6 0 295 KB
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN POST KRANIOTOMI I.
KONSEP DASAR PENYAKIT A. Definisi Kraniotomi Menurut Chesnut RM (2006), Craniotomy adalah prosedur untuk menghapus luka di otak melalui lubang di tengkorak (kranium). Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian dari Craniotomy adalah operasi membuka tengkorak (tempurung kepala) untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan yang diakibatkan oleh adanya luka yang ada di otak. Menurut Hamilton M (2007), Craniotomy adalah operasi pengangkatan sebagian tengkorak. Craniotomy adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk mengeluarkan hematom di dalam ruangan intrakranial dan untuk mengurangi tekanan intrakranial dari bagian otak dengan cara membuat suatu lubang pada tulang tengkorak kepala (Siska & Zam, 2017) Craniotomy adalah suatu tindakan radikal yang dilakukan sebagai penanganan untuk peningkatan tekanan intrakranial, dimana dilakukan pengangkatan bagian tertentu dari tulang tengkorak kepala dan duramater dibebaskan agar otak dapat membesar tanpa adanya herniasi. Bagian dari tulang tengkorak kepala yang diangkat ini desebut dengan bone flap. Bone flap ini dapat disimpan pada perut pasien dan dapat dipasang kembali ketika penyebab dari peningkatan ICP tersebut telah disingkirkan. Material sintetik digunakan sebagai pengganti dari bagian tulang tengkorak yang diangkat. Tindakan pemasangan material sintetik ini dkenal dengan Cranioplasty(Eccher,2004 ,Gulli. Dkk, 2010). Craniotomy adalah salah satu bentuk dari operasi pada otak.Operasi ini paling banyak digunakan dalam operasi untuk mengangkat tumor pada otak. Operasi ini juga sering digunakan untuk mengangkat bekuan darah (hematom), untuk mengontrol perdarahan, aneurisma otak, abses otak, memperbaiki malformasi arteri vena, mengurangi tekanan intrakranial, atau biopsi (Gulli. dkk, 2010). Jadi post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan.
B. Klasifikasi Kraniotomi a. Epidural Hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater. b. Subdural hematoma (SDH) adalah suatu perdarahan yang terdapat pada rongga diantara lapisan duramater dengan araknoidea C. Indikasi Kraniotomi Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut : a. Pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker. b. Mengurangi tekanan intrakranial. c. Mengevakuasi bekuan darah . d. Mengontrol bekuan darah, e. Pembenahan organ-organ intrakranial, f. Tumor otak, g. Perdarahan (hemorrage), h. Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysms) i.
Peradangan dalam otak
j.
Trauma pada tengkorak.
D. Etiologi Kraniotomi a. Oleh benda tajam b. Pukulan benda tumpul c. Pukulan benda tajam d. Kecelakaan lalu lintas e. Terjatuh f. Kecelakaan kerja
E. Patofisiologi Kraniotomi Setelah dilakukannya op kraniotomi terjadi insisi pada bagian kepala frontalis sehingga timbul luka pada daerah kepala yang dilakukan operasi. Akibat adanya luka insisi pada kepala timbul gejala seperti gatal, panas, nyeri, kulit mengelupas atau kemerahan, bahkan terjadi perdarahan. Dari gejala-gejala tersebut sehingga timbul masalah resiko terjadinya infeksi, nyeri akut, kerusakan intregitas kulit, terjadi gangguan perfusi jaringan, bahkan bisa kehilangan atau kekurangan volume cairan. Akibat adanya luka insisi pada bagian kepala timbul gejala dan masalah seperti yang disebutkan diatas. Karena adanya luka insisi supaya keadaan lebih membaik, biasanya diberikan obat anestesi sesuai indikasi yang diberikan oleh dokter. Namun pemberian obat anestesi juga menimbulkan efek samping pada tubuh maupun pada luka yang dialami. Efek pada obat anestesi bisa menimbulkan masalah yang bermacam-macam. Sebagai contoh pola nafas yang tidak efektif terjadi akibat diberikannya obat anestesi sehingga bisa timbul penekanan pada pusat pernapasan. Karena terjadi penekanan sehingga kerja organ pernapasan tidak bisa bekerja secara efektif sehingga ekspansi paru mengalami penurunan dan suplai O2 untuk tubuh menjadi berkurang. Selain ekspansi paru akibat fungsi organ pernapasan tidak bisa bekerja secara efektif, bisa timbul penumpukan secret pada organ pernapasan sehingga timbul masalah ketidakbersihan jalan napas. Selain organ pernapasan yang terganggu, efek obat anestesi juga bisa mengganggu sistem perkemihan. Efek dari obat-obatan biasanya bisa menimbulkan masalah pada ginjal kita. Karena terjadi gangguan pada ginjal, reflek berkemih bisa mengalami penuran sehingga seseorang tidak bisa menahan reflek berkemihnya. Kemudian timbul masalah perubahan pola eliminasi urin. Tidak hanya sistem perkemihan, sistem pencernaan juga bisa terganggu akibat diberikannya obat anestesi. Efek dari obat sendiri biasanya menyebabkan nafsu makan pada seseorang menjadi menurun. Sehingga menstimulasi medulla kemudian bisa terjadi reflek muntah atau mual. Karena makanan yang sudah dicerna dikeluarkan kembali sehingga tubuh bisa menjadi kekurangan nutrisi.
