LP Persalinan Normal [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL ( SPONTAN ) DI RS TIPE C SAMBOJA KUTAI KARTANEGARA



Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas Dosen Koordinator : Ns. Desy Ayu Wardani, M.Kep.Sp.Kep.Mat



Disusun Oleh : RAUDHAH NIM : P1908056



PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA 2020 HALAMAN PENGESAHAN



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL ( SPONTAN ) DI RS TIPE C SAMBOJA KUTAI KARTANEGARA



Disusun Oleh : RAUDHAH NIM : P1908056



Telah disetujui oleh preceptor dan dosen pembimbing Pada Tanggal ........ .................................. 2020



Dosen Pembimbing



Preceptor



Keperawatan Maternitas



Ruang VK RS Samboja



Ns. Sumiati Sinaga, S.Kep, M.Kep NIK : 1130728206009



Ns. Cornelia Pabutungan, S.Kep NIK 198408150521615



Mengetahui, Dosen Koordinator Keperawatan Maternitas



Ns. Desy Ayu Wardani, M.Kep, Sp.Kep.Mat NIK : 1130729015079



PERSALINAN NORMAL



A. Konsep Teori 1. Definisi Menurut Mitayani (2013) Intranatal merupakan suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Menurut WHO (2015) persalinan atau kelahiran dapat dikatakan normal apabila usia kehamilan cukup bulan (37 - 40 minggu), persalinan terjadi secara spontan, presentasi belakang kepala, berlangsung tidak lebih dari 18 jam, tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin. Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan di anggap normal apabila prosesnya tejadi pada usia kehamilan cukup bulan tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015). Berdasarkan definisi menurut para ahli tersebut dapat disimpulkan bahwa persalinan normal merupakan suatu proses pengeluaran bayi, plasenta dan selaput ketuban dari uterus ibu tanpa adanya komplikasi atau penyulit bagi ibu dan bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 40 minggu). 2. Etiologi Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori – teori yang kompleks, faktor – faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut sebagai faktorfaktor yang mengakibatkan persalinan mulai. Menurut Manuaba (2012) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain:



a. Teori penurunan hormone



Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira–kira 1–2 minggu sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai penenang bagi otot–otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun. b. Teori plasenta menjadi tua Villi korialis mengalami perubahan–perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori berkurangnya nutrisi pada janin Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan. d. Teori distensi Rahim Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi. e. Teori iritasi mekanik Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul. f. Induksi partus (induction of labour) Partus dapat di timbulkan dengan jalan: 1) Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser. 2) Amniotomi: pemecahan ketuban. 3) Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infus..



3. Manifestasi Klinis



a. Tanda persalinan sudah dekat 1) Terjadi lightening : Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : a)



Kontraksi Braxton hicks



b)



Ketegangan dinding perut dan ketegangan ligamentum rotandum



c)



Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah



2) Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : a)



Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang



b)



Dibagian bawah terasa sesak



c)



Terjadi kesulitan saat berjalan



d)



Sering miksi (sering BAK)



3) Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan



rangsangan



oksitosin.



Dengan



makin



tua



hamil,



pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. 4) Sifat his permulaan (palsu) a)



Rasa nyeri ringan di bagian bawah



b)



Datangnya tidak teratur



c)



Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda



d)



Durasinya pendek



e)



Tidak bertambah bila beraktifitas



b. Tanda Persalinan 1) Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat : a) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan b) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar



c) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks d) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah 2) Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : a) Pendataran dan pembukaan b) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas c) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah 3) Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran



cairan.



Sebagian



ketuban



baru



pecah



menjelang



pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.



4. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Menurut Mochtar (2003) faktor yang mempengaruhi persalinan diantaranya: a. Power atau tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot Rahim. Geralan memendek dan meneval otot-otot Rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan eksplusi yang dihasilkan oleh otot-otot volunteer ibu. b. Passage atau jalan lahir Janin lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. c. Passanger



1) Janin: bagian yang paling besar dank eras adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan 2) Sikap (habitus): meunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi, dimana kepala, tulang punggung dan kaki dalam keadaan fleksi serta lengan bersilang didada. 3) Letak janin: bagian sumbu panjang janin berada berhadapan sumbu ibu, misalnya letak lintang dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu panjang ibu 4) Presentasi: menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah Rahim yang dapar dijumpai pada [al[asi atau pemeriksaan dalam. Contoh: presentasi kepala, bokong atau bahu 5) Posisi: indicator untuk menentukan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atauoun belakang. 6) Plasenta: harus melalui jalur lahir, yang menyertai janin namun plasenta jarang menghambat pada persalinan normal d. Psikologis Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benarbenar terjadi realistis kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan anak. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata. e. Penolong Mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.



5.



Fase Persalinan



Menurut Bandiyah (2009) proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu: a. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. 2) Fase aktif Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase : a) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam b) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam c) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.



b. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan : 1) Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi 2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. 3) Perineum terlihat menonjol 4) Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka 5) Peningkatan pengeluaran lender dan darah Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : 1) Pembukaan serviks telah lengkap 2) Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina\ c. Kala III Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. 1) Fisiologi kala tiga Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. 2) Tanda – tanda lepasnya plasenta a)



Perubahan ukuran dan bentuk uterus



b)



Tali pusat memanjang



c)



Semburan darah tiba – tiba



Kala III terdiri dari 2 fase : 1) Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : a) Schultze: lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. b) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. 2) Fase pengeluaran uri a) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas. b) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas. c) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas. 3) Jika plasenta tidak keluar selama 30 menit setelah kelahiran bayi maka dilakukan eksplorasi. d. Kala IV Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain : 1) Tingkat kesadaran ibu 2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan 3) Kontraksi uterus



4) Terjadinya perdarahan : Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc 6.



Mekanisme persalinan Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut: 1. Engagement Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul. 2. Penurunan Kepala Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya. 3. Fleksi Rotasi Internal Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi. 4. Rotasi Internal Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis. 5. Pelahiran Kepala Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum. 6. Restitusi Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.



7. Rotasi Eksternal Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi. 8. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus. Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2010). 7.



Langkah-langkah Menolong Persalinan 58 langkah menolong persalinan menurut WHO (2013) diantaranya : 1. Langkah 1 Mendengarkan, melihat, dan memeriksa gejala serta tanda kala dua sebagai berikut:  Ibu merasakan dorongan kuat dan meneran;  Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina  Perineum tampak menonjol  Vulva dan sfingter ani membuka. 2. Langkah 2 Memastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia, yaitu: tempat tidur datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.  Menggelar kain di atas perut ibu, tempat resusitasi, dan mengganjal bahu bayi  Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.



3. Langkah 3 Mengenakan atau memakai celemek plastik. 4. Langkah 4 Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian mengeringkan tangan dengan tisue atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 5. Langkah 5 Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam. 6. Langkah 6 Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (menggunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril, memastikan tidak terkontaminasi pada alat suntik). 7. Langkah 7 Membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi air DTT.  Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, membersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang  Membuang kapas atau pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia  Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (mendekontaminasi, melepaskan, dan merendam dalam larutan klorin 0,5%). 8. Langkah 8  Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap  Melakukan amniotomi bila selaput ketuban dalam belum pecah dan pembukaan sudah lengkap. 9. Langkah 9 Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian melepaskan dan merendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.



10. Langkah 10 Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit).  Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal  Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. 11. Langkah 11  Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, serta membantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya  Menunggu hingga timbul rasa ingin meneran, melanjutkan pemantauan kondisi ibu dan janin, memantau kenyamanan ibu (mengikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif), dan mendokumentasikan sesuai temuan yang ada  Menjelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar. 12. Langkah 12 Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (jika ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, membantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan memastikan ibu merasa nyaman). 13. Langkah 13 Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan kuat untuk meneran dengan cara sebagai berikut:  Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif  Mendukung dan beri semangat pada saat meneran dan memperbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai  Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)  Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi



 Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu  Memberikan cukup asupan cairan per-oral (minum)  Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai  Segera merujuk jika bayi belum atau tidak segera lahir setelah 120 menit atau 2 jam meneran pada primigravida, dan 60 menit atau 1 jam meneran pada multigravida. 14. Langkah 14 Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15. Langkah 15 Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. 16. Langkah 16 Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. 17. Langkah 17 Membuka tutup partus set dan memerhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 18. Langkah 18 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19. Langkah 19 Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal. 20. Langkah 20  Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera melanjutkan proses kelahiran bayi.  Jika tali pusat melilit leher secara longgar, melepaskan lewat bagian atas kepala bayi



