LP LK Ika Setyasari 202014062 KMB Hipertensi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN HIPERTENSI



NAMA NIM



: IKA SETYASARI : 202014062



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA 2020/2021



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. DEFINISI Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit syaraf, ginjal, dan pembuluh darah (Sylvia A. Price, 2016). WHO mengemukakan bahwa hipertensi terjadi bila tekanan darah diatas 160/95 mmHg (Sarif La Ode, 2018). Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah penyakit degenertaif yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 150 mmHg dan tekanan diastolic lebih dari 90 mmHg. B. ETIOLOGI Menurut Aspiani (2016) penyebabnya hipertensi dibedakan menjadi 2 bagian yaitu: a. Hipertensi Esensial / Hipertensi Primer Penyebab hopertensi primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yaitu: 1) Faktor Keturunan Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemnungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi. 2) Ciri Perseorangan Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah: umur (jika umur bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamnin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan), ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih). 3) Kebiasaan Hidup Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah : konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr), kegemukan atau makan berlebihan, stress, merokok, minum alkohol, minum obat-obatan (ephedrine, prednisone, epineprin). b. Hipertensi Sekunder Jenis hipertensi ini penyebabnya dapat diketahui sebagai berikut : 1) Penyakit ginjal: Glomerulonefritis, Plyelonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor. 2) Penyakit Vascular: Ateroklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli kolestrol dan Vaskulitis.



3) Kelainan endokrin: Diabetes Melitus, Hipotiroidisme, Hiperteroidisme 4) Penyakit saraf: Stroke, Ensephalitis, Syndrom Gulian Barre. 5) Obat-obatan: Kontrasepsi Oral, Kortikosteroid. C. MANIFESTASI KLINIS Menurut Aspiani (2016), tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : a. Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang soesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteru oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur. b. Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan.Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala, meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahalsesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, pendarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yangbisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi maupun seseorang dengantekanan darah yang normal.Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisatimbul gejala sebagai berikut : 1) Sakit kepala 2) Kelelahan 3) Mual 4) Muntah 5) Sesak nafas 6) Gelisah 7) Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal 8) Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera. D. PATOFISIOLOGI Patofisiologi hipertensi secara alami diawali dari kenaikan tekanan darah sesekali saja. Tanpa melakukan pemeriksaan tekanan



darah, Kamu tidak akan tahu kalau terjadi kenaikan tekanan darah. Naiknya tekanan darah yang kadang-kadang ini, lama-kelamaan akan semakin sering dan kemudian menetap, atau tidak bisa turun kembali. Awalnya, penderita hipertensi tidak merasakan gejala. Jika pun ada gejala, biasanya tidak spesifik dan berubah-ubah. Setelah penyakit berkembang menjadi hipertensi persisten (menetap), maka patofisiologi hipertensi menjadi lebih rumit, di mana sudah melibatkan kerusakan organ-organ lain di seluruh tubuh. Diawali dari kerusakan pembuluh-pembuluh darah kecil karena hipertensi, diikuti pembuluh darah yang lebih besar seperti arteri dan aorta. Keduanya adalah pembuluh utama di tubuh yang berukuran besar, salah satunya yang membawa darah menuju dan meninggalkan jantung. Kerusakan pembuluh darah kecil juga terjadi di seluruh organ tubuh sehingga perlahan-lahan jantung, ginjal, retina, dan sistem saraf pusat akan mengalami kerusakan (Yuliastanti, 2019). E. KOMPLIKASI Menurut Priscilla Lemone (2016), komplikasi hipertensi adalah sebagai berikut: a. Gagal Jantung Hipertensi menetap mempengaruhi sistem kardiovaskuler, saraf dan ginjal. Laju aterosklerosis meningkat, menignkatkan resiko penyakit jantung coroner dan stroke. Beban kerja ventrikel kiri meningkat, menyebabkan hipertropi ventrikel yang kemudian meningkatkan resiko penyakit jantung coroner, disritmia, dan gagal jantung b. Stroke Percepatan aterosklerosis yang terkait dengan hipertensi meningkatkan resiko infark cerebral (stroke). Peningkatan tekanan pada pembuluh serebral dapat menyebabkan perkembangan mikroneurisme dan peningkatan resiko hemoragi cerebral. c. Ensefalopati hipertensi Suatu sindrom yang di tandai dengan tekanan darah yang sangat tinggi, perubahan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intracranial, papilledema, dan kejang dapat berkembang. d. Nefrosklerosis dan insufisiensi ginjal Proteinuria dan hematuria mikroskopik berkembang, serta gagal ginjal kronik. F. PATHWAYS Menurut Kadir (2016), pathways dari hipertensi adalah sebagai berikut:



