LP SNH [PDF]

Citation preview

Sanabillah Yasmin 1032161010



LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DEWASA Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn./Ny. Dengan Stroke Non Hemoragik di Ruangan Cathellya RSUD dr. Chasbullah Abdulmajid Bekasi



1. Definisi Stroke didefinisikan sebagai gejala kerusakan atau serangan otak secara mendadak yang disebabkan oleh iskemik maupun hemoragik di otak. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian (Widjaja, 2012). Menurut Depkes (2011), stroke merupakan penyebab kematian tertinggi dari seluruh penyebab kematian. Dengan proporsi angka kejadian yaitu 15,4%, disusul hipertensi, diabetes, kanker, dan penyakit paru obstruksi kronis. Penyakit stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering di negara maju setelah penyakit jantung dan kanker. Stroke dibagi menjadi dua, yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke non hemoragik (stroke iskemik), terjadi akibat aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak sehingga pasokan darah ke otak terganggu (Wiwit, 2010). sedangkan stroke hemoragik disebabkan pecahnya pembuluh darah. Apabila aliran darah ke otak cepat dan semakin lancar. Padahal pembuluh darah otak pecah, dimungkinkan akan meningkatkan tekanan intrakranial melebihi rentang normal (0-15 mmHg) yang sering disebut hipertensi intrakranial. Salah satu faktor risiko terjadinya serangan stroke (Sofwan, 2010)



2. Etiologi 1. Stroke trombotik: proses terbentuknya trombus yang membuat penggumpalan 2. Stroke embolik: tertutupnya pembekuan arteri oleh bekuan darah 3. Hipoperfusion sistemik: berkurangnya aliran darah keseluruh bagian tubuh karna adanya gangguan denyut jantung.



1



3. Patofisiologi



Faktor pencetus/etiologi



Lemak yang sudah Nefrotik dan berdegenerasi



Penimbunan lemak/kolestrol dalam darah meningkat



Trombus



Ateriosklerosis



Trombus/ emboli di cerebral



Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak



Stroke Non Hemoragik



Suplai darah dan o2 ke otak



Arteri Carotis Interna



Proses metabolisme otak terganggu



Arteri Cerebri media



Arteri Vertebra Basilaris



Dsifungsi N.II (optikus)



Aliran darah ke retina



Kemampuan retina mengangkap objek



Kerusakan N.1 (olfaktorius), N.II (Optikus), N.IV(Troklearis), N.XII(hipoglosus)



Fungsi N.X(vagus), N.IX(glosovaringeus)



Kerusakan N.VII (Facialis), N.IX (Glossofaringeus)



Proses menelan tidak efektif Perubahan ketajaman sensori, penghidu, pengecap, penglihatan



Kontrol otot facial/oral melemah 2



Disfungsi N.XI (Assesoris) Fungsi motorik dan muskuluskeletal



Kebutaan



Ketidakmampuan menghidu, melihat, mengecap



Refluks



Ketidakmampuan bicara



Kelemahan pada anggota gerak



Disfagia Resiko Jatoh



Gangguan perubahan persepsi sensori



Kerusakan articular, tidak dapat berbicara (disatria) Anoreksia



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Kerusakan Komunikasi verbal



Hemiparase/plegi kanan & kiri



Tirah baring lama Hambatan mobilitas fisik Luka Dekubitus



Kerusakan Integritas Kulit



3



4. Manifestasi Klinis 1) Gangguan Motorik a. Tonus abnormal (hipotonus/ hipertonus) b. Penurunan kekuatan otot c. Gangguan gerak volunteer d. Gangguan keseimbangan e. Gangguan koordinasi f. Gangguan ketahanan 2. Gangguan Sensorik a. Gangguan propioseptik b. Gangguan kinestetik c. Gangguan diskriminatif 4. Gangguan Kognitif, Memori dan Atensi a. Gangguan atensi b. Gangguan memori c. Gangguan inisiatif d. Gangguan daya perencanaan e. Gangguan cara menyelesaikan suatu masalah 5. Gangguan Kemampuan Fungsional a. Gangguan dalam beraktifitas sehari-hari seperti mandi, makan, ke toilet dan berpakaian. 5. Komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: a. Berhubungan dg imobilisasi, infeksi pernapasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan tromboplebitis. b. Berhubungan dengan paralisis, nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh. c. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala. d. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.



