LP Combustio [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.W DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO DI RUANG BOUGENVILE RSUD NGUDI WALUYO WLINGI



OLEH NAMA



: HARTINA. ROLOBESSY



NIM



: P17212195011



KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN MALANG TAHUN 2019



A. Konsep Teori Luka Bakar (Combustio) 1. Defenisi Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Moenajat, 2001). Luka bakar merupakan luka yang unik diantara luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah bersar jaringan mati yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang cukup lama. Luka bakar pada badan terdiri atas hal-hal seperti dibawah ini : a. Kepala 9% b. Anggota gerak 9% c. Dada atau punggung 9% d. Perut atau punggung 9% e. Paha 9% f. Anggota gerak bawah 9%



2. Etiologi Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak langsung. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi: 1. Paparan api Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. 2. Scalds (air panas) Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. 3. Uap panas



Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru. 4. Gas panas Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. 5. Aliran listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. 6. Zat kimia (asam atau basa) 7. Radiasi 8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.



3. Klasifikasi Luka Bakar 1) Menurut kedalamannya - Luka bakar derajat I  Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis  Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari  Tidak dijumpai bullae  Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari - Luka bakar derajat II  Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.  Dijumpai bulae.  Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.  Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.



Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu: Derajat II dangkal (superficial) -



Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.



-



Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.



-



Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.



Derajat II dalam (deep) -



Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis



-



Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.



-



Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.



- Luka bakar derajat III  Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.  Tidak dijumpai bulae.  Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam  Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.  Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian 2) Klasifikasi keparahan luka bakar menurut American Burn Association No Derajat luka bakar



Ringan/minor



Sedang



Mayor



1



Dewasa



Dewasa



Dewasa



TBSA 25%



Anak



Anak



Anak



20%



15 tahun



Total: 100% Usia 0-1 tahun



4. Fase Luka Bakar 1) Fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik 2) Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: a. Proses inflamasi dan infeksi.



b. Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. c. Keadaan hipermetabolisme. 3) Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.



5. Patofisiologi Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m2 pada anak baru lahir sampai 2 m2 pada orang dewasa. Apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi, maka pembuluh kapiler di bawahnya, area sekitar, dan area yang jauh sekalipun akan rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat. Terjadilah kebocoran cairan intrakapiler ke interstisial sehingga terjadi oedema dan bula yang mengandung banyak elektrolit. Rusaknya kulit akibat luka bakar akan mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan. Kedua penyebab diatas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan intravaskuler. Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20%, mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (lebih dari 20%) dapat terjadi syok hipovolemik disertai gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, serta produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan, maksimal terjadi setelah delapan jam. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permebilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah dapat terjadi kerusaakan mukosa jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnoe, stridor, suara parau, dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. Karbon monoksida sangat kuat terikat dengan hemoglobin sehingga hemoglobin tidak lagi mampu mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan, yaitu lemas, binggung, pusing, mual dan muntah.



Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan dari ruang intertisial ke pembuluh darah yang ditandai dengan meningkatnya diuresis. Luka bakar umumnya tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga kontaminasi dari kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial biasanya sangat berbahaya karena kumanya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik. Infeksi ringan dan non invasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng yang mudah lepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik. Akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis. Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan mudah terjadi infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. Kecatatan akibat luka bakar ini sangat hebat, terutama bila mengenai wajah. Penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat akibat cacat tersebut, sampai bisa menimbulkan gangguan jiwa yang disebut schizophrenia post burn. (Sjamsuhidajat, dkk, 2010).



6. Pathway



7. Manifestasi klinis Manifestasi awal menurut Betz (2009) - Takikardia - Tekanan darah menurun - Ekdtremitas dingin dan perfusi buruk - Perubahan tingkat kesadaran - Dehidrasi (penurunan turgor kulit, penurunanurine, lidah dan kulit kering) - Peningkatan frekuensi pernapasan - Pucat (tidak terjadi pada luka bakar derajat II dan III) Menurut Grace (2007) menifestasi kronis adalah: 1. Umum : - Nyeri - Edema dan bula 2. Khusus: -



Inhalasi asap (gejala pada hidung/sputum, suara serak, luka bakar dalam mulut)



-



Luka bakar pada mata/alis mata



-



Luka bakar sirkum tersiol



8. Pemeriksaan Penunjang 1) Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 2) Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi. 3) GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. 4) Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena



kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis. 5) Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan, kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan. 6) Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium. 7) Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress. 8) Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. 9) BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan. 10)



Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau



luasnya cedera. 11)



EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.



12)



Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.



9. Penatalaksanaan Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu. 1.



Airway Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.



2. Breathing Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae. 3. Circulation Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang



luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula Baxter. Formula Baxter a. Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar b. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam berikutnya. 4.



Obat - obatan: a. Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. b. Analgetik: Antalgin, aspirin, asam mefenamat, dan morfin.



