LP LK Intranatal Ika Setyasari 202014062 [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA Ny.T 29 TAHUN G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU DENGAN PERSALINAN SPONTAN



NAMA NIM



: IKA SETYASARI : 202014062



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA 2020/2021



FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL NAMA MAHASISWA NIM KELOMPOK



: IKA SETYASARI : 202014062 :G



PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRA NATAL Pengkajian tanggal : 29 Juni 2021 Pukul: 08.15 WIB A. IDENTITAS Nama pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Ny.T : 29 tahun : Jawa : Islam : SMA : Swasta : Nambangan, Wonogiri



Nama suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Tn.H : 31 tahun : Jawa : Islam : D3 : Swasta : Nambangan, Wonogiri



B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN: a.Mengapa ibu datang ke RS: Pada tanggal 29 Juni 2021 jam 08.15 WIB, Ny.T mengatakan nyeri pinggang, mules-mules, kenceng-kenceng, rasanya seperti diremas-remas karena akan persalinan, skala nyeri 8, dan keluar lendir darah berwarna kecoklatan. b.Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas: Ny.T mengatakan bahwa persalianannya ini adalah sangat mempertaruhkan nyawa untuk melahirkan anak pertamanya c.Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana Ny.T mengatakan tanda persalinannya ini menimbulkan perubahan pada kehidupan sehari-hari, Ny.T sudah sering kelelahan dan merasa sulit untuk beraktivitas seperti biasa. d.Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas: Ny.T mengatakan berharap persalinannya berjalan dengan lancar, anaknya lahir dengan selamat dan sehat dan ibunya juga sehat e.Ibu tinggal dengan siapa: Ny.T mengatakan tinggal di rumah mertua bersama suaminya f.Siapa orang yang terpenting bagi ibu: Ny.T mengatakan orang terpenting dalam hidupnya adalah suaminya dan keluarganya. g.Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini:



Ny.T mengatakan suami dan keluarga selalu memberi support dan semangat padanya. h.Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : Ya ( ) Tidak Ny.T mengatakan sudah sangat siap dalam mempersiapkan persalinannya ini dan berharap yang terbaik. 2. RIWAYAT OBSTETRI a. Riwayat Menstruasi :  Menarche: umur 13 tahun  Siklus: Teratur () Tidak  Banyaknya : ±80 cc/Hari (Ny.T mengatakan saat haid biasa ganti pembalut sebanyak 4-5 kali di hari pertama dan kedua, 3-4 kali di hari ketiga, tergantung deras/tidaknya haid).  Lamanya: 6-7 hari  HPHT: 22 September 2020  HPL: 29 Juni 2021  Keluhan: Ny.T mengatakan jika hari pertama dan kedua haid sering mengalami kram perut bagian bawah, kaki terasa pegal, payudara terasa sakit dan mudah mengalami perubahan mood (mood swing). Ny.T mengatakan hal tersebut akan berkurang jika sudah di hari ketiga-keenam haid, b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lain: Anak Ke NO. TAHUN 1



Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak Umur penyu jenis penolon penyu laseras infe perdaraha Jenis B PB kehamilan B li g li i k n t t si Baru hamil ini 39 minggu -



c. Kehamilan Sekarang :  Diagnosa: G1P0A0  Imunisasi: TT 1:  sudah () belum TT 2:  sudah () belum  ANC berapa kali: 12x  Keluhan selama hamil:  Mual  Muntah  Pusing  Lainnya: Ny.T mengatakan nyeri punggung bawah, merasa mudah berkeringat dan gerah, semua dirasakan terutama di malam hari.  Pengobatan selama hamil:  Ya () Tidak  Pergerakan janin :  Ya () Tidak, sejak usia 20 minggu  Rencana perawatan bayi :  Sendiri  Oran Tua () Lain-lain Ny.T mengatakan akan dibantu orang tuanya merawat bayinya sampai usia satu bulan  Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : - Breast care :  Ya ( ) Tidak



-



Perineal care : ( Nutrisi : Senam nifas : ( KB : Menyusui :



) Ya Ya ) Ya Ya  Ya



 Tidak ( ) Tidak  Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak



d. Persalinan Sekarang : 1. Keluhan his  Mulai kontraksi tanggal/jam: 29 Juni 2021 jam 08.15  Teratur () Tidak  Interval: His 3x10 menit @40 detik  Lama: 40 detik  Kekuatan: Sedang 2. Pengeluaran vagina:  Jenis:  Lendir  Darah  Darah lendir  Air ketuban.  Jumlah: tidak terkaji 3. Periksa dalam: 29 Juni 2021 jam 08.25 WIB  Oleh: bidan  Hasil: pembukaan 4 cm  Effecement: 50%  Ketuban : + , berwarna jernih  Presentasi anak: kepala, penurunan presentasi hodge II 4. Denyut jantung janin:  Frekuensi: 140 x/menit  Kualitas: terdengar jelas dan teratur 5. Status janin: hidup, jumlah 1, presentasi kepala 6. Dilakukan klisma/tidak: tidak. Jelaskan: Tidak ada masalah eliminasi fekal pada Ny.T 7. Kala Persalinan: a. Kala I :  Mulai persalinan : Tgl 28 Juni 2021 Jam: 13.15 WIB  Lama kala I : 19 jam  Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg N : 84 x/ menit RR: 24 x/ menit S : 37ºC  Keadaan psikososial: Ny.T mengatakan cemas tentang persalinannya ini. Ny.T tampak berkeringat. Ny.T mengatakan cemas karena sudah 19 jam anaknya tidak lahir-lahir.  Kebutuhan khusus klien: Ny.T mengatakan membutuhkan dukungan suami saat persalinannya ini  Tindakan: 1) Memberikan rasa nyaman untuk mengurangi nyeri pasien dengan teknik relaksasi nafas dalam dan hipnosis 5 jari



