LP SNH [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK



Disusun oleh : ERNY PADU LEMBA NIM : SN191044



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA



1



TAHUN AJARAN 2019/2020 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK A. KONSEP PENYAKIT 1. DEFINISI Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Suzanne, 2010). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Price, 2011) Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Mansjoer, 2010). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Muttaqin, 2010). 2. ETIOLOGI Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri. 1) Emboli a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari



2



trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher. b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: 1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel. 2) Penyakit



jantung



rheumatoid



akut



atau



menahun



yang



meninggalkan gangguan pada katup mitralis. 3) Fibrilasi atrium 4) Infarksio kordis akut 5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis 6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: 1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis 2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru. 3) Embolisasi lemak dan udara/gas N (seperti penyakit “caisson”). Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun



dari right-sided



circulation (emboli



paradoksikal).



Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard. 2) Thrombosis Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah



3



(sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis). Silvya (2010). 3. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman,2012): a. Kehilangan



motorik:



Disfungsi



motorik



paling



umum



pada



salah



satu



sisi)



adalah hemiplegia (paralisis



dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia  b. Kehilangan



komunikasi:Disfungsi



bahasa



dan



komunikasi



adalah disatria  (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). c. Gangguan persepsi: Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena: 1) Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah 2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan



4



3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: Hemisfer kiri



Hemisfer kanan



      Mengalami hemiparese kanan



   Hemiparese sebelah kiri tubuh



      Perilaku lambat dan hati-hati



   Penilaian buruk



      Kelainan lapan pandang kanan    Mempunyai kerentanan terhadap       Disfagia global



sisi



      Afasia



memungkinkan terjatuh ke sisi yang



      Mudah frustasi



berlawanan tersebut



kontralateral sehingga



4. KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal. Baughman, 2012 5. PATOFISIOLOGI Infark



ischemic



cerebri sangat



dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.



erat



hubungannya



Aterosklerosis dapat



menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara: a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiens aliran darah. b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm. 5



c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak: a. Keadaan pembuluh darah. b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit  meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun. c. Tekanan



darah



sistemik



memegang



peranan



perfusi



otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak. d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum



(Hypoksia karena



gangguan



jantung). Arterosklerosissering/cenderung



sebagai



paru



dan



faktor



penting



terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat



atau



terjadi turbulensi.



Oklusi pada



pembuluh



darah serebral  oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti  thrombosis dan



hypertensi



pembuluh



darah.



Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest. Baughman, 2011.



6



Pathway 7



6. Penatalaksanaan Medis 8



a. Perawatan umum 1) Jalan nafas dibebaskan dari lendir dan lidah 2) Tensi dipertahankan pada tingkat optimal 3) Masukan kalori dan keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan b. Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi:  1) Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3- 5 hari setelah infrak serebral. 2) dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberat trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3) Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.



ASUHAN KEPERAWATAN



9



A. PENGKAJIAN a) Riwayat 1.



Meliputi identitas klien nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, perkerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.



2.



Keluhan utama Biasa didapatkan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.



3.



Riwayat Penyakit sekarang Serangan stroke, sering kali serangannya sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktifitas, biasanya terjadi nyeri kepala, pusing, mual, bahkan kejang sampai tidak sadar, gejala kelumpuhan separuh badan, atau gangguan pungsi otak lainnya.



4.



Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontraksi oral yang lama, pengunaan obat anti koanggulan, aspirin dan kegemukan.



5.



Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.



b) Pola Gordon 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup Bagaimana pola hidup orang atau klien yang mempunyai penyakit batu ginjal dalam menjaga kebersihan diri klien perawatan dan tata laksana hidup sehat.



2. Pola nutrisi dan metabolism



10



Makanan/Cairan : gejalanya adalah  nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK) kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorakan, disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tandanya adalah kesulitan menelan ( gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor risiko) 3. Pola aktivitas dan latihan Aktivitas  : gejalanya adalah merasa kesulitan melakukan aktivitas karena  kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot). Tandanya adalah ganguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran. 4. Pola eliminasi Eliminasi : gejalanya adalah perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik). 5. Pola tidur dan istirahat Klien batu ginjal biasanya tidur dan istirahat kurang atau terganggu karena adanya penyakitnya. 6. Pola persepsi dan konsep diri gejalanya adalah peasaan tidak berdaya , putus asa. Tandanya adalah emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri. 7. Pola sensori dan kognitif Keamanan : tandanya adalah motorik/ sensorik : maslah dengan penglihatan. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).



