LP PERSALINAN NORMAL (Kholid) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG BERSALIN RSD dr. SOEBANDI JEMBER



Oleh : Abd. Kholid R. As'ad



(14.401.19.002)



AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI 2021



A. KONSEP DASAR 1. Definisi Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Sarwono, 2012) Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu[ CITATION Mit09 \l 1033 ] Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri [ CITATION Abd11 \l 1033 ] 2. Etiologi Timbulnya Persalinan Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. a. Teori penurunan hormone Sebelum partus mulai kira-kira 1-2 minggu, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. b. Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. d. Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.



1



e. Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban, dan oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.[CITATION Haf11 \l 1033 ] 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut : a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. c. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa



bercamput darah (bloody show).[ CITATION Abd11 \l 1033 ] Tanda-tanda Inpartu: a. Penipisan dan pembukaan serviks b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina Faktor-faktor penting dalam persalinan: a. Jalan lahir (Passage) 1) Bagian keras: tulang-tulang panggul 2) Bagian lunak: otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen b. Janin (Passenger) 1) Letak janin (situs) 2) Besar janin 3) Presentasi janin (presentation) 4) Posisi janin (position) 2



5) Sikap janin (habitus) c. Tenaga (Power) 1) His (kontraksi uterus) 2) Kontraksi otot-otot perut 3) Kontraksi diafragma 4) Aksi dari ligamentum[ CITATION Pra12 \l 1033 ]



4. Patofisiologi Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.



Penurunan



kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.[ CITATION Pra12 \l 1033 ]



3



5. Pathway



Kehamilan (37-42 minggu)



Tanda-tanda inpartu Proses persalinan



Kala I



Kala II



Kala III



Kontraksi uterus



Partus



Pelepasan plasenta



Tekanan mekanin pada presentasi



Risiko perdarahan



Nyeri akut



Kala IV Post partum



Nyeri akut



Keletihan Risiko kekurangan volume cairan



Trauma jaringan, laserasi Risiko infeksi



4



Kesiapan meningkatkan pemberian asi



6. Tahap-Tahap Persalinan a. Kala 1 (Fase Pembukaan) Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam, terbagi dalam 2 fase 1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm 2) Fase aktif : Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase : a) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam b) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam c) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam b. Kala 2 (Kala Pengeluaran Janin) Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehinggaterjadilah tekanan pada otot – otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkanrasa mengedan, karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar,dengan tanda anus membuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akanlahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II ( kala pengeluaran janin ) pada primi 1½ - 2 jam sedangkan pada multi½ - 1 jam. Mekanisme kala II ( kala pengeluaran janin ) pada presentasi kepala: 1) Engagement adalah peristiwa masuknya kepala ke dalam panggul. Dapat terjadi dua minggu sebelum persalinan atau mungkin tidak akan terjadi hingga menjelang inpartu.



5



2) Flexion (keadaan menekuk) adalah menempelnya dagu di dada janin, dibutuhkan agar kepala lewat panggul dengan diameter terkecil. 3) Descent adalah penurunan kepala janin lebih lanjut. Penurunan terjadi karena adanya his dan penipisan segmen bawah rahim dan kontraksi otot perut, faktor lain yang mempengaruhi adalah bentuk dan ukuran panggul serta besar dan posisi kepala. 4) Internal rotation (putaran paksi dalam) adalah usaha penyesuian kepala janin terhadap bidang – bidang panggul. Sehingga titik putar (hipomoklion) berada di bawah tulang kemaluan (simfisis pubis). Oksiput akan memutar ke depan atau ke belakang (sebagian kecil) sehingga sutura sagitalis dalam posisi anteroposterior. Putar paksi dalam selesai apabila bagian terendah janin telah mencapai spina iskiadika. Artinya kepala telah engaged. 5) Ekstensi adalah terjadi setelah kepala menyembul dari introitus dengan oksiput di bawah simpisis. Sehingga berturut –turut lahir ubun – ubun besar, dahi, muka dan dagu, selanjutnya diikuti oleh persalinan belakang kepala sehingga seluruh kepala janin dapat lahir. 6) Eksternal rotation (putaran paksi luar) terjadi setelah kepala bayi lahir yaitu menyesuaikan diri dengan punggung bayi. Yang mulai dengan bahu depan (dekat tulang kemaluan ibu). 7) Ekspulsi. Segera setelah rotasi luar, bahu depan kelihatan di bawah simphisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah. c. Kala 3 (Kala Pengeluaran Uri): waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta Setelah bayi lahir, kontaksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan pengeluaran uri, tanda–tanda pelepasan plasenta yaitu :uterus menjadi bundar, uterus terdorong ke atas (karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim), tali pusat bertambah panjang dan terjadi perdarahan. Dalam waktu 1 -5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5– 30 menit setelah bayi 6



lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira – kira 100 – 300 cc. Bentuk pelepasan plasenta yaitu : 1) Secara Schultze Pelepasan plasenta mulai dari pertengahan, sehingga plasenta lahir diikuti pengeluaran darah yang banyak dan tiba- tiba. 2) Secara Duncan Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan yang mengalir dan diikuti oleh pelepasan plasenta. d. Kala 4 Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelahitu. Hal yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu : 1) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat 2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari dibawah pusat. 3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan 4) Periksa



kemungkinan



perdarahan



dari



robekan



(laseras



atau



episiotomi) perineum 5) Evaluasi keadaan umum ibu 6) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala 4 di



bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.[ CITATION Pra12 \l 1033 ] 7. Komplikasi Komplikasi yang biasanya terjadi pada ibu dengan persalinan normal antara lain: a. Persalinan lama b. Perdarahan pasca persalinan c. Malpresentasi dan malposisi d. Distosia bahu e. Distensi uterus f. Persalinan dengan parut uterus g. Gawat janin 7



h. Prolapsus tali pusat i. Demam dalam persalinan j.



Demam pasca persalinan[ CITATION Haf11 \l 1033 ]



8. Langkah APN Jam



No



Langkah APN



1.



Mengenali tanda dan gejala kala II yaitu Doran, Teknus, Perjol,



2.



Vulka.



3.



Memastikan kelengkapan alat dan obat.



4.



Menggunakan celemek.



5.



Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun.



6.



Memeakai sarung tangan DTT/steril.



7.



Memasukan oksitosin ke tabung suntik



8.



Melakukan vulva hygiene menggunakan kapas DTT/Steril.



9.



Melakukan pemeriksaan dalam.



10.



Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%.



11.



Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir. Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan



12.



menentukan posisi yang nyaman untuk ibu.



13.



Mintalah bantuan keluarga untuk menentukan posisi nyaman.



14.



Pimpin meneran pada saat ibu merasakan dorongan meneran.



15.



Anjurkan ibu untuk menenmpatkan posisi yang nyaman.



16.



Letakkan handuk diatas perut ibu. Letakkan kain bersih yang dilipat sepertiga bagian dibawah bokong



17.



ibu.



18.



Membuka partus set.



19.



Memakai sarung tangan DTT untuk menolong kelahiran bayi. Setelah tampak kepala bayi 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi perineum dengan 1 tangan dilapisi kain bersih dan tangan satunya



20.



melindungi kepala agar tetap fleksi. Memeriksa lilitan tali pusat, jika ada lilitan longgar lepaskan melalaui atas kepala bayi, namun jika lilitan erat klem tali pusat di 2



21.



tempat lalu potong.



22.



Setelah kepala lahir tunggu putar paksi luar.



8



Setelah putar paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara biparental 23.



gerakkan kepala ke arah bawah lalu ke atas. Geser tangan ke bawah untuk menelusuri bagian-bagian bayi, hal ini



24.



dilakukan setelah kepala bayi keluar.



25.



Penelusuran tangan ke atas, lengan, dada, punggung, dan bokong. Lakukan penilaian selintas, apakah bayi menangis atau tidak, warna



26.



kulit dan gerakan bayi



27.