2) Menilai keadaan umum ibu hamil dan janin (TTV ibu dan DJJ) 3) Mengkaji kemajuan persalinan dengan partograf, menentukan Ny.T apakah berada dalam persalinan 4) Memperbaiki keadaan umum pasien dengan memberikan dukungan emosional, membantu memberikan posisi nyaman sesuai penanganan persalinan normal.  Pengobatan yang didapat : Pasien diberi terapi cairan parenteral, dan dilakukan induksi tanggal 29 Juni 2021 pukul 08.25  Observasi kemajuan persalinan: Tanggal, Jam Kontraksi DJJ Hasil periksa uterus dalam 29 Juni 2021 4x10 menit 149 x/menit 4 cm 08.25 @40 detik 29 Juni 2021 4x10 menit 140 x/menit 10 cm 09.30 @35 detik lengkap b.



Kala II :  Mulai : Tgl 29 Juni 2021 Jam: 09.30  Lama kala II : 27 menit  Porsio: tidak teraba  Presentasi anak: kepala, penurunan kepala di hodge IV  His: 4x10’ @35’’  Tanda dan gejala: Tampak pembukaan lengkap 10 cm melalui VT, vulva vagina dan sfingter membuka, dorongan meneran semakin kuat bersamaan dengan kontraksi, perineum menonjol, anus menonjol, peningkatan pengeluaran lendir dan darah. Ny.T tampak meringis kesakitan, Ny.T tampak gelisah, Ny.T tampak ingin mengejan sambil menahan kesakitan. Ny.T mengatakan nyeri semakin bertambah pada perutnya (R) karena bayi akan keluar (P) dan terasa sangat mules (Q), kenceng semakin sering, skala nyeri 10. Ny.T mengatakan seperti ingin BAB dan ingin mengejan.  Jelaskan upaya meneran: Ny.T diminta meneran saat kenceng-kenceng (adanya his/kontraksi uterus), dan saat tidak kenceng-kenceng, istirahat dan minum teh manis untuk memberi tenaga. Dilakukan episiotomi, proses kelahiran bayi dimulai dari kepala, bahu, badan, dan kaki.  Keadaan psikososial: Ny.T tampak kooperatif saat persalinan dan mampu mengikuti instruksi  Pengobatan yang didapat :  TTV ibu: TD : 120/80 mmHg



N : 92 x/ menit RR: 23 x/ menit S : 37ºC  Penyulit :  Cara mengatasi : Catatan kelahiran  Keadaan bayi : - Tampak bayi menangis kuat, kulit berwarna merah muda pada tubuh dan kebiruan pada ekstermitas, gerakan aktif. - BB : 3095 gram - PB : 48 cm - LD : 30 cm - DJJ : 135 x/ menit - LILA : 12 cm - Lingkar Kepala : 33 cm - Karakteristik khusus bayi: tidak ada - Suhu: 36,5 oC - Anus: berlubang, normal - Perawatan tali pusat: dibersihkan dengan antiseptik, dibalut kassa steril - Perawatan mata: Diberi salep mata - IMD: dilakukan IMD  Lahir tgl : 29 Juni 2021 Jam 09.57  Jenis Kelamin : L  Apgar Score 1 : Menit kesatu 8  Apgar Score 5 : Menit kelima 9  Perineum : ( )utuh,  episiotomi, () ruptur tingkat c.



Kala III : Setelah selesai persalinan Kala II dilakukan tindakan menginjeksi oksitosin 1 ml (10 IU) pada paha lateral kanan, dan dilakukan observasi dimulainya persalinan Kala III, yaitu sebagai berikut :  Mulai : Tgl 29 Juni 2021 Jam 09.57  Tanda dan gejala: Tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat terkendali, uterus globulet, keluar darah seketika. Ny.T mengatakan lemas dan kelelahan setelah melahirkan.  TFU : setinggi pusat  Kontraksi uterus :  baik  jelek  Lama Kala III : 13 menit  Plasenta lahir jam: 10.10  Cara kelahiran plasenta :  spontan  tindakan sebutkan :  Ukuran: 19 cm x 19 cm x 2,5 cm,  Panjang tali pusat: 50 cm



 Kotiledon :  lengkap



 tidak, Selaput :  lengkap  tidak,  Kelainan: terdapat luka episiotomi  Perdarahan selama persalinan: 150 CC (warna merah segar)  Tindakan yang didapat : episiotomi & IMD d.