11



8. Pola reproduksi sexual Apakah klien dengan nefrolitiasis dalam hal tersebut masih dapat melakukan dan selama sakit tidak ada gangguan yang berhubungan dengan produksi sexual. 9. Pola hubungan peran Interaksi



Sosial



:



Tandanya



adalah



maslah



berbicara,



ketidakmampuan untuk berkomunikasi. 10. Pola penaggulangan stress Klien dengan nefrolitiasis tetap berusaha dan selalu melakukan hal yang positif jika stress muncul. 11. Pola nilai dan kepercayaan Apakah Klien tetap berusaha dan berdo’a supaya penyakit yang di derita ada obat dan dapat sembuh. c) Pemeriksaan Fisik a. Status Kesehatan Tingkat kesadaran umumnya klien sadar penuh/compos mentis, ekspresi wajah tampak menahan sakit. b. Integumen Apakah terdapat oedema, sianosis, kulit terlihat pucat. d) Torax dan Paru Infeksi bentuknya simetris atau tidak, apakah ada tidaknya sumbatan jalan nafas, gerakan cuping hidung, apakah menggunakan alat bantu dalam bernafas. e) Abdomen apakah ada pristaltik pada usus ditandai dengan distensi abdomen, nyeri tekan atau adanya nyeri lepas, kekakuan,



adanya penurunan



bising usus. f) Ekstremitas Apakah ada keterbatasan dalam beraktivitas/bergerak lantaran adanya nyeri yg dirasakan, juga apakah ada kekakuan.



12



6.



Sirkulasi : gejalanya adalah riwayat jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipertensi postural. Tandanya adalah hipertensi arterial sehubungan dengan adanya emboli/malformasi vaskuler. Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat – obatan, efek stroke pada pusat vasomotor). Disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka oarta yang abnormal.



7.



Neurosensori : gejalanya adalah pusing/sinkope (sebelum serangan /selama TIA), sakit kepala; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau suarakhnoid, kelemahan /kesemutan /kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain); sisi yang terkena terlihat seperti ”mati/lumpuh”. Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, (kebutaan monokuler), penglihatan ganda(diplopia), dan gangguan yang lain. Sentuhan: hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang – kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah. Ganguan rasa pengecapan dan penciuman. Tandanya adalah status mental/ tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik : ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami. Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Afasia: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik), yaitu kesulitan untuk memahami kata – kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal dua hal diatas. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan motorik saat pasien ingin



13



menggerakkannya ( apraksia). Kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang (biasnya karena adanya pencetus pendarahan. 8.



Nyeri/Ketidaknyamanan : gejalanya adalah sakit kepala dengan intensitas berbeda – beda ( karena arteri karotis terkena). Tandanya adalah tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.



9.



Pernapasan ; gejalanya adalah merokok (faktor risiko). Tandanya ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan/atau tak teratur. Suara nafas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).p)



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat



2.



Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler



3.



Kerusakan



mobilitas



fisik 



berhubungan



dengan



kerusakan



neurovaskuler 4.



Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik



14



C. RENCANA KEPERAWATAN N



Diagnosa



Tujuan



o Keperawatan 1 Ketidakefektif



Setelah dilakukan tindakan



.



an Perfusi



keperawatan diharapkan



jaringan



suplai aliran darah keotak



serebral  b.d



lancar dengan kriteria hasil:



Intervensi Monitoring neurologis 



Monitor ukuran







kesimetrisan,



aliran darah ke 



Nyeri kepala / vertigo



reaksi dan



otak



berkurang sampai de-ngan



bentuk  pupil



terhambat.



