16 0 173 KB
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN YANG MENGALAMI EFUSI PLEURA DI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Disusun Oleh : Sagita Rheza Tigas Sergio NIM. 19037140048
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS BONDOWOSO 2022
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Pada Klien : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ..................... Telah
Dilaksanakan
Pada
Tanggal
......................................Di
Ruang ....................................... RSUD.............................................. Asuhan Keperawatan ini diajukan sebagai salah satu evaluasi (penilaian) pada Praktek Klinik Keperawatan III
..................., ............................. 2022 Pembimbing Ruangan,
Pembimbing Akademik,
....................................
............................................
Kepala Ruangan
.....................................
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Pendahuluan Pada Klien : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Telah
Dilaksanakan
Pada
Tanggal
......................................Di
Ruang ....................................... RSUD.............................................. Laporan pendahuluan ini diajukan sebagai salah satu evaluasi (penilaian) pada Praktek Klinik Keperawatan III
..................., ............................. 2022 Pembimbing Ruangan,
Pembimbing Akademik,
....................................
............................................
LEMBAR KONSULTASI Nama
:
Sagita Rheza Tigas Sergio
Ruangan
:
Adenium
N O
TANGGAL
MATERI YANG DIKONSULTASIKAN
PARAF CI
A. Defini Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer dan Suzanne, 2002). Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura (Nurarif, 2016). Menurut (Black & Hawks, 2014), efusi pleura merupakan penumpukan cairan pada rongga pleura. Cairan pleura merembes secara terus menerus ke dalam rongga dada dari kapiler-kapiler yang membatasi pleura parictalis dan diserap Kembali oleh kapiler dan sistem limfatik pleura visceralis, Penumpukan cairan Pada rongga pleura dapat terjadi karena proses sekunder dari penyakit lain. Efusi pada pleura dapat berupa cairan jernih, transudate, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Umara, 2021). Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan di dalam rongga pleura. Hal ini mencerminkan kegagalan mekanisme pengendalian cairan pleura, di mana peningkatan laju filtrasi melebihi drainase cairan (Firmansyah, 2021). Efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu : (Morton, 2012) 1. Efusi pleura transudat Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh factor
sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbs cairan pleura seperti (gagal jantung kongestif, atelektasis, sirosis, sindrom nefrotik, dan dialysis peritoneum). 2. Efusi pleura eksudat Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru terdekat. Kriteria efusi pleura eksudat : a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5. b. Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase laktat (LDH) lebih dari 0,6. c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum. Penyebab efusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema, penyakit metastasis (mis, kanker paru, payudara, lambung, atau ovarium), hemotorak, infark paru, keganasan, rupture aneurisma aorta.
B. Etiologi Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan oleh satu dari lima mekanisme berikut : (Morton, 2012) 1. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik. 2. Peningkatan permeabilitas kapiler. 3. Penurunan tekanan osmotic koloid darah. 4. Peningkatan tekanan negative intrapleura. 5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura.
Penyebab efusi pleura 1. Infeksi a. Tuberculosis b. Pneumonitis c. Absas paru d. Penorasi esophagus e. Abses subfrenik 2. Non infeksi a. Karsinoma paru b. Karsinoma pleura : Primer, sekunder c. Karsinoma mediastinum d. Tumor ovarium e. Bendungan jantung : gagal jantung, perikarditis konstriktiva f. Gagal hati g. Gagal ginjal h. Hipotiroidisme i. Kilotoraks j. Emboli paru
Tampilan cairan efusi pleura Jernih, kekuningan (tanpa darah) Seperti susu Tidak berbau (kilus) Berbau (nanah) Hemoragik
Tumor jinak Tumor ganas Tuberculosis Pascatrauma Empiema Keganasan Trauma
C. Manifestasi Klinis 1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. 2. Adanya gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebrif (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. 3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan. 4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
5. Didapati segitiga : Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. 6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura (Sudoyo dkk, 2009).