F. PATHWAY
Ganggua n memori Gangguan Mobilitas Fisik
Ansietas
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Pola Napas Tidak Efektif
Defisit Nutrisi
G. Manifestasi Klinis Kraniotomi Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF). 1. Sakit kepala 2. Nausea atau muntah proyektil 3. Pusing 4. Perubahan mental 5. Kejang Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak) : 1. Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan, tanda-tanda papil edema. 2. Perubahan bicara, misalnya : aphasia 3. Perubahan sensorik, misalnya : hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik. 4. Perubahan motorik, misalnya : ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis. 5. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi. 6. Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness. 7. Perubahan dalam seksual H. Komplikasi Pascabedah Kraniotomi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pascabedah intrakranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut : 1. Peningkatan tekanan intrakranial 2. Perdarahan dan syok hipovolemik 3. Perdarahan epidural: Yaitu penimbunan darah dibawah durameter. Terjadi secara akurat dan biasanya karena perdarahan arteri yang mengancam jiwa. 4. Perdarahan subdural 5. Ketidakseimbangan cairan dan elekrolit 6. Kejang 7. Edema cerebral 8. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis. Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi. 9. Infeksi: Infeksi luka sering muncul pada 36-46 jam setelah operasi
10. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi. Factor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan I. Pemeriksaan Diagnostik Kraniotomi Prosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi : (Sjamsuhidajat , R. Wim de Jong. 2012) 1. Tomografi komputer (pemindaian CT) Untuk menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak sekitarnya, ukuran ventrikel, dan perubahan posisinya/pergeseran jaringan otak, hemoragik. Catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma. 2. Pencitraan resonans magnetik (MRI) Sama dengan skan CT, dengan tambahan keuntungan pemeriksaan lesi di potongan lain. 3. Sinar-X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan,edema), adanya fragmen tulang 4. Brain Auditory Evoked Respon (BAER) : menentukan fungsi korteks dan batang otak 5. Fungsi lumbal, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid 6. Gas Darah Artery (GDA) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK J. Penatalaksanaan Medis 1. Praoperasi Pada penatalaksaan bedah intrakranial praoperasi pasien diterapi dengan medikasi antikonvulsan (fenitoin) untuk mengurangi resiko kejang pascaoperasi. Sebelum pembedahan, steroid (deksametason) dapat diberikan untuk mengurangai edema serebral. Cairan dapat dibatasi. Agens hiperosmotik (manitol) dan diuretik (furosemid) dapat diberikan secara intravena segera sebelum dan kadang selama pembedahan bila pasien cenderung menahan air, yang terjadi pada individu yang mengalami disfungsi intrakranial. Kateter urinarius menetap di pasang sebelum
pasien dibawa ke ruang operasi untuk mengalirkan kandung kemih selama pemberian diuretik dan untuk memungkinkan haluaran urinarius dipantau. Pasien dapat diberikan antibiotik bila serebral sempat terkontaminasi atau deazepam pada praoperasi untuk menghilangkan ansietas.
Kulit kepala di cukur segera sebelum pembedahan (biasanya di ruang operasi) sehingga adanya abrasi superfisial tidak semua mengalami infeksi. 2. Pascaoperasi Jalur arteri dan jalur tekanan vena sentral (CVP) dapat dipasang untuk memantau tekanan darah dan mengukur CVP. Pasien mungkin atau tidak diintubasi dan mendapat terapi oksigen tambahan. Mengurangi Edema Serebral : Terapi medikasi untuk mengurangi edema serebral meliputi pemberian manitol, yang meningkatkan osmolalitas serum dan menarik air bebas dari area otak (dengan sawar darah-otak utuh). Cairan ini kemudian dieksresikan malalui diuresis osmotik. Deksametason dapat diberikan melalui intravena setiap 6 jam selama 24 sampai 72 jam ; selanjutnya dosisnya dikurangi secara bertahap. Meredakan Nyeri dan Mencegah Kejang : Asetaminofen biasanya diberikan selama suhu di atas 37,50C dan untuk nyeri. Sering kali pasien akan mengalami sakit kepala setelah kraniotomi, biasanya sebagai akibat syaraf kulit kepala diregangkan dan diiritasi selama pembedahan. Kodein, diberikan lewat parenteral, biasanya cukup untuk menghilangkan sakit kepala. Medikasi antikonvulsan (fenitoin, deazepam) diresepkan untuk pasien yang telah menjalani kraniotomi supratentorial, karena resiko tinggi epilepsi setelah prosedur bedah neuro supratentorial. Kadar serum dipantau untuk mempertahankan medikasi dalam rentang terapeutik. Memantau Tekanan Intrakranial : Kateter ventrikel, atau beberapa tipe drainase, sering dipasang pada pasien yang menjalani pembedahan untuk tumor fossa posterior. Kateter disambungkan ke sistem drainase eksternal. Kepatenan kateter diperhatikan melalui pulsasi cairan dalam selang. TIK dapat di kaji dengan menyusun sistem dengan sambungan stopkok ke selang bertekanan dan tranduser. TIK dalam dipantau dengan memutar stopkok. Perawatan diperlukan untuk menjamin bahwa sistem tersebut kencang pada semua sambungan dan bahwa stopkok ada pada posisi yang tepat untuk menghindari drainase cairan
serebrospinal, yang dapat mengakibatkan kolaps ventrikel bila cairan terlalu banyak dikeluarkan. Kateter diangkat ketika tekanan ventrikel normal dan stabil. Ahli bedah neuro diberi tahu kapanpun kateter tampak tersumbat. Pirau ventrikel kadang dilakukan sebelum prosedur bedah tertentu untuk mengontrol hipertensi intrakranial, terutama pada pasien tumor fossa posterior. II.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung Jawab) Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, dll. 2. Pengkajian Primary Survay a. Airway Pasien dengan post op craniotomy akan terpasang ventilator sebagai penunjang alat pernafasan serta juga terpasang ETT, OPA. Pada jalan akan tertumpuk secret karena terjadi penurunan kesadaran. b. Breathing Terpasang ventilator. Suara nafas ronchi. Pernafasan pada pasien dengan post op craniotomy tidak teratur dan kedalamannya juga tidak teratur. c.
Circulation Pasien dengan post op craniotomy tekanan darahnya tidak menentu. Akralnya dingin, warna kulitnya pucat karena ketika operasi banyak menghabiskan darah dan menyebabkan Hb nya menjadi renda.
d.
Disability Kesadaran akan menurun karena telah di lakukan pembedahan pada otak. Besar pupil normal (±2 mm). Reflek terhadap cahaya ada. Semua aktifitas di bantu karena mengalami penurunan kesadaran serta harus bedrest total.
