LP RDN Hasmi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN RESPIRATORY DISTRESS OF THE NEWBORN (RDN) DI RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU) RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR



Oleh: SITI HASMI HASANUDDIN, S.Kep NIM: 70900119005



PRESEPTOR LAHAN INSTITUSI



PRESEPTOR



(...........................................) (...........................................)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2019



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



1



KATA PENGANTAR Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah swt., atas rahmat dan hidayah-Nya yang masih tercurah kepada penulis, sehingga laporan pendahuluan ini dapat terselesaikan, dan tak lupa pula kita kirimkan salam dan salawat kepada Nabi Muhammad SAW. yang telah mengantarkan kita dari alam kegelapan menuju ke alam yang terang benderang sampai sekarang ini. Dalam usaha menyusun laporan pendahuluan,



dihadapkan dengan



berbagai hambatan dan tantangan, namun atas bantuan, bimbingan,serta izin Allah SWT akhirnya hambatan dan tantangan tersebut dapat diatasi serta mencapai tahap penyelesaian. Dalam penyusunan ini tidak menutup kemungkinan adanya kekurangan. Oleh karena itu, kritikan dan saran penyempurnaan sangat penulis harapkan. Semoga laporan pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.



Makassar, 18 November 2019



SITI HASMI. H



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



2



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ............................................................................. ...... ........... KATA PENGATAR ...................................................................... ............. ........... DAFTAR ISI .................................................................................. ........................ BAB I KONSEP MEDIS A.Defenisi….......................................................................... ………………….….. B. Etiologi……………............................................................................ .................. C.Patofisiologi................................................................................. ........................... D.Manifestasi klinis……………………………………………………………… E. Kompikasi ………………………………………………….………..…... F. Penatalaksanaan……………………………………………..….…....... G. Pemeriksaan diagnostik............................................................................... Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



3



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian .................................................................................. ........................ B. Diagnosis Keperawatan .................................................................................. ... C. Intervensi Keperawatan .................................................................................. ... Daftar Pustaka………….............................................................................. .............



BAB I KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian Respiratory Distress of the Newborn (RDN) atau biasa juga disebutRespiratory Distress Syndrome (RDS) biasa juga disebut  Hyaline Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



4



Membrane Disease (HMD) Adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi premature dengan tanda-tanda takipnue (>60 x/mnt), retraksi dada, sianosis pada udara kamar yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik, sekitar 60% bayi yang lahir sebelum gestasi 29 minggu mengalami RDS. Sindrom Distres Pernapasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai hyalin membrane diseaser (Suriadi dan Yulianni, 2010). Jadi Respiratory Distress Of The Nerwborn (RDN) atau Respiratory Distress Syndrome (RDS) gangguan pernapasan yang sering terjadi pada neonatus yang disebabkan oleh perkembangan yang imatur pada system pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan. B. Etiologi Menurut Suriadi dan Yulianni etiologi dari RDS yaitu: 1. Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka. 2. Alveoli masih kecil sehingga mengalami  kesulitan berkembang dan pengembangan kurang sempurna. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas. 3.  Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam proteinaceous filtrat serum (saringan serum protein), di fagosit oleh makrofag. 4.  Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram. 5. Adanya kelainan di dalam dan di luar paru. Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/pneumomediastinum, (PMH). 6.  Bayi prematur atau kurang bulan



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



5



penyakit



membran



hialin



Diakibatkan oleh kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, semakin muda usia kehamilan, maka semakin besar pula kemungkinan terjadi RDS. C. Patofisiologi Pada RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan.Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%).Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat asam organic>asidosis metabolic. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan membrane hialin. Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantung, penurunan aliran darah ke paru mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis. Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar. Secara singkat patofisiologinya dapat digambarkan sbb : Atelektasis → hipoksemia →asidosis → transudasi → penurunan aliran darah paru → hambatan pembentukan zat surfaktan → atelekstasis.Hal ini berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian.