Keringkan tubuh bayi, ganti handuk basah dengan handuk kering. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan adanya kehamilan ganda atau tidak.



9



Jam



No



Langkah APN



28.



Beritahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin.



29.



Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 IU secara IM dipaha 1/3 bagian distal.



30.



Jepit tali pusat menggunakan klem 2-3 cm dari pusat bayi dan klem 3 cm lagi dari klem yang pertama.



31.



Potong tali pusat pada pertengahan klem dan jepit, kemudian ikat tali pusat.



32.



Lakukan kontak ibu dan bayi atau IMD.



33.



Selimuti bayi dengan kain hangat dan pasangkan topi di kepala bayi.



34.



Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5 cm di depan vulva.



35.



Lakukan peregangan tali pusat dengan meletakkan 1 tangan di atas perut ibu dan tangan satunya melakukan peregangan.



36.



Setelah uterus berkontraksi, tegakkan tali pusat ke arah kanan sambil tangan lainnya melakukan pengeluaran plasenta.



37.



Melakukan peregangan dan dorongan hingga plasenta terlepas, regangkan tali pusat ke arah kanan sambil tangan lainnya melakukan pengeluaran plasenta.



38.



Saat plasenta muncul di vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan dan putar hingga kepilir.



39.



Setelah plasenta dan selket lahir, lakukan massase uterus.



40.



Periksa plasenta dan selket serta pastikan tetap utuh.



41.



Evaluasi



kemungkinan



menyebabkan pedarahan.



10



laserasi,



lakukan



penjahitan



jika



Jam



No



Langkah APN



42.



Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan, pastikan kandung kemih kosong,dan jika penuh lakukan



43.



kateterisasi. Celupkan tangan yang masih menggunakan surung tangan kedalam



44.



larutan clorin 0,5%.



45.



Memeriksa nadi ibu dan pastikan kedaannya baik.



46.



Anjurkan ibu cara masase fundus uteri yang benar.



47.



Evaluasi dan estimasi kehilangan darah.



48.



Pantau kedaan bayi dan pastikan bernafas dengan normal. Bersihkan ibudari paparan darah dan carian tubuh menggunakan air



49.



DTT.



50.



Pastikan ibu merasa nyaman dan bantu memberikan ASI. Tempatkan seluruh peralatan habis pakai kedalam larutan clorine



51.



0,5%.



52.



Buang bahan yang terkontaminasi.



53.



Dekontaminasi tempat persalinan dengan clorine 0,5%. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan dengan



54.



kedaan terbalik pada larutan clorine 0,5%.



55.



Cuci tangan dengan sabun menggunakan 6 langkah. Pakai sarung tangan DTT untuk memberikan Vitamin K pada paha luar bagian Kiri secara IM dan Salep Mata dalam satu jam pertama



56.



kelahiran bayi.



57.



Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan.



58.



Setelah satu jam pemberian Vitamin K, berikan Imunisasi HB 0.



59.



Lepaskan sarung tangan.



60.



Cuci tangan dengan sabun menggunakan 6 langkah. Lengkapi Patograf.



11



B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali pasien antara yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan pemberian informasi yang tepat bagi pasien. Penghasilan mengetahui bagaimana



taraf hidup dan sosial



ekonomi pasien. Pada pesalinan fisiologis biodta didapatkan; Umur dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atauterlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. b. Status Kesehatan saat ini 1) Keluhan Utama. Pada umumnya pasien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikitsedikit. 2) Riwayat penyakit sekarang . Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya. c. Riwayat kesehatan terdahulu 1) Riwayat penyakit dahulu. Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. 2) Riwayat penyakit keluarga



12



Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada pasien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada pasien, sehingga memperberat persalinannya.



