21 0 164 KB
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) I.
KONSEP DASAR PENYAKIT
A. PENGERTIAN Penyakit paru obstruktif kronis merupakan sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan ke luar paru. (Tamsuir,Anas,2008). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) ataupun COPD adalah klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronkitis kronis, bron-kiektasis, emfisema dan asma (Smeltzer dan Bare : 2002). PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan peningkatan retensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya yang merupakan bentuk kesatuan dari penyakit bronkitis kronis dan emfisema paru ataupun asma bronkial. (Sylvia A. Price , 2006 : 784). Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian akut dalam perjalanan alami penyakit dengan karakteristik adanya perubahan basal sesak napas, batuk, dan/atau sputum yang diluar batas normal dalam variasi hari ke hari (GOLD, 2009). PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan peningkatan retensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya yang merupakan bentuk kesatuan dari penyakit bronkitis kronis dan emfisema paru ataupun asma bronkial (Price, 2006). Menurut beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa penyakit paru obstruksi kronik adalah kelainan paru yang ditandai dengan gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi yang disebabkan oleh adanya penyempitan saluran napas dan tidak banyak mengalami perubahan dalam masa observasi beberapa waktu. Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian akut dalam perjalanan alami penyakit dengan
karakteristik adanya peruba-han basal sesak napas, batuk, dan sputum yang diluar batas normal dalam variasi hari ke hari. Penyakit yang termasuk dalam kelompok PPOK adalah sebagai berikut : 1. Bronchitis Kronis a. Definisi Bronchitis Kronis merupakan gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut (Bruner & Suddarth, 2002). b. Etiologi Terdapat 3 jenis penyebab bronchitis yaitu : 1) Infeksi : stafilokokus, sterptokokus, pneumokokus, haemophilus influenzae. 2) Alergi 3) Rangsang : misal asap pabrik, asap mobil, asap rokok dll c. Manifestasi klinis 1) Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronchi besar, yang mana akanmeningkatkan produksi mukus. 2) Mukus lebih kental 3) Dinding bronchial meradang dan menebal (seringkali sampai dua kali ketebalan normal) 4) Mukus yang kental dan pembesaran bronchus akan mengobstruksi jalan nafas, terutama selama ekspirasi. Jalan nafas mengalami kollaps, dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. 5) Klien terlihat cyanosis. Sebagai kompensasi dari hipoxemia, maka terjadi polisitemia (overproduksi eritrosit). Pada saat penyakit memberat, diproduksi sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonary. 2. Emfisema a. Definisi Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar (Bruner & Suddarth, 2002). b. Etiologi Faktor tidak diketahui
1) Predisposisi genetik 2) Merokok 3) Polusi udara c. Manifestasi klinis 1) Dispnea 2) Takipnea 3) Inspeksi : barrel chest, penggunaan otot bantu pernapasan 4) Perkusi : hiperresonan, penurunan fremitus pada seluruh bidang paru 5) Auskultasi bunyi napas : krekles, ronchi, perpanjangan ekspirasi 6) Hipoksemia 7) Hiperkapnia 8) Anoreksia 9) Penurunan BB 10) Kelemahan 3. Asthma Bronchiale a. Definisi Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas. b. Etiologi 1) Alergen (debu, bulu binatang, kulit, dll) 2) Infeksi saluran nafas 3) Stress 4) Olahraga (kegiatan jasmani berat) 5) Obat-obatan 6) Polusi udara 7) Lingkungan kerja 8) Lain-lain (iklim, bahan pengawet) c. Manifestasi Klinis 1) Dispnea 2) Wheezing,
3) Batuk Non Produktif 4) Takikardi 5) Takipnea (Smeltzer dan Bare : 2002). B. ETIOLOGI Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), antara lain : 1. Faktor Eksternal a. Polusi udara (bahan kimia, zat iritan, gas beracun) b. Asap rokok, (perokok pasif) kebiasaan merokok menahun (perokok aktif) Perokok aktif memiliki prevalensi lebih tinggi untuk mengalami gejala respiratorik, abnormalitas fungsi paru, dan mortalitas yang lebih tinggi dari pada orang yang tidak merokok. Resiko menderita PPOK tergantung pada umur orang tersebut mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap per hari dan berapa lama orang tersebut merokok. Enviromental tobacco smoke (ETS) atau perokok pasif juga dapat mengalami gejala-gejala respiratorik dikarenakan oleh partikel-partikel iritatif tersebut terinhalasi sehingga mengakibatkan paru-paru “terbakar”. Merokok selama masa kehamilan juga dapat mewariskan faktor resiko kepada janin, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru-paru dan perkembangan janin dalam kandungan, bahkan mungkin juga dapat mengganggu sistem imun dari janin tersebut. c. Indoor Air Pollution atau polusi di dalam ruangan Batubara, arang, kayu bakar ataupun bahan bakar biomass lainnya sebagai penghasil energi untuk memasak, pemanas dan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya, sehngga menyebabkan polusi dalam ruangan. 2. Faktor Internal a. Asap rokok atau zat kimia berbahaya yang masuk ke saluran pernafasan kemudian menyebabkan peradangan b. Reaksi antigen-antibodi c. Emosional : takut, cemas dan tegang d. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus e. Umur (semakin tua semakin berisiko) f. Keletihan, kelelahan, malaise.
C. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala akan mengarah pada dua tipe pokok, yaitu : 1. Batuk disertai peningkatan produksi sputum Batuk bersifat produktif, yang pada awalnya hilang timbul lalu kemudian berlangsung lama dan sepanjang hari. Batuk disertai dengan produksi sputum yang pada awalnya sedikit dan mukoid kemudian berubah menjadi banyak dan purulen seiring dengan semakin bertambahnya parahnya batuk penderita. 2. Sesak Nafas Penderita PPOK juga akan mengeluhkan sesak yang berlangsung lama, sepanjang hari, tidak hanya pada malam hari, dan tidak pernah hilang sama sekali, hal ini menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas yang menetap. Keluhan sesak inilah yang biasanya membawa penderita PPOK berobat ke rumah sakit. Sesak dirasakan memberat saat melakukan aktifitas dan pada saat mengalami eksaserbasi akut. a. Bertambahnya keterbatasan aktifitas b. Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis c. Terdapat suara nafas tambahan (mengi atau wheezing) d. Ekspirasi yang memanjang e. Bentuk dada tong (barrel chest) pada penyakit lanjut. f. Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung). g. Kadang ditemukan pernapasan paradoksal h. Pernapasan cuping hidung
D. POHON MASALAH Pencetus Asma, Bronkitis, emfisema
Rokok dan Polusi Inflamasi
PPOK
Sputum meningkat Perubahan anatomis parenkim paru
Batuk
Perbesaran Alveoli
Bersihan Jalan Nafas tdk Efektif
Hipertiroid kelenjar mukosa Penyempitan saluran udara
Inflamasi Leukosit meningkat
Ekspansi paru menurun
Suplay O2 tidak adekuat Hipoksia Sesak Pola Nafas Tidak Efektif
Gg. Pertukaran Gas
Frekuensi pernafasan cepat
Imun menurun Kuman patogen & endogen difagosit makrofag Anoreksia
Kontraksi otot pernafasan Penggunaan energi untuk pernafasan meningkat Intoleransi Aktifitas
Defisit Nutrisi
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut : 1. Pemeriksaan radiologis Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang perlu diperhatikan: a.
Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garis-garis yang parallel, keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah bayangan bronkus yang menebal.
b.
Corak paru yang bertambah.
Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada, yaitu : a. Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary oligoemia dan bula. Keadaan ini lebih sering terdapat pada emfisema panlobular dan pink puffer. b. Corakan paru yang bertambah. 2. Pemeriksaan faal paru Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang bertambah dan KTP yang normal. Pada emfisema paru terdapat penurunan VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan arum ekspirasi maksimal) atau MEFR (maximal expiratory flow rate), kenaikan KRF dan VR, sedangkan KTP bertambah atau normal. Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut, sedang pada stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small airways). Pada emfisema kapasitas difusi menurun karena permu-kaan alveoli untuk difusi berkurang. 3. Analisis gas darah Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul sianosis, terjadi vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan eritropoesis. Hipoksia yang kronik merangsang pembentukan eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada kondisi umur 55-60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja lebih berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung kanan. 4. Pemeriksaan EKG Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat kor pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF. Voltase QRS rendah Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.
5. Kultur sputum, untuk mengetahui patogen penyebab infeksi. 6. Laboratorium darah lengkap G. PENATALAKSANAAN MEDIS Tujuan penatalaksanaan PPOK, yaitu : 1.
Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase akut, tetapi juga fase kronik.
2.
Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.
3.
Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat dideteksi lebih awal.
Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut : 1.
Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghenti-kan merokok, menghindari polusi udara.
2.
Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.
3.
Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi antimikroba tidak perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi yaitu sesuai hasil uji sensitivitas atau pengobatan empirik.
4.
Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggu-naan kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronko spas-me) masih controversial.
5.
Pengobatan simtomatik.
6.
Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul.
7.
Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberi-kan dengan aliran lambat 1-2 liter/menit.
8.
Tindakan rehabilitasi yang meliputi: a.
Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengelu-aran secret bronkus.
b.
Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa me-lakukan pernapasan yang paling efektif.
c.
Latihan dengan beban olahraga tertentu, dengan tujuan untuk memulihkan kesegaran jasmani.
d.
Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap penderita dapat kembali mengerjakan pekerjaan semula.
e.
Pengelolaan psikosial, terutama ditujukan untuk penyesu-aian diri penderita dengan penyakit yang dideritanya.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Identitas 1) Identitas klien. Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis, dan status pernikahan. 2) Identitas penanggung jawab klien. Identitas penanggung jawab klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, status pernikahan, dan hubungan dengan klien. b. Riwayat Kesehatan 1) Alasan utama masuk rumah sakit. Alasan atau keluhan pasien saat masuk rumah sakit, dari kapan pasien sudah merasakan sakit yang dialami. 2) Keluhan utama Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama, hanya ada satu keluhan yang paling menganggu pasien atau mengancam nyawa pasien. 3) Riwayat kesehatan sekarang. Penyakit yang dirasakan oleh pasien pada saat pasien datang kerumah sakit. Pada pasien dengan sinusitis biasanya mengeluh nyeri saat BAK atau susah untuk BAK. 4) Riwayat kesehatan dahulu. Riwayat penyakit yang dulu pernah di derita oleh pasien. Misalnya adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, dan lain-lain. 5) Riwayat kesehatan keluarga. Riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh keluarga pasien.
6) Riwayat alergi. Riwayat alergi merupakan apakah pasien ada alergi terhadap makanan tertentu atau tidak. c. Genogram Adanya genogram untuk mengetahui garis keturunan dari pasien, agar mengetahui informasi bilamana ada penyakit keturunan pada keluarga pasien. d. Pola fungsi kesehatan 1) Pola persepsi dan management Pola ini menjelaskan bagaimana klien mengatasi penyakitnya, cara klien memandang penyakitnya dan pemeliharaan kesehatannya. 2) Pola nutrisi dan metabolik Pola ini menjelaskan bagaimana makan dan minum klien, meliputi frekuensi, jenis makanan dan minuman klien serta gangguan yang terjadi pada pemenuhan nutrisi klien seperti mual dan muntah. Pada penderita sinusitis biasanya nafsu makan berkurang karena terjadi gangguan pada hidung. 3) Pola eliminasi Pola ini menjelaskan bagaimanan pola eliminasi klien, intensitas, konsentrasi, warna dan bau dari BAK dan BAB pasien. Khususnya pada pasien yang mengalami batu ureter akan lebih banyak mengalami gangguan pada saluran perkemihannya. 4) Pola aktivitas dan latihan Pola ini menjelaskan tentang sejauh mana kemandirian klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. 5) Pola kognitif dan perceptual Pola ini menjelaskan tentang persepsi sensori dan kognitif pasien. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan kognitif meliputi daya ingat pasien, orientasi terhadap waktu, tempat, dan nama orang. Biasanya pada penderita. 6) Pola istirahat dan tidur Pola ini menjelaskan tentang pola istirahat dan tidur pasien, jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau mimpi buruk.
7) Pola konsep diri dan persepsi Pola ini menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi tentang kemampuan meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan ide diri sendiri. 8) Pola peran dan hubungan Pola ini menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal klien. 9) Pola reproduksi dan seksual Pola ini menjelaskan tentang bagaimana keadaan system reproduksi dan seksual klien. 10) Pola koping dan toleransi Pola ini menggambarkan kemampuan pasien untuk menangani stress dan bagaimana cara klien menghadapi dan menyelesaikan masalah yang dihadapi. 11) Pola nilai dan keyakinan Pola ini menjelaskan tentang bagaimana cara klien melakukan ibadah. Biasanya pasien yang menderita anemia tidak mengalam gangguan pada ibadahnya karena tidak ada organ tubuhnya yang rusak atau tidak berfungsi hanya saja penderita mengalami kelemahan dan keletihan. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup hal berikut ini: Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup berikut ini: 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas, batuk tidak efektif, dan sekresi yang tertahan. 3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dan kelemahan. 5. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, faktor psikologi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No 1.