Rehabilitasi Cairan Protokol pemberian cairan Formula



Baxter



Evans



Salter



Cairan 24 jam



Kristaloid 24



Koloid 24



pertama



jam kedua



jam ketiga



RL



20-60%



Memantau



4ml/kgBB/%LLB



estimate vol



output urine



plasma



30ml/jam



Larutan NS



50% vol



50% vol



(ml/kg/%LLB,



cairan



cairan 24



200ml DSW dan



24jam



jam pertama



koloid



pertama x



1mg/kg/%LLB)



200ml/DSW



RL 2l/24jam +



50% vol



0% vol cairan



fresh frozen



cairan 24jam



24jam



plasma



200ml DSW



1 fresh frozen



7ml/kg/24jam Broke



RL = 1,5ml/kg/%LLB Koloid = 0,5ml/1/%LLB 200ml DSW



plasma -



Modified



RL =



-



broke



2ml/kg/%LLB



metrohealth



RL + 50mEq



NS, pantau



sodiumbikarbonat



output urine



4ml/kg/%LLB



Rumus Kebutuhan Cairan A. DEWASA RL 4 cc/24jam x kg BB x %LLB 24 jam pertama cairan dibagi: a.



8 jam pertama diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam



b.



16 jam kedua diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam



c.



18 jam setelah kejadian ditambah cairan koloid sejumlah 500ml pada luka bakar sedang, 1000ml pada luka bakar berat 24 jam kedua



a.



Diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam



B. ANAK 2 cc x kg BB x % LLB + kebutuhan faal/24 jam Kebutuhan Faal: < 1 tahun : BB x 100 ml 1 – 3 tahun : BB x 75 ml 3 – 5 tahun : BB x 50 ml RL : koloid = 17:3 Cara pemberian 24 jam pertama dibagi 2: - 8 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam - 16 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam - 24 jam kedua, Sesuai kebutuhan faal



B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian 1) Biodata Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan 2) Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 3) Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang) 4) Riwayat penyakit masa lalu Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol



5) Riwayat penyakit keluarga Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan 6) Pola ADL Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri . 7) Riwayat psiko sosial Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut. 8) Aktifitas/istirahat Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. 9) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). 10) Eliminasi:



Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. 11) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. 12) Pemeriksaan fisik a. keadaan umum, Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat b.



TTV, Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama



c.



Pemeriksaan kepala dan leher 



Kepala dan rambut, Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar







Mata, Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar







Hidung, Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.







Mulut, Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang







Telinga, catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen







Leher, catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan



sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan d. Pemeriksaan thorak / dada, Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi e. Abdomen , Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis. f. Urogenital, Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. g. Muskuloskletal, Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri h. Pemeriksaan neurologi, Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) i. Pemeriksaan kulit, Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).



2. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut b.d agen pencedera kimiawi (terbakar) ditandai dengan mengeluh nyeri 2) Gangguan integritas kulit b.d factor mekanis 3) Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit



3. Intervensi Keperawatan No.



1. (D.0077)



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria hasil



Intervensi



Keperawatan



(SLKI)



(SIKI)



Nyeri akut



Setelah dilakukan tindakan



SIKI (I.08238)



asuhan keperawatan selama



1. Manajemen Nyeri :



3x24 jam diharapkan nyeri



Observasi :



menurun dengan kriteria hasil: a. Keluhan nyeri menurun b. Meringis menurun



1) Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi,intensitas nyer 2) Identifikasi skala nyeri



c. Gelisan menurun d. Ttv dalam batas normal



3) Identifikasi respon nyeri non verbal 4) Identifikasi factor yang memperberatdan memperingan nyeri Teraupetik : 1) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri Edukasi : 1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2) Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : 1) Kolaborasi pemberiaan analgesik, jika perlu



2. (D.0129)



Gangguan integritas kulit



Setelah dilakukan tindakan



SIKI (I.14565)



asuhan keperawatan selama



1. Perawatan Luka Bakar :



3x24 jam integritas kulit



Observasi :



membaik meningkat dengan



1) Identifikasi penyebab luka bakar



kriteria hasil :



2) Identifikasi durasi terkena luka



a. Kerusakan jaringan kulit menurun b. Nyeri menurun



bakar dan riwayat penanganan luka ssebelumnya 3) Monitor kondisi luka (mis.



c. Kemerahan menurun



Presentasi ukuran luka, derajat



d. Suhu kulit membaik



luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka Teraupetik : 1) Gunakan teknik aseptic selama merawat luka 2) Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan 3) Rendam dengan air steril jika balutan lengket ppada luka 4) Bersihkan luka dengan cairan steril (mis, Nacl 0,9%, cairan antiseptic) 5) Lakukan terapi relaksai untuk mengurangi nyeri 6) Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atu tidaknya infeksi, uumlah eksudat dan jenis balutan yang digunakan



7) Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka 8) Berikan diet dengan kalori 3035 kkal/BB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari 9) Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, Vitamin C, Zinc, asam amino) Edukasi : 1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori Kolaborasi : 1) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu 3. (D.0142)



Resiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama



SIKI (I.14539) 1. Pencegahan Infeksi :



2x24 jam diharapkan tingkat



Observasi :



infeksi menurun dengan



1) Monitor tanda dan gejala infeksi



kriteria hasil: a. Demam menurun b. Kemerahan menurun c. Kadar sel darah putih membaik



Teraupetik : 1) Batasi jum;ah pengunjung 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3) Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi Edukasi : 2) Jelaskan tanda dan gejala infeksi 3) Ajarkan cara mencuci tangan



dengan benar 4) Anjurkan meningkatkan nutrisi 5) Anjurkan meningkatkan asupan cairan



DAFTAR PUSTAKA



A. Aziz Alimul Hidayat.(2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Cetakan II. Jakarta : Salemba Mardika. Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed 5. Jakarta : EGC Herdman, Heater. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification 2012-2014. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G. 2008. Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Kriteria Hasil Keperwatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.