G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Sodoyo (2017), pemeriksaan penunjang hipertensi adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan darah: a. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti: hipokoagulabilitas, anemia. b. BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi ginjal. c. Glukosa: hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.



2. 3. 4. 5.



d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal da nada DM e. Kolestrol total serum f. Kolestrol LDH dan HDL serum g. Trigliserida serum (puasa). Ct scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati. EKG : dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda penyakit jantung hiprtensi IUP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : batu ginjal, perbaikan ginjal Foto dada : menunjukan distruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran jantung.



H. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI 1. Penatalaksanaan Non Farmakologi (Keperawatan) a. Pengaturan diet Beberapa diet yang dianjurkan: 1) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi sistem renin- angiotensin sehingga dapat berpotensi sebagai anti hipertensi jumlah intake sodium yang dianjurkan 50- 100 mmol atau setara dengan 3-6 gram per hari. 2) Diet tinggi potassium, dapat menurunkan tekanan darah tapi mekanisme nya belum jelas. Pemberian potassium secara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya di mediasi oleh nitric oxide pada dinding vascular. 3) Diet kaya buah dan sayur. 4) Diet rendah kolestrol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner. 5) Diet DASH (Dietary Approaches to stop Hypertension) a) Gandum : tujuh sampai delapan sajian per hari. b) Sayuran : empat sampai lima sajian per hari. c) Buah : empat sampai lima sajian per hari. d) Produk susu tanpa lemak/ rendah lemak : dua sampai tiga kali sajian per hari. e) Daging, unggas, dan ikan : dua atau kurang 3 ons sajian per hari. f) Kacang, biji-bijian, dan kacang kering : empat sampai lima per minggu. g) Lemak dan minyak : dua sampai tiga sajian per hari. b. Penurunan berat badan



Penurunan berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja jantung dan volume sekuncup juga berkurang. c. Olahraga Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda, bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung. Olahraga terartur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah. olahraga meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi. d. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat Berhenti merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol, penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok di ketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dapat meningkatkan kerja jantung (Reny Yuli, 2014) e. Modifikasi gaya hidup untuk hipertensi menurut (Priscilla Lemone, 2015). 1) Pertahankan berat badan normal, turunkan berat badan jika kelebihan berat badan. 2) Lakukan modifikasi diet : makan diet kaya buah, sayuran, dan produk susu rendah lemak, mengurangi asupan natrium, mengurangi asupan kolestrol, lemak total dan jenuh. 3) Batasi asupan alcohol tidak lebih dari 1 ons etanol (½ ons untuk wanita dan orang berbobot lebih ringan) per hari. 4) Berhenti merokok. 5) Gunakan teknik pengelolaan stress seperti terapi relaksasi. f. Terapi Relaksasi Otot Progresif Menurut Herodes (2016), Terapi Relaksasi Otot Progresif adalah teknik relaksasi otot yang tidak menggunakan imajinasi, ketekunan atau sugesti. Berdasarkan keyakinan bahwa tubuh manusia berespon pada kecemasan dan kejadian yang merangsang pikiran dengan ketegangan otot. Teknik Relaksasi Otot Progresif memusatkan perhatian pada suatu aktivitas otot dengan mengidentifikasi otot yang tegang kemudian menurunkan ketegangan dengan melakukan teknik relaksasi untuk mendapatkan perasaan relaks. Teknik relaksasi otot progresif merupakan suatu terapi relaksasi yang diberikan kepada pasien dengan menegangkan otot-otot tertentu dan kemudian relaksasi (Setyoadi, 2018). 2. Penatalaksanaan Medis a. Terapi oksigen b. Pemantauan hemodinamik



