LP PERSALINAN NORMAL [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL



A.



PENGERTIAN Persalinan merupakan suatu peristiwa yang sangat penting dalam kehidupan



wanita. Proses persalinan memiliki arti yang berbeda disetiap wanita, dengan belum adanya pengalaman akan memunculkan kecemasan dan ketakutan yang berlebih selama proses persalinan. Keadaan ini sering terjadi pada wanita yang pertama kali melahirkan (Wijaya dkk, 2014). Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan ataupun tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Sulistyowati & Nugraheny, 2015). Proses persalinan dipengaruhi tiga faktor berupa passage (jalan lahir), passanger (janin), power (kekuatan). Persalinan dapat berjalan dengan normal (Euthocia) apabila ketiga faktor terpenuhi dengan baik. Selain itu terdapat faktor lain yang mempengaruhi proses persalinan yaitu psikologis dan penolong ( Rohani dkk, 2015 ). Pada ibu yang pertama kali menjalani proses persalinan akan takut, cemas, khawatir yang berakibat pada peningkatan nyeri selama proses persalinan dan dapat menganggu jalan persalinan menjadi tidak lancar (Wijaya dkk, 2014). Sehingga dalam suatu persalinan seorang istri membutuhkan dukungan fisik maupun psikis agar dapat meringankan kondisi 2 psikologis ibuyang tidak stabil, peran suami sangat dibutuhkan selama proses persalinan. Beberapa wujud nyata peran laki- laki saat istrinya melahirkan adalah memberian dukungan berupa pendampingan selama proses persalinan terjadi, sehingga dapat mempermudah proses persalinan, memberikan perasaan nyaman, semangat, rasa percaya diri ibu meningkat, serta mengurangi tindakan medis. Dukungan seorang suami dalam proses persalinan merupakan sumber kekuatan yang tidak dapat diberikan oleh tenaga kesehatan. Dukungan suami berupa penguatan, memberikan semangat istri baik moral maupun material seperti memberikan dukungan fisik, psikologis, emosi, informasi, penilaian dan keuangan atau finansial (Marmi, 2014).



Selain memberikan dukungan dan pendampingan peran seorang suami selama persalinan diantaranya mengambil keputusan tentang tempat pengiriman/ tempat rujukan persalinan, menyiapkan transportasi untuk menuju tepat persalinan dan juga yang terpenting adalah mengetahui akan komplikasi saat kehamilan dan persalinan(Iliyasuet al, 2016). Peran seorang suami dalam proses persalinan sering dihiraukan, salah satunya dikarenakan faktor adat istiadat dan kebijakan rumah sakit yang kurang mendukung. Proses persalinan merupakan suatu keadaan yang menegangkan, seorang ibu membutuhkan dukungan yang kuat, salah satunya adalah dukungan dari seorang suami. Hal ini diperlihatkan dalam jurnal penelitian tentang pengalaman ibu yang didampingi suami saat proses persalinan. Manfaat kehadiran suami selama proses persalinan menurut 3 persepsi ibu yaitu suami dapat memberikan perasaan tenang serta menguatkan psikis ibu karena suami dianggap dapat memberikan dukungan dan semangat, menambah kedekatan emosi suami- istri karena suami menyaksikan perjuangan ibu dalam melahirkan buah hati mereka, suami selalu ada saat dibutuhkan, ibu merasa nyaman dan ada energi lebih ketika suami mendampingi. Ibu merasa tidak sendiri ketika melahirkan dikarenakan ada yang mendampingi, memberikan dukungan serta memberikan semangat (William 2017 ) B. ANATOMI FISIOLOGI PERSALINAN Plasenta Normal Plasenta normal Ukuran dan Bentzik. Placenta berbentuk cakrarn yang bundar atau lonjong (oval), inempuny.a ukuran 20 x 15. cm dan tebal 1.5 sampai 2.0cm. Berat placenta, yang biasanya 20 persen dari berat janin, berkisar antara 425 dan.550 g. Pada sisi uterus terdapat delapan atau lebih cotyledon maternal yang dipisahkan oleh alur-alur (fissura). Istilah cotyledon fetal mengacu pada bagian plasenta yang mendapat suplai darah dari pembuluh villus utama dan cabang-cabangnya. permukaan maternal ditutupi oleh lapisan deciduadan fibrin yang ikut keluar bersama-sama plasenta pada kelahiran.Sisi fetal ditutupi oleh membrane atau selaput ketuban. Lokasi Secara normal plasenta tertanam pada bagian atas uterus . Kadang kadang plasenta berada pada segmen bawah dan adakalanya terletak di atas