Diagnosa Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas Penyebab
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan …..
Standar Intervensi Keperawatan Indoensia (SIKI) Pemantauan Respirasi
x…. jam, maka pertukaran gas meningkat
Observasi
dengan kriteria hasil :
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Tingkat kesadaran meningkat
Perubahan membrane alveolus-kapiler
Dispnea menurun
Bunyi nafas tambahan menurun
hiperventilasi,
Pusing menurun
ataksisk)
Tanda dan Gejala Mayor
nafas
Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, kussmaul,
cheyne-stokes,
dyspnea
Penglihatan kabur menurun
Monitor kemampuan batuk efektif
PCO2 meningkat/ menurun
Diaforesis menurun
Monitor adanya produksi sputum
PO2 menurun
Gelisah menurun
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Takikardia
Napas cuping hidung menurun
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
pH arteri meningkat/menurun
PCO2 membaik
Auskultasi bunyi napas
bunyi napas tambahan
PO2 membaik
Monitor saturasi oksigen
Takikardia membaik
Monitor nilai AGD
pH arteri membaik
Monitor hasil x-ray thoraks
Tanda dan Gejala Minor
Pusing
Sianosis membaik
Terapeutik
Penglihatan kabur
Pola napas membaik
Sianosis
Warna kulit membaik
Diaphoresis
Gelisah
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Napas cuping hidung
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Pola nafas abnormal
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Warna kulit abnormal
Kesadaran menurun
Terapi Oksigen Observasi
Kondisi Klinis Terkait
Monitor kecepatan aliran oksigen
PPOK
Monitor posisi alat terapi oksigen
Gagal Jantung Kongestif
Monitor aliran oksigen secara periodic dan
Asma
Pneumonia
Tuberkulosis paru
Penyakit membrane hialin
Asfiksia
Persisten Pulmonary Hipertension of New born (PPHN)
Prematuritas
Infeksi saluran nafas
pastikan fraksi yang diberikan cukup Monitor
efektifitas
terapi
oksigen
(mis.
Oksimetri, AGD), jika perlu Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan Monitor tanda - tanda hipoventilasi Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis Monitor
tingkat
kecemasan
akibat
terapi
oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen Berikan oksigen tambahan, jika perlu Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien Edukasi Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah Kolaborasi Kolaborasi penentuan dosis oksigen Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
No
Diagnosa Keperawatan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi Keperawatan Indoensia
2.
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Setelah
(SLKI) dilakukan tindakan
(SIKI) keperawatan
selama …. X…. jam, maka bersihan jalan Penyebab Fisiologis
nafas meningkat dengan kriteria hasil :
Latihan Batuk Efektif Observasi
Identifikasi kemampuan batuk
Batuk efektif meningkat
Monitor adanya retensi spuntum
Spasme jalan nafas
Produksi spuntum menurun
Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Hipersekresi jalan nafas
Mengi menurun
Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah
Disfungsi neuromuscular
Wheezing menurun
Benda asing dalam jalan nafas
Meconium (pada neonates) menurun
Adanya jalan nafas buatan
Dyspnea menurun
Atur posisi semi fowler
Sekresi yang tertahan
Ortopnea menurun
Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
Hyperplasia dinding jalan nafas
Sulit bicara menurun
Proses infeksi
Sianosis menurun
Respon alergi
Gelisah menurun
Edukasi
Efek agen farmakologis
Frekuensi nafas membaik
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Pola nafas membaik
Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
Situasional
dan karakteristik) Terapeutik
pasien Buang secret pada tempat spuntum
Merokok aktif
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
Merokok pasif
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
Terpajan polutan
mencucu selama 8 detik
hingga 3 kali
Tanda dan Gejala Mayor
Batuk tidak efektif
Tidak mampu batuk
Sputum berlebih
Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam
Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ketiga
Kolaborasi
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
Meconium
Kolaborasi
pemberian
mukolitik
atau
ekspektoran, jika perlu di
jalan
napas
neontus)
(pada Manajemen Jalan Nafas Observasi
Tanda dan Gejala Minor
Dyspnea
Sulit bicara
Ortopnea
Gelisah
Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola nafas berubah
Kondisi Klinis Terkait
Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas
Monitor
bunyi
nafas
tambahan
(mis.
Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma servikal)
Posisikan semi fowler atau fowler
Berikan minuman hangat
Gullian bare syndrome
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Sclerosis multiple
Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
Myasthenia gravis
Prosedur diagnostic
Depresi system saraf pusat
Cedera kepala
Stroke
detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
Berikan oksigen jika perlu
Kuadriplegia
Sindrom aspirasi meconium
Infeksi saluran nafas
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul,
cheyne-stokes,
ataksisk)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No
Diagnosa Keperawatan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi Keperawatan Indoensia
(SLKI)
(SIKI)
3.
Pola Napas Tidak Efektif Penyebab
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …
Manajemen Jalan Nafas
x…. jam, maka pola nafas membaik dengan
Observasi
kriteria hasil :
Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
Depresi pusat pernapasan
Ventilasi semenit meningkat
Hambatan upaya napas
Kapasitas vital meningkat
Deformitas dinding dada
Diameter thoraks anterior-posterior
Deformitas tulang dada
Gangguan neuromuscular
Tekanan ekspirasi meningkat
Gangguan neurologis
Tekanan inspirasi meningkat
Imaturitas neurologis
Dispnea menurun
tilt dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma
Penurunan energi
Penggunaan otot bantu nafas menurun
servikal)
Obesitas
Pemanjangan fase ekspirasi menurun
Posisikan semi fowler atau fowler
Posisi
Ortopnea menurun
Berikan minuman hangat
tubuh
yang
meningkat
menghambat
usaha nafas
Monitor
bunyi
nafas
tambahan
(mis.
Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
ekspansi paru
Pernapasan pursed lips menurun
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Sindrom hipoventilasi
Pernapasan cuping hidung menurun
Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
Kerusakan inervasi diafragma
Frekuensi nafas membaik
Cedera pada medulla spinalis
Kedalaman nafas membaik
Efek agen farmakologis
Ekskursi dada membaik
Kecemasan
Tanda dan Gejala Mayor
Dyspnea
Penggunaan otot bantu pernafasan
detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Fase ekspirasi memanjang
Pola nafas abnormal
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi
Ortopnea
Pernapasan pursed lips
Pernapasan cuping hidung
Observasi
Diameter thoraks anterior posterior
Pemantauan Respirasi
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
meningkat Ventilasi semenit menurun
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Tanda dan Gejala Minor
pemberian
Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul,
cheyne-stokes,
ataksisk)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Depresi system saraf pusat
Auskultasi bunyi napas
Cedera kepala
Monitor saturasi oksigen
Trauma thoraks
Monitor nilai AGD
Gullian bare syndrome
Monitor hasil x-ray thoraks
Multiple sclerosis
Myasthenia gravis
Stroke
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
No
Kuadriplegia
Intoksikasi alcohol
Diagnosa Keperawatan
Edukasi
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Standar Intervensi Keperawatan Indoensia
4.
(SLKI) dilakukan asuhan
(SIKI)
Intoleransi Aktivitas
Setelah
Penyebab :
selama …. X 24 jam diharapkan toleransi Observasi
Ketidakseimbangan antara suplai dan
keperawatan
aktivitas meningkat dengan kriteria hasil :
Manajemen Energi
Identifikasi
gangguan
fungsi
kebutuhan oksigen
Frekuensi nadi meningkat
Tirah baring
Saturasi oksigen meningkat
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Kelemahan
Kemudahan dalam melakukan aktivitas
Monitor pola dan jam tidur
Imobilisasi
sehari-hari meningkat
Monitor
Gaya hidup monotom
Kecepatan berjalan meningkat
Jarak berjalan meningkat
Gejala dan Tanda Mayor
Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
Subjektif
Kekuatan
Mengeluh lelah
Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Toleransi
dalam
dan
ketidaknyamanan
selama
Terapeutik
bagian menaiki
lokasi
melakukan aktivitas
tangga
meningkat
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (ms. Cahaya, suara, kunjungan)
bawah
meningkat
Objektif
yang
mengakibatkan kelelahan
tubuh
tubuh
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Keluhan lelah menurun
Dispnea saat aktivitas menurun
Gejala dan Tanda Minor
Dispnea setelah aktivitas menurun
Anjurkan tirah baring
Subjektif
Perasaan lemah menurun
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Aritmia saat aktivitas menurun
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
Aritmia setelah aktivitas menurun
Sianosis menurun
Warna kulit membaik
Tekanan darah membaik
Dispnea saat/setelah aktivitas
Merasa
tidak
beraktivitas
Merasa lemah
Objektif
nyaman
setelah
Edukasi
kelelahan tidak berkurang
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
tentang
cara
Tekanan darah berubah >20% dari
Frekuensi napas membaik
kondisi istirahat
EKG iskemia membaik
Gambaran
EKG
menunjukkan
Gambaran
EKG
menunjukkan
iskemia
Terapi Aktivitas Observasi
aritmia vsaat/setelah aktivitas
meningkatkan asupan makanan
Identifikasi defisit tingkat aktivitas
Identifikasi kemampuan berpatisipasi dalam aktivitas tententu
Sianosis
Kondisi Klinis Terkait
Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yanng diinginkan
Anemia
Gagal jantung kongestif
Penyakit jantung koroner
Penyakit katup jantung
Aritmia
Penyakit
Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. Bekerja) dan waktu luang
paru
obstruktif
kronis
terhadap aktivitas
(PPOK)
Gangguan metabolik
Gangguan muskuloskeletal
Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan spiritual
Terapeutik
Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
Fasilitasi
aktivitas
pengganti
saat
mengalami
keterbatasan waktu, energi, atau gerak
Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasikan otot
Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai
Libatkan keluarga dalam aktivitas, bila perlu
Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
Fasilitasi
pasien
dan
keluarga
memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
Berikan penguatan positif dalam aktivitas
Edukasi
Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
Kolaborasi
dengan
terapis
okupasi
dalam
merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai
Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
No
Diagnosa Keperawatan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi Keperawatan Indoensia
5.
(SLKI) Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Resiko Defisit Nutrisi
(SIKI) Manajemen gangguan makan
selama …. X 24 jam diharapkan status Observasi Faktor Resiko
Ketidakmampuan
menelan
makanan
Ketidakmampuan
mencerna
otot
mengunyah
Kekuatan otot menelan meningkat
mengabsorbsi nutrien
Serum albumin meningkat
Peningkatan
Verbalisasi
Faktor
ekonomi
(mis.
Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
Kondisi Klinis Terkait Stroke
Parkinson
Mobius syndrome
Cerebral palsy
Cleft lip
Cleft palate
Pengetahuan
tentang
Pengetahuan
tentang
Pengetahuan asupan
tentang
nutrisi
yang
Timbang berat badan secara rutin
Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
Penyiapan
Penyiapan
Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
standar
Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah (mis. Medis, konseling)
dari
penyimpanan Edukasi
makanan yang aman meningkat
Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku
pilihan
meningkat
Dampingi kekamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan
pilihan
tepat
Lakukan kontrak perilaku (mis. Target berat badan, tanggung jawab perilaku)
untuk
minuman yang sehat meningkat
keinginan
makanan yang sehat meningkat
serta kebutuhan kalori
meningkatkan nutrisi meningkat
Finansial tidak mencukupi)
Kekuatan
Ketidakmampuan kebutuhan
Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
Terapeutik
meningkat
metabolisme
Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
makanan
nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
dari
penyimpanan
Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (mis.
minuman yang aman meningkat
Pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas
Sikap terhadap makanan/minuman
berlebih)
Amyotropic lateral sclerosis
sesuai dengan tujuan kesehatan
Ajarkan pengaturan diet yang tepat
Kerusakan neuromuskular
meningkat
Ajarkan keterampilan koping untuk menyelesaikan
Luka bakar
Perasaan cepat kenyang menurun
Kanker
Nyeri abdomen menurun
Infeksi
Sariawan menurun
AIDS
Rambut rontok menurun
Penyakit crohn’s
Diare menurun
Manajemen nutrisi
Enterokolitis
Berat badan membaik
Observasi
Fibrosis kistik
Indeks
masalah perilaku makan Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Identifikasi status nutrisi
membaik
Identifikasi alergi dan toleransi makan
Frekuensi makan membaik
Identifikasi makanan yang disukai
Nafsu makan membaik
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Bising usus membaik
Identifikasi
Tebal lipatan kulit trisep membaik
Membran mukosa membaik
massa
tubuh
(IMT)
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan
pemberian
makan
melalui
selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart, dkk. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC. Lynda, Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC. PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta : DPP PPNI PPNI.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Deficit Dan Criteria Hasil Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan Keprawatan. Jakarta : DPP PPNI Price, S.A. dan Wilson L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Volume 1. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 1. Alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta : EGC. Tamsuri, Anas .2008.Seri Asuhan Keperawtan Klien Gangguan Pernafasan.Jakarta : EGC