3. Pengkajian Secondary Survey a. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya pasien dengan post op craniotomy mengalami penurunan kesadaran atau masih d bawah pengaruh obat (GCS < 15), lemah, terdapat luka di daerah kepala, terdapat secret pada saluran pernafasan kadang juga kejang. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat kesehatan dahulu harus diketahui baik berhubungan dengan sistem persarafan maupun riwayat penyakit sistematik lainnya. Biasanya pasien
mempunyai riwayat penyakit seperti kepala terbentur atau jatuh, riwayat hipertensi, riwayat stroke. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien dengan post op craniotomy mempunyai riwayat keturunan seperti penyakit hipertensi dan stroke. 4. Pengkajian Fokus B6 a. B1 Breathing Hal yang perlu dikaji diantaranya : -
Adakah sumbatan jalan karena penumpukan sputum dan kehilangan reflek batuk
-
Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang
-
Adakah suara nafas tambahan dengan cara melakukan auskultasi suara nafas
-
Catat jumlah dan irama nafas
b. B2 (Blood/sirkulasi) Kaji adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan tekanan darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. c. B3 (Brain/persarafan otak) -
Kaji adanya keluhan nyeri kepala hebat, periksa adanya pupil unilateral dan observasi tingkat kesadaran
-
Kaji status mental Observasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah dan aktifitas motorik
-
Kaji fungsi intelektual Observasi adanya penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang serta penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi
-
Kaji kemampuan bahasa Kaji adanya disfasia baik disfasia reseptif maupun disfasia ekspresif, disartria dan apraksia
-
Kaji Lobus Frontal Kaji adanya kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis seperti kesulitan dalam pemahaman, mudah lupa, kurang motivasi, frustasi dan depresi.
-
Hemisfer Stroke hemisfer kiri didapatkan hemiparase pada sisi sebelah kanan dan sebaliknya.
d. B4 (Bladder/Perkemihan) Kaji adanya tanda-tanda inkontinensia uri akibat ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena adanya kerusakan kontrol motorik dan postural e. B5 (Bowel/Pencernaan) Kaji adanya kesulitannya menelan, nafsu makan menurun, mual muntah & konstipasi f. B6 (Bone/Tulang dan integumen ) Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, kaji adanya dekubitus, warna kulit dan turgor
5. Pemeriksaan fisik head to toe a. Kepala Pasien dengan post op craniotomy tampak luka bekas operasi pada kepala klien dan terpasang drain, tidak terdapat pembengkakan pada kepala b. Mata Pasien dengan post op craniotomy akan terjadi pengeluaran darah yang berlebih jadi conjuntiva pucat, ukuran pupil (2 mm). Reaksi terhadap cahaya ada, tidak ada edema pada palpebra, palpebra tertutup, sklera tidak ikterik. c.
Hidung
Pasien akan terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, hidung bersih, tidak ada perdahan pada hidung. Tidak ada pembengkakan pada daerah hidung. d.
Mulut
Mukosa bibir tampak kering, pasien akan terpasang ETT dan OPA, mulut. Tidak ada pembengkakan di sekitar mulut. e.
Leher Pasien dengan post op craniotomy tidak mengalami kelainan pada leher.
f. Dada -
Inspeksi : Dada tampak simetris, gerkan sama kiri dan kanan, tidak ada tampak luka atau lesi, tampak terpasang elektroda kardiogram.
-
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
-
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
-
Auskultasi : Suara nafas ronchi karena penumpukan secret pada jalan nafas, irama tidak teratur
g. Kardiovaskuler
-
Inspeksi : Arteri carotis normal , tidak terdapat ditensi vena jungularis, ictus cordis tidak terlihat
-
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial lateral mid clavicula sinistra
-
Perkusi : Letak jantung normal yaitu batas atas jantung : ICS II parasternal sinistra, batas kanan jantung : linea parasternal dextra, batas kiri jantung : midclavicula sinistra
-
Auskultasi : tidak mengalami kelainan pada suara jantung : S1 dan S2 normal reguler, tidak ada suara jantung tambahan seperti gallop kecuali pasien mengalami riwayat penyakit jantung.
h. Abdomen -
Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi pada abdomen
-
Auskultasi : Bising usus normal 12 x/i
B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1.
Pola Napas Tidak Efektif
2.
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
3.
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
4.
Risiko Cedera
5. Gangguan Mobilitas Fisik 6.
Gangguan Memori
7.
Konfusi Akut
8.
Nyeri Akut
9.
Ansietas
10. Defisit Nutrisi
C. Rencana Asuhan Keperawatan No
Diagnosa Keperawatan
1. Pola Napas Tidak Efektif Definisi :
Tujuan & Kriteria
Intervensi Keperawatan
Hasil Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas selama ... x... jam, maka
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang pola napas membaik
Observasi : Monitor pola napas
tidak memberikan ventilasi
dengan
(frekuensi, kedalaman, usaha
adekuat.
kriteria hasil :
napas)
Penyebab :
1. Pola Napas
Monitor bunyi napas
Depresi pusat pernapasan
Ventilasi semenit (5)
tambahan (mis. gurgling,
Hambatan upaya napas (mis.
Kapasitas vital (5)
mengi, wheezing, ronkhi kering)
nyeri saat bernapas, kelemahan Diameter thoraks anterior otot pernapasan)
posterior (5)
Monitor sputum (jumlah,
Deformitas dinding dada
Tekanan ekspirasi (5)
Deformitas tulang dada
Tekanan inspirasi (5)
Terapeutik :
Gangguan neuromuscular
Dispnea (5)
Gangguan neurologis (mis.
Penggunaan otot bantu
elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala, gangguan kejang)
napas (5) Pemanjangan fase ekspirasi (5)
Imaturitas neurologis
Ortopnea (5)
Penurunan energy
Pernapasan pursed-tip (5)
warna, aroma) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical) Posisikan semi-Fowler atau Fowler Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada, Pernapasan cuping hidung jika perlu Posisi tubuh yang menghambat (5) Lakukan penghisapan lendir ekspansi paru Frekuensi napas (5) kurang dari 15 detik Sindrom hipoventilasi Kedalaman napas (5) Lakukan hiperoksigenasi Kerusakan inervasi diafragma Ekskursi dada (5) sebelum penghisapan (kerusakan saraf C5 ke atas) endotrakeal Cedera pada medulla spinalis Keluarkan sumbatan benda Efek agen farmakologis padat dengan forsep McGill Kecemasan Berikan oksigen, jika perlu Gejala dan Tanda Mayor Edukasi : Subjektif : Obesitas
Dispnea
Anjurkan asupan cairan
Objektif :
2000ml/hari, jika tidak
Penggunaan otot bantu
kontraindikasi
pernapasan
Ajarkan teknik batuk efektif
Fase ekspirasi memanjang
Kolaborasi :
Pola napas abnormal (mis.