Kala IV  Mulai jam: 29 Juni 2021 10.10  Keadaan Umum : E4V6M5, kesadaran composmentis. Ny.T mengatakan nyeri pada area perineumnya (R), myeri dirasakan setelah tadi dijahit di perineumnya dan terasa nyeri terutama ketika bergerak (P), rasanya berdenyut-denyut Q), skala nyeri 5 (S) dan terus menerus (T). Ny.T tampak letih dan kurang segar, Ny.T tampak berkeringat. Ny.T mengatakan gerah, sumpek dan ingin membersihkan diri  Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 88 x/ menit RR: 20 x/ menit S : 36,5ºC  TFU : 2 jari di bawah pusat  Kontraksi uterus :  baik  jelek  Bonding Ibu dan bayi: dilakukan IMD dan rawat gabung    



Perdarahan :  Ya  tidakJumlah : 50 CC Perineum :  Ruptur spontan Episiotomi Luka perineum: 5 cm Jumlah Hecting : 4



8. Keadaan Bayi :  BB: 3.095 gram  PB: 48 cm  Pusat:  Normal  Abnormal  Perawatan tali pusat : Dibersihkan dengan antiseptik, dibalut kassa steril  Anus :  berlubang  tertutup  Suhu: 36,5C  Lingkar kepala: 33 cm,  Lingkar dada: 30 cm  Lingkar perut: 31 cm  LILA: 12 cm  Kelainan kepala : o Caput succedanum  Cephal Hematoma o Hidocephalus  Microcephalus o An encephalus Lain – lain :  Pengobatan yang didapat : -



 Terapi yang didapat: Dilakukan IMP, perawatan tali pusat dan diberikan salep pada bagian mata. C. DATA TAMBAHAN: D. PARTOGRAF: -



E. ANALISA DATA NO TGL/JAM KALA I 1 Selasa, 29 Juni 2021 08.25



2



DATA FOKUS



ETIOLOGI



DS: Kontraksi Pada tanggal 29 Juni 2021 uterus jam 08.15 WIB, Ny.T mengatakan nyeri pinggang (R) karena akan persalinan (P), mules-mules & kenceng-kenceng, rasanya seperti diremas-remas (Q), skala nyeri 8 (S), dan keluar lendir darah berwarna kecoklatan, frekuensi hisnya 4x10’@40’’ (T)



DO: - Ny.T tampak meringis menahan nyeri - Ny.N tampak memegangi pinggang - VT : pembukaan 4 cm - Air ketuban masih - His: 4x10’,40” - DJJ: 149 x/menit - TD : 110/80 mmHg - N : 84 x/ menit - RR: 24 x/ menit - S : 37ºC Selasa, 29 DS: Kondisi Juni 2021 Ny.T mengatakan cemas menghadapi 08.35 tentang persalinannya ini. persalinan Ny.T mengatakan cemas karena sudah 19 jam anaknya tidak lahir-lahir.



PROBLEM



TTD



Nyeri akut



(Ika)



Ansietas (Ika)



DO: Ny.I tampak berkeringat dan tegang dalam menghadapi persalinan KALA II 3 Selasa, 29 DS : Dilatasi Juni 2021 - Ny.T mengatakan nyeri serviks 09.30 semakin bertambah pada perutnya (R) karena bayi akan keluar



Nyeri persalinan (Ika)



-



(P) dan terasa sangat mules (Q), kenceng semakin sering, frekuensi his: 4x10’ @35’’, skala nyeri 10 Ny.T mengatakan seperti ingin BAB dan ingin mengejan



DO: - Tampak pembukaan lengkap 10 cm melalui VT - Tampak vulva vagina dan sfingter ani membuka - Tampak dorongan meneran semakin kuat bersamaan dengan kontraksi - Tampak perineum menonjol - Tampak anus menonjol - Tampak peningkatan pengeluaran lendir dan darah - Ny.T tampak meringis kesakitan - Ny.T tampak gelisah - Ny.T tampak ingin mengejan sambil menahan kesakitan - Presentasi kepala turun - Penurunan kepala di Hodge IV - His: 4x10’ @35’’ - DJJ: 140 x/menit - TD : 120/80 mmHg - N : 92 x/ menit - RR: 23 x/ menit - S : 37ºC KALA III 4 29 Juni 2021 DS: Pelepasan 10.10 Ny.T mengatakan lemas dan plasenta kelelahan setelah melahirkan DO: - Tampak



tali



pusat



Resiko perdarahan (Ika)



-



memanjang pada peregangan tali pusat terkendali, uterus globulet, keluar darah seketika Tampak perdarahan selama persalinan: 150 CC (warna merah segar)



KALA IV 5 29 Juni 2021 DS : Agen 10.10 - Ny.T mengatakan nyeri fisik pada area perineumnya (R), myeri dirasakan setelah tadi dijahit di perineumnya dan terasa nyeri terutama ketika bergerak (P), rasanya berdenyut-denyut Q), skala nyeri 5 (S) dan terus menerus (T)



6



cidera Nyeri akut



DO : - Ny.T tampak meringis menahan nyeri - TD : 120/80 mmHg - N : 88 x/ menit - RR: 20 x/ menit - S : 36,5ºC - Tampak luka episiotomi di perineum 5 cm - Jumlah hecting di perineum: 4 29 Juni 2021 DS : Mengungkap 10.20 Ny.T mengatakan gerah, kan sumpek dan ingin keinginan membersihkan diri. meningkatka n perawatan DO : diri - Ny.T tampak letih dan kurang segar - Ny.T tampak berkeringat



F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus b. Ansietas berhubungan dengan kondisi menghadapi persalinan 2. Kala II Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks



(Ika)



Kesiapan meningkatka n perawatan (Ika) diri



3. Kala III Resiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta 4. Kala IV a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik b. Kesiapan meningkatkan perawatan diri berhubungan mengungkapkan keinginan meningkatkan perawatan diri



dengan



G. INTERVENSI KEPERAWATAN No



Hari/Tgl /Ja m



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan kriteria hasil



Tindakan/ intervensi keperawatan



Rasionalis asi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan masalah nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: - Ny.T dapat mengontrol rasa nyeri secara mandiri - Ny.T menyatakan rileks dan tenang setelah dapat mengontrol nyeri - Terdapat tanda kemajuan persalinan (peningkatan his, DJJ normal, pembukaan lengkap 10 cm) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan masalah ansietas teratasi dengan kriteria hasil: - Ny.T dapat mengontrol ansietas secara mandiri



1. Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal. 2. Pantau dilatasi serviks 3. Pantau pembukaan serviks, DJJ, frekuensi his 4. Bantu penggunaan teknik nafas dalam & hipnosis 5 jari 5. Bantu tindakan kenyamanan seperti: Gosok punggung & kaki 6. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam. 7. Berikan  lingkungan yang tenang



1. Untuk memantau skala nyeri pasien 2. Untuk mengetahui kemajuan persalinan 3. Untuk mengetahui kemajuan persalinan 4. Untuk memberikan kenyamanan pada pasien 5. Untuk mengurangi nyeri dan memberikan kenyamanan 6. Membantu supaya tidak ada distensi kandung kemih yang akan menekan uterus 7. Memberikan kenyamanan pada pasien



1. Berikan support mental pada pasien 2. Motivasi suami untuk selalu mendampingi 3. Anjurkan pasien untuk berdzikir dan berdoa supaya persalinannya lancar 4. Berikan audio murottal di dekat pasien 5. Ajarkan relaksasi nafas dalam dan hipnosis 5 jari



1. Supaya pasien merasa didukung penuh 2. Untuk memenuhi kebutuhan psikologis pasien 3. Untuk mengurangi ansietas pasien 4. Murottal dapat memberikan ketenangan pasien 5. Untuk membuat pasien rileks dan



Tanda tangan, nama terang



KALA I 1



2



Selasa, 29 Nyeri akut Juni 2021 berhubungan 08.30 dengan kontraksi uterus



Selasa, 29 Juni 2021 08.40



Ansietas berhubungan dengan kondisi menghadapi persalinan



(Ika)



(Ika)



- Ny.T mengatakan siap menghadapi persalinan dan kekhawatiran berkurang



nyaman



KALA II 3



Selasa, 29 Juni 2021 09.35



Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan masalah nyeri persalinan teratasi dengan kriteria hasil: - Ny.T dapat mengontrol nyeri persalinan secara mandiri - Ny.T dapat mengejan dengan baik - Bayi lahir spontan dengan sehat dan selamat - Ny.T mengatakan nyerinya berkurang menjadi 7 - Ny.T mengatakan lega bayinya sudah lahir spontan dengan sehat dan selamat



1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan. 2. Berikan posisi nyaman bagi pasien untuk dapat mengejan (litotomi atau dorsal recumbent) 3. Pantau dilatasi serviks, pengeluaran lendir dan darah, frekuensi his, DJJ, perineum dan anus pasien. 4. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam 5. Berikan tindakan episiotomi jika diperlukan 6. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan jika tidak ada kontraksi dan jangan mengangkat pantat 7. Kaji adanya ruptur perineum dan perdarahan 8. Kaji keadaan bayi baru lahir (BB, PB, LILA, Apgar Score)



1. Untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan pasien 2. Untuk memberikan kenyamanan pasien saat ingin mengejan 3. Untuk mengetahui kemajuan persalinan 4. Memberikan rasa nyaman dan relaksasi pasien 5. Untuk mengurangi nyeri, mencegah infeksi dan mencegah laserasi perineum lebih parah 6. Supaya tidak ada ruptur perineum yang tidak diinginkan 7. Untuk mengetahui derajat ruptur perineum 8. Untuk mengetahui keadaan umum bayi baru lahir



Resiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan masalah resiko perdarahan teratasi



1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. 2. Berikan injeksi oksitosin & kaji tanda vital setelahnya 3. Lakukan palpasi dan massase uterus



1. Membantu pengeluaran plasenta 2. Untuk merangsang pengeluaran plasenta dalam perut ibu 3. Membantu mempercepat pelepasan plasenta



(Ika)



KALA III 4



Selasa, 29 Juni 2021 10.02



(Ika)



plasenta



dengan kriteria hasil: - Tidak terjadi perdarahan lebih parah (tidak >150 cc) - Ny.T mampu mengatakan kelelahannya berkurang - Plasenta lahir dengan kondisi normal



perlahan 4. Lakukan PTT (Penengangan Tali Pusat Terkendali) 5. Pantau pelepasan plasenta 6. Pantau kelengkapan plasenta 7. Pantau seberapa banyak perdarahan 8. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.



4. Untuk menghentikan perdarahan 5. Mencegah tertinggalnya selaput ketuban dijalan lahir 6. Untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang, robek/terpisah) 7. Memastikan bahwa pasien tidak mengalami banyak perdarahan 8. Untuk mencegah shock dan menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit pasien



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan masalah nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: - Skala nyeri Ny.T berkurang menjadi 3 - Ny.T tampak rileks - Ny.T mampu dengan mandiri mengontrol nyeri Kesiapan Setelah dilakukan meningkatkan tindakan keperawatan perawatan diri selama 1x 7 jam berhubungan diharapkan kemampuan dengan personal hygiene pasien mengungkapkan meningkat dengan kriteria keinginan hasil : meningkatkan - Ny.T tampak bersih



1. Kaji karakteristik nyeri (PQRST) pasien 2. Monitor TTV 3. Memotivasi pasien menggunakan relaksasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri 4. Lakukan hecting pada luka episiotomi pasien 5. Kolaborasi pemberian analgesik dan antibiotik 6. Kaji ulang skala nyeri dan perdarahan pasien setelah 2 jam melahirkan



1. Untuk mengidentifikasi karakteristik nyeri 2. Mengetahui danmemantau TTV 3. Agar klien mampu mengontrol nyeri dan merasa lebih rileks 4. Untuk menutup luka laserasi di perinium pasien 5. Agar mengurangi nyeri pasien dan antibiotik 6. Memantau tanda bahaya pasca persalinan



1. Bantu personal hygiene pasien dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi) dan memberikan rasa nyaman 2. Edukasi pasien tentang vulva hygiene 3. Bantu pasien untuk menggendong bayi, menyentuh bayi 4. Anjurkan dan bantu pemberian ASI,



1. Untuk menjaga kebersihan dan kenyamanan ibu 2. Membantu meningkatkan pemahaman pasien tentang vulva hygiene 3. Membantu adaptasi pasien dan supaya ibu merasa bahagia dan nyaman akan peran barunya



KALA IV 5



6



Selasa, 29 Juni 2021 10.15



Selasa, 29 Juni 2021 10.25



Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik



(Ika)



(Ika)



perawatan diri



- Ny.T tampak segar - Ny.T merasa nyaman, bahagia dan dapat membentuk bonding yang baik dengan bayi



tergantung pada pilihan pasien.



4. Membantu proses menyusui ibu kepada bayi dan mencegah perdarahan selama nifas karena pengeluaran oksitosin dapat mengembalikan fungsi organ setelah melahirkan



H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



Hari/Tgl /Ja m



Diagnosa Keperawatan



Tindakan dan Respon



Tanda tangan, nama terang



KALA I 1



Selasa, Nyeri akut 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal, dilatasi serviks, DJJ dan frekuensi his 29/6/2021 berhubungan DS: 08.15 dengan kontraksi Pada tanggal 29 Juni 2021 jam 08.15 WIB, Ny.T mengatakan nyeri pinggang (R) karena akan persalinan uterus (1.1) (P), mules-mules & kenceng-kenceng, rasanya seperti diremas-remas (Q), skala nyeri 8 (S), dan keluar lendir darah berwarna kecoklatan, frekuensi hisnya 4x10’@40’’ (T). DO: - Ny.T tampak meringis menahan nyeri - Ny.N tampak memegangi pinggang - VT : pembukaan 4 cm - Air ketuban masih - His: 4x10’,40” - DJJ: 149 x/menit - TD : 110/80 mmHg - N : 84 x/ menit - RR: 24 x/ menit - S : 37ºC 08.25



1.1



2. Membantu penggunaan teknik nafas dalam



(Ika)



DS: Ny.T mengatakan memahami cara relaksasi nafas dalam dan bersedia mempraktikannya ketika nyeri kontraksi muncul DO: Ny.T tampak dapat mengikuti instruksi relaksasi nafas dalam. 08.35



1.1



08.50



1.1



08.55



1.1



09.35



1.1



3. Membantu tindakan kenyamanan seperti: Gosok punggung & kaki DS: Ny.T mengatakan nyaman saat diusap-usap punggungnya DO: Tn.H tampak mengusap punggung Ny.T dengan penuh kasih sayang 4. Menganjurkan pasien berkemih 1-2 jam. DS: Ny.T mengatakan paham dan akan segera ke toiler jika merasa ingin BAK DO: Ny.T tampak memahami penjelasan dari mahasiswa 5. Memberikan lingkungan yang tenang DS: Ny.T mengatakan berterima kasih sudah dibantu menyiapkan ruangan yang nyaman untuk persalinan DO: Ny.T tampak nyaman dengan ruangannya dan tampak ingin didengarkan murottal 6. Mengkaji ulang derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal, dilatasi serviks, DJJ dan frekuensi his DS: a. Ny.T mengatakan nyeri pinggang (R) karena akan persalinan (P), mules-mules & kenceng-kenceng, rasanya seperti diremas-remas (Q), skala nyeri 8 (S), dan keluar lendir darah berwarna kecoklatan, frekuensi hisnya 4x10’@40’’ (T). b. Ny.T mengatakan mulesnya semakin sering tapi sudah bisa mengontrol nyeri dengan relaksasi nafas dalam DO: - Ny.T tampak meringis menahan nyeri



2



Selasa, 29 Juni 2021 08.40



Ansietas berhubungan dengan kondisi menghadapi persalinan (1.2)



- Ny.N tampak memegangi pinggang - VT : pembukaan 10 cm - Air ketuban masih - His: 4x10’,40” - DJJ: 149 x/menit - TD : 110/80 mmHg - N : 84 x/ menit - RR: 24 x/ menit - S : 37ºC 1. Mengkaji tanda ansietas pasien DS: Ny.T mengatakan cemas tentang persalinannya ini. Ny.T mengatakan cemas karena sudah 19 jam anaknya tidak lahir-lahir. DO: Ny.I tampak berkeringat dan tegang dalam menghadapi persalinan



08.55



1.2



2. Memberikan support mental ke pasien DS: Ny.T mengatakan siap menghadapi persalinan dan akan berjuang sekuat tenaga DO: Ny.T tampak nyaman bercerita dengan mahasiswa



09.05



1.2



3. Memotivasi suami untuk selalu mendampingi DS: Tn.H mengatakan siap untuk selalu mendampingi istrinya DO: Tn.H tampak membantu menenangkan Ny.T dengan penuh support



09.10



1.2



4. Mengnjurkan pasien untuk berdzikir dan berdoa supaya persalinannya lancar DS: Ny.T mengatakan akan sering berdzikir dan berdoa DO: Ny.T tampak khusyu’ dalam berdoa



(Ika)



09.15



1.2



5. Memberikan audio murottal di dekat pasien DS: Ny.T mengatakan lebih ayem ketika mendengar murottal dan kecemasannya berkurang DO: Ny.T tampak tenang setelah didengarkan murottal



09.20



1.2



6. Mengjarkan relaksasi nafas dalam dan hipnosis 5 jari DS: Ny.T mengatakan memahami cara hipnosis 5 jari dan bersedia mempraktikannya ketika nyeri kontraksi muncul DO: Ny.T tampak dapat mengikuti instruksi hipnosis 5 jari.