D. Pathway Efusi Pleura Peradangan pleura -
Gagal jantung kiri Obstruksi vena cava superior Asites pada sirosis hati Dialisis peritonial Obstruktif fraktus urinarius
Terdapat jaringan nekrotik pada septa Kongesti pada pembuluh limfe Reabsorbsi cairan terganggu
Permeabel membran kapiler meningkat -
Peningkatan tekanan kapiler sistemik/pulmonal Penurunan tekanan koloid osmotik & pleura Penurunan tekanan intra pleura
Cairan protein dari getah bening masuk rongga pleura Konsentrasi protein cairan pleura meningkat Eksudat
Gangguan tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik intra pleura Transudat
MK: Gangguan pertukaran gas
Penumpukan cairan pada rongga pleura
Penurunan ekspansi paru
Penekanan pada abdomen
Drainase
Sesak nafas
Anoreksia
Resiko tinggi terhadap tindakan drainase dada
MK: Defisit Nutrisi MK: Pola nafas tidak efektif
Infusiensi oksigenasi
Gangguan metabolisme O2
MK: Resiko Infeksi
MK: Nyeri Akut
Suplai O2 menurun
MK:Intoleransi Aktivitas E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan
radiologik
Energi berkurang (Rontgen
dada),
MK: Gangguan Rasa Nyaman pada
permulaan
didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 2. Ultrasonografi. 3. Torakosentesis / fungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Fungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). 4. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel sel malignan, dan pH. 5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan.
F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura antara lain : 1. Tirah baring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispneu akan semakin meningkat pula. 2. Thorakosentesis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispneu, dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. 3. Antibiotik Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi. Antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur kuman. 4. Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk, dan biomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.
Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan Pengkajian dapat berasal dari langsung dari pasien, orangtua, keluarga, atau sekunder petugas kesehatan atau data rekam medis. Data yang diperoleh berupa data obyektif (yang dapat dilihat atau diperiksa) maupun subyektif (dari keterangan pasien maupun orangtua). a. Identitas klien. b. Keluhan utama: batuk, pilek, demam, nafas cepat. c. Riwayat penyakit sekarang sejak kapan menderita keluhan hingga dirawat di fasilitas kesehatan sekarang. d. Riwayat penyakit dahulu : adakah penyakit serupa sebelumnya. e. Riwayat penyakit dalam keluarga apakah ada yang menderita penyakit paru-paru. f. Riwayat kehamilan dan persalinan: anak lahir tidak langsung menangis, ketuban pecah sebelum waktunya, ibu mengalami infeksi selama hamil. g. Riwayat tumbuh kembang h. Status nutrisi: BB. TB. LILA. Termasuk gizi baik, kurang atau buruk i. Status imunisasi: lengkap atau tidak lengkap. j. Status psikososial: pengetahuan keluarga, keadaan sosial ekonomi keluarga k. Skrining: Nyeri, Resiko jatuh, Resiko dekubitus l. Pemeriksaan fisik: TTV Tekanan Darah umumnya meningkat, Nadi meningkat, Frekuensi pernapasan meningkat karena sesak, Suhu tubuh meningkat, Saturasi oksigen menurun.
1. Sistem neurologi : tingkat kesadaran dari compos mentis sampai coma, skor glasgow coma scale (GCS) 2. Sistem pemafasan : Inspeksi: irama pernafasan Ireguler, frekuensi pernafasan meningkat (RR), terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat retraksi dada Palpasi: pergerakan dinding dada umumnya tidak simetris, focal fremitus Perkusi: normal sonor, redup jika ada cairan Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan ronkhi dan wheezing 3. Sistem kardiovaskuler: slanosis, pucat, akral hangat/dingin, CRT < 3detik/ >3 detik 4. Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nafsu makan menurun 5. Sistem urinaria / eliminasi frekuensi BAB, BAK, perlu bantuan atau tidak, urin output. 6. Sistem Integumen: warna kulit (pucat, sianosis, mottled, kuning), terdapat luka atau tidak, temperatur kulit. Pada pneumonia biasanya didapatkan hipertermia 7. Sistem Muskuloskeletal : Pergerakan keempat ekstremitas bebas atau tidak.