hilang  



Ttd







Monitor



Berfungsinya saraf dengan



tingkat



baik



kesadaran



Tanda-tanda vital stabil



klien 



Monitr tandatanda vital







Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah







Monitor respon klien terhadap pengobatan







Hindari aktivitas jika TIK meningkat







Observasi kondisi fisik klien



Terapi oksigen



15







Bersihkan jalan nafas dari sekret







Pertahankan jalan nafas tetap efektif







Berikan oksigen sesuai intruksi







Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier







Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen







Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi







Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen



16







Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur



2



Defisit



Setelah dilakukan tindakan







Kaji kamampuan klien



perawatan diri; keperawatan, diharapkan



untuk perawatan diri



mandi,berpaka



kebutuhan mandiri klien



ian, makan,



terpenuhi, dengan kriteria



klien untuk alat-alat



hasil:



bantu dalam makan,











mandi, berpakaian dan



dengan bantuan orang



toileting 



Berikan bantuan pada



Klien dapat mandi de-



klien hingga klien



ngan bantuan orang lain



sepenuhnya bisa



Klien dapat memakai



mandiri



pakaian dengan bantuan 



 Pantau kebutuhan



Klien dapat makan lain / mandiri















Berikan dukungan



orang lain / mandiri



pada klien untuk



Klien dapat toileting



menunjukkan aktivitas



dengan bantuan alat



normal sesuai kemampuannya 



Libatkan keluarga dalam pemenuhan



4







kebutuhan Ajarkan klien untuk



Kerusakan



Setelah dilakukan tindakan



mobilitas fisik



keperawatan selama,



latihan rentang gerak



b.d kerusakan



diharapkan klien dapat



aktif pada sisi



17



neurovas-kuler



melakukan pergerakan fisik



ekstrimitas yang



dengan kriteria hasil :



sehat







Tidak terjadi kontraktur



 



Ajarkan rentang



otot dan footdrop



gerak pasif pada sisi



Pasien berpartisipasi



ekstrimitas yang



dalam program latihan



parese / plegi dalam



Pasien mencapai



toleransi nyeri



keseimbangan saat duduk 











Topang ekstrimitas



 Pasien mampu



dengan bantal untuk



menggunakan sisi tubuh



mencegah atau



yang tidak sakit untuk



mangurangi bengkak



kompensasi hilangnya







Ajarkan ambulasi



fungsi pada sisi yang



sesuai dengan



parese/plegi



tahapan dan kemampuan klien 



Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan







Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi



5







Resiko



Setelah dilakukan tindakan



kerusakan



perawatan selama, diharapkan



klien tentang: resiko



integritas kulit



pasien mampu mengetahui



adanya luka tekan,



b.d



dan  mengontrol resiko



tanda dan gejala luka



immobilisasi



dengan kriteria hasil :



tekan, tindakan



fisik







Beri penjelasan pada



Klien mampu menge-



pencegahan agar tidak



nali tanda dan gejala 



terjadi luka tekan)



adanya resiko luka tekan







Berikan masase



18







sederhana



 Klien mampu berpartisipasi dalam pencegahan







resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring,



Ciptakan lingkungan yang nyaman







Gunakan lotion,



manajemen nutrisi,



minyak atau bedak



manajemen tekanan).



untuk pelicin 



Lakukan masase secara teratur







Anjurkan klien untuk rileks selama masase







Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler







Evaluasi respon klien terhadap masase







Lakukan alih baring







Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam







Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran



          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit 



Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)







Berikan manajemen



19



nutrisi 



Kolaborasi dengan ahli gizi







Monitor intake nutrisi







Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara keseimbangan nitrogen positif







Berikan manajemen tekanan







Monitor kulit adanya kemerahan dan pecahpecah







Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah







Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering







Monitor aktivitas dan mobilitas klien







Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan



D. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk respons klien terhadap intervensi keperawatan serta sebatas mana tujuan / kriteria hasil sudah tercapai. Tujuan perawat melakukan evaluasi adalah menentukan kemampuan klien dalam



20



mencapai tujuan yang telah di tentukan dan menilai efektivitas rencana keperawatan a. Perfusi jaringan cerebral adekuat b. Pola nafas efektif c. Peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi e. Klien dapat tetap berkomunikasi f. Klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan. Nanda,2018-2020. 2.



21



DAFTAR PUSTAKA



Docterman et all. (2016). Nursing Invention Classifications (NIC). Edisi keenam. Elsevier Singapore Pte Ltd Academic. Mansjoer, A dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Maas et all. (2016). Nursing Out Comes (NOC). Edisi Kelima. Elsevier Singapore Pte Ltd Academic. Nanda International . Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2018-2020. Edisi 11. Jakarta : EGC Price, A. Sylvia.2010 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Smeltzer, dkk. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC



22