cervik. Keadaan terakhir ini disebut dengan istilah placenta previa dan menjadi penyebab timbulnya perdarahan dalam trimester ketiga. Kadang-kadang pemeriksaan ultrasonic pada kehamilan dini menunjukkan adanya plasenta di bagian bawah yang merupakan indikasi bagi plasenta previa, tetapi dalam pemeriksaan ulang pada kehamilan lanjut ditemukan plasenta pada segmen atas. Mungkin pertumbuhan normal plasenta menjauhi cervik. Kelainan-kelainan Placenta : Lobus Succenturiata, ini merupakan lobus tambahan atau lobus asesorius yang berada dengan jarak tertentu dari placenta utama. pembuluh darah yang mensuplai lobus ini berjalan menembus selaput ketuban dan dapat terputus 10 ketika selaput ketuban tersebut robek atau pada saat kelahiran. lobus succenturiata bisa tertinggal setelah melahirkan dan menyebabkan perdarahan postpartum. Placenta, crcumvallata selaput ketuban melipat ke belakang pada permukaan janin dan berinsersio ke dalam placenta itu sendiri. placenta berada di sebelah luar chorion. Amnion nodosum Ini berupa nodulus kuning dengan diameter 3 sampai 4 cm, yang terletak pada permukaan-fetal amnion. nodulus ini berisi vernix, fibrin, sel-sel yang mengelupas (deskuamasi) dan rambut lanugo. Amnion nodosum dapat berbentuk sebuah kista. Keadaan ini disertai oligohydramnios. Infark yang terlokalisir sering dijumpai. Makna klinisnya tidak diketahui sekalipun jika keadaan ini berlebihan, maka kapasitas fungsional placenta dapat berkurang. Perubahan warna (Diskolorisasi). Warna merah berhubungan dengan adanya perdarahan, warna hijau disebabkan oleh meconium dan dapat merupakan indikasi adanya hipoksia janin. Placenta kembar, pada kembar monochorionik, placenta membentuk satu massa sedangkan pada kembar dichorionik, placenta dapat menyatu atau terpisah berat placenta yang beratnya lebih dari 600 g atau di bawah 400 g biasanya berhubungan dengan kehamilan yang abnormal.



Prematuritas placenta kecil dan sering pucat. Pastmaturitas ukuran dan berat placenta biasanya normal terlihat warna meconium terdapat infark atau fibrosis yang luas, fungsi placenta dapat berkurang. Retardasi pertumbuhan intrauterine, placenta cenderung kecil, kurangnya berat placenta sebanding dengan berat bayi. Placenta biasanya lebih hesar daripada normal, tetapi pada kasus-kasus yang berat dengan sirkulasi darah ibu yang terganggu placenta dapat ukuran kecil Toxemia gravidarurn tidak terlihat perubahan yang khas, sering placenta tampak normal. Erythroblastosis, placenta tampak lapuk, berwarna pucat sampai dan beratnya dapat mencapai 2,000 g. Syphilis Kongenital. Placenta lebar, tebal dan pucat. Arnnionis. Selaput ketuban suram (opaque) dan berubah warna menjadi kuning. placenta mungkin mengeluarkan bau yang busuk. RETENTIO PLACENTAE Retentio placentae dalam uterus dapat dibagi menjadi empat kelompok: 1. Terpisah tapi tertahan: Di sini tidak ada tenaga yang dalam keadaan normal mendorong placenta keluar. 2. 2. Terpisah tapi terperangkap (inkarserata): Konstriksi rahirn yang berbentuk jam-pasir