KALA II 3



Selasa, 29 Juni 2021 09.35



Nyeri persalinan 1. Mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan, dilatasi serviks, pengeluaran lendir dan darah, frekuensi his, berhubungan DJJ, perineum dan anus pasien. dengan dilatasi DS: serviks (2.1) Ny.T mengatakan nyeri semakin bertambah pada perutnya (R) karena bayi akan keluar (P) dan terasa sangat mules (Q), kenceng semakin sering, frekuensi his: 4x10’ @35’’, skala nyeri 10. Ny.T mengatakan seperti ingin BAB dan ingin mengejan. DO: - Tampak pembukaan lengkap 10 cm melalui VT - Tampak vulva dan sfingter ani membuka - Tampak dorongan meneran semakin kuat bersamaan dengan kontraksi - Tampak perineum menonjol - Tampak anus menonjol - Tampak peningkatan pengeluaran lendir dan darah - Ny.T tampak meringis kesakitan - Ny.T tampak gelisah - Ny.T tampak ingin mengejan sambil menahan kesakitan - Presentasi kepala turun - Penurunan kepala di Hodge IV - His: 4x10’ @35’’ - DJJ: 140 x/menit



(Ika)



-



TD : 120/80 mmHg N : 92 x/ menit RR: 23 x/ menit S : 37ºC



09.40



2.1



2. Memberikan posisi nyaman bagi pasien untuk dapat mengejan (litotomi atau dorsal recumbent) DS: Ny.T mengatakan bersedia diberikan posisi nyaman dorsal recumbent DO: Ny.T tampak miring ke kiri.



09.42



2.1



3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam DS: Ny.T mengatakan bersedia mempraktikan TND ketika nyeri kontraksi muncul DO: Ny.T tampak dapat mempraktikan TND.



09.45



2.1



4. Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan jika tidak ada kontraksi dan jangan mengangkat pantat DS: Ny.T mengatakan paham tentang instruksinya DO: Ny.T tampak mengejan dengan baik saat timbul kontraksi dan tidak mengangkat pantatnya ketika tidak ada kontraksi



09.57



2.1



5. Mengkaji keadaan bayi baru lahir (BB, PB, LILA, Apgar Score) DS: Ny.T mengatakan sangat bahagia, lega dan bersyukur anaknya lahir dengan sehat dan selamat DO: - Tampak bayi menangis kuat, kulit berwarna merah muda pada tubuh dan kebiruan pada ekstermitas, gerakan aktif, lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki - BB : 3095 gram - PB : 48 cm - LD : 30 cm - DJJ : 135 x/ menit



-



LILA : 12 cm Lingkar Kepala : 33 cm Karakteristik khusus bayi: tidak ada Suhu: 36,5 oC Anus: berlubang, normal Perawatan tali pusat: dibersihkan dengan antiseptik, dibalut kassa steril Perawatan mata: Diberi salep mata IMD: dilakukan IMD Apgar score 1: menit kesatu 8 Apgar score 5: menit kelima 9



KALA III 4



Selasa, 29/6/2021 10.00



10.03



Resiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta (3.1) 3.1



1. Menginstruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. DS: Ny.T mengatakan memahami dan akan mendorong ketika ada kontraksi DO: Ny.T tampak memahami penjelasan bidan dan mahasiswa



10.07



3.1



3. Melakukan palpasi dan massase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta DS: Ny.T mengatakan bersedia dilakukan masase uterus DO: Ny.T tampak meringis



10.10



3.1



4. Melakukan PTT (Penengangan Tali Pusat Terkendali) DS: DO: Tali pusat tampak memanjang



2. Memberikan injeksi oksitosin & kaji tanda vital setelahnya DS: Ny.T mengatakan bersedia diberikan injeksi oksitosin 1 ml (10 IU) DO: Obat tampak diberikan di paha lateral, tidak ada alergi obat.



(Ika)



10.15



3.1



5. Memantau pelepasan plasenta, kelengkapan plasenta dan seberapa banyak perdarahan DS: DO: Tampak tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat terkendali, uterus globulet, keluar darah seketika , perdarahan 150 cc warna merah segar.



10.20



3.1



6. Melakukan kolaborasi pemberian cairan parenteral. DS: Ny.T bersedia diberikan cairan parenteral kembali jika sudah habis DO: Tampak tidak ada alergi dan tidak ada respon negatif dari cairan parenteral yang sudah dimasukkan.