 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, mengeklem tali pusat di dua tempat dan memotong diantara klem tersebut. 21. Langkah 21 Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Langkah 22 Memegang secara biparietal setelah kepala melakukan putaran paksi luar. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Secara lembut menggerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian menggerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23. Langkah 23 Menggeser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, dan siku sebelah bawah setelah kedua bahu lahir. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 24. Langkah 24 Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong dan kaki. Memegang kedua mata kaki (memasukkan telunjuk diantara kaki dan memegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya). 25. Langkah 25  Melakukan penilaian (selintas) sebagai berikut:  Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?  Apakah bayi bergerak dengan aktif?, Jika bayi tidak bernapas atau megap-megap, segera melakukan tindakan resusitasi (Langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia). 26. Langkah 26  Mengeringkan dan memosisikan tubuh bayi di atas perut ibu.  Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks), kecuali bagian tangan  Mengganti handuk basah dengan handuk kering



 Memastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu. 27. Langkah 27 Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal). 28. Langkah 28 Memberitahu ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik). 29. Langkah 29 Menyuntikkan oksitosin 10 unit (intramuskular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (melakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) dalam waktu satu menit setelah bayi lahir. 30. Langkah 30 Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem (dua menit setelah bayi lahir pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Pada sisi luar klem penjepit, mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan melakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Langkah 31 Memotong dan mengikat tali pusat dengan cara sebagai berikut:  Mengangkat tali pusat yang telah dijepit dengan satu tangan kemudian melakukan pengguntingan tali pusat (melindungi perut bayi) di antara dua klem tersebut  Mengikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan melakukan ikatan kedua menggunakan benang dengan simpul kunci  Melepaskan klem dan memasukkan dalam wadah yang telah tersedia. 32. Langkah 32 Melakukan persiapan inisiasi menyusui dini dengan cara sebagai berikut:  Menempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi;  Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu  Meluruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu



 Mengusahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 33. Langkah 33 Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. 34. Langkah 34 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 35. Langkah 35 Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu yaitu pada tepi atas simfisis untuk mendeteksi dan tangan lain menegangkan tali pusat. 36. Langkah 36 Menegangkan tali pusat ke arah bawah setelah uterus berkontraksi, sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso kranial) secara



hati-hati



(untuk



mencegah



inversio



uteri).



Menghentikan



penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik kemudian mengulangi prosedur di atas. Meminta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu jika uterus tidak segera berkontraksi. 37. Langkah 37 



Melakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas. Meminta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial).







Jika tali pusat bertambah panjang memindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan melahirkan plasenta







Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat maka:







Memberi dosis ulangan oksitosin 10 unit IM







Melakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh







Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan;







Mengulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya







Segera merujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir







Melakukan plasenta manual jika terjadi perdarahan.



38. Langkah 38 Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian melahirkan dan menempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek memakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian menggunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. 39. Langkah 39 Melakukan masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir. Meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). Melakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/ masase. 40. Langkah 40 Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan memastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Memasukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus. 41. Langkah 41 Mengevaluasi



kemungkinan



laserasi



pada



vagina



dan perineum.



Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 42. Langkah 42 Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43. Langkah 43  Memberi cukup waktu untuk terjadi kontak kulit ibu dan bayi (di dada ibu paling sedikit satu jam).



 Sebagian besar bayi berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 1015 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara;  Membiarkan bayi berada di dada ibu selama satu jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. 44. Langkah 44 Melakukan penimbangan/ pengukuran bayi, memberi tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu dan bayi. 45. Langkah 45  Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian Vitamin K1) di paha kanan anterolateral  Meletakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan  Meletakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan membiarkan sampai bayi berhasil menyusu. 46. Langkah 46 Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam sebagai berikut:  2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan  Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan  Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan  Melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri jika uterus tidak berkontraksi dengan baik. 47. Langkah 47 Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Langkah 48 Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah.



49. Langkah 49  Memantau TTV ibu sebgai berikut:  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama dua jam pertama persalinan  Memeriksa temperatur ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan  Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. 50. Langkah 50 Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5–37,5ºCº). 51. Langkah 51 Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi selama 10 menit. Mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi. 52. Langkah 52 Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53. Langkah 53 Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT kemudian membersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan darah serta membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 54. Langkah 54 Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan ASI, serta menganjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya. 55. Langkah 55 Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.