(hourglass)



atau



spasme



cervix



menyebabkan



placenta



terperangkap dalam segmen etas uterus. 12 3. Melekat tapi dapat dipisahkan (adhesiva): Dalam situasi ini, placenta tidak dapat terlepas sendiri dari dinding rahim. Penyebabnya mencakup kegagalan kontraksi-normal dan retraksi pada kala tiga, defek anatomis dalam uterus, dan abnormaiitas decidua yang mencegah terbentuknya lempeng pemisahan decidua yang normal.



4. Melekat tapi tidak dapat dipisahkan: Di sini berupa placenta acreta dengan berbagai derajat. Decidua normal tidak ada, dan villi chorialis melekat langsung serta menembus myometrium. Teknik Pengeluaran secara Manual Pengeluaran placenta yang tertahan secara manual tidak lagi ithanggap berbahaya sebagaimana anggapan yang pernah ada. Banyak hasil yang jelek dari prosedur ini disebabkan oleh tindakan yang ditunda terlampau lama sampai perdarahan menyebabkan masuknya pasien ke dalam keadaan yang berbahaya. Kalau ada perdarahan, placenta harus segera dikeluarkan. tidak disertai perdarahan dan pasien berada dalam kondisi yang balk, diperbolehkan menunggu selama 30 menit. Apabila pasien mengalami perdarahan secara aktif, dipasang infus intravena dan disediakan darah. Anesthesi diperlukan. Prosedur dilaksanakan dalarn kondisi aseptik. 13 Gambar 1. Pengeluaran placenta secara manual Uterus dipegang dengan salah satu tangan pada bagian fundus lewat dinding abdomen ibu Tangan lainnya dimasukkan ke dalam vagina dan Jewat B. ETIOLOGI Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain: 1. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. 2. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. 3. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin ruparupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. 4. Teori Plasenta Menjadi Tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.



5. Teori iritasi mekanik Di



belakang



servik



terlihat



ganglion



servikale(fleksus



franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. C. BENTUK-BENTUK PERSALINAN  Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri  Persalinan Buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar  Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan D. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN : 1. Abortus  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup



2. 3. 4. 5.



diluar kandungan  Umur hamil sebelum 28 minggu  Berat janin kurang dari 1000 gram Persalinan prematuritas  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu  Berat janin kurang dari 2.449 gram Persalinan Aterm  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu  Berat janin diatas 2500 gram Persalinan Serotinus  Persalinan melampaui umur 42 minggu  Pada janin terdapat tanda postmaturitas Persalinan Presipitatus  Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam



E. PATHWAY Kehamilan (37-42 Minggu) tanda-Tanda Inpartu Proses persalinan



Kala I



Kala II



Kontraksi Uterus



Partus



Nyeri



partus



Kala III Pelepasan Plasenta



Kala IV Post Partum



Resiko Perdarahan



Resiko



Perdarahan Kerja Jantung Kelelahan (O2 ) Gangguan Respirasi



Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi



F. TANDA-TANDA PERSALINAN Apaila ibu hamil mengalami



tanda-tanda



seperti



dibawah



ini,



mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan: 1. Tanda persalinan asli (true labor) 2. Tanda persalinan palsu (false labor)  Tanda persalianan asli(true labor) a. Kontraksi - Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang semakin -



berdekatan Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar



kebagian bawah abdomen b. Serviks - Memperlihatkan perubahan yang cepat ( lunak, dilatasi -



yang ditandai dengan adanya perdarahan) Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina



c. Janin - Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut “lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin kearah rongga pelvis)  Tanda persalinan palsu ( false labor) a. Kontraksi - Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya -



sebentar Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi



-



Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas



navel b. Serviks - Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-



tanda adanya perdarahan Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan



tanpa pemeriksan vagina c. Janin - Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis G. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN 1. Power His (kontraksi uterus) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya : a. His pendahuluan His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “ show “. b. His pembukaan (kala I) 1). His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm. 2). Mulai kuat, teratur dan sakit. c. His pengeluaran (His mengedan) kala II 1). Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. 2). His untuk pengeluaran janin. 3). Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan ligamen d. His pelepas uri (kala III) Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.



e. His pengiring (kala IV) Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari. 2. Passege ( Jalan Lahir ) Jalan lahir ini adalah : a. Tulang punggung. b. Dasar panggul. c. Uterus dan vagina. Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus normal. a. Tulang panggul Ukuran panggul dalam PAP (pintu atas panggul)



: Promontorium / conjugata



diagonalis (normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran) RTP (Ruang tengah panggul)



: Spina ischiadica (normal tidak



menonjol) lengkung sacrum (normal cukup) PBP (Pintu Bawah Panggul)



: Arcus pubis (normal 90o) mobilitas



os cocygeus (normal cukup) b. Dasar Panggul Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur. c. Uterus dan vagina a). Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.



b). Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak. 3. Passanger (Janin ) Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.



H. PROSES PERSALINAN Persalinan dibagi dalam empat kala menurut yaitu: 1) Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh



darah



kapiler,



kanalis



servikalis.



Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase : a. Fase laten : 1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secar bertahap. 2) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm 3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam ( dr. Gulardi b. Fase aktif : 1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap ( kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih) 2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam ( nulipara atau primigravida ) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm ( multipara ) Terjadi penurunan bagian terbawa janin. 2) Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan



karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam. Mekanisme persalinan: a. Engagement - Diameter biparietal melewati PAP - Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan - Multipara terjadi permulaan persalinan - Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan b.



c.



d.



Descent (Turunnya Kepala) Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal : a. Tekanan cairan ketuban b. Tekanan langsung oleh fundus uteri c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II) d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus. Flexion Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul, Flexi (dagu lebih mendekati dada). Rotation Internal - Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis - Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir (Bidang tengah dan PBP) - Terjadinya bersama dengan majunya kepala - Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di



e. f.



dasar panggul. Extension Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas. Rotation External Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari



g.



PBP. Expulsi Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu



belakang, bahu depan, badan seluruhnya 3) Kala III (pengeluaran plasenta)



Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. 4) Kala IV Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin. I. PENATALAKSANAAN Menurut Wiknjosastro, penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu: 1) Kaji kondisi fisik klien 2) Menganjurkan klien untuk tidak coitus 3) Menganjurkan klien istirahat 4) Mengobservasi perdarahan 5) Memeriksa tanda vital 6) Memeriksa kadar Hb 7) Berikan cairan pengganti intravena RL Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature J. PENGKAJIAN a. Pengumpulan data. i. Biodata klien meliputi : Nama, Umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien. ii. Keluhan Utama.



Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.



iii. Riwayat penyakit sekarang . Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya.



iv. Riwayat penyakit dahulu. Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. v. Riwayat penyakit keluarga. Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. vi. Riwayat Obstetri. 1. Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu 2. Riwayat kebidanan.



Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam. vii. Riwayat psikososialspiritual dan budaya. Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung viii. Pola Kebutuhan sehari-hari. 1. Nutrisi. Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun. 2. Istirahat tidur. Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV. 3. Aktivitas. Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri . 4. Eliminasi.



Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. 5. Personal Hygiene. Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi



6. Seksual. Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. ix. Pemeriksaan. 1. Pemeriksaan umum meliputi: a. Tinggi badan dan berat badan. Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg. b. Tekanan Darah. Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45). c. Suhu badan nadi dan pernafasan. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan.



Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C378C masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam. b. Pemeriksaan fisik. i. Kepala dan leher. Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ii. Dada. Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. iii. Perut. Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit. iv. Genetalia



Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir. v. Ekstremitas. Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen. c. Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.



K. ASUHAN KEPERAWATAN 1. KALA I (fase laten) a. Pengakajian 1) Integritas ego Klien tampak tenang atau cemas 2) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan 3) Seksualitas Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir. b. Diagnosa Keperawatan 1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi. 2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi.



informasi



yang



diberikan,



kesalahan



interpretasi



3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal. 4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut. 5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif



b/d



ketidakadekuatan system pendukung. c. Intervensi



N O 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas



b/d



NOC



NIC



krisis Setelah dilakukan asuhan  Orientasikan



situasi kebutuhan tidak keperawatan terpenuhi.



selama



……..diharapkan



ansietas



pasien berkurang dengan criteria hasil: o TTV dbn o Pasien



dapat



mengungkapkan



kondusif



tenang



pada



lingkungan, staf



dan



prosedur  Berikan informasi tentang



perasaan cemasnya o Lingkungan sekitar pasien



klien



dan



perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan  Kaji tingkat dan penyebab ansietas  Pantau tekanan darah dan



nadi



sesuai indikasi  Anjurkan klien mengungkapk an perasaannya  Berikan



lingkungan



2.



yang



tenang



dan



nyaman



untuk pasien pengetahuan Setelah dilakukan asuhan  Kaji



Kurang tentang



kemajuan keperawatan



persiapan,ting



persalinan b/d kurang selama….,pengetahuan



kat



mengingat



informasi pasien tentang persalinan



pengetahuan



yang



diberikan, meningkat dengan criteria



dan



kesalahan informasi.



interpretasi hasil: o Pasien



harapan



klien dapat  Beri informasi



mendemonstrasikan



dan kemajuan



teknik pernafasan dan



persalinan



posisi yang tepat untuk



normal  Demonstrasik



fase persalinan



an



teknik



pernapasan atau relaksasi dengan



tepat



untuk



setiap



fase 3.



persalinan Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Kaji latar infeksi



maternal



pemeriksaan



b/d keperawatan



belakang



vagina selama….diharapkan



berulang kontaminasi fekal.



dan infeksi



maternal



budaya klien. dapat  Kaji



sekresi



terkontrol dengan criteria



vagina, pantau



hasil: o TTV dbn o Tidak terdapat tanda-



tanda-tanda



tanda infeksi



vital.  Tekankan pentingnya mencuci



tangan



yang



baik.  Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina.  Lakukan perawatan perineal setelah 4.



eliminasi. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Pantau kekurangan cairan b/d keperawatan



masukan dan



masukan



haluaran.



dan selama…,diharapkan



peningkatan kehilangan cairan seimbang dengan  Pantau cairan



melalui kriterian hasil: o TTV dbn pernafasan mulut. o Input dan output cairan seimbang o Turgor kulit baik



suhu



setiap 4 jam atau



lebih



sering suhu



bila tinggi,



pantau tandatanda DJJ



vital. sesuai



indikasi.  Kaji produksi mucus



dan



turgor kulit.  Kolaborasi pemberian cairan parenteral.



 Pantau



kadar



hematokrit. 5.



Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Tentukan koping individu tidak keperawatan



pemahaman



efektif



dan



b/d selama…..,diharapkan



ketidakadekuatan



koping



pasien



system pendukung.



dengan criteria hasil: o Pasien dapat mengungkapkan



efektif



harapan



terhadap proses persalinan  Anjurkan



perasaannya



mengungkapk an perasaan  Beri anjuran kuat



thd



mekanisme koping positif dan 



Bantu relaksasi



2. KALA I (fase aktif) a. Pengkajian 1) Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan. 2) Integritas ego Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan. 3) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik. 4) Keamanan Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs. 5) Seksualitas Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara) b. Diagnosa Keperawatan



1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi. 2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih. 3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi. 4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik. 5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah



c. Intervensi



NO 1.