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



6



 RDS merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan pada bayi prematur, biasanya setelah 3 – 5 hari. Prognosanya buruk jika support ventilasi lama diperlukan, kematian bisa terjadi setelah 3 hari penanganan. D. Manifestasi Klinis Gambaran klinik yang biasa ditemukan pada RDN yaitu gangguan pernafasan berupa : 1. Dispnue/hipernue 2. Sianosis 3. Retraksi suprasternal / epigastrik / intercostals 4. Grunting expirasi Didapatkan gejala lain seperti : 1. Bradikardi 2. Hipotensi 3. Kardiomegali 4. Edema terutama didaerah dorsal tangan atau kaki 5. Hipotermi 6. Tonus otot yang menurun 7. Gambaran radiology :terdapat bercak-bercak difus berupa infiltrate retikulogranular disertai dengan air bronkogram. Penilaian Tingkat Kegawatan Napas Beradasarkan Downe Score Pemeriksaan Frekuensi napas Retraksi



Sianosis



0 60x/menit Tidak ada retraksi



Skor 1 60-80x/menit



2 >80x/menit



Retraksi ringan



Retraksi berat



Tidak ada



Sianosis hilang



sianosis



dengan O2 Penurunan



Air entry Merintih



Udara masuk



ringan udara



Tidak



masuk Dapat didengar



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



7



Sianosis menetap walaupun diberikan O2 Tidak ada udara masuk Dapat didengar



dengan



merintih



stetoskop



tanpa bantuan



 Evaluasi: 1-3    sesak napas ringan 4-5    sesak napas sedang ≥6     sesak napas berat E. Komplikasi Komplikasi yang timbul dapat berupa komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi jangka pendek (Akut) seperti : 1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS  yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap. 2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk



dan



adanya



perubahan



jumlah



leukosit



dan



thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi. 3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS  dengan ventilasi mekanik. 4.  PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS  terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya. Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi : 1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



8



minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan  pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. 2. Retinopathy prematur  Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi. F. Penatalaksanaan Menurut Suriadi dan Yuliani (2006) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi : 1.      Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat. 2.      Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3.      Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4.      Mempertahankan perfusi jaringan adekuat. 5.      Mencegah hipotermia. 6.      Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat. Penatalaksanaan secara umum : 1.  Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %. 2. Pantau selalu tanda vital. 3.  Jaga patensi jalan nafas 4. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) 5. Jika bayi mengalami apneu a. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan b. Lakukan penilaian lanjut 6. Bila terjadi kejang potong kejang segera periksa kadar gula darah 7. Pemberian nutrisi adekuat



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



9



Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut: Gangguan nafas ringan Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. Gangguan nafas sedang 1.  Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup 2. Bayi jangan diberi minukm 3. Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. a. Suhu aksiler 39˚C b. Air ketuban bercampur mekonium c. Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam) d. Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam e. Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis f.  Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas. g. Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam h.  Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



10



i. Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum j.  Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan Gangguan nafas ringan 1.  Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya. 2. Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan. 3. Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman. 4. Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit. Penatalaksanaan medis: Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: 1.  Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder 2. Furosemid



untuk



memfasilitasi



reduksi



cairan



ginjal



dan



menurunkan caiaran paru 3.  Fenobarbital 4. Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen 5.  Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



11



6. Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan ). G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Seri rontgen dada, untuk melihat densitas atelectasis dan elevasi diafragma dengan overdistensi ductus alveolar 2. Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan napas 3. Data laboratorium 4. Profil paru a. Untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion ( untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS) lecithin/ sphingomyelin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru phospatydiglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu tingkat phosphatydylinosito b. Analisis gas darah, PaO2 kurang daro 50 mmhg, paCO2 kurang dari 60 mmhg, saturasi oksigen 92 %- 94 %, pH 7,31- 7,45 c. Level potassium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak.



BAB II KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



12



1. Riwayat maternal a. Menderita penyakit seperti diabetes mellitus b. Kondisi seperti perdarahan placenta c. Tipe dan lamanya persalinan d. Stress fetal atau intrapartus 2. Status infant saat lahir a. Prematur, umur kehamilan b. Apgar score, apakah terjadi aspiksia c. Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesar 3. Cardiovaskular a. Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat b. Murmur sistolik c. Denyut jantung dalam batas normal 4. Integumen a. Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral b. Pitting edema pada tangan dan kaki c. Mottling 5. Neurologis a. Immobilitas, kelemahan, flaciditas b. Penurunan suhu tubuh 6. Pulmonary a. Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x b. Nafas grunting c. Nasal flaring d. Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal e. Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) berhubungan dengan persentase desaturasi hemoglobin f. Penurunan suara nafas, crakles, episode apnea 7. Status Behavorial : Lethargy 8. Hasil Diagnostik