Kolaborasi pemberian
takipnea, bradipnea,
bronkodilator, ekspektoran,
hiperventilasi, kusmaul,
mukolitik, jika perlu
cneyne-stokes) Gejalan dan Tanda Minor
Pemantauan Respirasi
Subjektif :
Observasi :
Ortopnea
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Objektif : Pernapasan pursed-lip
Monitor pola napas (seperti :
Pernapasan cuping hidung
bradipnea, takipnea,
Diameter thoraks anterior-
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
posterior meningkat Ventilasi semenit menurun
Monitor kemampuan batuk efektif
Kapasitas vital menurun Tekanan ekspirasi menurun
Monitor adanya produksi sputum
Tekanan inspirasi menurun Ekskursi dada berubah Kondisi Klinis Terkait : Depresi sistem saraf pusat Cedera kepala Trauma thoraks
Gullian barre syndrome Multiple sclerosis Myastenial gravis Stroke Kuadriplegia Intoksikasi alcohol
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Paplasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil X-ray thoraks
Terapeutik : Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 2. Risiko Perfusi Serebral Tidak
Setelah dilakukan asuhan
Manajemen
Efektif (D.0017)
keperawatan selama
Tekanan Intrakranial
Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi daerah otak. Faktor Risiko Keabnormalan masa prothrombin dan/atau masa tromboplastin parsial
…….x……. maka Perfusi Observasi :
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Serebral Meningkat
Peningkatan
Identifikasi
dengan kriteria hasil :
peningkatan
Tingkat kesadaran meningkat (5)
Lesi,
Kognitif meningkat (5)
serebral)
Sakit kepala menurun (5) Monitor
Agitasi menurun (5)
bradikardi,
Fibrilasi atrium
Demam menurun (5)
ireguler,
Tumor otak
menurun) Tekanan arteri rata-rata membaik (5) Monitor
tekanan
TIK
(mis.
nadi
melebar,
pola
nafas
kesadaran MAP
(Mean
Arterial Pressure) Monitor
Tekanan darah sistolik membaik (5) Koagulopati (mis.anemia sel sabit) Tekanan darah diastolit membaik (5) Dilatasi kardiomiopati Koagulasi intravaskuler Reflex saraf membaik (5) diseminata Embolisme
/gejala
Tekanan darah meningkat,
Diseksi arteri
Aneurisma serebri
edema
tanda
peningkatan
Gelisah menurun (5)
Tekanan intra kranial membaik (5)
(mis.
metabolisme,
Kecemasan menurun (5)
Miksoma atrium
TIK
gangguan
Aterosklerosis aorta
Stenosis karotis
penyebab
Venous
CVP
(Central
Pressure),
jika
perlu Monitor PAWP, jika perlu Monitor PAP , jika perlu Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
Monitor
CPP
(Cerebral
Cedera kepala Hiperkolesteronemia Hipertensi Endocarditis infektif Katup prostetik mekanis
Perfusion Pressure) Monitor gelombang ICP Monitor setatus pernapasan Monitor intake dan ouput cairan Monitor
cairan
serebro-
Stenosis mitral
spinalis
(mis.
Warna,
Neoplasma otak
konsistensi)
Infark miokard akut Sindrom sick sinus
Terapeutik Minimalkan
stimulus
Penyalahgunaan zat
dengan
Terapi tombolitik
lingkungan yang tenang
Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass) Kondisi Klinis Terkait: Stroke Cedera kepala Aterosklerotik aortic Infark miokard akut Diseksi arteri Embolisme
Endocarditis infektif
Fibrilasi atrium Hiperkolesterolemia Hipertensi Dilatasi kardiomiopati Koagulasi intravascular diseminata
menyediakan
Berikan posisi semi Fowler Hindari maneuver valsava Cegah terjadinya kejang Hindari penggunaan PEEP Hindari pemberian cairan IV hipotonik Atur ventilator agar PaCO2 optimal Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi Kolaborasi
pemberian
sedasi dan anti konvulsan, jika perlu Kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis, jika perlu Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja , jika perlu Pemantauan
Tekanan
Miksoma atrium
Intrakranial
Neoplasma otak
Observasi
Segmen ventrikel kiri akinetic Sindrom sick sinus Stenosis karotid
Identifikasi
penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi menempati
ruang,
gangguan
metabolisme,
edema serebraltekann vena,
Stenosis mitral
obstruksi
Hidrosefalus
serebrospinal,
Infeksi otak (mis. Meningitis, ensefalitis, abses serebri)
intracranial idiopatik)
aliran
cairan
hipertensi,
Monitor peningkatan TD Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih
TDS
dan
TDD) Monitor
penurunan
frekuensi jantung Monitor ireguleritas irama napas Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon
pupil Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan Monitor tekanan perfusi serebral Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal Monitor
efek
stimulus
lingkungan terhadap TIK
Terapeutik Ambil
sampel
drainase
cairan serebrospinal Kalibrasi transduser Pertahankan
sterilitas
sistem pemantauan Pertahankan posisi kepala dan leher netral Bilas sistem pemantauan, jika perlu Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan
hasil
pemantauan Edukasi Jelaskan
tujuan
dan
prosedur pemantauan Informasikan
hasil
Setelah dilakukan asuhan
pemantauan, jika perlu Manajemen Peningkatan
Intrakranial
keperawatan selama
Tekanan Intrakranial
Definisi :
…….x……. maka
Observasi :
3. Penurunan Kapasitas Adaptif
Gangguan mekanisme dinamika Kapasitas Adaptif
Identifikasi
penyebab
intrakranial dalam melakukan
Intrakranial membaik
peningkalan TIK (mis. lesi,
kompensasi terhadap stimulus
dengan kriteria hasil
gangguan
yang dapat menurunkan kapasitas1. Kapasitas Adaptif intrakranial.
Intrakranial:
Penyebab :
Tingkat kesadaran meningkat (5)
Lesi menempati ruang (mis.
metabolisme,
edema serebral Monitor
tanda
peningkstan
TIK
(mis.