KALA IV 5



Selasa, 29 Juni 2021 10.23



10.40



Nyeri akut 1. Mengkaji karakteristik nyeri (PQRST) pasien, TTV pasien, kontraksi uterus & memberikan hecting di luka berhubungan episiotomi dengan agen DS: cidera fisik (4.1) Ny.T mengatakan nyeri pada area perineumnya (R), myeri dirasakan setelah tadi dijahit di perineumnya dan terasa nyeri terutama ketika bergerak (P), rasanya berdenyut-denyut Q), skala nyeri 5 (S) dan terus menerus (T). DO: - TD : 120/80 mmHg - N : 88 x/ menit - RR: 20 x/ menit - S : 36,5ºC - Ny.T tampak meringis menahan nyeri - Tampak luka episiotomi di perineum 5 cm - Jumlah hecting di perineum: 4 - Palpasi uterus baik, tidak lembek - Perdarahan 150 cc - TFU 2 jari di bawah pusat 4.1



2. Memotivasi pasien menggunakan relaksasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri DS: - Ny.T mengatakan bersedia melakukannya



(Ika)



- Ny.T mengatakan sudah bisa menontrol nyeri dengan relaksasi nafas dalam DO: Ny.T tampak mengikuti anjuran mahasiswa. 10.45



12.45



6



Selasa, 29 Juni 2021 10.28



12.15



4.1



3. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik dan antibiotik DS: Ny.T mengatakan bersedia diberikan obat oral analgesik dan antibiotik DO: Ny.T tampak dapat mengonsumsi obatnya dan tidak ada alergi obat.



4. Mengkaji ulang skala nyeri dan perdarahan pasien setelah 2 jam melahirkan DS: - Setelah diberikan obat analgesik dan diajarkan relaksasi nafas dalam, Ny.T mengatakan nyeri pada area perineumnya (R), nyeri dirasakan setelah tadi dijahit di perineumnya dan terasa nyeri terutama ketika bergerak (P), rasanya berdenyut-denyut Q), skala nyeri sudah berkurang menjadi 3 (S) dan dirasakan terus menerus (T). DO: - Tampak tidak ada tanda bahaya pasca persalinan - Tampak tidak ada perdarahan >150 cc - Ny.T tampak lebih segar setelah diberikan pain management Kesiapan 1. Membantu personal hygiene pasien dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi) dan meningkatkan memberikan rasa nyaman perawatan diri DS: berhubungan Ny.T mengatakan bersedia dibantu personal hygiene dan sangat senang kondisinya badan dan dengan lingkungannya bersih mengungkapkan DO: keinginan Ny.T tampak bersih, lingkungan bersih, bed rapi. meningkatkan perawatan diri 2. Mengedukasi pasien tentang vulva hygiene (4.2) DS:



Ny.T mengatakan mengerti bagaimana cara vulva hygiene DO: Ny.T tampak paham dan bertanya



(Ika)



12.30



4.2 3. Membantu pasien untuk menggendong bayi, menyentuh bayi DS: Ny.T mengatakan sudah mulai bisa beradaptasi menggendong bayinya dan sangat senang bisa melihat anaknya lahir sehat DO: Ny.T tampak sudah dapat merawat anaknya



13.15



4.2 4. Menganjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien. DS: Ny.T mengatakan ASInya sudah keluar, berwarna kuning (kolostrum) dan mengatakan akan menyusuinya secara langsung DO: Ny.T tampak berlatih dan mempraktikkan teknik menyusui



I. EVALUASI KEPERAWATAN No



Hari/Tgl /Ja m



Diagnosa Keperawatan



PERKEMBANGAN



KALA I 1 Selasa, Nyeri akut 29/6/2021 berhubungan S: 09.35 dengan kontraksi 1. uterus 2. 3. 4.



Ny.T mengatakan memahami cara relaksasi nafas dalam dan bersedia mempraktikannya ketika nyeri kontraksi muncul Ny.T mengatakan nyaman saat diusap-usap punggungnya Ny.T mengatakan paham dan akan segera ke toiler jika merasa ingin BAK Ny.T mengatakan nyeri pinggang (R) karena akan persalinan (P), mules-mules & kenceng-kenceng, rasanya seperti diremas-remas (Q), skala nyeri 8 (S), dan keluar lendir darah berwarna kecoklatan, frekuensi hisnya 4x10’@40’’ (T). 5. Ny.T mengatakan mulesnya semakin sering tapi sudah bisa mengontrol nyeri dengan relaksasi nafas dalam



Tanda tangan, nama terang



(Ika)



2



Selasa, 29 Juni 2021 09.20



Ansietas berhubungan dengan kondisi menghadapi persalinan



6. Ny.T mengatakan siap menghadapi persalinan, lebih rileks setelah diajarkan Telaksasi Nafas Dalam (TND) O: 1. Ny.T tampak dapat mengikuti instruksi relaksasi nafas dalam. 2. Tn.H tampak mengusap punggung Ny.T dengan penuh kasih sayang 3. Ny.T tampak memahami penjelasan dari mahasiswa 4. Ny.T tampak meringis menahan nyeri 5. Ny.N tampak memegangi pinggang 6. Tampak ada kemajuan persalinan: - VT : pembukaan 10 cm - Air ketuban masih - His: 4x10’,40” - DJJ: 149 x/menit - TD : 110/80 mmHg - N : 84 x/ menit - RR: 24 x/ menit - S : 37ºC A: Masalah nyeri akut teratasi. Kriteria hasil tercapai. P: Lanjutkan intervensi manajemen Kala II: 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan, dilatasi serviks, pengeluaran lendir dan darah, frekuensi his, DJJ, perineum dan anus pasien 2. Berikan posisi nyaman bagi pasien untuk dapat mengejan (litotomi atau dorsal recumbent) 3. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan jika tidak ada kontraksi dan jangan mengangkat pantat S: 1. Ny.T mengatakan siap menghadapi persalinan dan akan berjuang sekuat tenaga 2. Tn.H mengatakan siap untuk selalu mendampingi istrinya 3. Ny.T mengatakan akan sering berdzikir dan berdoa 4. Ny.T mengatakan lebih ayem ketika mendengar murottal dan kecemasannya berkurang 5. Ny.T mengatakan memahami cara hipnosis 5 jari dan bersedia mempraktikannya ketika nyeri kontraksi muncul O:



(Ika)



1. Ny.T tampak nyaman bercerita dengan mahasiswa 2. Tn.H tampak membantu menenangkan Ny.T dengan penuh support 3. Ny.T tampak khusyu’ dalam berdoa 4. Ny.T tampak tenang setelah didengarkan murottal 5. Ny.T tampak dapat mengikuti instruksi hipnosis 5 jari. A: Masalah ansietas teratasi. Kriteria hasil tercapai P: Pertahankan intervensi cara mengontrol ansietas: 1. Motivasi suami untuk selalu mendampingi 2. Anjurkan pasien untuk berdzikir dan berdoa setiap saat jika cemasnya muncul lagi 3. Anjurkan pasien untuk mempraktikkan relaksasi nafas dalam dan hipnosis 5 jari jika cemasnya muncul kembali KALA II 3 Selasa, 29 Juni 2021 09.57



Nyeri persalinan S: berhubungan 1. dengan dilatasi 2. serviks 3. O: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Ny.T mengatakan bersedia diberikan posisi nyaman dorsal recumbent Ny.T mengatakan sangat bahagia, lega dan bersyukur anaknya lahir dengan sehat dan selamat Ny.T mengatakan nyerinya sudah berkurang di bagian perut dan pinggang menjadi 7



TD : 120/80 mmHg N : 92 x/ menit RR: 23 x/ menit S : 37ºC Ny.T tampak miring ke kiri. Ny.T tampak dapat mempraktikan TND. Tampak bayi menangis kuat, kulit berwarna merah muda pada tubuh dan kebiruan pada ekstermitas, gerakan aktif, lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki 8. BB : 3095 gram 9. PB : 48 cm 10. LD : 30 cm 11. DJJ : 135 x/ menit 12. LILA : 12 cm 13. Lingkar Kepala : 33 cm 14. Karakteristik khusus bayi: tidak ada



(Ika)



15. Suhu: 36,5 oC 16. Anus: berlubang, normal 17. Perawatan tali pusat: dibersihkan dengan antiseptik, dibalut kassa steril 18. Perawatan mata: Diberi salep mata 19. IMD: dilakukan IMD 20. Apgar score 1: menit kesatu 8 21. Apgar score 5: menit kelima 9 A: Masalah nyeri persalinan teratasi. Kriteria hasil tercapai. P: Lanjutkan intervensi manajemen Kala III: 1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. 2. Berikan injeksi oksitosin & kaji tanda vital setelahnya 3. Lakukan palpasi dan massase uterus perlahan 4. Lakukan PTT (Penengangan Tali Pusat Terkendali) 5. Pantau pelepasan plasenta 6. Pantau kelengkapan plasenta 7. Pantau seberapa banyak perdarahan KALA III 4 Selasa, 29/6/2021 10.20



Resiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta



S: 1. Ny.T mengatakan memahami dan akan mendorong ketika ada kontraksi 2. Ny.T mengatakan bersedia diberikan injeksi oksitosin 1 ml (10 IU) 3. Ny.T mengatakan bersedia dilakukan masase uterus 4. Ny.T bersedia diberikan cairan parenteral kembali jika sudah habis O: 1. Obat oksitosin tampak sudah diberikan di paha lateral, tidak ada alergi obat. 2. Tampak tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat terkendali, uterus globulet, keluar darah seketika, perdarahan 150 cc warna merah segar. 3. Tampak tidak ada alergi dan tidak ada respon negatif dari cairan parenteral yang sudah dimasukkan. A: Masalah resiko perdarahan teratasi. Kriteria hasil tercapai. P: Lanjutkan intervensi manajemen Kala IV: 1. Pain management post partum: Kaji karakteristik nyeri (PQRST) pasien



(Ika)



2. 3. 4. 5. 6. 7. KALA IV 5 Selasa, 29 Juni 2021 12.45



Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik



Monitor TTV Memotivasi pasien menggunakan relaksasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri Bantu personal hygiene pasien dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi) dan memberikan rasa nyaman Edukasi pasien tentang vulva hygiene Bantu pasien untuk menggendong bayi, menyentuh bayi Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien.



S: 1. Setelah diberikan obat analgesik dan diajarkan relaksasi nafas dalam, Ny.T mengatakan nyeri pada area perineumnya (R), nyeri dirasakan setelah tadi dijahit di perineumnya dan terasa nyeri terutama ketika bergerak (P), rasanya berdenyut-denyut Q), skala nyeri sudah berkurang menjadi 3 (S) dan dirasakan terus menerus (T). 2. Ny.T mengatakan sudah bisa menontrol nyeri dengan relaksasi nafas dalam O: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



TD : 120/80 mmHg N : 88 x/ menit RR: 20 x/ menit S : 36,5ºC Ny.T tampak meringis menahan nyeri Tampak luka episiotomi di perineum 5 cm Jumlah hecting di perineum: 4 Palpasi uterus baik, tidak lembek Perdarahan