56. Langkah 56 Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalik bagian dalam keluar, dan merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 57. Langkah 57 Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian mengeringkan dengan tisu atau handuk yang kering dan bersih. 58. Langkah 58 Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), memeriksa tanda vital, dan asuhan kala IV. 7.



Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb, HbSAg dan urinalisis serta proteinurine) b. Pemeriksaan ultrasonografi c. Pemantauan janin dengan cardiotocography (CTG) d. Amniosentesis dan kariotiping.



8.



Komplikasi Persalinan a. Ketuban Pecah Dini, yaitu ruptur korion dan amnion 1 jam atau lebih sebelum persalinan. Usia gestasi janin dan perkiraan viabilitas janin mempengaruhi penatalaksanaannya. Penyebab yang tepat dan faktor – faktor predisposisi yang spesifik tidak diketahui. b. Persalinan Preterm, yaitu persalinan yang dimulai setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum kehamilan 37 minggu. Penyebab preterm meliputi ketuban pecah dini, preeklampsia, plasenta previa, solusio plasenta, dan lain-lain. c. Vasa Previa, adalah gangguan perkembangan yang jarang. Keadaan ini bisa disebabkan pertumbuhan plasenta yang tidak merata atau implantasi blastosit yang abnormal.



d. Prolaps Tali Pusat, yaitu penurunan tali pusat ke dalam vagina mendahului bagian terendah janin dan panggul ibu. Masalah ini sering terjadi pada prematuritas, presentasi bahu atau bokong-kaki. e. Kehamilan Postmatur, yaitu kehamilan lewat waktu yang melebihi 42 minggu usia gestasi, dimana insidennya kira – kira 10%. Penyebabnya diperkirakan adalah defisiensi estrogen. f. Persalinan Disfungsional, yaitu persalinan yang sulit, sakit, dan lama karena faktor – faktor mekanik. g. Distosia Bahu, dimana bahu anterior bayi tidak dapat lewat di bawah arkus pubis ibu. Hal ini berhubungan dengan usia ibu yang sudah lanjut, obesitas karena diabetes maternal, bayi besar, kehamilan lewat waktu, dan multiparitas. h. Ruptur Uterus, yaitu robekan pada uterus, dapat komplit atau inkomplit. Hal ini bisa disebabkan karena cedera akibat instrumen obstetri, seperti instrumen untuk memeriksa uterus atau kuretase yang digunakan dalam abortus. Ruptur juga bisa akibat intervensi obstetri seperti tekanan fundus yang berlebihan, kelahiran dengan forsep, upaya mengejan yang keras, persalinan dengan gangguan, dan distosia bahu janin. i. Plasenta Akreta, yaitu kondisi tidak lazim karena vili korionik melekat pada miometrium. Hal ini disebabkan pembedahan uterus sebelumnya dan plasenta previa. j. Inversi Uterus, yaitu uterus membalik keluar seluruhnya atau sebagian, ini terjadi segera setelah kelahiran plasenta atau dalam periode pascapartum segera. Hal ini disebabkan oleh tarikan tali pusat yang berlebihan atau pengeluaran plasenta secara manual yang kuat atau bekuan dari uterus atonik. k. Perdarahan Pascapartum Dini, yaitu kehilangan darah 500 ml atau lebih selama 24 jam pertama setelah melahirkan. Perdarahan pascapartum merupakan penyebab utama kematian ibu di seluruh dunia dan penyebab umum kehilangan darah yang berlebihan selama periode pascapartum dini. Penyebab utama adalah atoni uterus; laserasi serviks, vagina atau perineum; dan bagian plasenta yang tertinggal.



l. Masalah kesehatan ibu yang ada sebelumnya ( mis: anemia, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, dan diabetes ) mengontribusi banyak terhadap komplikasi persalinan



9. Pathway Persalinan Normal Kehamilan 36-40 mg Penurunan kadar progesteron & estrogen Ansietas



Krisis situasional



Kontraksi pada uterus Ketuban pecah dini



Tekanan hidrostatis air ketuban & tekanan intrauterin naik



Risiko infeksi maternal



Serviks mendatar & terbuka Pembuluh darah pada kapiler kanalis servikalis pecah Bloody show



Kontraksi kuat & cepat Pertukaran O2 pada sirkulasi utero-plasenter kurang Hipoksia janin



Penekanan pd vena inferior Penurunan aliran balik ke jantung Curah jantung & tekanan darah menurun Energi berkurang Kelelahan



Risiko cedera janin



Kepala janin masuk rongga panggul Pembukaan lengkap



Iskemia korpus uteri Saraf nyeri aferen serviks & uterus masuk ke medula spinalis melalui akar posterior T10-L1



Tekanan meningkat pada otot dasar panggul



Nyeri akut



Reflek mengedan Merangsang saraf nyeri pudendus melalui S2-S4 Nyeri akut



Perubahan curah jantung



Kontraksi Memasuki kala 3



Pelebaran vulva & perineum menonjol



Tekanan pada fundus uterus meningkat akibat his Plasenta lepas dari dindingnya Kontraksi uterus setelah plasenta lahir tidak adekuat Risiko perdarahan Risiko kekurangan volume cairan



Episiotomi pada primipara



Bayi lahir



Perubahan proses keluarga



Kerusakan integritas kulit



B. KONSEP KEPERAWATAN 1. KALA I (fase laten) a. Pengkajian  Integritas ego Klien tampak tenang atau cemas  Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan  Seksualitas Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir. b. Diagnosa Keperawatan  Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.  Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat



informasi



yang



diberikan,



kesalahan



interpretasi



informasi.  Risiko infeksi maternal  Risiko kekurangan volume cairan c. Intervensi NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas b.d krisis



Setelah dilakukan asuhan



situasional akibat



keperawatan selama



lingkungan, staf dan



proses persalinan



……..diharapkan ansietas



prosedur



NOC



pasien berkurang dengan



NIC 1.



2.



criteria hasil: 



TTV dbn







Pasien dapat







fisiologis pada persalinan. 3.



Kaji tingkat dan penyebab ansietas.



4.



Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi.



Lingkungan sekitar pasien tenang dan



Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan



mengungkapkan perasaan cemasnya.



Orientasikan klien pada



5.



Anjurkan klien mengungkapkan



kondusif



perasaannya. 6.



Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien



2.



3.



Defisiensi



Setelah dilakukan asuhan



1.



pengetahuan tentang



keperawatan



pengetahuan dan harapan



kemajuan persalinan



selama….,pengetahuan



klien



b.d kurang mengingat



pasien tentang persalinan



informasi yang



meningkat dengan kriteria



kemajuan persalinan



diberikan, kesalahan



hasil:



normal.



interpretasi informasi.



 Pasien dapat



2.



3.



Kaji persiapan,tingkat



Beri informasi dan



Demonstrasikan teknik



mendemonstrasikan



pernapasan atau relaksasi



teknik pernafasan  dan



dengan tepat untuk setiap



posisi yang tepat untuk



fase persalinan



Risiko tinggi



fase persalinan Setelah dilakukan asuhan



terhadap infeksi



keperawatan



maternal b.d



selama….diharapkan



pemeriksaan vagina



infeksi maternal dapat



berulang dan



terkontrol dengan criteria



kontaminasi fekal.



hasil:  TTV dbn



1.



klien. 2.



 Kaji



sekresi



vagina,



pantau   tanda-tanda vital. 3.



Tekankan



pentingnya



mencuci tangan yang baik. 4.



Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina.



 Tidak terdapat tandatanda infeksi



Kaji latar belakang budaya



5.



 Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.



2. KALA I (fase aktif) a.  Pengkajian  Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan.  Integritas ego Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.  Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.  Keamanan



Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.  Seksualitas Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara). b. Diagnosa Keperawatan 



Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.







Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.







Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan







Risiko cidera maternal







Risiko kerusakan gas janin



c. Intervensi NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut



Setelah dilakukan asuhan



berhubungan



keperawatan



ketidaknyamanan secara



dengan tekanan



selama…..,diharapkan



verbal dan nonverbal    



mekanik dari bagian



nyeri terkontrol dengan



2. Pantau dilatasi servik



presentasi.



criteria hasil:



3. Pantau tanda vital dan DJJ



 TTV dbn



4. Bantu penggunaan teknik



NOC



 Pasien dapat mendemonstrasikan kontrol nyeri



NIC 1. Kaji derajat



pernapasan dan relaksasi 5. Bantu tindakan kenyamanan spt. 6. Gosok punggung, kaki 7. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam 8. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic 9. Dukung keputusan klien menggunakan obatobatan/tidak



10.  Berikan  lingkungan yang 2.



Gangguan eliminasi



Setelah dilakukan asuhan



urin b.d perubahan



keperawatan



masukan dan



selama….,diharapkan



kompresi mekanik



eliminasi urine pasien



kandung kemih.



normal dengan kriteria



1.



pubis 2.