Ktekanan darah meningkat,
space-occupaying lesion- akibat Sakit Kepala menurun (5)
tekanan
tumor, abses)
bradikardia,
Bradikardia menurun (5)
gejala
nadi pola
melebar, napas
Gangguan metabolisme (mis. akibat hiponatremia,
Papiladema menurun (5)
ireguler,
Gelisah menurun (5)
menurun)
kesadaran
Monitor MAP (Mean Tekanan darah membaik ensefalopati hepatikum, Arterial Pressure) (5) : (systole: 100-130 mmHg, diastole : 70-90 Monitor CVP (Central ketoasidosis diabetik, mmHg) septikemia) Venous Pressure), jika Tekanan nadi membaik Edema serebral (mis. akibat periu (5) : 60-100 x/menit cedera kepala [hematoma Monitor PAWP, jika pertu epidural, hematoma subdural, Pola napas membaik (5): Monitor PAP, jika perlu 16-20 x/menit hematoma subarachnoid, Monitor ICP (Intra Cranial Refleks neurologis hematoma intraserebral], stroke Pressure), jika tersedia membaik (5) iskemik, stroke hemoragik, Monitor CPP (Cerebral Respon pupil membaik hipoksia, ensefalopati iskemik, Perfusion Pressure) (5) pascaoperasi) Monitor gelombang ICP Peningkatan tekanan vena (mis. Monitor status permapasan ensefalopati uremikum,
akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung, trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior) Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidosefalus) Hipertensi intrakranial idiopatik Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : Sakit kepala Objektif : Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar Bradikardia Pola napas ireguler
Monitor intake dan ouput cairan Monitor
cairan
serebro-
spinalis
(mis.
warna,
konsistensi) Terapeutik Minimalkan dengan
stimulus menyediakan
lingkungan yang tenang Berikan posisi semi Fowler Hindari manuver Valsava Cegah terjadinya kejang Hindari penggunaan PEEP Hindari pemberian cairan IV hipotonik Atur ventilator agar PaCO2 optimal Pertahankan
suhu
tubuh
Tingkat kesadaran menurun
nomal
Respon pupil melambat atau
Kolaborasi :
tidak sama
Kolaborasi
pemberian
Refleks neurologis terganggu
sedasi dan anti konvulsan,
Gejalan dan Tanda Minor
jika perlu
Subjektif :
Kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis, jika periu
Objektif : Gelisah
Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Agitasi Muntah (tanpa disertai mual)
Pemantauan
Tampak lesu/lemah
Intrakranial
Fungsi kognitif terganggu
Observasi
Tekanan intrakranial (TIK) ≥220
Identifikasi
mmHg Papiledema Postur deserebrasi (ektensi)
Tekanan
penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi menempati
ruang,
gangguan
metabolisme,
Kondisi Klinis Terkait :
edema serebraltekann vena,
Cedera kepala
obstruksi
Iskemik serebral
serebrospinal,
Tumor serebral
intracranial idiopatik)
aliran
cairan
hipertensi,
Hidrosefalus
Monitor peningkatan TD
Hematoma kranial
Monitor pelebaran tekanan
Pembentukan arteriovenous
nadi
Edema vasogenik atau
TDD)
sitotoksik serebral Hiperemia Obstruksi aliran vena
(selisih
Monitor
TDS
dan
penurunan
frekuensi jantung Monitor ireguleritas irama napas Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon
pupil Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan Monitor tekanan perfusi serebral Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal Monitor
efek
stimulus
lingkungan terhadap TIK Terapeutik Ambil
sampel
drainase
cairan serebrospinal Kalibrasi transduser Pertahankan
sterilitas
sistem pemantauan Pertahankan posisi kepala dan leher netral Bilas sistem pemantauan, jika perlu Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan
hasil
pemantauan Edukasi Jelaskan
tujuan
prosedur pemantauan 4. Risiko Cedera
Setelah dilakukan asuhan
Definisi: keperawatan selama seseorang tidak lagi sepenuhnya
Informasikan hasil Pencegahan Cedera Observasi
dan
sehat atau dalam kondisi baik …….x……. maka Risiko Berisiko mengalami bahaya atau Cedera membaik dengan kerusakan fisik kriteria hasil Faktor Risiko Terpapar patogen Terpapar zat kimia toksik
1. Tingkat Cedera: Kejadian Cedera menurun (5)
Terpapar agen nosokomial Luka/Lecet membaik(5) Ketidakamanan Gangguan Mobilitas transportasi Internal Ketidaknormalan profil darah Perubahan orientasi afektif Perubahan sensasi Disfungsi autoimun Disfungsi biokimia Hipoksia jaringan
menurun (5) Gangguan kognitif menurun (5) Perdarahan menurun (5)
Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera . Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elasis peda skstremitas besah Terapeutik Sediakan pencahayaan yang memadai Gunakan lampu tidur selama jam tidur . Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
ingkungan ruang rawet
Malnutrisi Perubahan fungsi psikomotor
tempat tidur, penerangan
Perubahan fungsi kognitif
mandi)
(mis cenggunaan telepon, ruangan dan lokasi kamar Gunakan alas lantai jika
Kondisi Klinis Terkait: Kejang Sinkop Vertigo
berisiko mengalami cedera serius .Sediakan alas kaki antislip Sediakan pispot atau urinal
Gangguan penglihatan
untuk eliminasi di tempat
Gangguan pendengaran
tidur, jika pertu
Penyakit Parkinson Hipotensi
Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
Kelainan nervus vestibularis
Pastikan barang-barang
Retardasi mental
Pertahankan posisi tempat
pribadi mudsh dijangkau tidur di posisi terendah saat digunakan Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kasshatan Pertimbangkan penggunaan alam elektronik pribadi atau alam sensor pada tempat tidur atau Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sasuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan) Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan Edukasi Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit 5. Gangguan Mobilitas Fisik
sebelum berdiri Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi keperawatan selama … x … Observasi jam, maka diharpkan:
□ Identifikasi adanya nyeri
Mobilitas Fisik membaik, dengan kriteria hasil :
atau keluhan fisik lainnya □ Identifikasi toleransi fisik
□ Peningkatan
melakukan ambulasi
ekstremitas meningkat □ Monitor frekuensi jantung (5) □ Kekuatan
dan tekanan darah otot
sebelum memulai
meningkat (5)
ambulasi
□ Rentang gerak (ROM) □ Monitor kondisi umum meningkat (5)
selama melakukan ambulasi Terapeutik □
Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
□ Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi □ Anjurkan melakukan ambulasi dini □ Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari temapt tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) Dukungan Mobilasi Observasi □ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya □ Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan □ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi □ Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik □ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) □ Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi □ Anjurkan melakukan mobilisasi dini □ Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sis tempat tidur, pindah dari 6. Gangguan Memori (D.0062) Definisi :
tempat tidur ke kursi) Setelah dilakukan asuhan Latihan Memori (I.06188) keperawatan selama
Observasi:
mengingat …… x …….jam diharapkan Identifikasi
Ketidakmampuan
beberapa informasi atau perilaku Memori
Meningkat
masalah
memori yang dialami
(L.09079) dengan kriteria Identifikasi Penyebab :
hasil:
Ketidakadekuatan
terhadap orientasi
stimulasi Verbalisasi kemampuan Monitor
intelektual
mempelajari
Gangguan sirkulasi ke otak Gangguan
hal
baru
meningkat (5) mengingat
perubahan memori selama
informasi Rencanakan
Verbalisasi kemampuan
Hipoksia Gangguan neurologis (mis.
mengingat tertentu
gangguan kejang)
dilakukan meningkat (5)
yang
mengingat
Penyalahgunaan zat psikologis
pernah
Verbalisasi kemampuan
Efek agen farmakologis
(mis.
metode
mengajar
sesuai
kemampuan pasien
perilaku Stimulasi memori dengan
EEG positif, cedera kepala,
mengulang pikiran yang terakhir
kali
jika perlu
peristiwa Koreksi
meningkat (5)
diucapkan, kesalahan
orientasi
mengingat stres Melakukan kemampuan Fasilitasi yang dipelajari kembali pengalaman masa berduka,
depresi,
berlebihan,
meningkat (5)
gangguan tidur)
lalu, jika perlu
Verbalisasi pengalaman Fasilitasi
Distraksi lingkungan
lupa menurun (5)
tugas
pembelajaran
(mis.
Gejala dan Tanda Mayor
mengingat
Subjektif :
verbal dan gambar)
Melaporkan
dan
terapi
factual meningkat (5)
Proses penuaan
kecemasan,
perilaku
cairan Verbalisasi kemampuan Terapeutik :
volume
dan/atau elektrolit
Faktor
kesalahan
pernah
mengalami pengalaman lupa
Fasilitasi pembelajaran
informasi tugas (mis.
Tidak mampu mempelajari mampu
mengingat
mampu
mengingat
perilaku tertentu yang pernah
kemampuan
kartu pasangan), jika perlu Stimulasi memori
dilakukan Tidak
Fasilitasi
konsentrasi (mis. bermain
informasi faktual Tidak
informasi
verbal dan gambar)
keterampilan baru Tidak
mengingat
mampu
mengingat
menggunakan pada
peristiwa
yang baru terjadi (mis. bertanya ke mana saja ia
peristiwa
pergi akhir-akhir ini), jika
Objektif : Tidak
mampu
melakukan
perlu
kemampuan yang dipelajari
Edukasi :
sebelumnya
Jelaskan
tujuan
dan
prosedur Latihan Ajarkan
Gejala dan Tanda Minor :
memori
yang tepat (mis. imajinasi
Subjektif : Lupa pada
teknik
melakukan waktu
yang
dijadwalkan
perilaku telah
visual,
perangkat
mnermonik,
permainan
memori, isyarat memori,
Merasa mudah lupa
teknik asosiasi, membuat
Objektif : -
daftar, komputer, papan nama)
Kondisi Klinis Terkait:
Kolaborasi
Stroke
Rujuk pada terapi okupasi,
Cedera kepala
jika perlu
Kejang
Orientasi Realita
Penyakit Alzheimer
Observasi
Depresi
Monitor
Intoksikasi alkohol Penyalahgunaan zat
perubahan
orientasi Monitor
perubahan
kognitif dan perilaku Terapeutik : Perkenalkan
nama
saat
memulai interaksi Orientasikan
orang,
tempat, dan waktu Hadirkan realita (mis. beri penjelasan
alternatif,
hindari perdebatan) Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten Atur stimulus sensorik dan lingkungan
(mis.
kunjungan, pemandangan, suara, pencahayaan, bau, dan sentuhan) Gunakan
simbol
dalam
mengorientasikan lingkungan
(mis.
tanda,
gambar, warna) Libatkan
dalam
terapi
kelompok orientasi Berikan
waktu
dan tidur
istirahat
yang cukup,
sesuai kebutuhan Fasilitasi akses informasi (mis. televisi, surat kabar, radio), jika perlu Edukasi Anjurkan perawatan diri secara mandiri Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. kacamata, alat bantu dengar, gigi palsu) Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita
7. Konfusi Akut (D.0064)
Setelah dilakukan asuhan Manajemen
Definisi :
keperawatan selama
Delirium
(I.06189)
Gangguan kesadaran, perhatian, …… x …….jam diharapkan Observasi kognitif,
dan
persepsi
yang Tingkat Konfusi Menurun Identifikasi faktor risiko
reversibel, berlangsung tiba-tiba dengan kriteria hasil : Fungsi
dan singkat.
delirium (mis. usia >75
kognitif
meningkat (5) Penyebab :
Tingkat
Delirium
Aktivitas
Fluktuasi siklus tidur-bangun Penyalahgunaan zat
psikomotorik
motivasi
untuk
memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan memulai/menyelesaikan Objektif : Fluktuasi fungsi kognitif Fluktuasi tingkat kesadaran Fluktuasi
stres)
terarah
Subjektif : Salah persepsi Objektif: Halusinasi
efek
obat,
gangguan
tidur,
Identifikasi tipe delirium (mis. hipoaktif, hiperaktif, campuran)
meningkat (5)
Memori jangka panjang Monitor status neurologis dan tingkat derilium meningkat (5) menurun (5)
halusinasi Terapeutik Berikan pencahayaan yang baik
Interpretasi membaik (5) Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca Fungsi sosial membaik Hindari stimulus sensorik
(5) terhadap
stimulus membaik (5) Persepsi membaik (5)
Gejala dan Tanda Minor:
infeksi,
perilaku
aktivitas Respons
psikomotorik
fungsional,
toksin,
Gelisah menurun (5)
perilaku terarah
kemampuan,
memulai/menyelesaikan
untuk Perilaku
motivasi
penurunan
malnutrisi,
Memori jangka pendek
Subjektif:
penglihatan/pendengaran,
hipo/hipertermia, hipoksia,
meningkat (5)
meningkat (5)
Gejala dan Tanda Mayor:
Kurang
kesadaran
Motivasi
Usia lebih dari 60 tahun
Kurang
gangguan
meningkat (5)
Demensia
tahun, disfungsi kognitif,
Fungsi otak membaik (5)
berlebihan (mis. televisi, pengumuman interkom) Lakukan
pengekangan
fisik, sesuai indikasi Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang
dapat
selanjutnya
terjadi
Gelisah
Batasi
pembuatan
keputusan Kondisi Klinis Terkait :
Hindari
memvalidasi
Cedera kepala
mispersepsi
Stroke
interpretasi
Penyakit Alzheimer
tidak
Penyalahgunaan zat
halusinasi, waham)
Demensia Delirium
atau realita
yang
akurat
(mis.
Nyatakan persepsi dengan cara
yang
meyakinkan,
tenang, dan
tidak
apa
yang
argumentatif Fokus
pada
dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal Lakukan reorientasi Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten Gunakan
isyarat
lingkungan untuk stimulasi memori, reorientasi, dan meningkatkan
perilaku
yang sesuai (mis. tanda, gambar, jam, kalender, dan kode
warna
pada
lingkungan) Berikan secara
informasi perlahan,
baru sedikit
demi sedikit, diulang-ulang Edukasi Anjurkan
kunjungan
keluarga, jika perlu Anjurkan penggunaan alat
bantu
sensorik
kacamata,
(mis.
alat
bantu
dengar, dan gigi palsu) Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, jika perlu 8. Nyeri Akut (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi:
keperawatan
Pengalaman
selama
.... Observasi
atau X .... jam menit diharapkan Identifikasi
sensorik
emosional yang berkaitan dengan tingkat
nyeri
menurun
lokasi,
karakteristik,
durasi,
kerusakan jarigan actual atau (L.08066) dengan kriteria
frekuensi,
fungsional,
intensitas nyeri
dengan
mendadak
atau
onset hasil:
lambat
dan Keluhan nyeri (5)
Identifikasi respons nyeri
yang berlangsung kurang dari 3 Sikap protektif (5) bulan Gelisah (5)
Agen
pencedera
(mis.
fisiologis
Agen
memperingan nyeri
Menarik diri (5)
diri Identifikasi
pada
dan
sendiri (5)
kimiawi
iritan) Agen pencedera fisik (mis. amputasi,
terbakar,
Perasaan (tertekan) (5)
nyeri
dan
pengetahuan
keyakinan
tentang
pengaruh depresi Identifikasi budaya terhadap respon
Perasan takut mengalami cedera berulang (5)
yang
nyeri
Diaforesis (5)
pencedera
faktor
(mis. Terbakar, bahan kimia
Abses,
Identifikasi memperberat
Inflamai,iskemia,
neoplasma
non verbal
Kesulitan tidur (5) Berfokus
,
Identifikasi skala nyeri
berintensitas ringan hingga berat Meringis (5)
Penyebab:
kualitas
Anoreksia (5)
nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi,
latihan fisik berlebih)
keberhasilan Perineum terasa tertekan Monitor trauma, terapi komplementer yan (5)
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
Uterus teraba membulat (5) Ketegangan otot (5)
sudah diberikan Monitor
efek
samping
penggunaan analgetik
Mengeluh nyeri
Pupil dilatasi (5)
Terapeutik
Objektif
Muntah (5)
Tampak meringis
Bersikap
protektif
Mual (5)
(mis. Frekuensi nadi (5)
Berikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi
nyeri
rasa
Waspada, posisi menghindari Pola napas (5)
(mis.
nyeri)
akupresur, terapi music,
Tekanan darah (5)
Gelisah
Proses berpikir (5)
Frekuensi nadi meningkat
Fokus (5)
Sulit tidur
Fungsi kemih (5) Perilaku (5)
Gejala dan Tanda Minor
Nafsu makan (5)
Subjektif
Pola tidur (5)
Objektif Tekanan darah meningkat Pola napas berubah Nafsu makan berubah Proses berpikir terganggu Menarik diri Berfokus pada diri sendiri Diaforesis Kondisi klinis terkait Kondisi pembedahan Cedera traumatis Infeksi Sindrom koroner akut Glaukoma
TENS,
hypnosis,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain) Kontrol lingkungan yang memperberat (mis.
rasa
Suhu
nyeri
ruangan,
pencahayaan, kebisingan) Fasilitas istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri
pemilihan
dalam strategi
meredakan nyeri Edukasi Jelaskan
penyebab,
periode, dan pemicu Jelaskan
strategi
meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat Ajarkan nonfarmakologis
teknik untuk
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu 9. Ansietas (D.0080)
Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas
Definisi:
keperawatan selama
Kondisi emosi dan pengalaman ……
x
…….jam
subyektif individu terhadap objek Tingkat
Observasi maka Identifikasi
Ansietas
yang tidak jelas dan spesifik Menurun dengan kriteria akibat antisipasi bahaya yang hasil: melakukan
tindakan
untuk
menghadapi ancaman
menurun (5) Verbalisasi
Penyebab:
akibat
Krisis situasional
dihadapi menurun (5)
Kebutuhan tidak terpenuhi Krisis maturasional
kondisi
Perilaku
yang
Kekhawatiran kegagalan
Disfungsi system keluarga Hubungan
orang
tua-anak
ansietas
(verbal
dan
nonverbal) Terapeutik suasana untuk
menumbuhkan kpercayaan
membaik
pasien
mengurangi
untuk
kecemasan,
jika memungkinkan
Pola tidur membaik (5) Pahami
situasi
membuat
yang ansietas
dengarkan dengan penuh
tidak memuaskan Faktor
tanda-tanda
Temani
(5)
mengalami Konsentrasi (5)
mengambil keputusan
terapeutik
Ancaman terhadap konsep diri Perilaku tegang menurun Ancaman terhadap kematian
kemampuan
gelisah Ciptakan
menurun (5)
(mis.
Kondisi, waktu, stressor)
Monitor khawatir
tingkat
berubah
Identifikasi
individu Verbalisasi kebingungan
memungkinkan
ansietas
saat
keturunan
(temperamen,
mudah
teragitasi sejak lahir) Penyalahgunaan zat Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksik, polutan, dan lain-lain) Kurang terpapar informasi
perhatian Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Tempatkan barang pribadi yang
memberikan
kenyamanan Motivasi mengidentifikasi situasi
yang
memicu
kecemasan Gejala dan Tanda Mayor:
Diskusikan
perencanaan
Subjektif:
realistis tentang peristiwa
Merasa bingung
yang akan datang
Merasa akibat
khawatir dari
dengan
kondisi
yang
Edukasi Jelaskan termasuk
dihadapi
prosedur, sensasi
yang
mungkin dialami
Sulit berkonsentrasi
Informasikan
Objektif:
secara
Tampak gelisah
faktual
Tampak tegang
diagnosis, pengobatan, dan
Sulit tidur
prognosis
Gejala dan Tanda Minor:
mengenai
Anjurkan keluarga untuk bersama pasien, jika perlu
Subjektif:
Anjurkan
Mengeluh pusing
kegiatan
Anoreksia
melakukan yang
kompetitif,
Palpitasi
tidak sesuai
kebutuhan
Merasa tidak berdaya
Anjurkan mengungkapkan
Objektif: Frekuensi nadi meningkat Frekuensi napas meningkat Tekanan darah meningkat Diaphoresis
perasaan dan persepsi Latih kegiatan pengalihan untuk ketegangan Laruhan
Tremor
mengurangi penggunaan
mekanisme pertahanan diri
Muka tampak pucat
yang tepat
Suara bergetar
Latih teknik relaksasi
Kontak mata buruk
Kolaborasi
Sering berkemih
Kolaborasi pemberian obat
Berorientasi pada masa lalu
antlansietas, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait: Penyakit (mis.