6. Pengkajian a. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.



4



b. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. c. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. d. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. e. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. f. Aktivitas/istirahat: Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. g. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial. h. Integritas Ego. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. i. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. j. Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysphagia k. Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. l. Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka m. Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. n. Keamanan



5



Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. o. Interaksi social Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.



7. Pemeriksaan Diagnostik 1) Angiografi serebri: membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan anteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari pendarahan seperti aneurisma atau malvomasi vaskuler. 2) Lumbal fungsi, CT Scan, EEG, Magnetic Imaging Resnance (MRI). 3) USG Doppler: untuk mengidentifikasi adanya penyakit anteriovena (masalah sistem karotis). 8. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi a. Diagnosa Keperawatan : a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler



No 1



b. Intervensi Diagnosa keperawatan Ketidak efektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.



Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



Kriteria hasil: Intrakranial Pressure (ICP) NOC : Monitoring (Monitor tekanan Circulation status intrakranial) Tissue Prefusion : cerebral  Berikan informasi Kriteria Hasil : kepada keluarga 1. Mendemonstrasikan status  Monitor tekanan sirkulasi yang ditandai dengan perfusi serebral :  Catat respon pasien  Tekanan systole dan terhadap stimuli diastole dalam rentang  Monitor tekanan yang diharapkan intrakranial pasien  Tidak ada ortostatik dan respon neurology hipertensi terhadap aktivitas  Tidak ada tanda tanda  Monitor jumlah peningkatan tekanan drainage cairan serebrospinal 6



2



intrakranial (tidak  Monitor intake dan lebih dari 15 mmHg) output cairan 2. Mendemonstrasikan  Restrain pasien jika kemampuan kognitif yang perlu ditandai dengan:  Monitor suhu dan  berkomunikasi dengan angka WBC jelas dan sesuai  Kolaborasi dengan kemampuan pemberian antibiotic  menunjukkan  Posisikan pasien perhatian, konsentrasi pada posisi dan orientasi semifowler  memproses informasi  Minimalkan stimuli  membuat keputusan dari lingkungan dengan benar Terapi oksigen 3. Menunjukkan fungsi 1. Bersihkan jalan sensori motori cranial yang nafas dari secret utuh : 2. Pertahankan jalan  tingkat kesadaran nafas tetap efektif mambaik, tidak ada 3. Berikan oksigen gerakan gerakan sesuai intruksi involunter 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tandatanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur Kerusakan komunikasi Kriteria hasil: 1. Libatkan keluarga verbal b.d penurunan untuk membantu sirkulasi ke otak memahami /



7















Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat Dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal



2.



3.



4. 5.



6. 7.



3



Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler



Kriteria Hasil :  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



8















memahamkan informasi dari / ke klien Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien Dorong klien untuk mengulang kata-kata Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien Programkan speechlanguage teraphy Lakukan speechlanguage teraphy setiap interaksi dengan klien Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera



























9. Evaluasi Diagnosa Ketidak efektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak



Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



Evaluasi S : Klien mengatakan mampu memahami perkataan orang lain O : Klien tampak bisa berkonsentrasi A : Masalah teratasi P : Intervesi dihentikan S : Klien mengatakan memahami pesan pesan yang disampaikan O : Klien tampak bisa diajak berkomunikasi A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan



9



Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler



S : Klien mengatakan tmampu melakukan aktivitas fisiknya O : klien tampak mampu menggunakan alat bantu jalannya A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan



10. Daftar Pustaka Nurarif Amin Huda. 2015.Asuhan Keperawatan NANDA & NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Satariyah.2012.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid3, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI Arina, Dwi. 2016. Faktor – faktor yang mempengaruhi fungsi kognitif penderita stroke non hemoragik. Semarang : Jurnal Kedokteran Diponegoro



10