LP Hemiparesis [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN (LP) HEMIPARESE SINISTRA LP HEMIPARESE SINISTRA I. KONSEP DASAR MEDIS A. Definisi Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri di otak (Price & Wilson,2006). Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. Hemiparese sinistra adalah Kerusakan pada sisi sebelah kanan otak yang menyebabkan kelemahan tubuh bagian kiri. Pasien dengan kelumpuhan sebelah kiri sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor, kehilangan memori visual dan mengabaikan sisi kiri. Penderita mamberikan perhatian hanya kepada sesuatu yang berada dalam lapang pandang yang dapat dilihat (Harsono, 2006). B. Anatomi Fisiologi Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat computer dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Berat jaringan otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa. Otak menerima 20% dan seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari pemakaian O2 tubuh. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah tetap konstan karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak terhenti selama 10 detik saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin sudah akan hilang dan dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan irreversibel yang kritis sebagai pusat integritas dan koordinasi organ dan system efektor perifer tubuh dan berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah laku. Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus, yaitu: lobus frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus berbeda-beda. Lobus frontal terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian anterior mempunyai peran dalam control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas intelektual yang kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik. Lobus parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada satu sisi bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra lateral. Sensasi somatic yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan tekanan, lobus pariental juga berperan dalam proses memory. Lobus oksipital mengandung daerah veiseral primer dan daerah gabungan visual. Daerah visual primer menerima informasi dan menafsirkan warna.



Lobus temporalis berfungsi dalam sensorik pendengaran, penciuman dan rasa. C. Etiologi Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144). 1 Trombosis Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular (yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya. 2 Embolisme serebral Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. 3 Iskemia serebri Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit lain. .4 Hemoragi serebral Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak. Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah. Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 : 1. Faktor resiko yang dapat diobati/dicegah : 1) Perokok. 2) Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung ) 3) Tekanan darah tinggi. 4) Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia). 5) Transient Ischemic Attack ( TIAs) 2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah : 1) Usia di atas 65. 2) Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke). 3) DM. 4) Keturunan ( Keluarga ada stroke). 5) Pernah terserang stroke. 6) Race ( Kulit hitam lebih tinggi )



7)



Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).



D. Klasifikasi Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah ini skema pembagian stroke menurut patologi serangan stroke. 1. Stroke hemoragik Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh pec.ahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istrahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Arif Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh pendarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler. Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif Muttaqin, 2008): 1). Pendarahan intraserebri (PIS) Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum. 2) pendarahan subarakhnoid (PSA) Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya). Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. energi yang di hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena



2.



akan menimbulkan koma.. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Stroke nonhemorogik Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbvul edema sekunder. Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya : 1). TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 2). Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 3). Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan serangan TIA berulang. E. Patofisiologi Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badab seluruhnya, na mun yang dibutuhkan hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini d iperoleh dari darah. Di otak sendiri hampir tidak ada cadangan oksigen. Dengan demikian, ot ak sangat bergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila lebih lama dari 68 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kematian. Beberapa daerah di otak lebih peka terhadap iskemia (berkurang aliran darah). Daerah denga n aktivitas metabolik yang lebih tinggi membutuhkan makanan yang lebih banyak untuk me mpertahankan integritas strukturalnya. Dengan demikian masa kelabu yang mempunyai aktiv itas metabolik yang lebih tinggi lebih sensitif terhadap iskemia Kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dibagi atas 2 golongan, yaitu : 1. Infark iskhemia, disebut juga sebagai stroke non hemorargia 2. Perdarahan , disebut juga sebagai stroke hemorargia Hemorargi dapat meninggikan tekanan di rongga tengkorak dan menyebabkan iskemia di dae rah lain yang tidak terlibat hemorargi. Di daerah iskemia dapat pula terjadi hemorargi. Iskhe mia otak merupakan akibat mengurangnya aliran darah otak, baik secara umum maupun seca ra lokal. Stroke iskhemia dan stroke non hemorargia pada kelompok usia 45 tahun, paling banyak dise babkan atau ada akitanya dengan aterosklerosis (Lumbantobing, 2003) F. Manifestasi Klinis 1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala : 1) Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. 2) Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. 3) Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.



4) Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. 5) Keluhan kepala pusing. 6) Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ). 2.Kelumpuhan dan kelemahan. 3.Penurunan penglihatan. 4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ). 5.Pelo / disartria. 6.Kerusakan Nervus Kranialis. 7.Inkontinensia alvi dan uri.



G. Komplikasi 1) Aspirasi. 2) Paralitic illeus. 3) Atrial fibrilasi. 4) Diabetus insipidus. 5) Peningkatan TIK. 6) Hidrochepalus.



1.



2.



H. Pemeriksaan Penunjang Labolatorium 1) Hitung darah lengkap. 2) Kimia klinik. 3) Masa protombin. 4) Urinalisis. Diagnostik 1) SCAN KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. 2) Angiografi serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. 3) EEG, untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik dalam jaringan otak. 4) Pungsi lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 5) MRI, dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. 6) X-Ray tengkorak I. Penatalaksanaan Medik 1. Konservatif. 1. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus. 2. Mencegah peningkatan TIK.



1) Antihipertensi. 2) Deuritika. 3) Vasodilator perifer. 4) Antikoagulan. 5) Diazepam bila kejang. 6) Anti tukak misal cimetidine. 7) Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung. 8) Manitol : mengurangi edema otak. 2. Operatif. Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien. 3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu : 1) Terapi wicara. 2) Terapi fisik. 3) Stoking anti embolisme. II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian 1) Biodata Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya. 2). Keluhan Utama. Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar. 3). Riwayat Penyakit Dahulu. Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun. 4). Riwayat Penyakit Sekarang. Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma. 5). Riwayat Penyakit Keluarga. Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke. 6). Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari. Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi : 1) mandi 2) makan/minum 3) bab / bak 4) berpakaian 5) berhias 6) aktifitas mobilisasi



7). Pemeriksaan Fisik Dan Observasi. BI ( Breathing / pernafasan). Perlu di kaji adanya : 1) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk. 2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang. 3) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor. 4) Catat jumlah dan irama nafas B2 ( Blood / sirkulasi ). Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif >200 mmHg. B3 ( Brain / Persyarafan, Otak ) Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting. B4 ( Bladder / Perkemihan ). Tanda-tanda inkontinensia uri. B5 ( Bowel : Pencernaan ) Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Tanda-tanda inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis yang luas. B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ). Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang berlawanan. 8). Sosial Interaksi. Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya. B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak . 2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi. 5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis. 6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.



C. Intervensi Keperawatan. Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1.Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan Penambahan Isi Otak Sekunder Terhadap Hipoksia, Edema Otak.



Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial . Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial : 1) Peningkatan tekanan darah. 2) Nadi melebar. 3) Pernafasan cheyne stokes 4) Muntah projectile. 5) Sakit kepala hebat. Pencegahan TIK meningkat di laksanakan. Intervensi. NO INTERVENSI RASIONAL Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini peningkatan TIK 1. untuk melakukan tindakan lebih 1) tekanan darah lanjut. 2) nadi 3) GCS 4) Respirasi 5) Keluhan sakit kepala hebat 6) Muntah projectile 7) Pupil unilateral Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat Meninggikan kepala dapat 2. kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah membantu drainage vena untuk posisi dengan cepat. mengurangi kongesti vena. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid memperlambat 3. Masase karotid frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tibatiba. Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial. Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan Aktifitas ini menimbulkan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem manuver valsalva yang merusak panggul dan lutut. aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.



4.



Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.



5.



Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.



Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva. Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.



6.



Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan: 1) Anti hipertensi. 2) Anti koagulan. 3) Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit. 4) Pelunak feces. 5) Anti tukak. 6) Roborantia. 7) Analgetika. 8) Vasodilator perifer.



1) Menurunkan tekanan darah. 2) Mencegah terjadinya trombus. 3) Mencegah defisit cairan. 4) Mencegah obstipasi. 5) Mencegah stres ulcer. 6) Meningkatkan daya tahan tubuh. 7) Mengurangi nyeri. 8) Memperbaiki sirkulasi darah otak.



2.Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil 1) Tidak terjadi kontraktur sendi 2) Bertambahnya kekuatan otot 3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas INTERVENSI 1.



Ubah posisi klien tiap 2 jam



RASIONAL 1)



Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan



2.



3.



Ajarkan klien untuk melakukan latihan



Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan



gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak



kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan



sakit



pernapasan



Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit



4.



2)



3)



Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan



Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya



5.



Tinggikan kepala dan tangan



6.



Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien



3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil



1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien 2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan. INTERVENSI 1.



Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan



RASIONAL 1.



dalam melakukan perawatan diri. 2.



Beri motivasi kepada klien untuk tetap



pemenuhan kebutuhan secara individual 2.



melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh 3.



Membantu dalam mengantisipasi /merencanakan Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus



3.



Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan



Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang



sangat tergantung dan meskipun bantuan yang



dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan



diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,



bantuan sesuai kebutuhan.



adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4.



4. 5.



kemandirian serta mendorong klien untuk



Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi



Meningkatkan perasaan makna diri dan berusaha secara kontinyu



5.



Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus



4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi. Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil 1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan 2) Hb dan albumin dalam batas normal INTERVENSI 1.



Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,



RASIONAL 1.



menelan dan reflek batuk 2.



Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu,



2.



selama dan sesudah makan 3.



Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka



Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi



3.



mulut secara manual dengan menekan ringan



Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler



diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan 4.



Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak



4.



Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk



terganggu



menelan dan meningkatkan masukan 5.



Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme



5.



Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang



makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar 6.



Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan



6.



Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat



terjadinya aspirasi 7.



menelan air 7.



menurunkan resiko terjadinya tersedak



Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum



8.



cairan



Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan



9. 8.



Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan



Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan



Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam



pengganti dan juga makanan jika klien tidak



program latihan/kegiatan.



mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut



9.



Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang



5.



Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis. Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi. Kriteria Hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat, konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala ). INTERVENSI



1.



RASIONAL



Berikan penjelasan pada klien dan keluarga pasien 1.



Klien dan keluarga akan mengerti penyebab dari



tentang penyebab konstipasi.



konstipasi.



2.



Auskultasi bising usus



3.



Anjurkan untuk klien untuk makan makanan yang 3.



Diet seimbang tinggi kandungan serat meransang



mengandung serat.



peristalti dan eliminasi reguler.



4.



Bila klien mampu minum, berikan asupan cairan



2.



4.



Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik.



Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan



yang cukup (2L/hari) jika tidak ada kontraindikasi.



konsistensi feses yang pada usus dan membantu



5.



Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien.



eliminasi reguler.



6.



Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian



5.



pelunak faces ( laksatif, supositoria, enema )



Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan meransang nafsu makan dan peristaltik.



6.



Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.



6.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum. Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat. Kriteria Hasil :



Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien dapat merespon secara verbal maupun isyarat. INTERVENSI 1.



Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti



RASIONAL 1.



Membantu menentukan kerusakanp pada area otak



kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti



dan menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau



bahasa yang digunakan.



seluruh proses komunikasi, klien mungkin



2.



Bedakan afasia dengan disatria.



mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata .



3.



Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap,2.



Dapat menentukan pilihat intervensi yang sesuai



beri kesemoatan klien untuk mengklarifikasi.



dengan tipe gangguan.



Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana 3.



Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau



seperti tutup matamu dan lihat ke pintu.



ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan



Ucapkan lansung kepada klien berbicara pelan dan



melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan



tengan, gunakan pertanyaan yang jawabannya “



dapt mengklarifikasi percakapan.



4. 5.



6.



tidak” dan “ya” dan perhatikan respon klien.



4.



Untuk mengikuti afasia reseptif.



Kolaborasi : konsultasi dengan ahli terapi bicara.



5.



Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.



6.



Mengkaji kemampuan individual dan sensorik motorik dan funsi kognitif untuk mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi.



DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4.



Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta :EGC Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta 5. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius 6. Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.Salemba Medika; jakarta. 7. Price & Wilson (2005), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta