LP - Trauma Kapitis [PDF]

Citation preview

Departemen Gawat Darurat



LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS



NAMA



: CYPRIANUS M. HURULEAN, S.Kep



NIM



: 19.04.006



CI INSTITUSI



(Ns. Muh. Zukri Malik, M. Kep)



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS PANAKKUKANG MAKASSAR 2020



BAB I KONSEP MEDIS A. DEFENISI Trauma kapitis merupakan kejadian cedera akibat trauma pada otak, yang menimbulkan perubahan fisik, intelektual, emosional, social maupun vokasional [ CITATION Jen12 \l 1033 ].



Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. B. ETIOLOGI Trauma capitis merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175). a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma: 1) Kulit       :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural. 2) Tulang    :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup & terbuka). 3) Otak       :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat), difusi laserasi. b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi : 1) Oedema otak 2) Hipoksia otak 3) Kelainan metabolic 4) Kelainan saluran nafas 5) Syok



C. PATOFISIOLOGI Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu : a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak, b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan, c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan



menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan. D. MANIFESTASI KLINIK a. Berdasarkan anatomis 1) Gegar otak (comutio selebri) a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah d) Kadang amnesia retrogard 2) Edema Cerebri a) Pingsan lebih dari 10 menit b) Tidak ada kerusakan jaringan otak c) Nyeri kepala, vertigo, muntah 3) Memar Otak (kontusio Cerebri) a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK) d) Penekanan batang otak e) Penurunan kesadaran f) Edema jaringan otak g) Defisit neurologis h) Herniasi 4) Laserasi a) Hematoma Epidural Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa



jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia): 



kacau mental → koma







gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi







pupil isokhor → anisokhor



b) Hematoma subdural 



Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.







Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural







Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan







Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)







perluasan massa lesi







peningkatan TIK







sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang







disfasia



c) Perdarahan Subarachnoid 



Nyeri kepala hebat







Kaku kuduk



b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1) Cidera kepala Ringan (CKR) a) GCS 13-15 b) Kehilangan kesadaran/amnesia 30 menit tetapi kurang dari 24 jam



c) Dapat mengalami fraktur tengkorak 3) Cidera Kepala Berat (CKB) a) GCS 3-8 b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial E. KOMPLIKASI Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak a. Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.. b. Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. c. Komplikasi lain secara traumatic : 1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis) 2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi) d. Komplikasi lain: 1) Peningkatan TIK 2) Hemorarghi 3) Kegagalan nafas 4) Diseksi ekstrakranial



F. PEMERIKSAAN PEMNUNJANG 1



Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi..



2



CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan otak.



3



Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.



4



MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.



5



Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.



6



Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid



G. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak. (Tunner, 2000) Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000) Penatalaksanaan umum adalah: 1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi 2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma 3. Berikan oksigenasi 4. Awasi tekanan darah 5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik 6. Atasi shock 7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.       Penatalaksanaan lainnya : 1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. 2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.



3. Pemberian analgetika 4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. 5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin). 6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak, Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea. Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu: 1. Pemantauan TIK dengan ketat 2. Oksigenisasi adekuat 3. Pemberian manitol 4. Penggunaan steroid 5. Peningkatan kepala tempat tidur 6. Bedah neuro.       



Tindakan pendukung lain yaitu: 1. Dukungan ventilasi 2. Pencegahan kejang 3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi 4. Terapi anti konvulsan 5. Klorpromazin untuk menenangkan klien 6. Pemasangan selang nasogastrik. (Mansjoer, dkk, 2000). H. PENCEGAHAN Upaya pencegahan cedera kepala pada dasarnya adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang berakibat trauma. Upaya yang dilakukan yaitu : a. Pencegahan Primer



Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristiwa terjadinya kecelakaan lalu lintas seperti untuk mencegah faktor-faktor yang menunjang terjadinya cedera seperti pengatur lalu lintas, memakai sabuk pengaman, dan memakai helm. b. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder yaitu upaya pencegahan saat peristiwa terjadi yang dirancang untuk mengurangi atau meminimalkan beratnya cedera yang terjadi. Dilakukan dengan pemberian pertolongan pertama, yaitu : 1. Memberikan jalan nafas yang lapang (Airway). Gangguan oksigenasi otak dan jaringan vital lain merupakan pembunuh tercepat pada kasus cedera.Untuk menghindari gangguan tersebut penanganan masalah airway menjadi prioritas utama dari masalah yang lainnya.Beberapa kematian karena masalah airway disebabkan oleh karena kegagalan mengenali masalah airway yang tersumbat baik oleh karena aspirasi isi gaster maupun kesalahan mengatur posisi sehingga jalan nafas tertutup lidah penderita sendiri.Pada pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya gangguan jalan nafas, selain memeriksa adanya benda asing, sumbatan jalan nafas dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya terjatuh ke belakang sehingga menutupi aliran udara ke dalam paru.Selain itu aspirasi isi lambung juga menjadi bahaya yang mengancam airway. 2. Memberi nafas/ nafas buatan (Breathing) Tindakan kedua setelah meyakini bahwa jalan nafas tidak ada hambatanadalah membantu pernafasan. Keterlambatan dalam mengenali gangguan pernafasan dan membantu pernafasan akan dapat menimbulkan kematian. 3. Menghentikan perdarahan (Circulations). Perdarahan dapat dihentikan dengan memberi tekanan pada tempat yang berdarah sehingga pembuluh darah tertutup.Kepala dapat dibalut dengan ikatan yang kuat.Bila ada syok, dapat diatasi dengan pemberian cairan infus dan bila perlu dilanjutkan dengan pemberian transfusi darah.Syok biasanya disebabkan karena penderita kehilangan banyak darah. c. Pencegahan Tertier Pencegahan tertier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat, penanganan yang tepat bagi penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas



untuk mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup.Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita, meneruskan pengobatan serta memberikan dukungan psikologis bagi penderita.Upaya rehabilitasi terhadap penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas perlu ditangani melalui rehabilitasi secara fisik, rehabilitasi psikologis dan sosial. 1. Rehabilitasi Fisik a. Fisioterapi dan latihan peregangan untuk otot yang masih aktif pada lengan atas dan bawah tubuh. b. Perlengkapan splint dan caliper. c. Transplantasi tendon 2. Rehabilitasi Psikologis Pertama-tamadimulai agar pasien segera menerima ketidakmampuannya dan memotivasi kembali keinginan dan rencana masa depannya.Ancaman kerusakan atas kepercayaan diri dan harga diri datang dari ketidakpastian financial, sosial serta seksual yang semuanya memerlukan semangat hidup. 3. Rehabilitasi Sosial a. Merancang rumah untuk memudahkan pasien dengan kursi roda, perubahan paling sederhana adalah pada kamar mandi dan dapur sehingga penderita tidak ketergantungan terhadap bantuan orang lain. b. Membawa penderita ke tempat keramaian (bersosialisasi dengan masyarakat).



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas : identitas adalah tanda pengenal bagi klien, identitas dibagi menjadi 2 yaitu identitas pribadi dan identitas sosial. Identitas pribadi yaitu identitas yang   melekat pada



pribadi



pasien



Lahir/Umur,Jenis



(



termasuk



Kelamin,Alamat,



ciri-cirinya) Status



misalnya



Perkawinan



Nama,Tanggal dan



lain-lain



termasuk.Sedangkan identitas sosial meliputi identitas yang menjelaskan tentang sosial,ekonomi dan budaya pasien misalnya, agama, pendidikan,pekerjaan,identitas orang tua,identitas penanggung jawab pembayaran dan lain-lain. 2. Pengkajian Primer (Primary Survey) a. Airway (Jalan napas) dengan control cervical -



Kaji ada tidaknya sumbatan jalan napas Sumbatan jalan napas total : 



Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis







Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara napas, mendengkur



Sumbatan jalan napas parsial : 



Tampak kesulitan bernapas







Retraksi supra sterna







Masih terdengar suara sursling, snoring, atau stridor



-



Distress pernapasan



-



Kemungkinan fraktur cervical



b. Breathing ( Pernapasan) -



Kaji frekuensi napas



-



Suara napas



-



Adanya udara keluar dari jalan napas Cara pengkajian : look (lihat pergerakan dada, kedalaman, simetris atau tidak), listen (suara napas dengan atau tanpa stetoskop), feel (rasakan hembusan napas, atau dengan perkusi dan palpasi)



c. Circulation (Sirkulasi) -



ada tidaknya denyut nadi karotis



-



Ada tidaknya tanda-tanda syok



-



Ada tidaknya perdarahan eksternal



d. Disability (Tingkat Kesadaran) Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 



Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.







Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.







Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.







Somnolen



(Obtundasi,



Letargi),



yaitu



kesadaran



menurun,



respon



psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 



Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.







Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).



Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.



Tabel 2.1 Tingkat Kesadaran Glasglow Coma Scale



e. Exposure ( control pada kasus trauma, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi) [ CITATION HIP14 \l 1033 ].



3. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey) Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik. Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007): A



: Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)



M



: Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalanI



pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat. P



: Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah



diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal) L



: Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa



jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini) E



:



Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang



menyebabkan adanya keluhan utama)



Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :



 Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?



 Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.



 Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?



 Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat



 Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda? Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan trauma capitis adalah: 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d gangguan neuromuscular, ketidakmampuan mengelurkan secret 2. Pola napas tidak efektif b.d Gangguan neurologis (Trauma Kepala) 3. Ketidakfektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan aliran darah ke otak (Iskemia) 4. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik (trauma), peningkatan TIK



C. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1.



DIAGNOSA Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan



gangguan neuromuscular,



selama 6 jam pasien menunjukkan



ketidakmampuan mengelurkan



keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan



secret



kriteria hasil : 



Mendemonstrasikan



batuk



efektif



dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis



dan



dyspneu



(mampu



mengeluarkan sputum, bernafas dengan



INTERVENSI  



dalam







Mampu



Berikan O2… l/mnt, Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam



 



Posisikan



pasien



untuk



rentang 



mengidentifikasikan



Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



normal, tidak ada suara nafas abnormal) 



/



metode………



(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, pernafasan



oral



memaksimalkan ventilasi



Menunjukkan jalan nafas yang paten frekuensi



kebutuhan



tracheal suctioning.



mudah, tidak ada pursed lips) 



Pastikan



dan 



Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



mencegah faktor yang penyebab. 



Saturasi O2 dalam batas normal







Berikan bronkodilator :







Foto thorak dalam batas normal







Monitor status hemodinamik







Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab







Berikan antibiotik :







Atur



intake



untuk



cairan



mengoptimalkan keseimbangan. 



Monitor respirasi dan status O2







Pertahankan



hidrasi



yang



adekuat untuk mengencerkan sekret 



Jelaskan keluarga



pada



pasien



tentang



dan



penggunaan



peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



2.



Pola



napas



Gangguan Kepala)



tidak



efektif



neurologis



b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan



(Trauma selama 6 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih , tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 3. Tanda – tanda vital dalam rentang normal



3



Oxygen Therapy



1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitol aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Observasi adanya tanda – tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



Ketidakfektifan perfusi jaringan otak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tekanan Intra Kranial b.d gangguan aliran darah ke otak selama 6 jam, klien mampu men-capai status 1. Catat



perubahan



respon



klien



(Iskemia)



sirkulasi dengan indikator: ·      



Tekanan



diastolik



terhadap stimulus / rangsangan



darah



dalam



sis-tolik rentang



dan 2. Monitor TIK klien dan respon yang



diharapkan



neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor intake dan output



·       Tidak ada ortostatik hipotensi



4. Pasang restrain, jika perlu



·       Tidak ada tanda tan-da Perfusi 5. Monitor suhu dan angka leukosit jaringan serebral, dengan indicator :



6. Kaji adanya kaku kuduk



·       Klien mampu berko-munikasi 7. Kelola pemberian antibiotik dengan



je-las



dan



sesuai



ke- 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi



mampuan ·       Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi ·      



Klien



mampu



netral 9. Minimalkan



mem-proses



informasi de-ngan benar



dari



lingkungan 10. Beri



·       Klien mampu mem-buat keputusan



stimulus



jarak



antar



tindakan



keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK



·       Tingkat kesadaran klien membaik



11. Kelola



obat



obat



untuk



mempertahankan TIK dalam batas



4



Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik Setelah (trauma), peningkatan TIK



dilakukan



asuhan



spesifik keperawatan Manajemen nyeri (1400)



selama 6 jam, klien dapat : 1. 



Mengontrol indikator:



1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi, nyeri,



de-ngan



karakteristik,



onset/durasi,



frekuensi, kualitas, dan beratnya



-          Mengenal faktor-faktor penyebab -          Mengenal onset nyeri -         



Tindakan



pertolong-an



2.   non



farmakologi -          Menggunakan anal-getik -          Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. -          Nyeri terkontrol



nyeri. Observasi



ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. 3.  



Pastikan



klien



menerima



perawatan analgetik dg tepat. 4.   Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon



2. 



respon



penerimaan



klien



terhadap nyeri. 5.  



Evaluasi



keefektifan



penggunaan kontrol nyeri 6.   Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. 7.  



Sediakan



lingkungan



yang



nyaman. 8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat



menambah



ungkapan



nyeri. 9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.



10.



Kolaborasi



dengan



tim



kesehatan lain untuk memilih tindakan



selain



obat



untuk



meringankan nyeri. 11.



Tingkatkan



adekuat



untuk



istirahat



yang



meringankan



nyeri. Manajemen pengobatan (2380) 1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 2.   Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 3.   Monitor tanda, gejala dan efek samping obat. 4.   Monitor interaksi obat. 5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya



hidup klien. Pengelolaan analgetik (2210) 1.   Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2.   Periksa riwayat alergi klien. 3.   Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 4.   Pilih cara pemberian IV atau IM



untuk



pengobatan,



jika



mungkin. 5.   Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6.  



Kelola



jadwal



pemberian



analgetik yang sesuai. 7.  



Evaluasi



efektifitas



dosis



analgetik, observasi tanda dan gejala



efek



samping,



misal



depresi pernafasan, mual dan muntah, konstipasi.



mulut



kering,



&



8.   Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9.  



Tentukan



karakteristik,



lokasi kualitas,



nyeri, dan



keparahan sebelum pengobatan. 10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan



PATHWAY Kecelakaan lalu lintas



Cidera kepala



Cidera otak sekunder



Cidera otak primer



Kontusio cerebri



Kerusakan Sel otak 



Gangguan autoregulasi



 rangsangan simpatis



Aliran darah keotak 



 tahanan vaskuler Sistemik & TD 



O2 



gangguan metabolisme



Asam laktat 



Terjadi benturan benda asing



Nyeri



 tek. Pemb.darah Pulmonal  tek. Hidrostatik



Oedem otak Ketidakefektifan perfusi jaringan otak Pola napas tidak efektif



kebocoran cairan kapiler oedema paru Penumpukan cairan/secret



Difusi O2 terhambat Bersihan jalan napas tidak efektif



DAFTAR PUSTAKA



Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta: EGC Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI