LP KMB Ulkus Vena (Venous Ulcer) [PDF]

Citation preview

A. Konsep Penyakit 1. Definisi Ulkus Vena (Venous Ulcer) Ulkus vena merupakan jenis yang paling umum dari ulkus ekstremitas bawah kronis. Ulkus vena adalah lesi kulit terbuka yang terjadi pada daerah yang terkena hipertensi vena[ CITATION Mil19 \l 1057 ]. Ulkus vena disebabkan oleh gangguan atau insufisiensi vena kronis (Chronic Venous Insufficiency/CVI). CVI adalah gangguan aliran balik darah dari tungkai ke jantung. CVI merupakan kondisi mengenai sistem vena ekstremitas bawah yang dapat menyebabkan berbagai patologi, meliputi nyeri, bengkak, perubahan kulit, dan ulserasi. CVI terjadi jika katup vena tidak berfungsi dengan baik, dan terjadi gangguan sirkulasi darah pada vena tungkai. CVI sering dikaitkan dengan varises, yaitu kondisi vena tampak membesar, berliku-liku, dan kebiruan di bawah permukaan kulit. Istilah ini umumnya mengacu pada pembuluh darah di tungkai, meskipun varises dapat juga terjadi di tempat lain[ CITATION Kar15 \l 1057 ]. 2. Etiologi Ulkus vena terjadi pada kulit dan jaringan lainnya pada kaki yang disebabkan oleh ketidakcukupan aliran vena kronis, umur, dan mobilitas yang terbatas[ CITATION Ame18 \l 1057 ]. Penyebab utama ulkus vena menurut Davey (2005) yaitu insufesiensi vena, trauma, penyakit arteri, dan diabetes melitus. 3. Patofisiologi Faktor yang berhubungan dengan inkompetensi vena adalah usia, jenis kelamin, riwayat keluarga dengan varises, obesitas, flebitis, cedera kaki sebelumnya, dan postur berdiri atau duduk yang lama. Ulkus vena terjadi akibat proses kompleks sekunder akibat peningkatan tekanan (hipertensi vena) dan inflamasi di dalam sirkulasi vena, dinding vena, dan daun katup



dengan



ekstravasasi



sel



dan



molekul



inflamasi



ke



dalam



interstitium[ CITATION Mil19 \l 1057 ]. Hipertensi vena didefinisikan sebagai peningkatan tekanan vena akibat refluks vena atau obstruksi. Proses ini dianggap sebagai mekanisme utama yang mendasari pembentukan ulkus. Disfungsi katup, obstruksi aliran keluar, malformasi arteriovenosa, dan kegagalan pompa otot betis berkontribusi pada patogenesis hipertensi vena[ CITATION Mil19 \l 1057 ]. Vena mempunyai daun katup untuk mencegah darah mengalir mundur (retrograde atau refluks aliran). Pompa vena otot tungkai mengembalikan darah ke jantung (mekanisme pompa otot betis) melawan efek gravitasi. Jika pembuluh darah menjadi varises, katup vena tidak berfungsi lagi (inkompetensi katup) Pompa otot dapat menyebabkan aliran vena dari ekstremitas distal menjadi tidak efektif, seperti yang sering terjadi pada refluks atau obstruksi berat. Disfungsi pompa otot tampaknya merupakan mekanisme



utama



terjadinya



inkompetensi



vena



superfisial



dan



komplikasinya, seperti ulkus vena[ CITATION Kar15 \l 1057 ]. 4. Tanda dan Gejala Gambaran klinis ulkus vena yaitu terdapat ulkus eksudatif dangkal dengan dasar granulasi dan adanya fibrin; umumnya terletak di atas tonjolan tulang seperti area di atas malleolus medial. Temuan terkait termasuk edema, telangiectasias, corona phlebectatica, atrophie blanche (atrofi, jaringan parut putih), lipodermatosklerosis, dan deformitas botol sampanye terbalik pada tungkai bawah[ CITATION Mil19 \l 1057 ]. Manifestasi klinis ulkus vena menurut Kurniati, dkk (2018) yaitu terdiri dari gatal, bengkak, kemerahan, dan kerusukan kulit. 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang harus dilakukan pada kasus tertentu untuk menentukan suplai darah arteri ke tungkai (pemeriksaan Doppler dan/atau



angiografi), drainase vena (ultrasonografi tungkai dan pelvis atau flebografi). Biopsi kulit (termasuk imunofluoresensi) diperlukan bila penyebabnya diragukan[ CITATION Dav05 \l 1057 ]. Adapun pemeriksaan penunjang kunci menurut [ CITATION Pie07 \l 1057 ] yaitu : a. DPL : infeksi b. Glukosa : diabetes c. Tes darah spesifik : TPHA, ANCA (SLE), faktor Rh d. Perhitungan indeks tekanan pergelangan kaki brakialis (ABI) e. Untrasonografi Doppler : penilaian penyakit vena, penilaian penyakit arteri f. Biopsi : untuk melihat keganasan g. Venografi/angiografi: menentukan luas dan keparahan penyakit. 6. Penatalaksanaan Penyebab utama ulkus vena adalah hipertensi vena kronis. Dengan tekanan



sangat



tinggi



pada



sistem



superfisial,



biasanya



akibat



ketidakmampuan katup pada vena profunda atau vena perforans. Oleh karenanya, tujuan utama penatalaksanaan ulkus vena adalah : a. Mengurangi tekanan pada vena superfisial b. Mendorong aliran balik darah vena ke jantung, dengan meningkatkan kecepatan aliran pada vena profunda c. Menghalangi edema, dengan mengurangi perbedaan tekanan antara kapiler dan jaringan. Penatalaksanaan yang direkomendasikan untuk ulkus vena menurut Millan, dkk (2019), yaitu : a. Manajemen Konservatif 1) Terapi Kompresi : Perawatan standar yang direkomendasikan setidaknya satu jam perhari selama enam hari per minggu untuk mencegah kekambuhan



2) Dressing :



Direkomendasikan



untu



menutupi



ulkus



dan



penyembuhan luka b. Obat-obatan 1) Antibiotik : Diperlukan jika dicurigai adanya infeksi 2) Pentoxifylline : Meningkatkan penyembuhan dengan atau tanpa terapi kompresi c. Debridement Bermanfaat untuk penyembuhan ulkus d. Manajemen Bedah 1) Endovenous Ablation (Ablasi Endovenous) : Meningkatkan penyembuhan dan mencegah kekambuhan 2) Skin Grafting (Pencaangkokan Kulit) : Terapi primer untuk ulkus besar (lebih besar dari 25 cm2) atau terapi sekunder untuk ulkus yang tidak sembuh dengan perawatan standar. Intervensi terapeutik untuk mengatasi ulkus vena menurut Kurniati, dkk (2018) yaitu meliputi : a. Elevasi kaki b. Tingkatkan mobilisasi c. Tingkatkan nutrisi d. Pembedahan pada beberapa kasus e. Longgarkan pakaian yang berada di atas balut kompresi f. Balut kompresi 4 lapis. -



Balut kompresi menyembuhkan ulkus 12-15 minggu, kompresi berkekuatan tinggi lebih baik dari pada kompresi berkekuatan rendah.



-



Menggunakan balut ini membutuhkan keahlian dan perlu dirujuk ke perawata atau tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi melakukan tindakan ini.



7. Komplikasi



Komplikasi ulkus vena termasuk infeksi dan kanker kulit seperti karsinoma sel skuamosa. Ulkus vena merupakan penyebab utama morbiditas dan dapat menyebabkan biaya pengobatan yang tinggi. [ CITATION Mil19 \l 1057 ]. Ulkus vena biasanya berulang, dan ulkus terbuka dapat bertahan selama berminggu-minggu hingga bertahun-tahun. Komplikasi berat termasuk selulitis, osteomielitis, dan perubahan keganasan. Faktor prognostik yang buruk termasuk ukuran ulkus yang besar dan durasi yang lama[ CITATION Col10 \l 1057 ]. B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas klien b. Keluhan utama : Edema pada ektremitas bawah yang memburuk bila berdiri, gatal, rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul pada tungkai yang meningkat bila berdiri, kulit tipis, mengilat, atrofi, sianosis dan pigmentasi cokelat pada kulit tungkai bawah dan kaki, kemungkinan dermatitis bereksudat, jaringan subkutan tebal dan fibrosa (keras), ulserasi berulang pada pergelangan kaki media atau anterior c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Seperti gagal jantung dan adanya varises di kaki d. Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat kesehatan sekarang ialah status kesehatan klien saat ini seperti edema, kaki mudah kram, terdapat pelebaran pembuluh darah rambut yang mirip jaring laba-laba dan berkelok-kelok diarea betis, yang disertai perubahan warna kulit disekitar mata kaki, adanya ulserasi di area kaki. e. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien ada yang menderita penyakit yang sama pada yaitu CVI jadi kemungkinan besar CVI yang diderita pasien disebabkan faktor keturunan.



f. Aktivitas dan istirahat : Mengalami gangguan aktivitas akibat kram diikuti otot yang mudah pegal, kaku, panas dan sakit di seputar kaki maupun tungkai. Biasanya rasa sakit dirasakan menjelang malam. g. Integritas ego : Faktor stress, ansietas, perasaan berbeda dengan orang lain akibat penyakit varises yang dideritanya. h. Elimasi : Tidak mengalami gangguan pada pola eliminasi. i. Makanan/cairan : Tidak mengalami gangguan pada pemenuhan nutrisi. j. Nyeri/kenyamanan : Nyeri pada daerah kaki tergantung derajat keparahan, nyeri karena ulkus vena di tungkai kaki. k. Interaksi sosial : Gangguan dalam menjalankan peran seperti biasa, akibat perasaan yang berbeda dengan orang lain akibat penyakit yang dideritanya l. Persepsi diri : Kurangnya pengetahuan dan ansietas mengenai kondisi penyakitnya. m. Sirkulasi : Terjadi gangguan aliran darah menuju jantung, resultan statis, dan terjadi penimbunan darah. n. Pemeriksaan fisik 1) Pitting edema atau pembengkakan pada kaki yang jika ditekan oleh jari akan membekas seperti bentuk jari yang menekan dan lama kembalinya terutama pergelangan kaki 2) Edema system limfatik 3) Perubahan warna kulit, hiperpigmentasi, dermatitis venosa, selulitis kronis, atrophie blanche, serta ulserasi. 4) Ulserasi yang tidak kunjung sembuh. Ini dapat disebabkan oleh insufisiensi vena superficial ataupun profunda, insufisiensi arteri, gangguan rematologis, kanker, atau penyebab lainnya yang lebih jarang. 5) Distensi vena-vena kaki dan pergelangan kaki, kadang di fossa poplitea juga 6) Pembesaran vena diatas pergelangan kaki biasanya menandakan adanya proses patologis pada vena.



o. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Duplex Doppler ultrasonography Jenis prosedur USG, Venogram X-ray, Magnetic resonance venography (MRV) mengevaluasi gangguan sistem superficial dan profunda pada ekstremitas inferior dan pelvis, Venous Refilling Time (VRT) untuk mengetahui waktu yang dibutuhkan untuk betis agar dipenuhi dengan darah setelah pompa otot betis telah mengosongkan pembuluh darah kaki semaksimal mungkin,Maximum Venous Outflow (MVO) test untuk mendeteksi adanya obstruksi outflow vena dari betis, Calf Muscle



Pump



Ejection



Fraction



(CMPEF)



untuk



mengetahui



kemampuan pompa otot betis untuk mengeluarkan darah dari betis, dan uji Trendelenberg 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan edema pada tungkai bawah b. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan edema dan ulkus vena pada tungkai bawah c. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit yang diderita dan pengobatannya d. Risiko Infeksi berhubungan dengan ulkus e. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri dan edema pada tungkai bawah f. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan ada ulkus vena g. Perfusi Jaringan Tidak Efektif: Perifer berhubungan dengan katup vena inkompeten 3. Rencana Intervensi a. Nyeri akut -



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



Identifikasi skala nyeri



-



Identifikasi respon nyeri non verbal



-



Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri



-



Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri



-



Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



-



Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan



-



Monitor efek samping penggunaan analgetik



-



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)



-



Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



-



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



-



Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



-



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



b. Gangguan Citra Tubuh -



Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terdahap tubuhnya



-



Monitor frekuensi mengkritik dirinya



-



Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit



-



Dorong klien mengungkapan perasannya



-



Indentifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu



-



Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



c. Defisiensi Pengetahuan



-



Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik



-



Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang tepat



-



Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat



-



Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat



-



Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat



d. Risiko Infeksi -



Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain



-



Pertahankan teknik isolasi



-



Batasi pengunjung bila perlu



-



Instruksi



pada



pengunjung



untuk



mencuci



tangan



saat



meninggalkan pasien -



Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan



-



Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan



-



Tingkatkan intake nutrisi



-



Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection (proteksi terhadap infeksi)



-



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal



e. Hambatan Mobilitas Fisik -



Monitoring vital sign sebelum/sesuda h latihan dan lihat respon pasien saat latihan



-



Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan



-



Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera



-



Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi



-



Kaji kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan



-



Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pasien saat mobilisasi



f. Kerusakan Integritas Kulit -



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur



-



Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering



-



Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap dua jam sekali



-



Monitor kulit akan adanya kemerahan



g. Perfusi Jaringan Tidak Efektif: Perifer -



Tinggikan daerah ekstremitas sebesar 20 derajat atau lebih di atas tingkat jantung, jika diperlukan



4. Evaluasi Evaluasi merupakan proses keperawatan yang mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Perawat mengevaluasi apakah prilaku atau respon klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status yang sehat. Selama evaluasi perawatan memutuskan apakah langkah proses keperawatan sebelumnya telah efektif dengan menelaah respon klien dan membandingkannya dengan prilaku yang disebutkan dalam hasil yang diharapkan. Selama evaluasi perawat secara kontinyu perawat mengarahkan kembali asuhan keperawatan kearah terbaik untuk memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi positif terjadi ketika hasil yang dinginkan terpenuhi menemukan perawat untuk menyimpulkan bahwa dosis medikasi dan intervensi keperawatan secara efektif memenuhi tujuan klien untuk meningkatkan kenyamanan. Evaluasi negative atau tidak di inginkan menandakan bahwa masalah tidak terpecahkan atau terdapat masalah potensial yang belum diketahui. Perawat harus menyadari bahwa evaluasi itu dinamis dan berubah terus tergantung pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Hal yang lebih utama evaluasi harus spesifik terhadap klien.



Evaluasi yang akurat mengarah pada kesesuaian revisi dan rencana asuhan yang tidak efektif dan penghentian terapi yang telah menunjukan keberhasilan (Suprajitno, 2004; Nursalam, 2009).



DAFTAR PUSTAKA



Collins, L., & Seraj, S. (2010). Diagnostic and Treatment of Venous Ulcers. Am Fam Physician, 81(8), 989-996. Davey, P. (2005). At A Glance Medicine. Jakarta: Erlangga. Grace, P. A., & Borley, N. R. (2007). At A Glance Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga. Kartika, R. W. (2015). Gangguan Vena Menahun. CDK-224, 42(1). Kurniati, A., Trisyani, Y., & Theresia, S. I. (2018). Keperawatan Gawat Darurat dan Bencana Sheehy. Indonesia: Elsevier. Millan, S. B., Gun, R., & Townsend, P. E. (2019). Venous Ulcers: Diagnosis and Treatment. American Family Physician, 100(5), 298-305. Morison, M. J. (2003). Manajemen Luka. Jakarta: EGC. Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Suprajitno. (2004). Asuhan Keperawatan Keluarga: Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI