: Nuha Medika Bianchi, J. (2012). Causes and strategies for moisture lesions. Journal of Nursing Times, 108 (5). 20-22, January 31. Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Salemba Medika Flynn, D. &Williams, S. 2011. Barrier creams for skin breakdown. Nursing & Residential Care Journal,13 (11), 553-558. Marmi, & Rahardjo, K. (2012). Asuhan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Prasekolah. Yogyakarta: Pustaka Belajar. PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Simarmata, I. S. (2017). Asuhan Keperawatan pada An. H dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Aman Nyaman : Kerusakan Integritas Kulit di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia. Universitas Sumatera Utara. Tarwoto, Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 5. Jakarta Selatan: Penerbit Salemba Medika



C. WOC



Ketidak seimbangan hormon Virus atau bakteri



Mengganggu kerja tubuh



Trauma pada kulit



Menyerang kulit dan jaringan Meluas kejaringan yang lebih dalam membuat kerusakan sel



Menyebar secara sistematik Merusak lapisan tanduk, dan menyingkirkan lemak lapisan tanduk Mengubah daya ikat air Gatal dan rubor Merusak lapisamepidermis Terjadinya luka



Mk. Gangguan Integrits Kulit



PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NN.V DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DI BANJAR MUNDUK RANTI, DESA TUUKADAYA TANGGAL 14 S/D 16 SEPTEMBER 2021



A. PENGKAJIAN Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2021 pukul 12.30 WITA di Banjar Munduk Ranti, Desa Tukadaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik.



1. PENGUMPULAN DATA a. Identitas Pasien Pasien



Penanggung (Ayah)



Nama



: Nn.V



Tn. K



Umur



: 18 th



50 th



Jenis Kelamin



: Perempuan



Laki - Laki



Status Perkawinan : Belum Kawin



Kawin



Suku /Bangsa



: WNI



WNI



Agama



: Hindu



Hindu



Pendidikan



: SMP



Sarjana



Pekerjaan



: Pelajar



Pegawai Swasta



Alamat



: Banjar Munduk Ranti



Banjar Munduk Ranti



Alamat Terdekat : Banjar Munduk Ranti



Banjar Munduk Ranti



Nomor Telepon



: 081338042xxx



081338042xxx



Nomor Register



:-



Tanggal MRS



:-



b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama masuk rumah sakit Nn.V mengeluh luka, gatal dan kemerahan pada area lengan, siku dan pundak 2) Keluhan utama saat pengkajian Nn.V mengatakan area lengan, siku dan pundak gatal dan memerah dan terdapat penebalan kulit 3) Riwayat Penyakit Sekarang



(Dermatitis) Terdapat lesi kemerahan pada lengan, siku dan pundak pasien 4) Riwayat penyakit sebelumnya Nn.V mengatakan bahwa dia sebelumnya sudah ± 2 kali mengalami penyakit yang sama. Alergi ini akan muncul setiap kali pasien tidak menjaga pola makan, pasien mengatakan ia memiliki alergi terhadap telur dan udang dan jika pasien kurang menjaga kelembaban kulit pasti mengalami penyakit yang sama. 5) Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga Nn.V tidak memiliki penyakit keturunan 6) Genogram



: Perempuan



: Laki - Laki



: Tinggal Serumah



c. Pola Kebiasaan 1) Bernafas Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien mampu bernapas dengan normal tanpa keluhan



Saat Pengkajian



: t.a.k (tidak ada keluhan), tidak ada sesak saat menarik nafas, tidak ada sesak saat mengeluarkan nafas, tidak ada nyeri waktu bernafas, tidak ada batuk, tidak ada dada berdebar.



2) Makan dan minum Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien mampu makan dan minum sendiri tanpa bantuan. Saat Pengkajian



: frekuensi makan (3x/hari), jenis makanan (nasi dengan lauk), porsi makan sehari (3 porsi), minuman yg biasa diminum (air



mineral)



(8-12



gelas/hari),,



tidak



mengkonsumsi alcohol, tidak merokok, jumlah minum sehari (8-12gelas/hari) makanan pantangan/alergi makanan (telur dan udang) Tidak ada mual, Tidak ada muntah Tidak ada muntah nafsu makan menurun, Tidak ada sulit mengunyah/menelan Tidak ada terpasang sonde/NGT 3) Eliminasi Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien mampu melakukan eliminasi secara mandiri Saat Pengkajian



: 1. BAB



frekuensi



(1x/hari),



teratur,



konsistensi



(padat),Warna (coklat kekuningan), Bau (seperti pada fese umumnya), tidak ada darah/lendir , tiak ada konstipasi/obstipasi 2. BAK frekuensi



(4-6 x/hari), warna (kuning), Bau



(seperti urine pada umumnya), jumlah/volume



(±



250 cc/kencing), lancar, tidak seret, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat kencing, tidak ada terpasang dower kateter 4) Gerak dan aktivitas Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien mampu bergerak dan beraktivitas secara mandiri tanpa keluhan



Saat Pengkajian



: Jenis kegiatan utama sekolah dan belajar, aktivitas yang biasa dilakukan membantu pekerjaan rumah, tidak ada aktivitas yang tidak bisa dilakukan.



5) Istirahat dan tidur Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien bisa beristirahat dan tidur dengan normal tanpa gangguan Saat Pengkajian



: Jumlah jam tidur (7-9 jam/hari), terkaang tidur terjaga jika area alergi di rasa gatal, tidak ada keluhan susah tidur, tidak ada penggunaan obat tidur, tidur siang (2-3 jam/hari)



6) Kebersihan diri Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Saat Pengkajian



: Mandi, frekuensi ( 1-2 x/hari), tempat (kamar mandi), memakai sabun, Cuci rambut, frekuensi (1-2x/minggu), memakai shampoo, Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari, sesudah makan), memakai pasta gigi. Berpakaian, frekuensi ganti baju (1-2x/hari) Kebersihan kuku: bersih, , keadaan kuku: panjang, Kemampuan membersihkan diri secara mandiri.



7) Pengaturan suhu tubuh Sebelum Pengkajian :sebelum sakit



pasien



tidak ada



masalah dengan



pengaturan suhu tubuh Saat Pengkajian



: tidak ada masalah perasaan panas, berkeringat normal, kemerahan saat berkeringat



8) Rasa nyaman Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien tidak bermasalah dengan rasa nyaman Saat Pengkajian



: Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (lengan, siku dan pundak), tidak ada nyeri



9) Rasa aman Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien tidak bermasalah dengan rasa aman



Saat Pengkajian



: cemas, penyebab alergi sudah pernah muncul lebih dari 2 kali, takut, penyebab lesi kemerahan dan alergi lama sembuh dan meninggalkan bekas luka.



10) Data sosial Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien tidak bermasalah dengan interaksi sosial Saat Pengkajian



: Jenis keluarga (inti), peran dalam keluarga (anak), pengambil keputusan dalam keluarga oleh ayah sebagai kepala keluarga Keharmonisan keluarga : harmonis, Hubungan dengan tetangga baik, Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah baik Kemampuan ekonomi keluarga menengah ke atas Hubungan dengan perawat baik



11) Prestasi dan produktivitas Sebelum Pengkajian : sebelum sakit prestasi dan produktivitas pasien normal Saat Pengkajian



: Tidak adan pengaruh pekerjaan terhadap penyakit Tidak ada pengaruh penyakit terhadap produktivitas



12) Rekreasi Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien sering berrekreasi bersama keluarga Saat Pengkajian



: Hobi pasien membaca dan menonton Kebiasaan rekreasi berkunjung ke sanak saudara



13) Belajar Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien kurang mematuhi makanan pantangan dan kurang rutin menjaga kebersihan Saat Pengkajian



: Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan penyakitnya menghindari makanan penyebab alergi, menjaga keberihan, dan mengapliksikan pemberian obat secara rutin pada lesi alergi Pemahaman pasien terhadap penyakitnya kurang paham sehingga perlu di berikan KIE agak pasien lebih memahami



14) Ibadah



Sebelum Pengkajian : sebelum sakit pasien mampu beribadah secara normal sesuai kepercayaan yang di anutnya Saat Pengkajian



: Agama /kepercayaan yg dianut Hindu Kebiasaan beribadah hanya pada hari besar agama



3. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum a) Kesadaran



: composmentis/sadar penuh



b) Bangun Tubuh



: sedang



c) Postur Tubuh



: tegak



d) Cara Berjalan



: lancar terkoordinir



e) Gerak Motorik



: normal



f) Keadaan Kulit 1)



Inspeksi Pada tangan : (1)



Warna kulit : kemerahan (rubor)



(2)



Kekeringan : kering dan bersisik



(3)



Lesi



(4)



Kehangatan : kulit tangan Nn.V terasa hangat



(5)



Kuku



: kuku Nn.V panjang



(6)



Turgor



: kurang elastis



(7)



Edema



: adanya pustula



2)



: adanya lesi



Palpasi Pada tangan : (1)



Nyeri tekan : adanya nyeri pada tangan



(2)



Edema



(3)



Elastisitas kuliut : kurang elastis



Luka



: adanya pustule



: ada, luka terbuka (lesi) Lokasi lengan kanan Luas luka 1,2 cm Warna kemerahan Tidak ada pus Tidak ada hiperemi



Gambar : Depan



g) Gejala Kardinal



: TD : 110/80 mmhg N : 68 x/mnt S : 36,5oC RR : 20 x/mnt



h) Ukuran lain : BB : 52 kg TB : 165 cm IMT : 19,1 (normal) 2) Kepala a) Kulit kepala bersih b) Rambut : tidak ada keluhan c) Tidak ada nyeri tekan d) Tidak ada luka 3) Mata a) Konjungtiva : merah muda b) Sklera : putih c) Kelopak mata : tidak ada masalah d) Pupil : reflek pupil baik 4) Hidung a) Keadaan : Bersih b) Penciuman : Baik c) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan d) Luka : Tidak ada



Belakang



5) Telinga a) Keadaan : Bersih b) Nyeri : tidak nyeri c) Pendengaran : baik/normal 6) Mulut a) Mukosa bibir : mukosa lembab b) Gusi : tidak berdarah c) Gigi : gigi lengkap d) Lidah : bersih e) Tonsil : normal 7) Leher a) Inspeksi Keadaan : baik/normal Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak ada teraba massa/tumor 8) Thorax a) Inspeksi 



Bentuk : simetris







Gerakan dada: bebas







Payudara : simetris Tidak ada nyeri Tidak ada bengkak Tidak ada luka



b) Palpasi 



Pengembangan dada : simetris







Vibrasi tactile premitus : simetris







Nyeri tekan: tidak ada



c) Perkusi 



Suara paru : Sonor/resonan



d) Auskultasi 



Suara paru : vesikuler/normal







Suara jantung: Regular, S1-S2 tunggal



9) Abdomen a) Inspeksi 



Pemeriksaan : tidak ada distensi abdomen, tidak ada ascites







Luka, tidak ada



b) Auskultasi 



Peristaltic usus: 8 x/mnt



c) Palpasi : tidak ada hepatomegali, tidak ada apendiksitis, tidak ada distensi abdomen, tidak ada ascites, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan d) Perkusi : tympani 10) Genetalia a) Keadaan : Bersih b) Letak Uretra : Normal c) Prosedur invasife : Tidak 11) Anus Keadaan : Bersih 12) Ekstremitas a) Ektremitas Atas pergerakan bebas, tidak ada deformitas, tidak ada Oedema, tidak ada Sianosis pada ujung kuku, tidak ada Clubbing finger, CRT