kronis Kaner,
progresif
Terapi Relaksasi
penyakit
Observasi
autoimun)
Identifikasi
Penyakit akut
tingkat
penurunan energy,
Hospitalisasi
ketidakmampuan
Rencana operasi
berkonsentrasi, atau gejala
Kondisi diagnosis penyakit
lain
belum jelas Penyakit neurologis Tahap tumbuh kembang
yang
mengganggu
kemampuan kognitif Identifikasi
teknik
relaksasi
yang
pernah
efektif digunakan Identifikasi
kesediaan,
kemampuan,
dan
penggunaan
teknik
sebelumnya Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi,
tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik Ciptakan
lingkungan
tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan Berikan informasi tertulis tentang
persiapan
dan
prosedur teknik relaksasi Gunakan pakaian longgar Gunakan lembut
nada
suara
dengan
irama
lambat dan berirama Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik
atau
tindakan
medis lain, jika sesuai Edukasi Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Music, meditasi,
napas
dalam,
relaksasi otot progresif) Jelaskan
secara
rinci
intervensi relaksasi yang dipilih Anjurkan
mengambil
posisi nyaman Anjurkan
rileks
merasakan
dan sensasi
relaksasi Anjurkan
sering
mengulangi atau melatih teknik yang dipilih Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
(mis.
Napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)
10. Defisit Nutrisi (D.0019) Definisi:
keperawatan
selama
.... Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk X .... jam menit diharapkan Identifikasi status nutrisi memenuhi
kebutuhan status
nutrisi
membaik Identifikasi
metabolisme.
dengan kriteria hasil:
Penyebab:
Porsi
Ketidakmampuan
menelan
makanan Ketidakmampuan
mencerna
yang Identifikasi
kebutuhan
kalori dan jenis nutrien otot Identifikasi
perlunya
penggunaan
sela
pengunyah (5) Kekuatan otot menelan (5)
dan
intoleransi makanan
dihabiskan (5) Kekuatan
makanan Ketidakmampuan
makanan
alergi
nasogastric Monitor asupan makanan
Serum albumin (5)
mengabsorbsi nutrient Peningkatan
kebutuhan Verbalisasi
metabolisme Faktor
ekonomi
untuk (mis.
finansial tidak mencukupi) Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan) Gejala dan Tanda Mayor
Monitor berat badan
keinginan Monitor hasil pemeriksaan
meningkatkan
nutrisi (5) Pengetahuan
Terapeutik tentang Lakukan
pilihan makanan yang Pengetahuan
tentang
pilihan minuman yang
-
sehat (5)
Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor
Pengetahuan
tentang
standar asupan nutrisi Penyiapan
Cepat kenyang setelah makan
yang aman (5)
dan makanan
menentukan
pedoman
diet
piramida makanan) menarik dan suhu yang sesuai serat
untuk
Penyiapan
dan
kalori dan tinggi protein
penyimpanan minuman Berikan Sikap
suplemen
makanan, jika perlu terhadap Hentikan
pemberian
makanan/minuman
makan
Otot pengunyah lemah
sesuai
nasogastric
Otot menelan lemah
kesehatan (5)
Sariawan
dengan
tujuan
melalui jika
selang asupan
oral dapat ditoleransi
Perasaan cepat kenyang Edukasi Anjurkan
(5)
Serum albumin turun
Nyeri abdomen (5)
Rambut rontok berlebihan
Sariawan (5)
Diare
Rambut rontok (5)
Kondisi Klinis Terkait
Diare (5)
Kolaborasi
Stroke
Berat badan (5)
Kolaborasi
Parkinson
Indeks
Mobius syndrome
mencegah
konstipasi
Bising usus hiperaktif
Membran mukosa pucat
(mis.
Berikan makanan tinggi
yang aman (5) Objektif
sebelum makan, jika perlu
Berikan makanan tinggi
yang tepat (5) penyimpanan
Nafsu makan menurun
hygiene
Sajikan makanan secara
Subjektif Kram/nyeri abdomen
oral
Fasilitasi
sehat (5)
Subjektif Objektif
laboratorium
Massa
posisi
duduk,
diet
yang
jika mampu Anjurkan diprogramkan
Tubuh
(IMT) (5) Frekuensi makan (5)
pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda
nyeri,
antipiretik), jika perlu
Cerebral palsy
Nafsu makan (5)
Cleft lip
Bising usus (5)
gizi
Cleft palate
Tebal lipatan kulit trisep
jumlah kalori dan jenis
Amvotropic lateral sclerosis
Kolaborasi untuk
dengan
menentukan
nutrien yang dibutuhkan,
(5)
jika perlu
Luka bakar Kanker Infeksi AIDS Penyakit Cronhn’s D. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan
yang
telah
ditetapkan
ahli
meliputi
tindakan
independent,
depedent,
interdependent. Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi, rencan keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan. E. Evaluasi a. Evaluasi Formaatif (Mereflesikan observasi perawat dan analisi terhadap pasien terhadap respon langsung pada ntervensi keperawatan) b. Evaluasi Sumatif (Mereflesikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan analisis mengenai status kesehatan pasien terhadap waktu)
DAFTAR PUSTAKA Chesnut RM, Gautille T, Blunt BA, et al. 2006. The Localizing Value Of Asymmetry In Pupillary Size In Severe Head Injury: Relation To Lesion Type And Location. Neurosurgery. Hamilton MG, Frizzell JB, Tranmer BI. 2007. Chronic Subdural Hematoma: The Role For Craniotomy Reevaluated. Neurosurgery. Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 2012. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.