LP Nyeri Akut [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT



1. Pengertian 1.1 Nyeri akut Nyeri merupaakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015). Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat, dengsn intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah meningkat serta pallor (Mubarak et al., 2015). Menurut PPNI (2016) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. 2. Etiologi 2.1 Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik 2.2 Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organatau jaringan tubuh



2.3 Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologikseperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofrenia



2.4 Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia. 3. Fakor Predisposisi 3.1 Faktor fisiologis Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon.



Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan intensitasnya. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang terlepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis (Smeltzer & Bare, 2013). 3.2 Faktor psikososial Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individuterhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya 4. Tanda dan Gejala 4.1 Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal 4.2 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh) 4.3 Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya. 4.4 Posisi untuk mengurangi nyeri. 4.5 Ada gerakan untuk melindungi. 4.6 Tingkah laku berhati-hati. 4.7 Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan. 4.8 Perubahan dalam nafsu makan dan minum.



5. Pathway



Agen cedera (injury)



Fisik (Trauma)



Kimia



Biologis



Psikologis



Gangguan sirkulasi dan kelainan darah



Peradangan



Kerusakan pada bagian tubuh



Nyeri



Nafsu makan dan minum menurun



Gangguan Nutrisi



Kerusakan integritas kulit



Kerusakan mobilitas fisik



Deifisit perawatan diri



6. Pengkajian (Data Fokus) 6.1 Lokasi Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi : 6.1.1 Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial 6.1.2 Posisi atau lokasi nyeri Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi: 6.1.2.1 Nyeri terlokalisir: nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya. 6.1.2.2 Nyeri Terproyeksi: nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik. 6.1.2.3 Nyeri Radiasi: penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir. 6.1.2.4 Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauhdari area rangsang nyeri. 6.2 Intensitas Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanyaperubahan kondisi patologis dari klien. 6.3 Waktu dan Lama (Time & Duration) Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul. 6.4 Kualitas Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”. 6.5 Skala nyeri



Keterangan: 0: Tidak nyeri 1-3: Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6: Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapatmengikuti perintah dengan baik. 7-9: Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. 10: Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang lain. 7



Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis. b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik. d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis



8. Intervensi Keperawatan n o



Diagnosa



Tujuan



Kriteria hasil



Intervensi



Rasional



keperawatan Nyeri berhubunga n dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis



Setelah Pain Control Pain Management dilakukan 1. Mengenali 1. Kaji secara tindakan factor komprehensiftentang keperawatan penyebab (5) nyeri, meliputi: lokasi, selama 3 x 2. Mengenali karakteristik, 24 gejala-gejala durasi,frekuensi, jam, nyeri(5) kualitas,intensitas/beratny diharapkan 3. Mencari a nyeri, dan faktor nyeri dapat bantuan presipitasi. teratasi tenaga 2. Observasi isyarat Kesehatan (3) nonverbal dari ketidak 4. Melaporkan nyamanan,khususnya gejala pada ketidakmampuan untuk tenaga komunikasi secara efektif Kesehatan (5) 3. Gunakan komunikasi 5. Menggunakan terapeutik agar pasien metode dapat mengekspresikan pencegahan nyeri



1. Pengkajian secara komprehensif akan memberikan ketepatan, kecepatan, dan keefektifan dalam penanganan nyeri.



2. Agar dapat selalu memberikan kenyamanan bagi pasien 3. Nyeri yang diekspresikan akan membuat pasien lebih nyaman



non analgetik untuk mengurangi nyeri (5) 6. Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol(5)



1. 2. 3. 4. 5.



Keterangan penilaian Tidak dilakukan sama sekali Jarang dilakukan Kadang dilakukan Sering dilakukan Selalu dilakukan



4. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri



5. Ajarkan penggunaan tekniknon farmakologi untuk mengatasi nyeri (ex. relaksasi, massase) 6. Berikan informasi tentang nyeri: penyebab, berapa lama terjadi. 7. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 8. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri.



9. Berikan analgetik sesuai anjuran 10. Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri non farmakologis 11. Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri



4. Setiap individu mempunyai respon yang berbeda terhadap nyeri sesuai pengalaman yang dapat membantu proses penyembuhan. 5. Teknik non farmakologi dapat membantu mengatasi nyeri 6. Memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri. 7. Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri. 8. Keefektifan manajemen nyeri non famakologi akan menurunkan penggunaan analgesik yang berlebihan. 9. Analgetik dapat membantu menghilangkan rasa nyeri 10. Mengetahui keefektif teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri. 11. Kehadiran keluarga akan memberi kenyamanan pada pasien.



DAFTAR PUSTAKA Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: E Smeltzer & Bare.2013, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2 . Jakarta : EGC Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011 . Jakarta : EGC McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome Classificatian (NOC) , Second Ed, New York, Mosby. 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New York, Mosby.