c. Pemantauan jantung d. Obat-obatan 1) Diuretik bekerja melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi curah jantung dengan mendorong ginjal meningkatkan garam dan airnya. 2) Penyekat saluran kalsium menurunkan kontraksi otot polos jantung atau arteri, sebagian penyekat saluran kalsium bersifat lebih spesifik untuk saluran lambat kalsium otot jantung. Sebagian yang lebih spesifik untuk saluran kalsium otot polos vascular. 3) Penghambat enzim mengubah angiotensin 2 atau inhibitor ACE berfungsi untuk menurunkan angiotensin 2 dengan menghambat enzim yang diperlukan untuk mengubah angiotensin 1 menjadi angiotensin 2. Kondisi ini menurunkan tekanan darah secara langsung dengan menurunkan tekanan TPR, dan secara tidak langsung dengan menurunkan sekresi aldosterone, yang akhirnya meningkatkan pengeluaran natrium pada urin kemudian menurunkan volume plasma dan curah jantung. 4) Antagonis (penyekat) reseptor beta (beta-blocker), terutama penyekat selektif, bekerja pada reseptor beta di jantung untuk menurunkan kecepatan denyut dan curah jantung. 5) Antagonis reseptor alfa (beta-bloker) menghambat reseptor alfa di otot polos vascular yang secara normal berespon terhadap rangsangan saraf simpatis dengan vasokontriksi. Hal ini akan menurunkan TPR. 6) Vasodilator arterior langsung dapat digunakan untuk menurunkan TPR misalnya : Natrium, Nitropusida, Nikardipin, Hidralazin 7) Nitrogliserin B. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data (Anamnesa) a. Data Demografis Identitas pasien : meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, riwayat pekerjaan, tanggal masuk panti, diagnosa medis. b. Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada Lansia dengan Hipertensi adalah sakit kepala, lemah, tengkuk terasa tegang, episode berkeringat, kecemasan, palpitasi (feokromositoma), episode lemah otot (aldosteronisme). Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri



c.



d.



e.



f.



pasien digunakan : 1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi nyeri. 2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan pasien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. 3) Region: radiation, relief. Apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. 4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan pasien, bisa berdasarkan skala nyeri atau pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. 5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari hipertensi, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap pasien. Ini bisa berupa keluhan sakit kepala, pusing, tengkuk terasa tegang, lemas, berkeringat dan kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan dapat menegakan diagnose serta tindakan keperawatan. Riwayat Penyakit Keluarga Ada peran genetik pada penyakit Hipertensi, dimana keluarga memiliki Hipertensi maka kemungkinan untuk mengalami Hipertensi juga semakin besar genetik. Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari- harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Pola-Pola Fungsi Kesehatan 1) Aktivitas/ istirahat Gejala: Kelemahan, Letih, Napas pendek, Gaya hidup monoton. Tanda: Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea 2) Sirkulasi Gejala: Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/ katup, penyakit serebrovaskuler. Tanda: Kenaikan TD, Nadi : denyutan jelas, Frekuensi/ irama : takikardia, berbagi disritmia, Bunyi jantung : murmur, Distensi vena jugularis, Ekstremitas Perubahan warna kulit, suhu dingin