2. Diagnosa Keperawatan 1. Pola Napas Tidak Efektif Definisi Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. Penyebab 1. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan) 2. Adanya retraksi dinding dada
Gejala & Tanda Mayor Subjektif
Objektif
Dispnea
1. Penggunaan otot bantu pernapasan 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola napas abnormal (misalnya Takipnea,
bradypnea,
hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-stokes)
Gejala & Tanda Minor Subjektif
Objektif
1. Ortopnea
1. Pernapasan pursed-lip 2. Pernapasan cuping hidung 3. Diameter thoraks anteriorposterior meningkat 4. Ventilasi semenit menurun 5. Kapasitas vital menurun 6. Tekanan ekspirasi menurun 7. Tekanan inspirasi menurun 8. Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait 1. Depresi sistem saraf pusat 2. Cedera Kepala
3. Trauma thoraks 4. Gullain Bare Syndrome 5. Multiple Sclerosis 6. Myasthenia Gravis 7. Stroke 8. Kuadriplegi 9. Intoksikasi Alkohol
Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Dispnea (5) menurun 2. Penggunaan otot bantu napas (5) menurun 3. Ortopnea (5) menurun 4. Pernafasan cuping hidung (5) menurun 5. Frekuensi nafas (5) membaik 6. Kedalaman nafas (5) membaik
Intervensi Keperawatan Intervensi
Rasional
Observasi Monitor frekuensi, irama, kedalaman Untuk mengetahui frekuensi, irama, dan upaya napas
kedalaman dan upaya napas yang di alami pasien
Monitor pola napas (seperti bradipnea, Untuk mengetahui pola napas yang takipnea,
hiperventilasi,
Kussmaul, terjadi pada pasien
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) Monitor kemampuan batuk efektif
Untuk
mengetahui
klien
mampu
melakukan batuk efektik atau tidsk Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Untuk
mengetahui
kesimetrisan
ekspansi paru Auskultasi bunyi napas
Untuk mengetahui bunyi nafas pada pasien
Monitor saturasi oksigen
Untuk mengetahui saturasi oksigen pada pasien
Terapeutik Dokumentasikan hasil pemantauan
Untuk mengetahui hasil pemantauan
Edukasi Jelaskan pemantauan
tujuan
dan
prosedur Menjelaskan
kepada
pasien
atau
keluarga dengan adanya tujuan dan pemantauan prosedur yang dialami klien
2.Nyeri Akut Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab 1. Agen pencedera fisiologis (mis inflamasi iskemia, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (mis terbakar bahan kimia intan) 3. Agen pencedera fisik (mis abses, amputasi terbakar terpotong mengangkat berat prosedur operasi trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
Objektif
1.Mengeluh nyeri
1. Tampak meringis 2. Bersikap proteklif (mis waspada posisi menghindari nyeri) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
Objektif
(tidak tersedia)
1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait 1. Kondisi pembedahan 2. Cedera traumatis 3. Infeksi 4. Sindrom koroner akut 5. Glaukoma
Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Keluhan nyeri (5) menurun 2. Meringis (5) menurun 3. Gelisah (5) menurun 4. Kesulitan tidur (5) menurun 5. Frekuensi nadi (5) membaik 6. Tekanan darah (5) membaik
Intervensi Keperawatan
Intervensi
Rasional
Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Dapat mengethui nyeri dilokasi mana, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, skala dan penyebab nyeri
Identifikasi skala nyeri
Dapat mengetahui lokasi nyeri yang di rasakan klien
Identifikasi respon non verbal
Nyeri yang dirasakan klien dapat diidentifikasi melalui non verbal
Terapeutik Berikan teknik nonfarmakologis untuk Teknik mengurangi hypnosis,
rasa akupresur,
nyeri terapi
non
farmakologis
dapat
(missal dilakukan untuk mengurangi nyeri musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi termbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Kontrol lingkungan yang memperberat Ligkungan yang nyaman dan aman rasa
