9 0 569 KB
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK
Disusun oleh : Sinta Maria Kayang NIM : SN181161
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AJARAN 2018/2019
1
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK
A. K0NSEP PENYAKIT 1. DEFINISI Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2010). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2011) Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2010). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2010). 2. ETIOLOGI Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri. 1) Emboli a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
2
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: 1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel. 2) Penyakit
jantung
rheumatoid
akut
atau
menahun
yang
meninggalkan gangguan pada katup mitralis. 3) Fibrilasi atrium 4) Infarksio kordis akut 5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis 6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: 1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis 2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru. 3) Embolisasi lemak dan udara/gas N (seperti penyakit “caisson”). Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun
dari right-sided
circulation (emboli
paradoksikal).
Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard. 2) Thrombosis Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga
3
dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
3. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2007): a. Kehilangan
motorik:
Disfungsi
motorik
paling
umum
pada
salah
satu
sisi)
adalah hemiplegia (paralisis
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia b. Kehilangan
komunikasi:Disfungsi
bahasa
dan
komunikasi
adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). c. Gangguan persepsi:
Meliputi
disfungsi
persepsi
visual humanus,
heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena: 1) Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah 2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan 3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: Hemisfer kiri
Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Perilaku lambat dan hati-hati
Penilaian buruk
Kelainan lapan pandang kanan
Mempunyai kerentanan terhadap sisi
Disfagia global
kontralateral sehingga
Afasia
memungkinkan terjatuh ke sisi yang
Mudah frustasi
berlawanan tersebut
4
4. KOMPLIKASI Setelah
mengalami
stroke
pasien
mungkin
akan
mengalami
komplikasi,komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon
pernapasan
atau
kardiovaskuler
dapat
meninggal.
5. PATOFISIOLOGI Infark
ischemic
cerebri sangat
dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.
erat
hubungannya
Aterosklerosis dapat
menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara: a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiens aliran darah. b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm. c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak: a. Keadaan pembuluh darah. b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun. c. Tekanan
darah
sistemik
memegang
peranan
perfusi
otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak. d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
5
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena
gangguan
jantung). Arterosklerosissering/cenderung
sebagai
paru
dan
faktor
penting
terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat
atau
terjadi turbulensi.
Oklusi pada
pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti t hrombosis dan
hypertensi
pembuluh
darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
6
Pathway
Ketidakefektifanperfusi jaringan cerebral
7
6. Penatalaksanaan Medis a. Perawatan umum 1) Jalan nafas dibebaskan dari lendir dan lidah 2) Koreksi kelainan gas darah 3) Tensi dipertahankan pada tingkat optimal 4) Masukan kalori dan keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan 5) Posisi berbaring diubah tiap 2 jam b. Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi: 1) Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3- 5 hari setelah infrak serebral. 2) dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberat trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3) Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.
8
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1.
Meliputi identitas klien nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, perkerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
2.
Keluhan utama Biasa didapatkan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3.
Riwayat Penyakit sekarang Serangan stroke, sering kali serangannya sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktifitas, biasanya terjadi nyeri kepala, pusing, mual, bahkan kejang sampai tidak sadar, gejala kelumpuhan separuh badan, atau gangguan pungsi otak lainnya.
4.
Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontraksi oral yang lama, pengunaan obat anti koanggulan, aspirin dan kegemukan. 5.
Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.
6.
Aktivitas : gejalanya adalah merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot). Tandanya adalah ganguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran.
7.
Sirkulasi : gejalanya adalah riwayat jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipertensi postural. Tandanya adalah hipertensi arterial sehubungan dengan adanya emboli/malformasi vaskuler. Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat – obatan, efek stroke pada pusat vasomotor). Disritmia,
9
perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka oarta yang abnormal. 8.
Integritas Ego: gejalanya adalah peasaan tidak berdaya , putus asa. Tandanya adalah emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri.
9.
Eliminasi : gejalanya adalah perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).
10. Makanan/Cairan : gejalanya adalah nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK) kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorakan, disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tandanya adalah kesulitan menelan ( gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor risiko) 11. Neurosensori : gejalanya adalah pusing/sinkope (sebelum serangan /selama TIA), sakit kepala; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau suarakhnoid, kelemahan /kesemutan /kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain); sisi yang terkena terlihat seperti ”mati/lumpuh”. Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, (kebutaan monokuler), penglihatan ganda(diplopia), dan gangguan yang lain. Sentuhan: hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang – kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah. Ganguan rasa pengecapan dan penciuman. Tandanya adalah status mental/ tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik : ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami. Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Afasia: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik), yaitu kesulitan untuk memahami kata – kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal dua hal diatas. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik
10
saat pasien ingin menggerakkan motorik saat pasien ingin menggerakkannya ( apraksia). Kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang (biasnya karena adanya pencetus pendarahan. 12. Nyeri/Ketidaknyamanan : gejalanya adalah sakit kepala dengan intensitas berbeda – beda ( karena arteri karotis terkena). Tandanya adalah tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia. 13. Pernapasan ; gejalanya adalah merokok (faktor risiko). Tandanya ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan/atau tak teratur. Suara nafas terdengar/ronki (aspirasi sekresi). 14. Keamanan : tandanya adalah motorik/ sensorik : maslah dengan penglihatan. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri). 15. Interaksi
Sosial
:
Tandanya
adalah
maslah
berbicara,
ketidakmampuan untuk berkomunikasi. 16. p) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.
Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
4.
Kerusakan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
kerusakan
neurovaskuler 5.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6.
Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7.
Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
11
C. RENCANA KEPERAWATAN N
Diagnosa
o
Keperawatan
Tujuan
1 Ketidakefektif
Setelah dilakukan tindakan
.
an Perfusi
keperawatan diharapkan
jaringan
suplai aliran darah keotak
serebral b.d
lancar dengan kriteria hasil:
Intervensi
Monitoring neurologis
Monitor ukuran
kesimetrisan,
aliran darah ke
Nyeri kepala / vertigo
reaksi dan
otak
berkurang sampai de-ngan
bentuk pupil
terhambat.
hilang
Ttd
Monitor
Berfungsinya saraf dengan
tingkat
baik
kesadaran
Tanda-tanda vital stabil
klien
Monitr tandatanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
Monitor respon klien terhadap pengobatan
Hindari aktivitas jika TIK meningkat
Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
Bersihkan jalan nafas dari sekret
Pertahankan
12
jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
13
2
Kerusakan
Setelah dilakukan tindakan
komunikasi
keperawatan, diharapkan
untuk membantu
verbal b.d
klien mampu untuk
memahami /
penurunan
berkomunikasi lagi dengan
memahamkan
sirkulasi ke
kriteria hasil:
informasi dari / ke
otak
klien
dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
Dengarkan setiap
perawat
ucapan klien dengan
dapat mengerti dan
penuh perhatian
memahami pesan-pesan
Libatkan keluarga
Gunakan kata-kata
melalui gambar
sederhana dan pendek
dapat mengekspresikan
dalam komunikasi
perasaannya secara verbal
dengan klien
maupun nonverbal
Dorong klien untuk mengulang kata-kata
Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
Programkan speechlanguage teraphy
Lakukan speechlanguage teraphy setiap interaksi dengan klien
3
Defisit
Setelah dilakukan tindakan
perawatan diri; keperawatan, diharapkan
Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
mandi,berpaka
kebutuhan mandiri klien
ian, makan,
terpenuhi, dengan kriteria
klien untuk alat-alat
hasil:
bantu dalam makan,
Klien dapat makan
mandi, berpakaian dan
dengan bantuan orang
toileting
lain / mandiri
Pantau kebutuhan
Berikan bantuan pada
Klien dapat mandi de-
klien hingga klien
ngan bantuan orang lain
sepenuhnya bisa
14
Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan
mandiri
Berikan dukungan
orang lain / mandiri
pada klien untuk
Klien dapat toileting
menunjukkan aktivitas
dengan bantuan alat
normal sesuai kemampuannya
Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
4
Kerusakan
Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik
keperawatan selama,
latihan rentang gerak
b.d kerusakan
diharapkan klien dapat
aktif pada sisi
neurovas-kuler
melakukan pergerakan fisik
ekstrimitas yang
dengan kriteria hasil :
sehat
Tidak terjadi kontraktur
Ajarkan rentang
otot dan footdrop
gerak pasif pada sisi
Pasien berpartisipasi
ekstrimitas yang
dalam program latihan
parese / plegi dalam
Pasien mencapai
toleransi nyeri
keseimbangan saat duduk
Ajarkan klien untuk
Topang ekstrimitas
Pasien mampu
dengan bantal untuk
menggunakan sisi tubuh
mencegah atau
yang tidak sakit untuk
mangurangi bengkak
kompensasi hilangnya
Ajarkan ambulasi
fungsi pada sisi yang
sesuai dengan
parese/plegi
tahapan dan kemampuan klien
Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
15
5
Resiko
Setelah dilakukan tindakan
kerusakan
perawatan selama, diharapkan
klien tentang: resiko
integritas kulit
pasien mampu mengetahui
adanya luka tekan,
b.d
dan mengontrol resiko
tanda dan gejala luka
immobilisasi
dengan kriteria hasil :
tekan, tindakan
fisik
Klien mampu menge-
pencegahan agar tidak
nali tanda dan gejala
terjadi luka tekan)
adanya resiko luka tekan
Beri penjelasan pada
Klien mampu berpartisi-
sederhana
pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase
Ciptakan lingkungan yang nyaman
sederhana, alih ba-ring,
Berikan masase
Gunakan lotion,
manajemen nutrisi,
minyak atau bedak
manajemen tekanan).
untuk pelicin
Lakukan masase secara teratur
Anjurkan klien untuk rileks selama masase
Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler
Evaluasi respon klien terhadap masase
Lakukan alih baring
Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran
-
Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
Observasi area yang tertekan (telinga, mata
16
kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara keseimbangan nitrogen positif
Berikan manajemen tekanan
Monitor kulit adanya kemerahan dan pecahpecah
Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
Monitor aktivitas dan mobilitas klien
Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
6
Aspiration Control
Resiko
Setelah dilakukan tindakan
Aspirasi
perawatan, diharapkan tidak
berhubungan
terjadi aspirasi pada pasien
dengan
dengan kriteria hasil :
kesadaran, reflek batuk
penurunan
Dapat bernafas dengan
dankemampuan
mudah,frekuensi
menelan
tingkat
Management : Monitor tingkat
17
kesadaran
pernafasan normal
Pelihara jalan nafas
Mampu
Lakukan saction bila
menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi
diperlukan Haluskan makanan yang akan diberikan Haluskan obat sebelum pemberian
7
Resiko Injuri
Setelah dilakukan tindakan
Risk Control Injury
berhubungan
perawatan, diharapkan tidak
menyediakan
dengan
terjadi trauma pada pasien
lingkungan yang aman
penurunan
dengan kriteria hasil:
bagi pasien
tingkat
bebas dari cedera
kesadaran
mampu
mengenai cara
menjelaskan factor
mencegah cedera
resiko dari
memberikan
lingkungan dan
penerangan yang
cara untuk
cukup
mencegah cedera
memberikan informasi
menganjurkan
menggunakan
keluarga untuk selalu
fasilitas kesehatan
menemani pasien
yang ada 8
Pola nafas
Setelah dilakukan tindakan
Respiratori Status
tidak efektif
perawatan, diharapkan pola
Management
berhubungan
nafas pasien efektif dengan
Pertahankan jalan
dengan
kriteria hasil :
penurunan
kesadaran
Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
Observasi tanda-tanda hipoventilasi
merasa tercekik,
Berikan terapi O2
irama nafas normal,
Dengarkan adanya
frekuensi nafas
kelainan suara
normal,tidak ada
tambahan
suara nafas tambahan
nafas yang paten
Monitor vital sign
Tanda-tanda vital dalam batas normal
18
D. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk respons klien terhadap intervensi keperawatan serta sebatas mana tujuan / kriteria hasil sudah tercapai. Tujuan perawat melakukan evaluasi adalah menentukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang telah di tentukan dan menilai efektivitas rencana keperawatan a. Perfusi jaringan cerebral adekuat b. Pola nafas efektif c. Peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi e. Klien dapat tetap berkomunikasi f. Klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.
19
DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2010. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Mc Closkey, C.J., et all. 2010. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Price, A. Sylvia.2010 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Smeltzer, dkk. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC
20