(vasokontriksi perifer), pengisian kapiler mungkin lambat. 3) Integritas ego Gejala: Faktor-faktor stress akut/kronis misal finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan sosial, keputusan dan ketidakberdayaan. Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas diri misal ketergantungan pada orang lain, dan perubahan bentuk anggota tubuh. 4) Makanan / cairan Gejala: Ketidakmampuan untuk menghasilkan atau mengonsumsi makanan atau cairan adekuat : mual, anoreksia, dan kesulitan untuk mengunyah. Tanda: Penurunan berat badan, dan membrane mukosa kering. 5) Hygiene Gejala: Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri, ketergantungan pada orang lain. 6) Neurosensory Gejala: Keluhan pusing / pening, sakit kepala, kebas, kelemahan pada suatu sisi tubuh, gangguan penglihatan (penglihatan kabur, diplopia). Tanda: Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori (ingatan), respon motorik : penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik. 7) Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyeri hilang timbul pada kepala terutama daerah oksipital. 8) Keamanan Gejala: Gangguan koordinasi, cara jalan Tanda: Episode paresthesia unilateral transien. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN TERKAIT Menurut NANDA NIC NOC (2018), diagnosa keperawatan terkait hipertensi antara lain: 1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload, vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertropi ventricular. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi, kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral. 4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan fisik, pola hidup monoton, keyakinan budaya.



5. Infektif koping individual berhubungan dengan mudah terserang penyakit, krisis situasional, perubahan dalam hidup, relaksasi tidak adekuat, sistem pendukung tidak adekuat, nutrisi buruk, harapan yang tidak terpenuhi, kerja berlebihan, metode koping tidak efektif. 6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan dengan kurang pengetahuan, keterbatasan kognitif, menyangkal diagnosis. 7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik pada ekstremitas kanan bagian bawah. 8. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. C. INTERVENSI (Doenges, 2000; Ncithea, 2008). 1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh darah. Intervensi: a. Observasi tekanan darah Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskuler. b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer Rasional: Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati/palpasi. Dunyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari vasokontriksi. c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas. Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi ventrikel dan kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik). d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler. Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung. e. Catat adanya demam umum/tertentu. Rasional: dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler. f. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas/keributan ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal. Rasional: membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis,



meningkatkan relaksasi. g. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi. Rasional: Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah. h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti hipertensi, diuretik. Rasional: Menurunkan tekanan darah. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbanganantara suplai dan kebutuhan O2. a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunakan parameter: frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan. Rasional: Parameter menunjukan respon fisiologis pasien terhadap stress, aktivitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja/jantung. b. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri. Rasional: Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat aktivitas individual. c. Dorong memajukan aktivitas/toleransi perawatan diri. (Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Rasional: Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi/rambut dengan duduk dan sebagainya. Rasional: teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. e. Dorong pasien untuk partisipasi dalam memilih periode aktivitas. Rasional: Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan. 3. Nyeri (akut): nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral. a. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Rasional: Meminimalkan stimulasi meningkatkan relaksasi.



b.



Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya: kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher. Rasional: Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan menghambat/memblok respon simpatik, efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya. c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk. Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatkan tekanan vakuler serebral. d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan. Rasional: Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan yang memperberat kondisi pasien. e. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan pasien itirahat selama 1 jam setelah makan. Rasional: menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan. f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas, diazepam dll. Rasional: Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis. 4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan metabolik. Intervensi: a. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara hipertensi dengan kegemukan. Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi, kerena disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan massa tumbuh. b. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi. Rasional: Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal jantung, kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intra vaskuler dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk hipertensi. c. Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan. Rasional: motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal. Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat



badan, bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil. d. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet. Rasional: mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program diit terakhir. Membantu dalam menentukan kebutuhan inividu untuk menyesuaikan/penyuluhan. e. Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasuk kapan dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan dimakan. Rasional: memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian pada faktor mana pasien telah/dapat mengontrol perubahan. f. Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging dll) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan, jeroan). Rasional: Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis. g. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi. Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual. 5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik. a. Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku, Misalnya: kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan. Rasional: Mekanisme adaptif perlu untuk megubah pola hidup seorang, mengatasi hipertensi kronik dan mengintegrasikan terapi yang diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari). b. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala, ketidak mampuan untuk mengatasi/menyelesaikan masalah. Rasional: Manifestasi mekanisme koping maladaptife mungkin merupakan indikator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu utama TD diastolik. c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya. Rasional: pengenalan terhadap stressor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor) d. Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan. Rasional: keterlibatan memberikan pasien perasaan kontrol diri



yang berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping, dan dapat menigkatkan kerjasama dalam regiment terapiutik. e. Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup. Tanyakan pertanyaan seperti: apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda inginkan?. Rasional: Fokus perhatian pasien pada realitas situasi yang relatif terhadap pandangan pasien tentang apa yang diinginkan. Etika kerja keras, kebutuhan untuk kontrol dan fokus keluar dapat mengarah pada kurang perhatian pada kebutuhan-kebutuhan personal. f. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketimbang membatalkan tujuan diri/keluarga. Rasional: Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistis untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi. a. Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardivaskuler yang dapat diubah, misalnya: obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup monoton, merokok, dan minum alcohol (lebih dari 60 cc/hari dengan teratur) pola hidup penuh stress. Rasional: Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler serta ginjal. b. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat. Rasional: Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minimal pasien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bila pasien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan dipertahankan. c. Kaji tingkat pemahaman pasien tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut. Rasional: Mengidentifikasi tingkat pegetahuan tentang proses penyakit hipertensi dan mempermudah dalam menentukan intervensi. d. Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit hipertensi (pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut) melalui pendkes. Rasional: Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan pasien tentang proses penyakit hipertensi.



DAFTAR PUSTAKA A. Azis Alimul Hidayat & Musrifatul Uliyah. 2018. Pengantar kebutuhan dasar manusia. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika. Aspiani, Reny. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NIC, dan NOC Jilid 1. Jakarta : Trans Info Media. Brunner & Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal Bedah edisi 13. Jakarta: EGC. Kadir, Akmarawita. 2016. Hubungan Patofisiologi Hipertensi dan Hipertensi Renal. Jurnal “Ilmiah Kedokteran” Volume 5 Nomer 1 Edisi Maret 2016, hal.15 -25 Orimo, et. al. 2016. Reviewing The Definition of Elderly. Japan Geriatrics Journal, diakses di https://www.researchgate.net/publication/263589932_Reviewing_the _definition_of_elderly?enrichId=rgreq67514a94dc784fa076ab771f8a50efbcXXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzU4OTkzMjtBUzo1NTE0 MDcyNDU4NTI2NzJAMTUwODQ3NzE0MDczMw%3D %3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf pada 2 Januari 2020 Setyoadi & Kushariyadi. 2011. Terapi Modalitas Pada Pasien Psikogeriatrik. Jakarta : Salemba Medika.



LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN HIPERTENSI



NAMA NIM



: IKA SETYASARI : 202014062



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA 2020/2021



A.



Pengkajian Tanggal pengkajian: 18 Mei 2021 1. Identitas pasien a. Nama Lengkap : Ny.M b. Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo, 31 Desember 1963 c. Usia : 57 tahun d. Jenis Kelamin : Perempuan e. Status Perkawinan : Menikah f. Agama : Islam g. Suku Bangsa : Jawa h. Pendidikan Terakhir : SMP i. Diagnosa Medis : Hipertensi j. Alamat : Sukoharjo 2. Identitas penanggung jawab a. Nama : Tn. G b. Umur : 38 tahun c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Agama : Islam e. Suku/Bangsa : Indonesia f. Pendidikan : SMA g. Pekerjaan : Buruh h. Hubungan dengan pasien : Anak kandung 3. Keluhan Utama Ny.M mengatakan sering pusing, tengkuk terasa berat dan kaku, mata terasa nyeri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur. Ny.M mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan rutin minum obat Amlodipin 10 mg/24 jam oral. 4. Riwayat kesehatan a. Riwayat penyakit sekarang:



b.



c.



5. a.



b.



Ny.M mengatakan sering pusing, tengkuk terasa berat dan kaku, mata terasa nyeri pandangan tiba-tiba menjadi kabur, dan lutut kirinya terasa lemah jika berjalan terlalu lama Riwayat penyakit dahulu Ny.M mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak usia 45 tahun. Pernah dirawat di rumah sakit karena menjalani kuretase saat usia 50 tahun. Ny.M juga pernah memiliki riwayat asa murat tinggi namun saat ini normal Riwayat penyakit keluarga Ny.M mengatakan memiliki riwayat hipertensi yang diturunkan dari ibunya. Ny.M mengatakan di keluarganya tidak ada riwayat penyakit kronis lainnya Pola kebiasaan sehari – hari Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan Ny.M mengatakan sering memeriksakan kesehatannya ke Puskesmas atau rumah sakit sesuai jadwal kontrol. Namun sudah dua bulan ini jarang kontrol ke rumah sakit karena merasa sehat dan tidak ada gejala, serta ada kesibukan. Jika sakit, Ny.M akan meminum obat hipertensi yang sudah diresepkan oleh dokter Pola nutrisi 1) Makan Frekuensi Jenis Porsi Keluhan 2)



Sebelum Sakit 3x sehari Nasi, Lauk, Sayur, Buah (jika ada) 1 porsi piring Tidak Ada



¾ porsi piring Tidak Ada



Minum Frekuensi Volume Jenis Keluhan



c.



Saat Sakit 2x sehari Nasi, Lauk, Sayur



Sebelum Sakit 7-8 gelas per hari ±2.000 ml Air putih, teh tawar Tidak Ada



Saat Sakit 5-6 gelas per hari ±600-700 ml Air putih, teh tawar Tidak Ada



Pola eliminasi 1) BAB Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan/kesulita n



Sebelum Sakit



Selama sakit



2x sehari Normal (lunak) Kuning Tidak ada keluhan



2 hari sekali Normal (lunak) Coklat Tidak ada keluhan



Penggunaan obat pencahar



Tidak menggunakan obat pencahar



Tidak menggunakan obat pencahar



2) BAK Frekuensi Jumlah urine Warna Pancaran Keluhan/kesulitan d.



e.



f.



g.



h.



i.



Sebelum Sakit



Selama sakit



4-6x sehari  800 - 1200 cc Kuning Normal Tidak ada kesulitan



3-5x sehari  600 - 1000 cc Kuning Normal Tidak ada kesulitan



Pola aktivitas dan latihan Sebelum dan selama sakit: Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Diri Makan dan Minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Berpindah √ Keterangan 0 : Mandiri 1 : Dengan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total Pola istirahat dan tidur 1) Sebelum sakit: Ny.M mengatakan tidur 6-7 jam per hari dan tidur siang selama satu jam 2) Saat sakit: Ny.M mengatakan saat ini biasa tidur hanya 5-6 jam per hari, sering tidak nyenyak tidur karena nyeri kepala dan leher sehingga tidak nyaman untuk tidur Pola kognitif Ny.M tampak memiliki kemampuan kognitif yang masih baik, orientasi baik, pembicaraan fokus dan memiliki daya ingat yang baik Pola hubungan pasien Ny.M mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik serta keluarganya mendukung penuh apapun keputusan yang dibuatnya Pola seksual dan reproduksi Ny.M merupakan istri yang memiliki 3 orang anak laki-laki. Ny.M memiliki seorang suami namun sudah meninggal. Ny.M sudah mengalami menopause Pola konsep diri



j.



k.



6. a.



b. c.



1) Gambaran diri Sebelum sakit: Ny.M memiliki gambaran diri yang positif dan mengatakan bersyukur atas nikmat sehat yang diberikan Allah SWT Selama sakit: Ny.M mengatakan ikhlas apapun yang dialaminya, termasuk ketika sedang sakit. Ny.M tetap memiliki gambaran diri yang positif selama sakit 2) Harga diri Ny.M mengatakan ingin cepat sembuh 3) Ideal diri Sebelum sakit: Ny.M mengatakan merasa senang karena mampu beraktivitas secara mandiri dan dapat mampu membantu aktivitas keluarga Selama sakit: Ny.M ingin cepat sembuh dan mampu menjalankan aktivitas sehari-hari di rumah. 4) Identitas diri Ny.M mengatakan sadar bahwa dirinya sebagai orang yang sakit dan membutuhkan pengobatan rawat jalan. 5) Peran diri Sebelum sakit : Ny.M adalah seorang pedagang di pasar yang bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari Selama sakit : pasien tetap melakukan aktivitas seperti biasa. Pola koping dan toleransi stress Ny.M mengatakan jika sedang memiliki masalah, Ny.M akan segera bercerita kepada anggota keluarga maupun orang yang dipercaya. Ny.M juga melaksanakan kegiatan senam lansia di Sabtu pagi sebagai upaya mengurangi stress dan penat akibat pekerjaan Pola nilai dan kepercayaan Ny.M seorang muslim dan rutin beribadah sholat 5x sehari di rumahnya Pemeriksaan umum Keadaan umum: Ny.M tampak lemas dan tampak menahan nyeri di kepala menjalar ke lehernya. Skala nyeri 5/10. Nyeri terasa berdenyut-denyut dan hilang timbul. Kesadaran: composmentis TTV: Suhu : 36,7ºC Tekanan Darah : 170/90 mmHg RR: 18x/menit N: 83x/menit



d.



BB / TB: 60 kg/150 cm BMI : 26 kg/m (Gizi cukup) Pemeriksaan sistematis: 2



7. a.



Kepala



dan Rambut Kepala Ny.M tampak simetris, mesochepal, bersih tidak ada ketombe, warna rambut hitam dan sedikit beruban b. Mata Posisi mata Ny.M tampak simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal. Konjungtiva an-anemis, sklera an ikterik. Pupil isokor dengan ukuran 3mm dan reaktif terhadap cahaya. Ny.M mengatakan pandangannya sedikit kabur jika sedang sakit kepala c. Hidung Ny.M memiliki fungsi penciuman normal, tidak ada pernapasan cuping hidung. Suara nafas vesikuler d. Telinga Ny.M memiliki fungsi pendengaran baik, telinga bersih dan tidak ada serumen e. Mulut Ny.M tampak mukosa bibirnya lembab, gigi dan mulut bersih f. Leher dan tenggorokan Ny.M tampak tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, kemampuan batuk dan menelan baik, Ny.M mengatakan nyeri pada lehernya g. Pemerik saan paru 1) Inspeksi: Ny.M tampak tidak menggunakan alat bantu nafas maupun otot bantu nafas, frekuensi nafas 18x/menit, tidak tampak retraksi dada 2) Palpasi: Focal fremitus teraba seimbang kanan dan kiri 3) Perkusi: Teraba sonor di semua lapang paru 4) Auskutasi: Suara nafas vesikuler h. Pemerik saan jantung: 1) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak kuat angkat pada ics 5 2) Palpasi: Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat pada ics 5 3) Perkusi: Teraba suara pekak



4)



Auskultasi: Kecepatan denyut jantung apikal 83 x/menit, irama teratur. Tidak terdapat kelainan bunyi jantung seperti mur -mur dan gallop. i. Pemerik saan abdomen 1) Inspeksi: Ny.M tampak abdomen datar tidak ada asites, warna sama seperti warna kulit, tidak terdapat lesi, jejas, memar, atau striae 2) Auskultasi: Bising usus 15x/menit 3) Perkusi: Teraba bunyi timpani 4) Palpasi: Tidak terdapat pembesaran hati, limpa, tidak terdapat nyeri tekan j. Pemerik saan Ekstremitas Ny.M dalam kegiatan sehari-hari melakukan aktivitas biasa tanpa bantuan. Namun terdapat kelemahan otot di lutut kiri jika berjalan dan berdiri terlalu lama. 5 5 5 4 Keterangan: 5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh 4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang. 1) Kekuatan otot ekstremitas atas a) Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 b) ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik c) Perubahan bentuk tulang: tidak terdapat perubahan bentuk tulang d) Pergerakan sendi bahu: tidak terdapat pembatasan pada pergerakan e) sendi dan bahu f) Perubahan akral: teraba hangat 2) Kekuatan otot ekstremitas atas a) Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4 b) ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik di kaki kanan, lemah di kaki kiri terutama lutut. Ny.M hanya mampu melakukan gerakan ROM aktif di kaki kiri selama 10 menit. c) Perubahan bentuk tulang: tidak terdapat perubahan bentuk tulang



d) Varises: tidak terdapat varises e) Perubahan akral: teraba hangat 8. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan Resiko Jatuh: MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE Nama : Ny.M Umur : 57 tahun Tanggal : 18 Mei 2021 NO PENGKAJIAN SKALA 1. Riwayat jatuh: apakah pernah jatuh Tidak 0 dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 2.



3.



4.



5.



6.



Diagnosa sekunder: apakah memiliki Lebih dari satu penyakit?



Tidak Ya



Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) Terapi Intravena: apakah saat ini Terpasang infus?



25



0 15



0



0 15 30 Tidak Ya



Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat Bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)



15



0 20



0



0



10



10 20



Status Mental - Menyadari kondisi dirinya - Mengalami keterbatasan daya ingat



0 0 15



Total Nilai Keterangan: Tingkatan Risiko



NILAI



50



Nilai MFS



Tindakan



Tidak berisiko



0-24



Perawatandasar



Risiko rendah



25-50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar



Risiko tinggi



≥ 51



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi



9. 10. No. 1



Riwayat pemberian obat: Amlodipin 10 mg/24 jam per oral Analisa data Data Data Subjektif a. Ny.M mengatakan



memiliki



Etiologi Peningkatan Tekanan Vaskuler Serebral



problem Nyeri Akut



KET.



b. c. d.



e.



2



penyakit darah tinggi sejak usia 45 tahun Ny.M mengatakan Sering merasa pusing di kepala menjalar hingga leher bagian belakang Ny.M mengatakan penglihatannya menjadi kabur jika sedang pusing Ny.M mengatakan nyeri yang dirasakannya berskala 5, nyeri berdenyut-denyut dan hilang timbul Ny.M mengatakan rutin mengkonsumsi obat amlodipin 10 mg/24 jam secara oral untuk mengontrol darah tinggi



Data Objektif a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran compsmentis c. Skala nyeri 5/10 d. Suhu : 36,7ºC e. Tekanan Darah : 170/90 mmHg f. Ny.M tampak meringis tapi masih mampu untuk menahan nyeri Data Subjektif Kelemahan fisik pada a. Ny.M mengatakan terdapat ekstremitas kiri bagian kelemahan di otot kirinya dan tidak bawah kuat jika berdiri serta berjalan terlalu lama b. Ny.M mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri namun dengan sangat perlahan. Data Objektif a. Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M: 5 5



5 4



Keterangan: 5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh 4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang. b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4 c. ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik di kaki kanan, lemah di kaki kiri terutama lutut. Ny.M hanya mampu melakukan gerakan ROM aktif di kaki kiri selama 10 menit.



Hambatan Mobilitas Fisik



3



Data Subjektif Ny.M mengatakan memiliki riwayat resiko jatuh satu tahun yang lalu



Resiko Jatuh



Penurunan Kekuatan otot



Data Objektif a. Ny.M terdapat kelemahan otot di lutut kiri. b. Penilaian skala resiko jatuh pada Ny.M adalah 50 (kategori resiko rendah)



B. 1. 2. 3.



Diagnosa keperawatan dan Prioritas Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik pada ekstremitas kiri bawah Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot



C.



INTERVENSI KEPERAWATAN Terlampir



D.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Terlampir



E.



EVALUASI FORMATIF Terlampir



F.



EVALUASI SUMATIF Terlampir



C. INTERVENSI KEPERAWATAN No.



1



Waktu (Hari/Tgl/Jam)



Diagnosa keperawatan



Selasa, 18/05/2021 Nyeri akut 10.00



Tujuan



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny.M selama 3 x 7 jam diharapkan tekanan vaskuler tidak meningkat. Kriteria Hasil : a. Skala nyeri berkurang dari semula 5 menjadi 3 b. Ny.M dapat mengontrol nyeri secara mandiri & dapat mengungkapkan kenyamanan karena nyeri berkurang c. Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan d. Tekanan darah dalam batas normal,