DIAGNOSA



NOC



NIC



KEPERAWATAN Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan  Kaji derajat berhubungan



dengan keperawatan



ketidaknyamana



tekanan mekanik dari selama…..,diharapkan



n secara verbal



bagian presentasi.



dan nonverbal



nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o TTV dbn o Pasien



dapat



mendemonstrasikan kontrol nyeri







Pantau dilatasi



servik  Pantau



tanda



vital dan DJJ  Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi  Bantu tindakan kenyamanan



spt.  Gosok punggung, kaki  Anjurkan pasien berkemih



1-2



jam  Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic  Dukung keputusan klien menggunakan obatobatan/tidak  Berikan lingkungan 2.



Perubahan urin



b/d



yang tenang eliminasi Setelah dilakukan asuhan  Palpasi di atas perubahan keperawatan



simpisis pubis



masukan dan kompresi selama….,diharapkan mekanik kemih.



kandung eliminasi normal



 Monitor



urine



pasien



masukan



dengan



criteria



haluaran



hasil: o Cairan seimbang o Berkemih teratur



dan



 Anjurkan upaya berkemih sedikitnya



1-2



jam  Posisikan klien tegak cucurkan



dan air



hangat di atas perineum  Ukur suhu dan nadi,



kaji



adanya peningkatan  Kaji kekeringan kulit



dan



membrane 3.



mukosa Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Tentukan koping individu tidak keperawatan



pemahaman dan



efektif



harapan



b/d



situasi.



krisis selama….,diharapkan koping



pasien



efektif



dengan criteria hasil: o Pasien dapat mengungkapkan peraannya



terhadap proses persalinan  Anjurkan mengungkapka n perasaan  Beri



anjuran



kuat



terhadap



mekanisme koping



positif



dan 4.



bantu



relaksasi Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Pantau aktivitas cedera efek



maternal



b/d keperawatan



uterus



obat-obatan selama….,diharapkan



manual



secara



pertambahan mobilitas cidera terkontrol dengan  Lakukan



tirah



gastrik.



saat



criteria hasil: o TTV dbn o Aktivitas uterus baik o Posisi pasien nyaman



baring persalinan



menjadi intensif



 Hindari meninggikan klien



tanpa



perhatian  Tempatkan klien



pada



posisi



tegak,



miring ke kiri  Berikan perawatan perineal selama 4 jam  Pantau suhu dan nadi  Kolaborasi pemberian 5.



Risiko tinggi terhadap Setelah



antibiotik (IV) asuhan  Kaji adanya



kerusakan gas janin b/d keperawatan



kondisi



perubahan



menurunkan



oksigen darah



suplay selama….,diharapkan dan



aliran janin dalam kondisi baik



yang



situasi



uteri



dengan criteria hasil: plasenta o DJJ dbn  Pantau DJJ o Presentasi kepala (+) dengan segera o Kontraksi uterus teratur



bila



pecah



ketuban  Instuksikan untuk



tirah



baring



bila



presentasi tidak masuk pelvis



 Pantau turunnya janin pada jalan lahir  Kaji perubahan DJJ



selama



kontraksi 3. KALA II a. Pengkajian 1) Aktivitas/ istirahat - Melaporkan kelelahan - Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /



2) 3) 4)



teknik relaksasi - Lingkaran hitam di bawah mata Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg Integritas ego Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung



kemih 5) Nyeri / ketidaknyamanan - Dapat merintih / menangis selama kontraksi - Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum - Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong - Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit 6) Pernafasan Peningkatan frekwensi pernafasan 7) Seksualitas - Servik dilatasi penuh (10 cm) - Peningkatan perdarahan pervagina - Membrane mungkin rupture, bila masih utuh - Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi b. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi 2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena 3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik c. Intervensi



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



NOC



NIC



1.



Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan



 Identifikasi



mekanis pada bagian keperawatan



derajat



presentasi



selama….,diharapkan nyeri



ketidaknyaman



terkontrol dengan criteria



an



hasil: o TTV dbn o Pasien



 Berikan tanda/ dapat



mendemostrasikan nafas dalam



dan



teknik



tindakan kenyamanan seperti perawatan



mengejan



kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering  Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan  Pantau tanda vital ibu dan DJJ  Kolaborasi pemasangan kateter dan 2.



Perubahan jantung



b/d



curah Setelah dilakukan asuhan fluktasi keperawatan



aliran balik vena



anastesi  Pantau tekanan darah dan nadi



selama…..,diharapkan



tiap 5 – 15



kondisi



menit



cardiovaskuler



pasien membaik dengan criteria hasil:



 Anjurkan pasien untuk



o TD dan nadi dbn o Suplay O2 tersedia



inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan  Anjurkan klien



/ pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalk 3.



Risiko tinggi terhadap Setelah kerusakan



asuhan



integritas keperawatan



an sirkulasi  Bantu klien dan pasangan



kulit b/d pada interaksi selama….,diharapkan



pada posisi



hipertonik



tepat



integritas kulit terkontrol dengan criteria hasil: o Luka perineum tertutup (epiostomi)



 Bantu klien sesuai kebutuhan  Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral  Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi



4. KALA III a. Pengkajian 1) Aktivitas / istirahat Klien tampak senang dan keletihan 2) Sirkulasi - Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat - Hipotensi akibat analgetik dan anastesi - Nadi melambat 3) Makan dan cairan Kehilangan darah normal 250 – 300 ml 4) Nyeri / ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil 5) Seksualitas - Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas - Tali pusat memanjang pada muara vagina b. Diagnosa Keperawatan 1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah. 2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan 3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan c. Intervensi



NO 1.



DIAGNOSA



NOC



NIC



KEPERAWATAN Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Instruksikan kekurangan volume cairan keperawatan



klien untuk



b/d kurang masukan oral, selama….,diharapkan



mendorong



muntah.



pada kontraksi



cairan seimbang denngan



criteria hasil:  Kaji tanda vital o TTV dbn setelah o Darah yang keluar ± pemberian 200 – 300 cc oksitosin  Palpasi uterus  Kaji tanda dan gejala shock  Massase uterus dengan



perlahan setelah pengeluaran plasenta  Kolaborasi pemberian cairan 2.



parentral Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan  Bantu jaringan



setelah keperawatan



melahirkan



penggunaan



selama….,diharapkan



teknik



nyeri terkontrol dengan



pernapasan



criteria hasil: o Pasien dapat



control



nyeri



 Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan  Ganti pakaian dan liner basah  Berikan selimut penghangat  Kolaborasi perbaikan



3.



Risiko



tinggi



episiotomy terhadap Setelah dilakukan asuhan  Palpasi fundus



cedera maternal b/d posisi keperawatan



uteri dan



selama persalinan



selama….,diharapkan



massase



cidera terkontrol dengan



dengan



criteria hasil: o Plasenta keluar utuh o TTV dbn



perlahan  Kaji irama



pernafasan  Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic  Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat  Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi  Kolaborasi pemberian cairan parenteral



5. KALA IV a. Pengkajian 1) Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan 2) Sirkulasi



Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran 3) 4) 5) 6)



7)



pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau



8) 9)



otot tremor Keamanan Peningkatan suhu tubuh Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae



mungkin pada abdomen, paha dan payudara. b. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan 2)



fisik dan psikologis, ansietas Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan



3)



miometri Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga



c. Intervensi



NO 1.



