LP Kista Hepar Ibs - Irna Nurlela [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KASUS KISTA HEPAR



Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Medikal Bedah I



Disusun Oleh:



Irna Nurlela 201FK09012



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA TASIKMALAYA 2022



A. Konsep Kista Hepar 1. Definisi Dalam pengertian secara histopatologi, kista adalah rongga yang dilapisi sel epitel. Pada kista terdapat duktus yang terdilatasi yang biasanya disebabkan oleh obstruksi, hiperplasia epitel, sekresi berlebihan dan distorsi struktural. Sebagian kista timbul dari sisa-sisa epitel ektopik atau sebagai hasil nekrosis di tengah-tengah massa epitel. Penyakit kistik hepar sering diidentifikasi saat laparotomi dan



selama



pemeriksaan



gejala



abdominal



yang



tidak



berhubungan dengan kista. Dalam banyak kasus, penemuan kista hepar yang tidak terduga baik soliter maupun multipel, tidak memiliki arti klinis bila tidak bergejala, walaupun kista hepar ini juga dapat diasosiasikan sebagai proses patologis yang cukup serius. 2. Tanda dan gejala Kista hati yang biasanya terjadi jika tidak adanya gejala maka tidak akan terlihat lebih jelas. Yang kebanyakan orang yang menderita nya tidak akan mudah menyadari pada kondisi yang telah menimpanya tersebut. Kantung jinak yang tidak dapat mempengaruhi pada fungi hati yang normal. akan tetapi bila



gejala kista hati sudah tumbuh lebih besar sampai 7 cm, atau bila terjadi pada perdarahan yang ada didalam kista. Maka gejala kista hati pun akan mudah terlihat. a. Penderitanya biasanya akan mengalami perubahan pada kulit tubuhnya, kulit dan mata yang akan nampak lebih menguning dan pada lingkaran kulit tepat dibagian bawah mata akan terlihat lebih gelap, dari adanya gejala kista hati ini biasanya penderita akan mengalami tubuh warna kuning. b. Air kencing yang keluar akan berubah menjadi warna lebih pekat dan sangat berbau yang menyengat. Selain itu adapun gejala kista hati lainnya, penderita akan mengalami susah buang air besar yang tidak lancar.. BAB yang bagus pada saat bangun pagi hari untuk memperbarui dalam asupan gizi dan nutrisi yang baru bagi tubuh. c. Terjadinya pembentukan tubuh dan kuku. Beberapa gejala kista hati pada wanita yang terkena gejala kista hati, pada bentuk kuku jarinya yang akan melengkung dan keluar seperti keputihan yang tidak normal. d. Gejala kista lainnya biasanya penderita akan mengalami pada penurunan nafsu makannya yang bahkan bisa saja hilang dalam nafsu makan yang akan berimbas pada penurunan berat badan yang secara drastis. Bahkan ada juga yang sampai terserang penyakit anemia, perut terasa mual, perut



kembung, dan adanya gangguan setelah makan. Tapi tidak hanya semua penderita gejala kista hati ini akan mengalami pada penurunan berat badan. e. Tubuh kekurangan cairan yang diakibatkan karena tidak seimbangnya dalam mengkonsumsi air putih. Penderita yang biasanya akan merasa mudah haus dan mengalami perubahan pada saat buang air kecil. Air putih memanglah sangat diperlukan tubuh berfungsi untuk memudahkan tubuh dan pada organ tubuh lainnya untuk mencernakan makanan. Maka dari itu sebaiknya anda minum air putih minimal 8 sampai 10 gelas setiap harinya untuk menghindari dari adanya gejala kista hati tersebut. f. Penderita kista hati biasanya dia akan mengalami pusing kepala, kejang kejang dan mengalami perubahan mood dan perasaannya, seperti mudah tersinggung, mudah marah atau bahkan akan mengalami depresi berat. 3. Etiologi Sebagian besar pada kasus kista hati yang merupakan gejala idiopatik yaitu karena tidak adanya alasan yang signifikan karena pada pembentukan. Kista hati yang sering kali kita ketahui dari adanya perkembangan sebagai adanya akibat dari gejala bawaan sejak lahir karena adanya penyimpangan dari saluran empedu. Dari beberapa kasus kista hati juga dapat disebabkan karena



adanya komplikasi berat lainnya seperti pada penyakit polikistik hati, kanker hati, penyakit caroli, dan fibrosis hati bawaan. Pada penyakit bawaan yang bernama polikistik yang dapat mengalami



seseorang



yang



dapat



terjadi



pada



saat



mengembangkan beberapa kista hati, hal tersebut juga membuat menghambat terjadinya dari fungsi ginjal. Pada pembentukan kista jinak yang ada didalam saluran empedu yang dapat disebabkan oleh penyakit bawaan yang disebut dengan kista koledokus. Terjadinya pada faktor genetik yang dapat menimbulkan penyebab untuk penyakit caroli yang dapat mengakibatkan gejala kista hati. Infeksi yang terjadi biasanya disebabkan oleh adanya



parasit



echinococcus



granulosus



yang



dapat



menimbulkan penyebab kondisi ini. Larva parasit yang akan membungkus diri yang ada didalam kista, hal ini yang disebut dengan kista hidatidosa yang biasanya menimbulkan ketidaknyamanan dan rasa nyeri perut. Pada tumor kanker yang ada dibagian hati ada kemungkinan besar yang telah didiagnosa sebagai gejala kista hati. Oleh karena itu bagi penderita sebaiknya melakukan pengobatan yang lebih tepat.



4. Patofisiologi Hepar menghasilkan empedu setiap harinya. Empedu penting dalam proses absorpsi dari lemak pada usus halus. Setelah digunakan untuk membantu absorpsi lemak, empedu akan di reabsorpsi di ileum dan kembali lagi ke pasar. Empedu dapat digunakan kembali setelah mengalami konjungsi dan juga sebagian dari empedu tadi akan diubah menjadi bilirubin. Metabolisme



lemak



yang



terjadi



di



hepar



adalah



metabolisme kolestrol, trigliserida, fosfolipid dan lipoprotein menjadi asam lemak dan gliserol. Selain itu, hepar memiliki fungsi untuk mempertahankan kadar glukosa darah selalu dalam kindisi normal. Hepar juga menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen. Metoblisme protein di hepar antara lain adalah albumin dan faktor pembekuan yang terdiri dari faktor I, II, V VII, VIII, IX, X. Selain metabolisme protein tadi, juga melakukan degradasi asam amino, yaitu melalui proses deminasi atau pembungan gugus. Hepar



memiliki



fungsi



untuk



menskresikan



dan



menginaktifkan aldostreon, glukokortikoid, estrogen, testosteron dan progesteron.



Bila terdapat zat toksis, maka akan terjaditransformasi zat – zat berbahaya dan akhirnya akan diekskresi lewat ginjal. Proses yang dialami adalah proses oksidasi, reduksi, hidrolisis dan kongjusi. Pertama adalah jalur oksidasi yang memerlukan enzim sitokrom P-450. Selanjutnya akan mengalami proses kongjusi glukoronide, sulfat ataupun glutation yang semuanyamerupakan zat yang hidrofilik. Zat – zat tersebut akan mengalami transport protein lokal di membran sel hepatosit melalui plasma, yang akhirnya akan dieksresi melalui ginjal atau melalui saluran pencernaan. Fungsi hepar yang lain adalah sebagai tempat penyimpanan vitamin A, D, E, K dan vitamin B12. Sedangkan mineral yang disimpan di hepar antara lain tembaga dan besi.



5. Pathway



6. Klasifikasi Klasifikasi Kista Hepar: A. Kista intrahepatik congenital Parenkimal Soliter Penyakit polikistik hepar Anak Dewasa Fibrosis hepatis congenital Dilatasi fokal duktus biliaris intrahepatik (Caroli’s disease) B. Kista intrahepatik didapat (acquired) Inflamatorik Piogenik Amebik Echinococcal (hydatid) Neoplastik Benigna Maligna Traumatik Tabel 3. Klasifikasi Kista pada Hepar Kista Intrahepatik Kongenital Kista ini dapat tunggal, multipel, difus, terlokalisasi, unilokular, atau multilokular. Kejadian ditemukan kista pada



autopsi dilaporkan dalam 0,15% kasus, 1 % pada pemeriksaan CT-scan. Kista soliter maupun penyakit polikistik hepar lebih banyak ditemukan pada wanita usia 40 hingga 60 tahun. Kista non-parasitik soliter biasanya terletak pada lobus kanan hepar. Isi kista berupa material yang bening, dan memiliki karakteristik tekanan internal yang rendah – tidak seperti kista parasitik yang memiliki tekanan tinggi. Biasanya cairan kista ini berwarna kuning kecokelatan, yang diduga berasal dari parenkim yang nekrosis. Penyakit polikistik hepar menunjukkan gambaran honeycomb appearance dengan kavitas yang multipel, dengan lesi yang tersebar merata di seluruh hepar. Baik lesi soliter maupun polikistik tumbuh secara perlahan dan relatif tidak bergejala. Sebuah massa di kuadran kanan atas yang tidak nyeri adalah keluhan yang paling sering, dan ketika gejala muncul, biasanya dihubungkan dengan penekanan pada organ yang berdekatan. Nyeri abdominal yang akut dapat mengikuti



komplikasi



torsi,



hemoragik



intrakistik,



atau



rupturintraperitoneal. Pemeriksaan klinis dapat mengidentifikasi massa, dan ginjal juga dapat teraba. Ikterus jarang ditemukan. Fungsi hepar biasanya tidak menunjukkan abnormalitas. CT scan, USG, dan arteriografi dapat digunakan untuk menentukan posisi intrahepatik dari massa, dan peritoneoskopi dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis.



Kista soliter yang asimtomatik dan penyakit polikistik hepar biasanya tidak membutuhkan penanganan khusus. Kista yang besar, soliter, dan simtomatik dapat ditangani secara elektif kecuali bila terjadi ruptur, hemoragik intrakistik, atau torsi. Pasien dengan kista hepar telah dapat ditangani dengan baik melalui percutaneus cathether drainage yang dikontrol secara radiologik, pada waktu yang bersamaan dengan injeksi cairan yang menyebabkan sklerosis seperti alkohol. Prosedur ini sering dikaitkan dengan kasus rekurensi. Resolusi permanen diperoleh melalui operasi yang sederhana dengan pembukaan atap kista secara luas dan dihubungkan kembali seperti halnya parenkim hepar yang normal. Prosedur ini dapat dilakukan secara laparoskopik. Pada kasus hemoragik intrakistik yang signifikan, cystectomy mungkin dibutuhkan. Drainase internal ke intestinum mungkin dibutuhkan hanya bila terdapat erosi di dalam duktus hepatikus major yang tidak dapat diperbaiki kembali.



Simple Liver Cyst Simple hepatic cyst muncul dalam jumlah besar dengan ukuran yang bervariasi, permukaan rata, mengkilat, berwarna biru-keabuan dan sering ditemukan pada lobus kanan. Dindingnya terdiri atas 3 lapisan : lapisan terdalam menyerupai epitel duktus biliaris, lapisan tengah yang berupa jaringan ikat



padat, dan lapisan luar yang mengandung jaringan ikat longgar dan duktus biliaris serta pembuluh darah yang terkompresi. Kista soliter dapat berasal dari duktus yang tumbuh abnormal sebagai akibat dari hiperplasia inflamatorik atau obstruksi kongenital. Kista ini dapat mengenai semua usia. 90% dari kista jenis ini unilokular, dan memiliki ukuran yang bervariasi. Sebuah kista yang mengandung 2,5 liter cairan telah dilaporkan pada pasien berusia 2 tahun. Penyebab dari kista jenis ini tidak diketahui, namun diduga muncul secara congenital. Kista ini memiliki epitel tipe bilier, dan mungkin berasal dari dilatasi progresif mikrohemartroma bilier. Kista ini jarang mengandung empedu, hipotesis yang paling diterima adalah kegagalan mikrohemartroma untuk membentuk hubungan normal dengan saluran empedu. Secara khas, cairan yang terkandung di dalam kista ini memiliki komposisi



elektrolit



yang menyerupai



plasma. Empedu,



amylase, dan sel darah putih tidak ditemukan. Cairan kista ini disekresikan secara terus-menerus oleh sel-sel epitel di tepi kista. Karena alasan inilah, aspirasi cairan dari simple cyst tidak bersifat kuratif. Policystic Liver Disease Insidens kista hepar congenital sulit ditentukan oleh karena sebagian besar individu dengan lesi ini tidak mengeluhkan



gejala. Penyakit polikistik ini biasanya disubklasifikasikan sebagai varian pada anak dan dewasa, karena memiliki perbedaan pada pola pewarisan, status penampilan dan konsekuensi klinis. Penyakit polikistik pada anak diwariskan secara resesif autosomal dengan 4 subtipe secara umum : perinatal, neonatal, infantile, dan juvenile. Semua varian dari polikistik pada anak ini mengenai hepar dan ginjal dengan peningkatan absolut dari duktus biliaris intrahepatik. Penyakit polikistik hepar pada orang dewasa diwariskan secara dominan autosomal. Hepar tampak kistik difus secara makroskopik, walaupun dapat tampak pola yang berbeda dari penyakit ini, seperti kista yang unilobar dan ukuran kista yang bervariasi. Kista dapat ditemukan pada lien, pancreas, ovarium, paru-paru, dan ginjal. Insidens meningkat seiring usia dan lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Prognosis



dari



penyakit



polikistik



hepar



biasanya



bergantung pada penyakit ginjal yang menyertainya. Kegagalan fungsi hati, ikterus, dan manifestasi hipertensi portal jarang ditemukan. Tingkat mortalitas dari kista non-parasitik yang ditangani secara operatif mendekati angka nol.



Kista Intrahepatik Acquired (didapat) Echinococcal/Kista Hydatid Kista jenis ini dapat ditemukan di seluruh dunia, terutama di daerah peternakan biri-biri. Daerah ini termasuk Mediterania (terutama Yunani), Australia, dan New Zealand, serta negara di Timur Tengah seperti Iran. Infeksi Echinococcal disebabkan oleh Echinococcus granulosa, yang dapat asimptomatis selama bertahun-tahun dan menunjukkan hasil yang efektif dengan pembedahan, atau E. multilocularis, yang lebih virulen dan menyebabkan kista invasif yang multipel dan lebih sulit ditangani secara operatif. Dua pertiga dari kasus kista echinococcal ditemukan pada hepar, dan 75% di antaranya berlokasi pada lobus kanan. Pada hepar host intermediate, terbentuk hydatid unilocular yang tumbuh perlahan dan tidak bergejala selama bertahuntahun. Dinding hydatid ini memiliki dua lapisan yang terdiri atas ektokista, yang berupa cangkang fibrous non-selular yang berfungsi proteksi, dan sebuah endokista, yang merupakan bagian yang aktif dari kista tersebut. Endokista mensekresi cairan bening yang mengisi kista dan memproduksi kapsulkapsul (yang dikenal dengan hydatid sand) dan kista anakan. Selama bertahun-tahun kemudian, hydatid ini membesar dengan



beberapa liter cairan dan kista anakan yang tak terhitung jumlahnya. Komplikasi dari kista hidatid di antaranya :  Ruptur intrabilier, yang mengenai 5% hingga 10% kasus.  Ruptur intraperitoneal, yang sangat jarang namun dapat menyebabkan pembentukan kista baru pada rongga peritoneal.  Infeksi bakteri sekunde, yang menyebabkan pembentukan abses.  Ekstensi transdiafragmatika ke rongga pleura. Kista hidatid berukuran besar yang menimbulkan gejala dapat ditangani secara laparoskopik maupun dengan open surgery. Langkah-langkah manajemen kista ini meliputi :  Isolasi kista dari rongga peritoneal untuk meminimalisasi tumpahan cairan kista.  Aspirasi isi kista sedapat mungkin, dibutuhkan pengalaman yang memadai sebab cairan dalam kista biasanya bertekanan rendah. Instilasi agen skolekoidal ke dalam rongga kista seperti cairan saline hipertonik maupun alkohol.  Eksisi kista hidatid dengan memisahkan kista dari hepar melalui pemisahan di antara lapisan germinal dan adventitia.  Sebagai alternatif, kista dapat dikeluarkan melalui reseksi hepar, atau bila cukup ekstensif, dapat dilakukan marsupialisasi dan pengisian dengan omentum.



Kista Neoplastik Lesi kistik neoplastik hepar, jarang merupakan kistadenoma bilier primer atau kistadenokarsinoma. Lesi ini lebih sering merupakan metastasis dari tumor kistik dari organ lain, seperti pancreas atau ovarium, atau sekunder dari degenerasi kistik tumor hepar solid primer atau metastatik. Kistadenoma (benigna) atau kistadenokarsinoma (maligna) hepar lebih sering terjadi pada wanita (lebih dari 75%) dan biasanya muncul sebagai nyeri tumpul dan rasa penuh di perut bagian atas. Lesi ini biasanya dapat didiagnosis dengan USG dan CT scan, yang menunjukkan sebuah massa kistik dengan dinding yang tebal bertepi rata dan septa internal. Sebuah massa solid yang berhubungan dengan dinding kista biasanya dideskripsikan sebagai komponen maligna yang membutuhkan reseksi yang lebih radikal. Angiografi akan menunjukkan SOL yang avaskular dan bayangan tumor pada perifer yang disebabkan oleh proyeksi dinding tumor. Tumor ini tidak berhubungan dengan duktus biliaris, sehingga cholangiografi preoperatif tidak memiliki nilai diagnostik. Setelah didiagnosis, sebuah lesi kistik primer hepar dengan gambaran radiografi berupa kistadenoma harus dieksisi secara utuh walaupun tidak bergejala. Operasi yang kurang defenitif akan menyebabkan rekurensi tumor, pembesaran, atau infeksi,



hingga dapat bertransformasi menjadi malignansi. Apabila gambaran kista tampak benigna, kadang dapat dibuang seluruhnya dan memisahkannya dari parenkim hepar. Dinding kista yang menebal di sekitarnya atau penyebaran pada parenkim hepar di sekitarnya menunjukkan malignansi, dan eksisi yang lebih lebar dengan evaluasi histologik melalui frozen section harus dipertimbangkan. Tumor ini, seperti neoplasma kistik di tempat lain, memiliki potensi malignansi yang cukup rendah dan jarang rekuren bila dieksisi secara adekuat.



Kista Traumatik Tipe kista hepatis ini dibentuk dari resolusi hematoma subscapular atau intraparenkimal yang berasal dari trauma abdominal, di mana peristiwa trauma itu sendiri dapat diingat maupun tidak diingat oleh pasien. Perdarahan di dalam parenkim hepar dapat timbul pada trauma tumpul maupun tajam. Kista traumatic mengandung darah, empedu, dan jaringan hepar yang nekrotik. Lapisan epithelial yang sedikit menggambarkan bahwa sebenarnya kista traumatik adalah pseudokista. Bila riwayat trauma tidak jelas, kista ini biasanya tidak dapat dibedakan dari kista kongenital soliter, dan memiliki penanganan yang sama. Pembedahan dianjurkan bagi pasien yang mengeluhkan gejala. Pada saat laparotomi, kista traumatik biasanya dapat dibedakan



dari kista congenital dengan adanya dinding yang sangat fibrotik dan mengandung hemosiderin. Kista yang simptomatik harus dieksisi secara utuh apabila dimungkinkan. Apabila sebagian dinding kista tidak dapat direseksi dengan mudah, evaluasi frozen section harus dilakukan untuk meyakinkan bahwa tidak akan terjadi proses neoplastik setelahnya. Walaupun kista traumatic dapat terinfeksi sekunder, kista ini dapat diharapkan memiliki hasil penanganan yang baik. 7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pasien dengan kista hepar tidak banyak memerlukan pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan faal hati seperti transaminase atau alkali fosfatase mungkin sedikit abnormal, namun kadar bilirubin, prothrombin time (PT) dan activated prothrombin times (APTT) biasanya berada dalam batas normal. Pada Polycystic Liver Disease (PCLD), dapat dijumpai abnormalitas yang lebih banyak pada pemeriksaan fungsi faal hati, namun gagal fungsi hati jarang dijumpai. Tes fungsi ginjal termasuk kadar urea dan kreatinin darah biasanya abnormal. Pada tumor kistik hepar, tes fungsi hati juga dapat normal seperti pada simple cyst namun bisa terdapat abnormalitas pada sebagian pasien.



Terdapat peningkatan kadar Carbohydrate antigen (CA) 19-9 pada sebagian pasien. Cairan kista dapat diambil untuk pemeriksaan



CA



19-9



pada



saat



pembedahan



sebagai



pemeriksaan marker untuk kistadenoma dan kistadenokarsinoma. Pasien dengan abses hepar dapat dikenal pasti dari gejala klinis. Pada pemeriksaan darah sering ditemukan leukositosis. Jika terdapat kista hidatid, dijumpai eosinophilia pada sekitar 40% pasien, dan titer antibody echinococcal positif pada hampir 80% dari pasien. Pemeriksaan immunoassay enzim (enzyme immunoassay, EIA) dapat digunakan untuk mendeteksi antibodi spesifik untuk E. histolytica. Pemeriksaan histologik dari kista dilakukan dengan tujuan untuk menyingkirkan kemungkinan suatu keganasan, seperti kistadenokarsinoma. Secara histopatologik kista hepar yang benigna mengandung cairan yang bersifat serosa dan dindingnya terdiri dari selapis sel epitel kuboidal dan stroma fibrosa yang tipis. Pemeriksaan Radiologik Sebelum tersedia modalitas pencitraan abdominal secara luas termasuk ultrasonografi (USG) dan CT scan, kista hepar didiagnosa hanya apabila ia sudah sangat membesar dan bisa dilihat sebagai massa di abdomen atau sebagai penemuan tidak



sengaja saat melakukan laparotomy. Saat ini, pemeriksaan radiologik sering menemukan lesi yang asimptomatik secara tidak sengaja. Terdapat beberapa pilihan pemeriksaan radiologik pada pasien dengan kista hepar, seperti USG yang bersifat noninvasif namun cukup sensitif untuk mendeteksi kista hepar. CT scan juga sensitif dalam mendeteksi kista hepar, dan hasilnya lebih mudah untuk diinterpretasikan dibanding USG. MRI, nuclear medicine. scanning dan angiografi hepatik mempunyai penggunaan yang terbatas dalam mengevaluasi kista hepar. Secara umum simple cysts mempunyai gambaran radiologik yang tipikal yaitu mempunyai dinding yang tipis dengan cairan yang berdensitas rendah dan homogenous. PCLD harus dikonfirmasi dengan USG atau CT scan dengan menemukan kista-kista multiple pada saat evaluasi. Kista hidatid bisa diidentifikasi dengan ditemukannya daughter cyst yang terkandung dalam rongga utama yang berdinding



tebal.



Kistadenoma



dan



kistadenokarsinoma



umumnya terlihat multilokuler dan mempunyai septa internal, densitas yang heterogeneus dan dinding kista yang irregular. Tidak seperti tumor lain pada umumnya, jarang dijumpai kalsifikasi pada kistadenoma dan kistadenokarsinoma. Satu masalah yang sering ditemui dalam mengevaluasi pasien



dengan lesi kistik pada hepar adalah untuk membedakan kista neoplasma dan simple cyst. Namun secara umum, neoplasma kistik



mempunyai



dinding



yang



tebal,



irregular



dan



hipervaskular, sedangkan dinding kista pada simple cyst tipis dan uniform. Simple cyst memiliki tendensi memiliki bagian interior yang homogenous dan berdensitas rendah, sedangkan neoplasma kistik biasanya mempunyai bagian interior yang heterogenous dengan septasi-septasi. 8. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan 1. Penatalaksanaan Medis Penanganan Medikamentosa Pengobatan secara medikamentosa untuk penanganan kista hepar non-parasitik maupun kista parasitik mempunyai manfaat yang terbatas. Tidak ada terapi konservatif yang ditemui berhasil untuk menangani kista hepar secara tuntas. Aspirasi perkutaneous dengan dibantu oleh USG atau CT scan secara teknis mudah untuk dilaksanakan namun sudah ditinggalkan karena mempunyai kadar rekurensi hampir 100%. Tindakan aspirasi yang dikombinasikan dengan sklerosan dengan menggunakan alkohol atau bahan lain berhasil pada sebagian pasien namun mempunyai tingkat kegagalan dan kadar rekurensi yang tinggi. Sklerosis akan berhasil hanya terjadi dekompresi sempurna dari dinding



kista. Hal ini tidak mungkin terjadi jika dinding kista menebal atau pada kista yang sangat besar. Tidak terdapat pengobatan



medikamentosa



untuk



PCLD



dan



kistadenokarsinoma. Kista hidatid dapat diobati dengan agen antihidatid yaitu albendazole dan mebendazole, namun biasanya tidak efektif. Obat-obatan ini digunakan sebagai terapi adjuvan dan tidak dapat menggantikan peran penanganan bedah atau pengobatan perkutaneus dengan teknik PAIR (Puncture, Aspiration,



Injection,



Reaspiration).



Pengobatan



medikamentosa dimulai 4 hari sebelum pembedahan dan dilanjutkan 1 hingga 3 bulan setelah operasi sesuai panduan dari



Organisasi



Kesehatan



Dunia



(World



Health



Organisation, WHO).



Penanganan Operatif Secara umum tujuan terapi operatif adalah untuk mengeluarkan seluruh lapisan epithelial kista karena dengan adanya sisa epitel akan menyebabkan terjadinya rekurensi. Secara ideal, kista direseksi keluar secara utuh tanpa melubangi kavitas kista tersebut. Jika ini terjadi, kista akan kolaps dan ditemukan kesukaran untuk mengenal secara pasti dan mengeluarkan lapisan epitel.



-



Teknik



PAIR



(Puncture,



Aspiration,



Injection,



Reaspiration) Teknik PAIR untuk penanganan kista hepar dilakukan dengan dibantu oleh USG atau CT scan yang melibatkan aspirasi isi kista melalui sebuah kanula khusus, diikuti dengan injeksi agen yang bersifat skolisidal selama 15 menit, kemudian isi kista direaspirasi lagi. Proses ini diulang hingga hasil aspirasi jernih. Kista kemudian diisi dengan solusi natrium klorida yang isotonik. Tindakan ini harus diikuti dengan pengobatan perioperatif dengan obat benzimodazole 4 hari sebelum tindakan hingga 1-3 bulan setelah tindakan. -



Marsupialisasi (dekapitasi) Dekapitasi atau unroofing kista dilakukan dengan cara mengeksisi bagian dari dinding kista yang melewati permukaan hepar. Eksisi seperti ini menghasilkan permukaan kista yang lebih dangkal pada bagian kista yang tertinggal hingga cairan yang disekresi oleh epitel yang masih tertinggal merembes kedalam rongga peritoneal dimana ia diabsorbsi. Sisa epitel dapat juga diablasi dengan menggunakan sinar koagulator argon atau elektrokauter. Sebelumnya penanganan kista seperti ini memerlukan tindakan laparotomi (open unroofing) namun



seiring dengan perkembangan alat dan teknik, ia bisa dilakukan secara laparoskopik.



Gambar. Liver Fenestration



Dari hasil penelitian yang dijalankan, didapatkan bahwa unroofing kista secara laparoskopik mempunyai tingkat morbiditas yang rendah, waktu reokupasi yang lebih singkat dan



bisa



kembali



ke



aktivitas



normal



lebih



cepat



dibandingkan open unroofing secara laparotomi. Faktorfaktor yang mungkin mempengaruhi terjadi rekurensi dengan teknik ini adalah deroofing yang adekuat, kista yang terletak dalam atau berada di segmen posterior dari hepar, penggunaan sinar argon untuk sisa epitel dinding kista, tindakan omentoplasty untuk cavitas residual, dan tindakan laparoskopi



atau



laparotomi



yang



pernah



dilakukan



sebelumnya yang menyebabkan timbulnya jaringan fibrosis di hepar. -



Reseksi Hepar dan Tranplantasi Hati



Prosedur yang lebih radikal seperti reseksi hepar dan transplantasi hati telah digunakan dalam penanganan kista hepar



non-parasitik.



Walaupun



prosedur



ini



bisa



mendapatkan hasil terbaik dari segi kadar rekurensi yang sangat rendah, namun ia mempunyai kadar morbiditas yang tinggi, yang mungkin tidak dapat diterima untuk suatu penyakit yang benigna. Penelitian Martin dkk. menemukan kadar morbiditas 50% pada 16 pasien yang menjalani prosedur reseksi hepar untuk penanganan kista hepar non-parasitik. Di antara komplikasi yang terjadi pada tindakan reseksi hepar, termasuk infeksi paru-paru, efusi pleura, infeksi pada luka operasi, drainase cairan peritoneal dan empedu yang lama dan hematoma subphrenikus. Tranplantasi hepar diindikasikan untuk penyakit polikistik dengan simptom yang menetap setelah pendekatan terapeutik medikamentosa dan operatif yang lain gagal, atau pada keadaan gagal ginjal. Reseksi hepar layak untuk diaplikasikan pada pasien dengan kista multipel yang rekuren atau terdapat kemungkinan



suatu



tumor



kistik



hepar.



Anatomi



segmental hepar yang pertama dijelaskan oleh Couinaud pada tahun 1957 membagi hepar menjadi delapan segmen



dimana



setiap



segmen



mempunyai



cabang



arteri



hepatikum, vena porta dan traktus biliaris yang tersendiri. Hal ini memungkinkan untuk mereseksi setiap segmen ini secara individual apabila diperlukan, dan mengurangi pemotongan tidak perlu dari jaringan hepar yang normal. Kehilangan darah bisa dikurangi dengan menggunakan teknik oklusi vaskular (manoeuvre Pringle). Tujuan dari teknik oklusi vaskular adalah untuk mereseksi hepar dengan perdarahan seminimal mungkin. Penting untuk diperhatikan bahwa dibutuhkan fungsi hepar residual yang cukup setelah dilakukan reseksi, untuk mencegah insufisiensi hepatik post-operatif. Kehilangan darah yang banyak diasosiasikan dengan peningkatan morbiditas peri-operatif. Dalam prakteknya, lebih mudah untuk mereseksi segmen hepar



secara



keseluruhan.



Walaupun



pemisah



antarsegmen tidak dapat terlihat melalui permukaan hepar, segmen dapat diidentifikasi dengan melakukan oklusi terhadap aliran inflow terhadap segmen yang dituju, maka akan terjadi iskemik dan akan terlihat pembagian fungsional hepar dari permukaan. Glisson’s capsule diketahui merupakan kondensasi dari fascia yang mengelilingi cabang biliovaskular hepar.



Couinaud menerangkan bahwa fascia ini berlanjut dari parenkim hepar hingga segmentasi hepar. Implikasi operatifnya adalah, apabila suplai dari segmen individual dilakukan dari dalam hepar, ligasi dari fascia ini akan menyebabkan



devaskularisasi



segmen.



Teknik



ini



kemudian dipermudah dengan penggunaan stapler. Beberapa insisi abdominal dapat digunakan untuk reseksi hepar. Insisi subkostal bilateral memberikan akses yang baik dan biasanya dilakukan dengan memperluas insisi eksploratif subkostal kanan untuk menjamin tidak terdapat penyakit peritoneal yang tidak diharapkan. Ekstensi ke arah atas hingga tepi bawah sternum (insisi Mercedes-Benz) juga dapat dilakukan untuk mendapatkan akses yang lebih lebar. Setelah dilakukan laparotomi eksplorasi,



hepar



dimobilisasi



dari



peritoneal.



Ligamentum falciforme dipisahkan dengan perhatian khusus pada identifikasi lokasi dimana vena hepatika memasuki vena cava inferior. Ligamentum koronaria dekstra, dipisahkan untuk mobilisasis lobus kanan hepar. Ligamentum



triangulare



sinistra



mobilisasi lobus kiri hepar. 2. Penatalaksanaan Keperawatan a. Menjamin kelancaran jalan nafas



dipisahkan



untuk



b. Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret c. Mempertahankan sirkulasi stabil d. Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital e. Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi f. Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus g. Mengelola pemberian obat sesuai program ( Tarwoto&Wartonah, 2007 ) 9. Komplikasi -



Infeksi berat



-



Pecahnya kista



-



Penyebaran infeksi ke organ lain (otak, prostat, dan lainlain)



-



Gagal hati



10. Diagnosa Banding Resiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Luka Operasi dan Prosedur Invasif



11. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Data fokus Pengkajian Nama



: Tn. D



Umur



: 70 Tahun



Alamat



: Tawang



No Rm



: 17065296



Jenis Kelamin



: Laki - Laki



Setatus



: Menikah



Diagnosa Medis



: Kista Hepar



2. Pre Operasi Keadaan Psikologis



: Klien Tampak Cemas



Tingkat Kesadaran



: E4V5M6 = 15 Composmentis



Lokasi



: Perut Bagian Atas



Persiapan Pasien a. Identifikasi Pasien b. Pemeriksaan Fisik Tanda – Tanda Vital



:



-



Tekanan darah : 139/105 mmHg



-



Nadi



-



Respirasi : 20 x/m



-



Suhu : 35.0°C



: 71 x/m



c. Surat Izin Tindakan Operasi d. Surat Izin Tindakan Anastesi e. Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium - Hasil Rongen 3. Intra Operasi Nama Tindakan



: Lapartomy Explorasi



Mulai Anastesi Pukul



: 10 : 03 WIB



Jenis Anastesi



: Besar (Umum)



Teknik anastesi yang di gunakan



: General Anastesi



Posisi Klien



: Supinasi



Premedikasi Tanda – Tanda Vital Awal



:



-



Tekanan darah : 139/105 mmHg



-



Nadi



-



Respirasi : 20 x/m



-



Suhu : 35.0°C



: 71 x/m



Mulai Operasi Pukul : 10:25 WIB Tanda – Tanda Vital Setiap 15 Menit Sekali : Pukul : 10:40 WIB -



Tekanan darah : 138/95 mmHg



-



Nadi



-



Respirasi : 20 x/m



-



Suhu : 34.0°C



: 71 x/m



Pukul : 10:55 WIB -



Tekanan darah : 99/72 mmHg



-



Nadi



-



Respirasi : 20 x/m



-



Suhu : 34.5°C



: 96 x/m



Pukul : 11:09 WIB



-



Tekanan darah : 114/85 mmHg



-



Nadi



-



Respirasi : 20 x/m



-



Suhu : 34.5°C



: 78 x/m



Pelaksanaan Pembedahaan Operator



: Dr. Pria, Spb KBO



Asisten



: Rifki



Perawat



: Andri B. Cahya



Dokter Anastesi



: Dr. Andika, Sp.An



Perawat Anastesi



: Indri



4. Post Operasi Jam Selesai Operasi



: 11:10 WIB



Jam Klien Keluar Operasi



: 11:20 WIB



Observasi Tanda – Tanda Vital : -



Tekanan darah : 114/85 mmHg



-



Nadi



-



Respirasi : 20 x/m



: 78 x/m



-



Suhu : 34.5°C



Monitor Tetesan Infus



: RL 2O Tpm



Posisi Pasien



: Supinasi



5. Diagnosa Keperawatan Resiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Luka Operasi dan Prosedur Invasif 6. Rencana Tindakan Keperawatan Resiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Luka Operasi dan Prosedur Invasif - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - Monitor adanya luka - Infeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase - Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi - Kolaborasi pemberian obat analgesik



Evidence Based Practice Abses Hepar / Kista Hepar : Sebuah Laporan Kasus Mahendra1,



Anggi2,



Dwi



Prastyo.



E



-



mail



:



1



[email protected] , 2 [email protected]



INTISARI Metode studi kasus yaitu analisis deskriptif studi kasus. Hasil studi kasus Hasil dari laporan kasus ini menunjukkan bahwa diperlukan kecurigaan yang tinggi untuk abses hepar pada pasien dengan keluhan abdomen yang tidak spesifik. Kesimpulan abses hepar/kista hepar merupakan salah satu penyakit infeksi hepar yang paling sering ditemui, dan berpotensi mengancam jiwa jika tidak terdiagnosis dan tidak ditangani dengan baik. 7. Daftar Pustaka -



Vaughan, VC., McKay RJ., Behrman RE. Nelson textbook of pediatrics. Liver and bile ducts. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 2007. h.1131-2.



-



Doherty, GM., Way, LW. Current surgical diagnosis & treatment 11th ed. Benign tumor & cysts of the liver. India : McGraw-Hill. 1994. h.576-7.



-



Norton, JA., et al. Essential practice ofsurgery : basic science and clinical evidence. Liver. New York : Springer-Verlag. 2003. h.235-41.



-



McPhee, SJ., Lingappa, VR., Ganong, WF. Pathophysiology of disease : an introduction to clinical medicine 4th ed. New York : Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2003. h. 380-92.



-



Netter. The Human Body Atlas of Netter [e-book]



-



Moore, KL., Agur, AM. Anatomi klinis dasar. Abdomen. Editors : Vivi S. & Virgi S. Jakarta : Hipokrates. 2002. h. 117-25.



-



Schwartz, SI., et al. Principles of surgery 7th ed. Liver. New York : McGraw-Hill. 1999. h. 1395-405.



-



Smithuis, R. Liver : segmental anatomy [online]. 2006 [dikutip



April



2010].



Tersedia



pada



URL



http://www.radiologyassistant.nl/en/4375bb8dc241d -



Heriot AG., Karanjia ND. A review of techniques for liver resection [online]. 2002 [dikutip April 2010]. Tersedia pada URL http://www.rsmpress.co.uk/arcsam.pdf



-



Jackson,



HH., Mulvihill,



SJ. Hepatic cyst



[online].



September 2009 [dikutip April 2010]. Tersedia pada URL http://emedicine.medscape.com/article/190818-overview -



Cady, B. The surgical clinics of north America vol. 69 : Liver surgery. Management of cystic disease of the liver. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 1989. h. 285-95.



-



Debas, HT. Gastrointestinal surgery : pathophysiology and management. Liver cyst. San Fransisco : Springer-Verlag. 2004. h.180-1.



-



Chan. CY., Tan CHJ., Chew, SP, Teh CH. Laparoscopic fenestration of a simple hepatic cyst [online]. 2001 [dikutip April



2010].



Tersedia



pada



URL



http://www.pkdiet.com/pdf/liver%20lapRx.pdf 8. Lampiran Jurnal ABSES HEPAR : SEBUAH LAPORAN KASUS Collaborative Medical Journal (CMJ) (univrab.ac.id)



|