LP Gangguan Integritas Kulit [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT



Dosen Pengampu : Ns. Kiki R.A., M.Kep Disusun oleh : 1. Indah Permata Sari (C.0105.19.039) 2. Siti Maesyaroh Kenaliyah (C.0105.19.022)



Program Studi Pendidikan Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 2021



1. Definisi Kerusakaan integritas kulit adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis. Kerusakan integritas kulit terjadi karena kerusakan sel ᵝ yang menyebabkan produksi insulin berkurang dan mengakibatkan terjadinya peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gula darah meningkat, dan menjadi pekat dan mengakibatkan kerusakan sistem vaskuler, terjadi gangguan fungsi imun, penurunan aliran darah menjadikan gangguan penyembuhan pada ulkus. 2. Etiologi Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka dibagi menjadi dua yaitu : a. Luka mekanik terdiri atas 1. Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam, pinggir luka kelihatan rapi 2. Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada jaringan bawah kulit akibat benturan benda tumpul 3. Vulnus caceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda yang lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam 4. Vulnus vunctum, luka tusuk yang kecil dibagian luar (bagian mulut luka), Akan tetapi besar dibagian dalamnya 5. Vulnus saloferandum, luka tembak akibat tembakan peluru, bagian tepi luka Tampak kehitam-hitaman 6. Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada bagian luka 7. Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka dan tidak sampai kepembuluh darah b. Luka nonmekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi, atau sengatan listrik. 3. Tanda dan gejala (Mayor dan Minor) a. Tanda dan gejala mayor 1). Subjektif  (Tidak tersedia) 2). Obektif  Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit b. Tanda dan gejala minor 1). Subjektif  (Tidak tersedia) 2). Objektif



   



Nyeri Perdarahan Kemerahan Hematoma



4. Jenis luka Menurut Aziz Alimul (2008) luka terbagi menjadi beberapa macam, yaitu : a. Berdasarkan sifat kejadian 1. Intendonal traumas (luka disengaja) Luka terjadi karena proses terapi seperti operasi atau radiasi 2. Luka terjadi karena kesalahan seperti fraktur karena kecelakaan lalu lintas (jika tidak disengaja) Luka tidak disengaja dapat berupa :  Luka tertutup : jika kulit tidak robek bisa juga disebut dengan luka Memar yang terjadi  Luka terbuka : jika kulit atau jaringan dibawahnya robek dan kelihatan seperti luka abrasio (luka akibat gesekan), luka puncture (luka akibat tusukan), hautration (luka akibat alat perawatan luka). b. Menurut tingkat konstaminasi terhadap luka 1. Luka bersih (clean wounds) Yaitu luka terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genetal, dan urinary tidak terjadi 2. Luka bersih kontaminasi (clean contamined wounds) Merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital, atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, terkontaminasi tidak selalu terjadi 3. Luka terkontaminasi (contamined wounds) Termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptic atau kontaminasi dari saluran cerna 4. Luka kotor atau infeksi (dirty or infected wounds) Yaitu terdapat mikroorganisme pada luka c.



Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka. 1. Stadium I Luka superficial, yaitu luk yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. 2. Stadium II Luka partial thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis Dan bagian atas dari dermis. 3. Stadium III Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subcutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. 4. Staium IV



Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang jelas. d. Berdasarkan waktu penyembuhan luka 1. Luka akut Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. 2. Luka kronis Luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena Faktor eksogen dan endogen. 5. Proses penyembuhan luka Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan "proses peradangan" dengn ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas, dan kerusakan fungsional. Proses penyembuhan mencakup beberapa fase, menurut (R. Sjamsuhudajat Dan Wim de Jong, 2004 hlm : 66-67) fase-fase tsb adalah : a.



Fase ini berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari keima.pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan pendaraha dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan vasokontriksi, pengerutan pembuluh ujung yang putus (reaksi) dan reaksi hemostasisterjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonim histamine yang eningkat pemeabilitas kapiler sehingga teradi eksudasi, penyebukan sel radang, disertai vasolidasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. Tanda dan gejala klinis reaksi radang menjadi jelas yang berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). Aktivitas seluler uang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis).



b. Fase ploriferasi Fase ini disebut juga dengan fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum diferensiasi, menghasilkan ukopolisakarida, asam



aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen berat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka mencapai 25 % jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan, kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul. Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroflast, dan kolagen membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi, epitel nyeri yang terdiri dari atas sel basal terlepas dari dasar dan perpindahan mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang berbentuk dari sel proses mitosis. Proses migrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup semua permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibro flasia dengan permukaan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan dalam fase penyudahan. c. Fase penyudahan Fase pnyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari atas penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akkhirnya ,perumpamaan kembali jaringan yang baru dibentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lemas serta mudah digerakan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal dari luka . Pada fase akhir ini dari permukaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan. Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringan yang normal secara histologi secara bentuk. 6. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka Menurut Aziz Alimul (2008) proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh faktor, yaitu :  Faskularisasi, mempengaruhi luka karena luka membutuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel.  Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sbab itu, orang yang mengalami kekurangan kadar hemoglobin dalam darah akan mengalami proses penyembuhan lebih lama.







Usia, kecepatan perbaikan sel berlangsungsejalan dengan pertumbuhan ataukematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlembat proses penyembuhan luka. Penyakit lain, mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit seperti diabetes melitus dapat memperlambat proses penyembuhan luka. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbikan sel, terutama karena terdapat kandungan gizi didalamnya. Kegemukan, obat-obatan, merokok, dan stres, mempengaruhi proses penyembuhn luka.







 



7. Kondisi klinis terkait  Imobilisasi  Gagal jantung kongestif  Gagal ginjal  Diabetes melitus  Imunodefisiensi(mis. AIDS) 8. Pathways



Sayat, terkikis, memar robek, tusuk



Zat kimia, termik, radiasi , listrik



MEKANIK



NON MEKANIK LUKA



Sifat : -Sengaja -Tidak disenagaja



Tingkat kontaminasi : -clean -clean contamined -contamined -dirty



Luas :



Waktu :



-stadium I



-akut



-stadium II



-kronis



-stadium III -stadium IV



9. Pemeriksaan Diagnostik  Jumlah leukosit  Hb  Glukosa dan HbA 1c  Kadar albumin dan protein  Pemeriksaan mikrobiologi  Radiologi 10. Pengkajian 1. Identitas pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat penyakit 4. Pemeriksaan fisik, contohnya seperti mengukur luka, kedalaman luka dan luas luka 5. Pemeriksaan penunjang 11. Diagnosa 1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor internal 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromoskuler 12. Intervensi NO 1.



Tujuan Integritas kulit pada area luka operasi meningka t



Kriteria hasil Luka bersih dan utuh tanpa inflamas i



Intervensi Diagnosa 1 (kerusakan kulit yang berhubungan dengan faktor internal) : a. Observasi kondisi kulit b. Lakukan medikasi c. Ajarkan pada pasien tentang perawatan kulit dan medikasi d. Kolaborasi



Rasional a. Untuk menunjukan keefektifan program perawatan luka b. Untuk mengobati luka c. Untuk memastikan kepatuhan d. Untuk mempercepat penyembuhan klien



dengan dokter pemberian Nacl dengan kasa steril Diagnosa 2 (Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan Neuromoskuler): a. Identifikasi tingkat fungsional klien b. Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi c. Lakukan program olahraga d. Tempatkan sendi pada posisi fungsional e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi



a. Menjaga tingkat kemandirian b. Mencegah kontraktor otot dan atrofi otot c. Untuk membakar lemak-lemak tubuh d. Mempertahankan sendi dan mencegah deformitas e. Untuk membantu rehabilitas deficit muskuloskeletal.



13. Implementasi 1. Inspeksi permukaan kulit di dekat luka dan disekitar tempat luka 2. Observasi kondisi luka dan karakter darianase 3. Melakukan tindakan ROM ke paisen 4. Memberikan obat, membersihkan luka, dan mengganti balutan 5. Berkolaborasi dengan dokter 14. Evaluasi 1. Luka bersih dan utuh tanpa inflamasi, darainase atau maserasi 2. Tepi luka saling mendekat 15. Daftar pustaka Tim pokja SDKI DPP PPNI, (2016), standar diagnosa keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan perawat Indonesia. Alimul, Azis 2009.



Buku saku kebutuhan dasar manusia. Jakarta : Salemba medika Brunner & suddarth.2001. keperawatan Medical Bedah. Jakarta:EGC. Irianto Kus.2004. Struktur dan fungsi tubuh manusia. Bandung : Yrama Widya Sjamsuhidajat R & Wim, De Jong. 1997. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta :EGC Tarwoto, Wartonah. 2006. Buku ajar kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan.