LP SNH Waa [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK



Disusun oleh : Sinta Maria Kayang NIM : SN181161



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AJARAN 2018/2019



1



LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK



A. K0NSEP PENYAKIT 1. DEFINISI Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2010). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2011) Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2010). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2010). 2. ETIOLOGI Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri. 1) Emboli a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.



2



b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: 1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel. 2) Penyakit



jantung



rheumatoid



akut



atau



menahun



yang



meninggalkan gangguan pada katup mitralis. 3) Fibrilasi atrium 4) Infarksio kordis akut 5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis 6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: 1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis 2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru. 3) Embolisasi lemak dan udara/gas N (seperti penyakit “caisson”). Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun



dari right-sided



circulation (emboli



paradoksikal).



Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard. 2) Thrombosis Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga



3



dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).



3. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2007): a. Kehilangan



motorik:



Disfungsi



motorik



paling



umum



pada



salah



satu



sisi)



adalah hemiplegia (paralisis



dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia b. Kehilangan



komunikasi:Disfungsi



bahasa



dan



komunikasi



adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). c. Gangguan persepsi:



Meliputi



disfungsi



persepsi



visual humanus,



heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena: 1) Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah 2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan 3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: Hemisfer kiri



Hemisfer kanan



Mengalami hemiparese kanan



Hemiparese sebelah kiri tubuh



Perilaku lambat dan hati-hati



Penilaian buruk



Kelainan lapan pandang kanan



Mempunyai kerentanan terhadap sisi



Disfagia global



kontralateral sehingga



Afasia



memungkinkan terjatuh ke sisi yang



Mudah frustasi



berlawanan tersebut



4



4. KOMPLIKASI Setelah



mengalami



stroke



pasien



mungkin



akan



mengalami



komplikasi,komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol



respon



pernapasan



atau



kardiovaskuler



dapat



meninggal.



5. PATOFISIOLOGI Infark



ischemic



cerebri sangat



dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.



erat



hubungannya



Aterosklerosis dapat



menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara: a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiens aliran darah. b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm. c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak: a. Keadaan pembuluh darah. b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun. c. Tekanan



darah



sistemik



memegang



peranan



perfusi



otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak. d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.



5



Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum



(Hypoksia karena



gangguan



jantung). Arterosklerosissering/cenderung



sebagai



paru



dan



faktor



penting



terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat



atau



terjadi turbulensi.



Oklusi pada



pembuluh



darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti t hrombosis dan



hypertensi



pembuluh



darah.



Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.



6



Pathway



Ketidakefektifanperfusi jaringan cerebral



7



6. Penatalaksanaan Medis a. Perawatan umum 1) Jalan nafas dibebaskan dari lendir dan lidah 2) Koreksi kelainan gas darah 3) Tensi dipertahankan pada tingkat optimal 4) Masukan kalori dan keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan 5) Posisi berbaring diubah tiap 2 jam b. Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi: 1) Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3- 5 hari setelah infrak serebral. 2) dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberat trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3) Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.



8



ASUHAN KEPERAWATAN



A. PENGKAJIAN 1.



Meliputi identitas klien nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, perkerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.



2.



Keluhan utama Biasa didapatkan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.



3.



Riwayat Penyakit sekarang Serangan stroke, sering kali serangannya sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktifitas, biasanya terjadi nyeri kepala, pusing, mual, bahkan kejang sampai tidak sadar, gejala kelumpuhan separuh badan, atau gangguan pungsi otak lainnya.



4.



Riwayat penyakit dahulu



Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontraksi oral yang lama, pengunaan obat anti koanggulan, aspirin dan kegemukan. 5.



Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.



6.



Aktivitas : gejalanya adalah merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot). Tandanya adalah ganguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran.



7.



Sirkulasi : gejalanya adalah riwayat jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipertensi postural. Tandanya adalah hipertensi arterial sehubungan dengan adanya emboli/malformasi vaskuler. Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat – obatan, efek stroke pada pusat vasomotor). Disritmia,



9



perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka oarta yang abnormal. 8.



Integritas Ego: gejalanya adalah peasaan tidak berdaya , putus asa. Tandanya adalah emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri.



9.



Eliminasi : gejalanya adalah perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).



10. Makanan/Cairan : gejalanya adalah nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK) kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorakan, disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tandanya adalah kesulitan menelan ( gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor risiko) 11. Neurosensori : gejalanya adalah pusing/sinkope (sebelum serangan /selama TIA), sakit kepala; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau suarakhnoid, kelemahan /kesemutan /kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain); sisi yang terkena terlihat seperti ”mati/lumpuh”. Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, (kebutaan monokuler), penglihatan ganda(diplopia), dan gangguan yang lain. Sentuhan: hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang – kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah. Ganguan rasa pengecapan dan penciuman. Tandanya adalah status mental/ tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik : ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami. Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Afasia: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik), yaitu kesulitan untuk memahami kata – kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal dua hal diatas. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik



10



saat pasien ingin menggerakkan motorik saat pasien ingin menggerakkannya ( apraksia). Kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang (biasnya karena adanya pencetus pendarahan. 12. Nyeri/Ketidaknyamanan : gejalanya adalah sakit kepala dengan intensitas berbeda – beda ( karena arteri karotis terkena). Tandanya adalah tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia. 13. Pernapasan ; gejalanya adalah merokok (faktor risiko). Tandanya ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan/atau tak teratur. Suara nafas terdengar/ronki (aspirasi sekresi). 14. Keamanan : tandanya adalah motorik/ sensorik : maslah dengan penglihatan. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri). 15. Interaksi



Sosial



:



Tandanya



adalah



maslah



berbicara,



ketidakmampuan untuk berkomunikasi. 16. p) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat



2.



Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak



3.



Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler



4.



Kerusakan



mobilitas



fisik



berhubungan



dengan



kerusakan



neurovaskuler 5.



Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik



6.



Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran



7.



Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran



8.



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.



11



C. RENCANA KEPERAWATAN N



Diagnosa



o



Keperawatan



Tujuan



1 Ketidakefektif



Setelah dilakukan tindakan



.



an Perfusi



keperawatan diharapkan



jaringan



suplai aliran darah keotak



serebral b.d



lancar dengan kriteria hasil:



Intervensi



Monitoring neurologis 



Monitor ukuran







kesimetrisan,



aliran darah ke 



Nyeri kepala / vertigo



reaksi dan



otak



berkurang sampai de-ngan



bentuk pupil



terhambat.



hilang  



Ttd







Monitor



Berfungsinya saraf dengan



tingkat



baik



kesadaran



Tanda-tanda vital stabil



klien 



Monitr tandatanda vital







Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah







Monitor respon klien terhadap pengobatan







Hindari aktivitas jika TIK meningkat







Observasi kondisi fisik klien



Terapi oksigen 



Bersihkan jalan nafas dari sekret







Pertahankan



12



jalan nafas tetap efektif 



Berikan oksigen sesuai intruksi







Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier







Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen







Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi







Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen







Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur



13



2







Kerusakan



Setelah dilakukan tindakan



komunikasi



keperawatan, diharapkan



untuk membantu



verbal b.d



klien mampu untuk



memahami /



penurunan



berkomunikasi lagi dengan



memahamkan



sirkulasi ke



kriteria hasil:



informasi dari / ke



otak







klien



dapat menjawab pertanyaan yang diajukan







Dengarkan setiap



perawat



ucapan klien dengan



dapat mengerti dan



penuh perhatian



memahami pesan-pesan 







Libatkan keluarga







Gunakan kata-kata



melalui gambar



sederhana dan pendek



dapat mengekspresikan



dalam komunikasi



perasaannya secara verbal



dengan klien



maupun nonverbal







Dorong klien untuk mengulang kata-kata







Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien







Programkan speechlanguage teraphy







Lakukan speechlanguage teraphy setiap interaksi dengan klien



3



Defisit



Setelah dilakukan tindakan







perawatan diri; keperawatan, diharapkan



Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri







mandi,berpaka



kebutuhan mandiri klien



ian, makan,



terpenuhi, dengan kriteria



klien untuk alat-alat



hasil:



bantu dalam makan,







Klien dapat makan



mandi, berpakaian dan



dengan bantuan orang



toileting



lain / mandiri 



Pantau kebutuhan







Berikan bantuan pada



Klien dapat mandi de-



klien hingga klien



ngan bantuan orang lain



sepenuhnya bisa



14







Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan







mandiri 



Berikan dukungan



orang lain / mandiri



pada klien untuk



Klien dapat toileting



menunjukkan aktivitas



dengan bantuan alat



normal sesuai kemampuannya 



Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan



4







Kerusakan



Setelah dilakukan tindakan



mobilitas fisik



keperawatan selama,



latihan rentang gerak



b.d kerusakan



diharapkan klien dapat



aktif pada sisi



neurovas-kuler



melakukan pergerakan fisik



ekstrimitas yang



dengan kriteria hasil :



sehat



  



Tidak terjadi kontraktur



Ajarkan rentang



otot dan footdrop



gerak pasif pada sisi



Pasien berpartisipasi



ekstrimitas yang



dalam program latihan



parese / plegi dalam



Pasien mencapai



toleransi nyeri



keseimbangan saat duduk 







Ajarkan klien untuk







Topang ekstrimitas



Pasien mampu



dengan bantal untuk



menggunakan sisi tubuh



mencegah atau



yang tidak sakit untuk



mangurangi bengkak



kompensasi hilangnya







Ajarkan ambulasi



fungsi pada sisi yang



sesuai dengan



parese/plegi



tahapan dan kemampuan klien 



Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan







Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi



15



5







Resiko



Setelah dilakukan tindakan



kerusakan



perawatan selama, diharapkan



klien tentang: resiko



integritas kulit



pasien mampu mengetahui



adanya luka tekan,



b.d



dan mengontrol resiko



tanda dan gejala luka



immobilisasi



dengan kriteria hasil :



tekan, tindakan



fisik







Klien mampu menge-



pencegahan agar tidak



nali tanda dan gejala



terjadi luka tekan)



adanya resiko luka tekan 



Beri penjelasan pada







Klien mampu berpartisi-



sederhana 



pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase



Ciptakan lingkungan yang nyaman







sederhana, alih ba-ring,



Berikan masase



Gunakan lotion,



manajemen nutrisi,



minyak atau bedak



manajemen tekanan).



untuk pelicin 



Lakukan masase secara teratur







Anjurkan klien untuk rileks selama masase







Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler







Evaluasi respon klien terhadap masase







Lakukan alih baring







Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam







Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran



-



Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit 



Observasi area yang tertekan (telinga, mata



16



kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 



Berikan manajemen nutrisi







Kolaborasi dengan ahli gizi







Monitor intake nutrisi







Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara keseimbangan nitrogen positif







Berikan manajemen tekanan







Monitor kulit adanya kemerahan dan pecahpecah







Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah







Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering







Monitor aktivitas dan mobilitas klien







Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan



6



 Aspiration Control



Resiko



Setelah dilakukan tindakan



Aspirasi



perawatan, diharapkan tidak



berhubungan



terjadi aspirasi pada pasien



dengan



dengan kriteria hasil :



kesadaran, reflek batuk



penurunan







Dapat bernafas dengan



dankemampuan



mudah,frekuensi



menelan



tingkat



Management :  Monitor tingkat



17



kesadaran 



pernafasan normal



 Pelihara jalan nafas



Mampu



 Lakukan saction bila



menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi



diperlukan  Haluskan makanan yang akan diberikan  Haluskan obat sebelum pemberian



7



Resiko Injuri



Setelah dilakukan tindakan



Risk Control Injury



berhubungan



perawatan, diharapkan tidak



 menyediakan



dengan



terjadi trauma pada pasien



lingkungan yang aman



penurunan



dengan kriteria hasil:



bagi pasien



tingkat







bebas dari cedera



kesadaran







mampu



mengenai cara



menjelaskan factor



mencegah cedera



resiko dari



 memberikan



lingkungan dan



penerangan yang



cara untuk



cukup



mencegah cedera 



 memberikan informasi



 menganjurkan



menggunakan



keluarga untuk selalu



fasilitas kesehatan



menemani pasien



yang ada 8



Pola nafas



Setelah dilakukan tindakan



Respiratori Status



tidak efektif



perawatan, diharapkan pola



Management



berhubungan



nafas pasien efektif dengan



 Pertahankan jalan



dengan



kriteria hasil :



penurunan







kesadaran



Menujukkan jalan nafas paten ( tidak



 Observasi tanda-tanda hipoventilasi



merasa tercekik,



 Berikan terapi O2



irama nafas normal,



 Dengarkan adanya



frekuensi nafas



kelainan suara



normal,tidak ada



tambahan



suara nafas tambahan 



nafas yang paten



 Monitor vital sign



Tanda-tanda vital dalam batas normal



18



D. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk respons klien terhadap intervensi keperawatan serta sebatas mana tujuan / kriteria hasil sudah tercapai. Tujuan perawat melakukan evaluasi adalah menentukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang telah di tentukan dan menilai efektivitas rencana keperawatan a. Perfusi jaringan cerebral adekuat b. Pola nafas efektif c. Peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi e. Klien dapat tetap berkomunikasi f. Klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.



19



DAFTAR PUSTAKA



Johnson, M., et all. 2010. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Mc Closkey, C.J., et all. 2010. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Price, A. Sylvia.2010 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Smeltzer, dkk. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC



20