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



13



a. Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar b. Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas. c. Data laboratorium 



Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)







Lecitin/Sphingomielin



(L/S)



ratio



2



:



1



atau



lebih



mengindikasikan maturitas paru 



Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu







Tingkat phosphatydylinositol







Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60 mmHg, saturasi oksigen 92% – 94%, pH 7,31 – 7,45







Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak



B. Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif a. Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten (PPNI,2017) b. Penyebab (PPNI,2017). -



Spasme jalan napas



-



Hipersekresi jalan napas



-



Disfungsi neuromuskuler



-



Benda asing dalam jalan napas



-



Adanya jalan napas buatan



-



Sekresi yang tertahan



-



Hiperplasia dinding jalan napas



-



Proses infeksi



-



Respon alergi



-



Efek agen farmakologis



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



14



c. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI,2017) Subjektif Tidak tersedia 2. Objektif a. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk b. Sputum berlebih c. Mengi, wheziing, dan ronkhi d. Gejala dan Tanda Minor (PPNI,2017) 1. Subjektif a. Dispnea b. Sulit bicara c. ortopnea 2. Objektif a. Gelisah b. Sianosis c. Bunyi napas menurun 2.  Bersihan jalan napas tidak efektif a. Defenisi Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. b. Penyebab -



Spasme jalan napas



-



Hipersekresi jalan napas



-



Disfungsi neuromuscular



-



Benda asing dalam jalan napas



-



Adanya jalan napas buatan



-



Sekresi yang tertahan



-



Hiperplasia dinding jalan napas



-



Proses infeksi



-



Respon alergi



-



Efek agen farmakologis (mis.anestesi)



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



15



c. Batasan karakteristik Gejala dan tanda mayor Objektif: -



Batuk tidak efektif



-



Tidak mampu batuk



-



Sputum berlebih



-



Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering



-



Mekonium di jalan napas (pada neonatus)



Gejala dan tanda minor Subjektif : -



Dispnea



-



Sulit bicara



-



Ortopnea



Objektif : -



Gelisah



-



Sianosis



-



Bunyi napas menurun



-



Frekuensi napas berubah



-



Pola napas berubah



3. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan Defenisi : beresiko mengalami kerusakan kulit atau jaringan Faktor risiko: -



Prubahan sirkulasi



-



Perubahan status nutrisi



-



Kekurangan atau kelebihan volume cairan



-



Penurunan monbilitas



-



Suhu lingkungan yang ekstrem



-



Terapi radiasi



-



Kelembaban



-



Perubahan hormonal



4. Risiko infeksi Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



16



Defenisi : beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor resiko : - Penyakit kronis - Efek prosedur invasive - Malnutrisi - Peningkatan paparan orgaisme pathogen lingkungan - Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer - Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder Kondisi klinis terkait : AIDS, luka bakar, PPOK, diaetes mellitus tindakan invasif, kondisi peggunaan terapi steroid, penyalahgunaan obat, KPSW, kanker, gagal ginjal, immunosupresi, lymphedema, leukositopenia, gangguan fungsi hati 5. Risiko jatuh Defenisi :



beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan



kesehatan akibat terjatuh Factor risiko : -



Riwayat jatuh



-



Anggota gerak bawah prosthesis



-



Penggunaan alat bantu berjalan



-



Penurunan tingkat kesadaran



-



Kekuataan otot menurun



-



Gangguan keseimbangan



-



Lingkungan tidak aman



6. Defisit nutrisi Defenisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Penyebab : - Kurangnya supan makanan - Ketidakmampuan menelan makanan - Ketidakmampuan mencerna makanan Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



17



- Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient - Peningkatan kebuuthan metabolism - Faktor ekonomi - Faktor psikologis Gejala dan tanda mayor : Subjektif : Gejala dan tanda minor : Objektif : berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal Subjektif : - Cepat kenyang setelah makan - Kram/ nyeri abdomen - Nafsu makan menurun Objektif : bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin menurun, rambut rontok berlebihan, diare 7. Ketidakmampuan koping keluarga Defenisi : perilaku orang terdekat yang membatasi kemampuan dirinya dan klien untuk beradaptasi dengan masalah kesehatan yang dihadapi klien Penyebab : -



Hubungan keluarga ambivalen



-



Pola koping yang berbeda diantara klien dan orang terdekat



-



Resistensi keluarga terhadap perawatan atau pengobatan kompleks



-



Ketidakmampuan oeang terdekat mengungkapkan perasaan



C. Intervensi Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif  Pemantauan respirasi Observasi -



Monitor saturasi oksigen



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



18



R/ menilai persentase oksigen di perifer -



Monitor adanya sumbatan jalan napas R/ menilai adanya zat padat, cair yang menutupi jalan napas



Terapeutik -



Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien R/ menilai kondisi pasien yang membutuhkan pemantauan lebih sering



-



Dokumentasikan hasil pemantauan R/ sebagai laporan atas tindakan yang telah dilakukan



perawat Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan R/ Edukasi bagi keluarga dan pasien mengenai tindakan yang dilakukan



-



Informasikan hasil pemantauan, jika perlu R/ sebagai informasi bagi pasien dan keluarga mengenai kondisinya



2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Manajemen jalan napas Observasi -



Monitor pola nafas R/ Mengkaji jenis pernapasan pasien



-



Monitor bunyi napas tambahan R/ Mengkaji abnormalitas pernapasan



Terapeutik -



Posisikan semi fowler atau fowler R/ Mempertahankan kepatenan jalan napas



-



Berikan minum hangat R/ Memudahkan penegeluaran sekresi dahak



-



Berikan oksigen, jika perlu R/ Membantu memudahkan proses pernapasan



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



19



Edukasi : -



Ajarkan teknik batuk efektif R/ Membantu mengedukasi pasien dalam pengeluran dahak



Kolaborasi : -



Kolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran,



mukolitik, (jika perlu) R/ Membantu pengeluaran dahak 3. Risiko gangguan integritas kulit/ jaringan Pencegahan Infeksi : Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik Observasi -



Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



Terapeutik -



Batasi jumlah pengunjung



Edukasi -



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



-



Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi



-



Anjurkan meningkatkan asupan cairan



4.  Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi : Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik Observasi -



Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



Terapeutik -



Batasi jumlah pengunjung



Edukasi Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



20



-



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



-



Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi



-



Anjurkan meningkatkan asupan cairan



5. Risiko Jatuh Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendkes



-



Jadwalkan pendkes sesuai kesepakatan



-



Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Anjutrkan selalu mengawasi bayi



-



Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendiri



-



Anjurkan menjauhkan benda yang beresiko membahayakan bayi



-



Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur



-



Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau bayi



-



Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi



6. Defisit Nutrisi Observasi -



Identifikasi status nutrisi



-



Identifikasi alergi dan intoleransi makanan



-



Identifikasi makanan yang disukai



Terapeutik -



Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu



-



Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai



Edukasi -



Anjurkan posisi duduk, jika mampu



-



Ajarkan diet yang diprogramkan



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



21



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan



-



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah alori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu



7. Ketidakmampuan Koping keluarga Observasi -



Identifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini



-



Identifikasi beban prognosis secara fisiologi



-



Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang



Terapeutik -



Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga



-



Diskusikan rencana medis dan perawatan



-



Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga



Edukasi -



Informasikan kemajuan pasien secara bwerkala



-



Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia



Kolaborasi -



Rujuk untuk terapi keluarga



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



22



DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilynn, dkk. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 8 .Jakarta : EGC Kosim. M.S., 2010. Deteksi Dini Dan anajemen Gangguan Napas Pada Neonatus Sebagai Aplikasi P O N E K (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif). Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ FK UNDIP Semarang Nur .A ., dkk. 2010. Pemberian Surfaktan Pada Bayi Prematur Dengan Respiratory Distress Syndrome. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo Suriadi dan Yuliani, R. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Sagung Seto Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1 Cetakan 3. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 1 Cetakan 3. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1 Cetakan 3(Revisi) . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



23



Ketidakmamp uan koping keluarga



Risiko Jatuh Risiko Infeksi



Defisit nutrisi



Pola napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif



Siti Hasmi Hasanuddin, 70900119005 Profesi Ners Uin Am Ang. 15



24