d. Pola Kebutuhan sehari-hari. 1) Nutrisi. Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun. 2) Istirahat tidur. Pasien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,pasien sulit tidur terutama kala I – IV. 3) Aktivitas. Pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat pasien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, pasien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP pasien dalam posisi miring ke kanan / kiri. 4) Eliminasi. Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. 5) Personal Hygiene. Kebersihan tubuh senantiasa di jaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi. 6) Seksual. Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. e. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum a) Kesadaran Keadaan umum baik, kesadaran composmentis 13



b) Tanda-Tanda Vital Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi pasien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada pasien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut, pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam. 2) Body system a) Kepala dan leher. Terdapat



adanya



cloasma



gravidarum,



terkadang



adanya



pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. b) Dada. Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. c) Abdomen Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit. d) Genetalia Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran



air ketuban. Bila



terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan 14



dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir. e) Ekstremitas. Pemeriksaan



udema



untuk



melihat



kelainan-kelainan



karena



membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen f. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan urine protein (Albumin) Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III. 2) Pemeriksaan urin gula Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic. 3) Ultrasonografi (USG) Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus. 4) Stetoskop Monokuler Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum. 5) Memakai alat Kardiotokografi (KTG) Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama g. Penatalaksanaan Adapun penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan persalinan normal adalah: 1) Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap ada his dengan cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan dengan demikian diafragma membantu otot dinding rahim mendorong ke arah jalan rahim.Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam secara teratur.



15



2) Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta untuk bernafas hal ini agar perinium meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala tidak terlalu cepat. 3) Menolong melahirkan kepala a) Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat. b) Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk steril agar tidak terjadi robekan. c) Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk membersihkan dari kotoran. d) Melahirkan bayi Periksa tali pusat. Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan bila lilitan terlalu erat maka diklem pada dua tempat dan dipotong sambil melindungi leher anak. 4) Melahirkan anak dan anggota seluruhnya a) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (biparietal). b) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. c) Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh seluruhnya. 5) Merawat bayi a) Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu. b) Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi. c) Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi dan klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu dipotong diantaranya, kemudian dijepit atau ditali, dibungkus kasa betadin atau kasa alkohol 70%. d) Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan, kontraksi uterus dan robekan perinium. Jika ada dilakukan penjahitan. 2. Diagnosa Keperawatan 16



Menurut [CITATION PPN17 \t \l 1033 ] diagnosa keperawatan persalinan normal yang muncul antara lain: a. Nyeri akut b.d kontraksi rahim & regangan pada jaringan Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab 1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi,iskemia,neoplasma) 2) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) 3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1) Mengeluh nyeri Objektif 1) Tampak meringis 2) Bersikap protektif (mis. Waspada posisi menghindari nyeri) 3) Gelisah 4) Frekuensi nadi meningkat 5) Sulit tidur Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1) Tekanan darah meningkat 2) Pola napas berubah 3) Nafsu makan berubah 4) Proses berpikir terganggu 5) Menarik diri 17



6) Berfokus pada diri sendiri 7) Diaphoresis Kondisi Klinis Terkait 1) Kondisi pembedahan 2) Cedera traumatis 3) Infeksi 4) Sindrom coroner akut 5) Glaucoma.[CITATION PPN17 \t \l 1033 ]



b. Risiko perdarahan b.d proses pengeluaran plasenta. Definisi : Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun ekternal (Terjadi hingga keluar tubuh). Faktor Risiko : 1) Aneurisma. 2) Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip, varises). 3) Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis). 4) Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar) 5) Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta). 6) Gangguan koagulasi (misal trombositopenia), 7) Efek agen farmakologis. 8) Tindakan pembedahan. 9) Trauma. 10) Kurang



terpapar



informasi



tentang



perdarahan. 11) Proses keganasan. Kondisi Klinis Terkait : 1) Aneurisma. 2) Koagulasi intravaskuler diseminata. 3) Sirosis Hepatis. 4) Ulkus lambung. 5) Varises. 6) Trombositopenia. 18



pencegahan



pencegahan



7) Ketuban pecah sebelum waktunya. 8) Plasenta previa / abrupsio. 9) Atonia uterus. 10) Retensi Plasenta. 11) Tindakan pembedahan. 12) Kanker. 13) Trauma.[CITATION PPN17 \t \l 1033 ]



c. Resiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan Definisi Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau pecepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraselular Factor Resiko 1) Prosedur pembedahan mayor 2) Trauma/perdarahan 3) Luka bakar 4) Apheresis 5) Asites 6) Obstruksi intestinal 7) Peradangan pancreas 8) Penyakit ginjal dan kelenjar 9) Disfungsi intestinal Kondisi Klinis Terkait 1) Prosedur pembedahan mayor 2) Penyakit ginjal dan kelenjar 3) Luka bakar[CITATION PPN17 \t \l 1033 ]



3. Intervensi Keperawatan a. Nyeri akut b.d kontraksi rahim & regangan pada jaringan 1) Tujuan dan kriteria hasil[CITATION Wil161 \l 1033 ]



19



a) Menunjukkan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5 : sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada) : ekspresi nyeri pada wajah, gelisah atau kegangan otot, durasi episode nyeri, merintih, gelisah b) Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan c) Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut d) Menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesic dan non analgesic secara tepat e) Mempertahankan selera makan yang baik f) Melaporkan pola tidur yang baik 2) Intervensi SIKI a) Observasi 



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri







Identifikasi skala nyeri







Identifikasi respon nyeri non verbal







Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri







Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri







Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri







Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup







Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan







Monitor efek samping penggunaan analgetik



b) Terapeutik 



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)







Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 20







Fasilitasi istirahat dan tidur







Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



c) Edukasi 



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri







Jelaskan strategi meredakan nyeri







Anjurkan memonitor nyri secara mandiri







Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat







Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



d) Kolaborasi 



Kolaborasi



pemberian



analgetik,



jika



perlu[CITATION



PPN18 \t \l 1033 ]



b. Risiko perdarahan b.d proses pengeluaran plasenta. 1) Tujuan dan kriteria hasil a) Tidak ada hematuria dan hematemesis b) Kehilangan darah yang terlihat c) Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole d) Tidak ada perdarahan pervagina e) Tidak ada distensi abdominal f) Hemoglobin dan hematrokrit dalam batas normal g) Plasma, PT, PTT dalam batas normal[ CITATION Wil161 \l 1033 ]



2) Intervensi SIKI a) Observasi 



Monitor tanda dan gejala perdarahan







Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah







Monitor tanda-tanda vital ortostatik







Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet)



b) Terapeutik 



Pertahankan bed rest selama perdarahan 21







Batasi tindakan invasif, jika perlu







Gunakan kasur pencegah dikubitus







Hindari pengukuran suhu rektal



c) Edukasi 



Jelaskan tanda dan gejala perdarahan







Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi







Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi







Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan







Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K







Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan



d) Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan, jika perlu







Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu







Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu[CITATION PPN18 \t \l 1033 ]



c. Resiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan 1) Tujuan dan Kriteria Hasil a) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal b) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal c) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,



membran



mukosa



lembab,



tidak



ada



berlebih[ CITATION Wil161 \l 1033 ] 2) Intervensi SIKI a) Observasi 



Monitor frekuensi dan kekuatan nadi







Monitor frekuensi nafas







Monitor tekanan darah







Monitor berat badan 22



rasa



haus



yang







Monitor waktu pengisian kapiler







Monitor elastisitas atau turgor kulit







Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine







Monitor kadar albumin dan protein total







Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)







Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa



kering,



volume



urine



menurun,



hematocrit



meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) 



Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)







Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)



b) Terapeutik 



Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien







Dokumentasi hasil pemantauan



c) Edukasi 



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan







Informasikan



hasil



PPN18 \t \l 1033 ]



23



pemantauan,



jika



perlu[CITATION



DAFTAR PUSTAKA



Saifuddin, Abdul Bari. 2011. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hafifah, 2011. Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Jakarta: EGC Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta. PPNI. 2017. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Prawirohardjo, Sarwono. 2012. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.



24



Wilkinson, Judith M. 2016. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.



25