DIAGNOSA



NOC



KEPERAWATAN Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan



NIC  Kaji sifat dan



hormone,



keperawatan



derajat



trauma,edema



selama….,diharapkan nyeri



ketidaknyama



jaringan,



kelelahan terkontrol dengan criteria



fisik dan psikologis, hasil: o Pasien ansietas nyeri



nan dapat



control



 Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum  Lakukan tindakan kenyamanan  Anjurkan penggunaan teknik relaksasi  Beri analgesic sesuai kemampuan



2.



Resiko kekurangan cairan



tinggi Setelah dilakukan asuhan volume keperawatan



klien pada



b/d selama….,diharapkan cairan



kelelahan/ketegangan



simbang



miometri



hasil: o TD dbn o Jumlah



dengan



lokhea dbn



 Tempatkan



criteria



posisi rekumben  Kaji hal yang



dan



warna



memperberat kejadian intrapartal  Kaji masukan dan haluaran  Perhatikan jenis persalinan dan



anastesi, kehilangan daripada persalinan  Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit  Dengan perlahan massase fundus bila lunak  Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea  Kolaborasi Jpemberian cairan parentral 3.



Perubahan proses



ikatan Setelah dilakukan asuhan



keluarga



b/d keperawatan



 Anjurkan klien untuk



transisi/peningkatan



selama…..,diharapkan



menggendong,



anggota keluarga



proses keluarga baik dengan



menyentuh



criteria hasil: o Ada kedekatan



bayi



dengan bayi



ibu



 Observasi dan catat interaksi bayi  Anjurkan dan bantu



pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien



DAFTAR PUSTAKA



APN, 2016. Buku Acuan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK- KR. Bagian Data & Informasi KUKP- RI MDGs, 2013. angka kematian bayi dan ibu. infodatin. Cunningham, 2016. Obstetri William. 24 ed. Jakarta: Penerbit Kedokteran EGC. Cunningham, 2016. Obstetri Williams. Jakarta: EGC. Cunningham, F, 2017. In: Obstetri William. 23 ed. USA: McGraw- Hill Companies., p. 740=760. Departemen Kesehatan, 2016. Profil keseatan indonesia ` Dewi, R. & Rinki, M., 2016. The impact of the degree of preeclampsia on neonatal asphyxia in dr. dradjat prawiranegara hospital, serang. jurnal Bina Cendekia Kebidanan, 2(2), pp. 180 - 187. Dorland, W. N., 2012. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC. Fajarwati, N., Andayani, P. & Rosida, L., 2016. Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dan Kejadian Asfiksia Neonatorum. Jurnal Berkala Kedokteran, 12(1), pp. 33 -39. Guyton, A. C. & Hall, J. E., 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9. XII ed. Jakarta: EGC.



Indah, S. N. & Apriliana, E., 2016. Hubungan antara Preeklamsia dalam Kehamilan dengan Kejadian Asfiksia pada Bayi Baru Lahir. Jurnal Majority, 5(5), pp. 55-60. Johan, L. & Sunarsih, 2016. Hubungan Antara a Preeklampsia Dengan Kejadian BBLR dan Asfiksia Neonatorum di VK IRD RSUD DR. Soetomo Surabaya. Jurnal Ilmiah Bidan, 1(2), pp. 68-74. Manuaba, 2013. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC. Manuaba, I., Manuaba, I. & Manuaba, I. F., 2014. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB. 2 ed. Jakarta: EGC . Marwiyah, N., 2016. Hubungan Penyakit Kehamilan Dan Jenis Persalinan Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Di RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang. NurseLine Journal, 1(2), pp. 257 -266. Maryunani, A., 2013. Asuhan Kegawat daruratan Maternal & Neonatal. Jakarta: Trans Info Medika. Mitayani, 2013. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika. Mochtar, R., 2008. Sinopsis obstetri: obstetri operatif, obstetri sosial. 2 ed. Jakarta: EGC. Morgan, E., 2018 Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta: EGC.