Monitor  masukan dan haluaran



3.



hasil:  Cairan seimbang



tenang Palpasi di atas simpisis



Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam



4.



Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di



 Berkemih teratur



atas perineum 5.



Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan



6. 3



1.



Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa Kaji tanda – tanda vital



Keletihan  b.d



Setelah diberikan asuhan



peningkatan



keperawatan selama …



yaitu nadi dan tekanan



kebutuhan energi



diharapkan ibu tidak



darah



akibat peningkatan



mengalami keletihan



metabolisme



dengan kriteria hasili:



dan istirahat di antara



sekunder akibat nyeri



nadi:60-80x/menit(saat



kontraksi



selama persalinan



tidak ada his), ibu



2.



3.



Anjurkan untuk relaksasi



Sarankan suami atau



menyatakan masih



keluarga untuk



memiliki cukup tenaga



mendampingi ibu 4.



Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu



4.



Risiko cidera



Setelah dilakukan asuhan



maternal



keperawatan selama….,diharapkan



1.



Pantau aktivitas uterus secara manual



2.



Lakukan tirah baring saat



cidera terkontrol dengan



persalinan menjadi



kriteria hasil:



intensif



 TTV dbn



3.



klien tanpa perhatian



 Aktivitas uterus baik  Posisi pasien nyaman



Hindari meninggikan



4.



Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri



5.



Berikan perawatan perineal selama 4 jam



6



6.



Pantau suhu dan nadi



7.



Kolaborasi pemberian



1.



antibiotik (IV) Kaji adanya kondisi yang



Risiko kerusakan gas



Setelah asuhan



janin



keperawatan



menurunkan situasi uteri



selama….,diharapkan janin



plasenta



dalam kondisi baik dengan



2.



criteria hasil:



bila pecah ketuban 



o   DJJ dbn o   Presentasi



3. kepala



Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi



(+) o   Kontraksi



Pantau DJJ dengan segera



tidak masuk pelvis uterus



teratur



4.



Pantau turunnya janin pada jalan lahir



5. Kaji



perubahan



selama kontraksi



  3. KALA II a. Pengkajian 1. Aktivitas/ istirahat  Melaporkan kelelahan  Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi  Lingkaran hitam di bawah mata 2. Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg 3. Integritas ego Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya 4. Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih 5. Nyeri / ketidaknyamanan  Dapat merintih / menangis selama kontraksi



DJJ



 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum  Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong  Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit 6. Pernafasan Peningkatan frekwensi pernafasan 7. Seksualitas  Servik dilatasi penuh (10 cm)  Peningkatan perdarahan pervagina  Membrane mungkin rupture, bila masih utuh  Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi b. Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi



2.



Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena



3.



Risiko kerusakan integritas kulit



c. Intervensi NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b.d tekanan



Setelah dilakukan asuhan



mekanis pada bagian



keperawatan



presentasi



selama….,diharapkan



NOC



NIC 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan 2. Berikan tanda/ tindakan



nyeri terkontrol dengan



kenyamanan seperti



kriteria hasil:



perawatan kulit, mulut,



 TTV dbn



perineal dan alat-alat tenun



 Pasien dapat



yang kering



mendemostrasikan



3. Bantu pasien memilih



nafas dalam dan teknik



posisi yang nyaman untuk



mengedan



mengedan 4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ 5. Kolaborasi pemasangan



2.



Penurunan curah



Setelah dilakukan asuhan



jantung b.d fluktuasi



keperawatan



aliran balik vena



selama…..,diharapkan



kateter dan anastesi 1. Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit 2. Anjurkan pasien untuk



kondisi cardiovaskuler



inhalasi dan ekhalasi



pasien membaik dengan



selama upaya mengedan



kriteria hasil:



3.



3. Anjurkan klien / pasangan



 TD dan nadi dbn



memilih posisi persalinan



 Suplay O2 tersedia



yang mengoptimalkan



Risiko kerusakan



Setelah asuhan



integritas kulit



keperawatan selama….,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan kriteria hasil:  Luka perineum tertutup (epiostomi)



sirkulasi. 1. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat 2. Bantu klien sesuai kebutuhan 3. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral 4. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi



4. KALA III a. Pengkajian 1. Aktivitas / istirahat  Klien tampak senang dan keletihan 2. Sirkulasi  Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal    dengan cepat  Hipotensi akibat analgetik dan anastesi  Nadi melambat 3. Makan dan cairan  Kehilangan darah normal 250 – 300 ml 4. Nyeri / ketidaknyamanan  Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil 5. Seksualitas  Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas  Tali pusat memanjang pada muara vagina b. Diagnosa Keperawatan



1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan 2. Risiko kekurangan volume cairan 3. Risiko cidera maternal c. Intervensi NO 1



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b.d trauma



Setelah dilakukan asuhan



jaringan setelah



keperawatan



melahirkan



selama…,diharapkan nyeri



NOC



NIC 1. Bantu penggunaan teknik pernapasan 2. Berikan kompres es pada



terkontrol dengan criteria



perineum setelah



hasil:



melahirkan



 Pasien dapat control nyeri



3. Ganti pakaian dan liner basah 4. Berikan selimut penghangat 5. Kolaborasi perbaikan



2.



Risiko kekurangan



Setelah dilakukan asuhan



volume cairan



keperawatan selama….,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil: 



TTV dbn







Darah yang keluar ± 200 – 300 cc



episiotomy 1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi 2. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin 3. Palpasi uterus 4. Kaji tanda dan gejala shock 5. Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta 6. Kolaborasi pemberian cairan parentral



3.



Risiko cedera



Setelah dilakukan asuhan



maternal



keperawatan



1. Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan



selama….,diharapkan



2. Kaji irama pernafasan



cidera terkontrol dengan



3. Bersihkan vulva dan



criteria hasil:



perineum dengan air dan



 Plasenta keluar utuh



larutan antiseptic



  TTV dbn



4. Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf



pusat 5. Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi 6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral



5. KALA IV a. Pengkajian 1. Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan 2. Sirkulasi Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria 3. Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia 4. Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis 5. Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual 6. Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal 7. Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor 8. Keamanan Peningkatan suhu tubuh



9. Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara. b. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas. 2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga 3. Resiko kekurangan volume cairan c. Intervensi NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b.d efek



Setelah dilakukan tindakan



hormone,



keperawatan selama …



trauma,edema



diharapkan pasien dapat



2. Beri informasi yang tepat



jaringan, kelelahan



mengontrol nyeri, nyeri



tentang perawatan selama



fisik dan psikologis,



berkurang dengan Kriteria



periode pascapartum



ansietas



hasil :



NOC



NIC 1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan



3. Lakukan tindakan



 Pasien melaporkan nyeri berkurang



kenyamanan 4. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi



 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks



5. Beri analgesic sesuai kemampuan



 Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala 3.



Penurunan koping



nyeri (0-2) Setelah dilakukan asuhan



keluarga b.d



keperawatan



menggendong, menyentuh



transisi/peningkatan



selama…..,diharapkan



bayi



anggota keluarga



proses keluarga baik dengan



1.



2.



kriteria hasil: o  Ada kedekatan ibu dengan bayi



Anjurkan klien untuk



Observasi dan catat interaksi bayi



3.



 Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien



2.



Resiko kekurangan



Setelah dilakukan asuhan



volume cairan



keperawatan selama….,diharapkan cairan simbang dengan criteria



1. Tempatkan klien pada posisi rekumben 2. Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal



hasil:



3. Kaji masukan dan haluaran







TD dbn



4. Perhatikan jenis persalinan







Jumlah dan warna



dan anastesi, kehilangan



lokhea dbn



daripada persalinan 5. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit 6. Dengan perlahan massase fundus bila lunak 7. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea 8. Kolaborasi pemberian cairan parentral



DAFTAR PUSTAKA Bandiyah. (2009). Kehamilan Persalinan Gangguan Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika Bulechek, M.G dkk.(2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6th Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia



Damayanti, dkk. (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II. Yogyakarta: Deepublish. Manuaba. (2012). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. Mitayani. (2013). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika. Mochtar. (2003). Sinopsis Obstruksi. Jakarta: EGC Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC Varney. (2010). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta : EGC. WHO. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan dan Rujukan. Jakarta : Kemenkes RI