nyeri
(missal
suhu
ruangan, dapat mengontrol nyeri yang dirasakan
pencahayaan, kebisingan. Fasilitasi istirahat dan tidur
Istirahat yang teratur dapat mengurangi nyeri
Edukasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Strategi redakan nyeri dapat di lakukan dengan teknik non farmakologis dan farmakologis
Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika Untuk meredakan nyeri yang dirasakan perlu
klien
3. Gangguan Rasa Nyaman Definisi Perasaan kurang senang lega dan sempurna dalam dimensi psikospiritual lingkungan dan sosial. Penyebab 1. Gejala penyakit 2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan 3.Ketidakadekuatan sumber daya (mis, dukungan finansial, sosial dan pengetahuan) 4. Kurangnya privasi 5. Gangguan stimulus lingkungan 6. Efek samping terapi (mis, medikasi radiasi, kemoterapi) 7. Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
Objektif
1. Mengeluh tidak nyaman
Gejala dan Tanda Minor
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
Objektif
1. Mengeluh sulit tidur
1. Menunjukkan gejala distres
2. Tidak mampu rileks
2. Tampak merintih/menangis
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
3. Pola eliminasi berubah
4. Merasa gatal
4. Postur tubuh berubah
5. Mengeluh mual
5. Iritabilitas
6. Mengeluh lelah
Kondisi Klinis Terkait 1 Penyakit kronis 2 Keganasan 3 Distres psikologis 4. Kehamilan
Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Perawatan sesuai kebutuhan (5) meningkat 2. Keluhan tidak nyaman (5) menurun 3. Gelisah (5) menurun 4. Keluhan sulit tidur (5) menurun 5. Merintih (5) menurun
Intervensi Keperawatan Intervensi
Rasional
Observasi Identifikasi
teknik
relaksasi
yang Teknik relaksasi yang efektif yaitu tarik
pernah efektif digunakan
nafas dalam
Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, Untuk mengetahui ketegangan otot, tekanan darah dan suhu sebelum dan frekuensi nadi, tekanan darah pada saat sesudah latihan Monitor
respons
sebelum atau sesudah aktivitas terhadap
terapi Menanyakan kepada pasien tentang
relaksasi
teknik relaksasi
Terapeutik Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa Menciptakan lingkungan yang nyaman gangguan dengan pencahayaan dan untuk
mengurangi
gangguan
rasa
suhu nyaman, jika memungkinkan
nyaman
Gunakan pakaian longgar
Menganjurkan klien untuk berpakaian longgar agar klien terasa nyaman
Gunakan penunjang
relaksasi dengan
sebagai
strategi Relaksasi yang digunakan klien ialah
analgetik
atau tarik nafas dalam
tindakan medis lain Edukasi Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan Menjelaskan
kepada
klien
tentang
jenis relaksasi yang tersedia (mis. manfaat dan tujuan tentang relaksasi musik, mediasi napas dalam, relaksasi otot progresif) Jelaskan
secara
rinci
intervensi
relaksasi yang dipilih Anjurkan mengambil posisi nyaman
Menganjurkan klien untuk mengambil posisi
nyaman
untuk
mengurangi
gangguan rasa nyaman Anjurkan
sering
mengulangi
melatih teknik yang dipilih
atau Menganjurkan
kepada
4.Intoleransi Aktivitas Definisi Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Penyebab 1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Kelemahan 4. Imobilitas 5. Gaya hidup monoton
untuk
mengulangi tarik nafas dalam jika klien merasa tidak nyaman
2. Tirah baring
klien
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
Objektif 1. Mengeluh lelah
1.
Frekuensi
jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
Objektif
1 Dispnea saat/setelah aktivitas
1. Tekanan darah berubah >20% dari 2
Merasa tidak nyaman selelah
kondisi istirahat
beraktivitas
2. Gambaran EKG menunjukkan 3. Merasa lemah
aritmia
saat/setelah aktivitas 3.
Gambaran
iskemia 4. Sianosis Kondisi Klinis Terkait 1. Anemia 2 Gagal jantung kongestif 3. Penyakit jantung koroner 4. Penyakit katup jantung 5. Aritmia 6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
EKG
menunjukkan
7. Gangguan metabolik 8. Gangguan muskuloskeletal Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Saturasi oksigen (5) meningkat 2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (5) meningkat 3. Jarak berjalan (5) meningkat 4. Keluhan lelah (5) menurun 5. Perasaan lemah (5) menurun Intervensi Keperawatan Intervensi
Rasional
Observasi Identifikasi tingkat aktivitas
Untuk mengetahui tingkat aktivitas untuk tahapan aktiitas klien selanjutnya
Identifikasi kemampuan berpartisipasi Klien dalam aktivitas tertentu
mampu
berpartisipasi
dalam
aktivitas
Monitor respon emosional, fisik, sosial Mampu dan spiritual terhadap aktivitas
mengontrol
emosi
saat
melakukan aktivitas
Terapeutik Koordinasikan
pemilihan
aktivitas Untuk pemilihan aktivitas dianjurkan
sesuai usia
sesuai dengan usia
Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Menjelaskan
kepada
klien
tentang
makna yang dipilih sesuai dengan usia
Edukasi Jelaskan metode aktivitas yang dipilih
Menjelaskan
kepada
pasien
agar
mengetahui tentang metode aktivitas sehari-hari Ajarkan cara melakukan aktivitas yang Memberi arahan untuk menentukan dipilih
aktivitas yang dipilih
Kolaborasi Kolaborasi
dengan
terapis
okupasi Untuk
meningkatkan
dalam merencanakan dan memonitor aktivitas klien program aktivitas, jika sesuai
5.Defisit Nutrisi Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Penyebab 1. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Ketidakmampuan mencema makanan 3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme 5 Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi) 6 Faktor psikologis (mis, stres keengganan untuk makan)
intoleransi
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
Objektif
(tidak tersedia)
1.
Berat
badan
menurun
b10% di bawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor Subjektif
Objektif
1. Cepat kenyang setelah makan
1. Bising usus hiperaktif
2. Kram/nyeri abdomen
2. Otot pengunyah lemah
3. Nafsu makan menurun
3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare
Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Parkinson 3. Mobius syndrome 4. Cerebral palsy 5. Cleft lip 6. Cleft palate 7. Amyotropic lateral sclerosis
minimal
8. Kerusakan neuromuskular 9. Luka bakar 10. Kanker 11. Infeksi 12. AIDS 13. Penyakit Crohn's
3. Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Porsi makanan yang dihabiskan (5) meningkat 2. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat (5) meningkat 3. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat (5) meningkat 4. Perasaan cepat kenyang (5) menurun 5. Berat badan (5) membaik 6. Ideks Massa Tubuh (IMT) (5) membaik 7. Frekuensi makan (5) membaik 8. Nafsu makan (5) membaik
4. Intervensi Keperawatan Intervensi
Rasional
Observasi Identifikasi status nutrisi
Untuk mengetahui status nutrisi yang dibutuhkan klien
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis Untuk mengetahui kebutuhan kalori nutrien
dan jenis nutrien untuk asupan pada pasien
Monitor asupan makanan
Untuk mengetahui asupan makanan yang di konsumsi klien
Monitor berat badan
Memonitor berat badan pada saat sebelum MRS dan MRS
Terapeutik Fasilitasi menentukan pedoman diet Untuk mengetahui asupan diet yang (mis, piramida makanan)
sesuai dengan kondisi pasien
Berikan makanan tinggi kalori dan Untuk memperbaiki gizi pada kondisi tinggi protein
pasien
Edukasi Anjrkan posisi duduk, jika mampu
Menganjurkan klien untuk berposisi duduk pada saat makan
Ajarkan diet yang di programkan
Untuk memperbaiki kondisi pasien
Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Untuk mengetahui kebutuhan kalori menentukan jumlah kalori dan jenis yang harus di konsumsi klien nutrien yang dibutuhkan
2.
DAFTAR PUSTAKA
Firmansyah H (2021). Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kebencanaan. Bandung: CV Media Sains Indonesia Nurarif A. H. dan Kusuma H (2016). Asuhan Keperawatan Praktis, Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Umara.,et.,all (2021). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Respirasi. Yogyakarta: Yayasan Kita Menulis