Makalah Trauma Kapitis [PDF]

Citation preview

REFERAT Trauma Kepala



Disusun Oleh: Vilda Anastasia 112019054



Pembimbing: dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS



KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR ESNAWAN ANTARIKSA PERIODE 19 APRIL 2021 – 26 JUNI 2021



LEMBAR PENGESAHAN



Presentasi referat dengan judul: Trauma Kepala Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 19 April 2021 – 26 Juni 2021. Disusun oleh: Vilda Anastasia 112019054



Telah diterima dan disetujui oleh dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS



Selaku dokter pembimbing Departemen Bedah Saraf RSAU Dr. Esnawan Antariksa



Jakarta, 21 Juni 2021 Pembimbing



dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS



KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas nikmat yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah Referat dengan judul “Trauma Kepala”. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam Kepaniteraan Klinik di Stase Ilmu Bedah. Dalam kesempatan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS selaku pembimbing atas pengarahannya selama penulis belajar dalam Kepaniteraan Klinik. Dan kepada para dokter dan staff Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa, serta rekan-rekan seperjuangan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah. Penulis sangat terbuka dalam menerima kritik dan saran karena penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi setiap orang yang membacanya.



Jakarta, 21 Juni 2021



Penulis



BAB I



Pendahuluan Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang dapat menyebabkan adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau garis pada tulang tengkorak dan disertai atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.1 Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan akibat trauma pada kelompok usia produktif di banyak negara berkembang dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita.2 Menurut Irawan, angka kejadian cedera kepala di Indonesia sebesar 27% dari total cedera yang dialami akibat kecelakaan lalu lintas.3 Trauma kepala dapat menyebabkan kematian/ kelumpuhan pada usia dini. 1,2 Pada penderita korban cedera kepala, yang harus diperhatikan adalah pernafasan, sirkulasi dan kesadaran. Tingkat keparahan cedera kepala juga harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA



Anatomi Jaringan lunak kepala terdiri dari 5 lapisan , yaitu: Skin (kulit) yang tebal dan mengandung rambut serta kelenjar minyak (sebasea), connective tissue (jaringan subkutis), merupakan jaringan ikat lemak yang kaya akan pembuluh darah. Aponeuris Galea, merupakan lapisan terkuat berupa fascia yang melekat pada otot, loose areolar tissue (jaringan areolar longgar) terdiri dari vena- vena tanpa katup yang menghubungkan scalp, vena diploica dan sinus vena intracranial. Perikranium merupakan periosteum yang melapisi tulang tengkorak, melekat erat pada sutura dan berhubungan dengan endosteum.5



Gambar 1. Tulang-tulang tengkorak.5 Tulang tengkorak terdiri dari kalvaria dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Basis cranii dibagi atas 3 fossa yaitu fossa anterior tempat lobus frontalis, fossa media tempat lobus temporalis dan fossa posterior ruang bagi batang otak dan serebelum.5



Gambar 2. Selaput Meningen.5 Selaput meningen terdiri dari 3 lapisan yaitu duramater, selaput arachnoid dan pia mater. Duramater adalah membran yang tebal dan paling dekat dengan tengkorak. Selaput arachnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Pia mater adalah selaput yang sangat halus. Ini adalah selaput meningeal yang melekat pada permukaan otak dan sumsum tulang belakang dan semua bagian otak (termasuk gyri dan sulci). Selaput ini terdiri dari jaringan fibrosa tertutup di permukaan luarnya, sehingga tidak permeable terhadap air.6 Otak merupakan suatu struktur gelatin yang terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. Otak dibangi menjadi 4 lobus, yaitu lobus frontal adalah yang terbesar dari empat lobus



bertanggung jawab untuk banyak fungsi yang berbeda, termasuk keterampilan motorik seperti gerakan volunter, fungsi intelektual dan fungsi perilaku. Daerah yang menghasilkan gerakan di bagian tubuh yang ditemukan di korteks motor utama atau gyrus precentral. Korteks prefrontal memainkan peran penting dalam memori, kecerdasan, konsentrasi, marah dan kepribadian. Premotor cortex adalah daerah yang ditemukan di samping korteks motor utama. Area Broca, penting dalam produksi bahasa, ditemukan dalam lobus frontal. Lobus occipitalis terletak di bagian belakang otak dan memungkinkan manusia untuk menerima dan memproses informasi visual. Lobus parietalis menafsirkan secara bersamaan, sinyal yang diterima dari daerah lain otak seperti penglihatan, pendengaran, motorik, sensorik dan memori. Memori seseorang dan informasi sensorik baru diterima, memberi makna objek. Lobus temporalis terletak di setiap sisi otak pada sekitar tingkat telinga, dan dapat dibagi menjadi dua bagian. Satu bagian adalah di bagian bawah (ventral) dari masing-masing belahan, dan bagian lain di sisi (lateral) dari masing-masing belahan. Daerah di sisi kanan terlibat dalam memori visual dan membantu manusia mengenali obyek dan wajah orangorang. Daerah di sisi kiri terlibat dalam memori verbal dan membantu manusia mengingat dan memahami bahasa. Bagian belakang lobus temporal memungkinkan manusia untuk menafsirkan emosi dan reaksi orang lain. Otak kecil terletak di bagian belakang otak di bawah lobus oksipital dan dipisahkan dari otak oleh tentorium (lipatan dura). Otak kecil berfungsi mempertahankan postur tubuh, keseimbangan atau ekuilibrium, dengan mengontrol tonus otot dan posisi anggota tubuh.5 Otak menerima darah dari dua sumber: arteri karotis interna, cabang dari arteri karotis komunis, dan arteri vertebralis. Cabang arteri karotis interna membentuk dua arteri serebral utama, yaitu arteri serebral anterior dan media. Arteri vertebralis kanan dan kiri berkumpul di tingkat pons di permukaan ventral batang otak untuk membentuk arteri basilar. Arteri basilar beranastomosis dengan arteri karotis interna di sekitar hipotalamus dan pedunculus serebri membentuk Circle of Willis, yang memberikan cabang arteri serebral posterior, arteri komunikan anterior dan posterior. Anastomosis dua sumber utama suplai pembuluh darah otak melalui Circle of Willis mungkin meningkatkan kemungkinan setiap daerah otak untuk menerima suplai darah jika salah satu arteri utama tersumbat. 7



Gambar 3. Circle of Willis.7



Arteri serebral anterior dan media memperdarahi sirkulasi anterior yang mensuplai otak depan (basal ganglia, talamus, dan kapsula interna). Arteri serebral posterior, basilar, dan vertebralis memperdarahi sirkulasi posterior otak dan mensuplai darah ke korteks posterior, otak tengah, dan batang otak.. Arteri serebelar inferior posterior (PICA) dan arteri serebelar inferior anterior (AICA) menyuplai daerah medula dan pons.7 Klasifikasi Berdasarkan beratnya, cedera kepala dibagi atas ringan, sedang dan berat. Pembagian ringan, sedang dan berat ini dinilai melalui Glasgow Coma Scale (GCS). GCS merupakan instrument standar yang dapat digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien trauma kepala. Yang dinilai dari pemeriksaan ini adalah tingkat penurunan terbukanya mata, respon verbal, dan respon motorik dari penderita cedera kepala.8 Secara morfologi, cedera kepala dapat dibagi atas fraktur cranium dan lesi intracranial. Fraktur cranium dapat terjadi pada calvaria dan basis cranii. Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai lesi fokal atau difusa, walau kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum, menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam keadaan klinis. Lesi intrakranial terdiri dari: •



Hematoma Epidural Epidural hematoma (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial



antara tabula interna dan duramater dengan ciri berbentuk bikonvek atau menyerupai lensa cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat



robeknya pembuluh meningeal media. Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. 2,4 •



Hematoma subdural Subdural hematoma (SDH) adalah perdarahan yang terjadi diantara duramater dan



aracnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH, ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging vein antara korteks cerebral dan sinus draining.2,3



•



Perdarahan Subarachnoid Pendarahan subarachnoid traumatika ialah suatu kejadian saat adanya darah pada



rongga subarakhnoid yang disebabkan oleh proses patologis (trauma). Perdarahan subarakhnoid ditandai dengan adanya ekstravasasi darah ke rongga subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah (arachnoid). Pada pemeriksaan penunjang CT scan didapatkan gambaran hiperdens di ruang subarchnoid.8 Komosio serebri adalah disfungsi neuron otak sementara yang disebabkan oleh trauma kapitis tanpa menunjukkan kelainan makroskopis jaringan otak. Penderita mengalami kesadaran menurun sejenak (± 20 menit) dan siuman kembali tanpa mengalami suatu defisit neurologis.8 Kontusio adalah suatu keadaan dimana akibat trauma kapitis terjadi lesi perdarahan pada permukaan jaringan otak tanpa terganggunya kontinuitas jaringan dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis menetap. Kontusio serebri dapat terjadi akibat lesi bentur dan lesi kontra. Kontusio akibat lesi bentur paling sering terjadi pada daerah frontal dan temporal, sedangkan kontusio akibat lesi kontra paling sering terjadi pada lobus frontalis bagian inferior, lobus temporalis bagian anterior dan lateral. Pada kontusio Kesadaran penderita akan menurun (sampai koma dalam) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. 8 Fraktur impressi terjadi akibat adanya kontak bentur pada kepala. Pada fraktur impressi bagian tulang yang patah menonjol ke dalam rongga tengkorak, menekan dasar otak yang dapat diperlihatkan pada foto kepala pada proyeksi tangensial sebagai garis/ daerah yang radiopaque dari tulang sekitarnya disebabkan bertumpuknya tulang. Tidak jarang pada tempat depressi dapat ditemukan suatu fraktur berbentuk bintang (stellate fraktur). Fraktur



depressi ini dikemudian hari akan dapat menimbulkan bangkitan epilepsi, apalagi bila menekan girus presentralis.8 Fraktur basis kranii merupakan akibat benturan langsung pada daerah-daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbital); transmisi energi yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula: atau efek remote dari benturan pada kepala. Fraktur basis kranii dapat terjadi tanpa diikuti kehilangan kesadaran, kecuali disertai adanya komosio ataupun kontusio serebri. Biasanya penderita fraktur basis kranii masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun (koma dalam) yang berlangsung sampai beberapa hari dan jika penderita siuman akan tampak amnesia retrogard dan amnesia pasca traumatik yang cukup panjang.8 Etiologi Penyebab cedera kepala dapat dibedakan berdasarkan jenis kekerasan yaitu jenis kekerasan benda tumpul dan benda tajam. Benda tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas (kecepatan tinggi, kecepatan rendah), jatuh, pukulan benda tumpul, Sedangkan benda tajam berkaitan dengan benda tajam (bacok) dan tembakan.1,9 Patofisiologi Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder.10 Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda yang keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala yang merupakan suatu fenomena mekanik. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup.11 Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma.10 Cedera primer dapat terjadi karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh.11 Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik yang dapat menyebabkan “ischemia like pattern” yang menyebabkan akumulasi asam laktat akibat terjadi glikolisis anaerob, peningkatan permeabilitas membran, dan edema.10 Karena perdarahan yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi peningkatan



volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi. Hipoperfusi yang terjadi sebagai akibat dari iskemia. Iskemik cerebral dapat menyebabkan pasien jatuh pada keadaan vegetative state dan kematian.10,11



Manifestasi Klinis Gambaran klinik cedera kepala ringan – berat sebagai pedoman triase di unit gawat darurat:8



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Tanda diagnostik klinik dari Epidural Hematom: 8 Lucid interval (+) Kesadaran makin menurun Late Hemiparese kontralateral lesi Pupil anisokor Babinsky (+) kontralateral lesi Fraktur di daerah temporal



1. 2. 3. 4. 5.



Pada hematoma epidural di fossa posterior dapat menimbulkan tanda klinis berupa: 8 Lucid interval tidak jelas Fraktur kranii oksipital Kehilangan kesadaran cepat Gangguan serebellum batang otak dan pernafasan Pupil isokor



Pada hematoma subdural juga terdapat lucid interval namun dengan interval yang lebih panjang daripada hematoma epidural. Gejala dan tanda klinis, yaitu nyeri kepala dan penurunan kesadaran yang progresif. 8 - Akut : interval lucid 0-5 hari - Subakut : interval lucid 5 hari-beberapa minggu - Kronik : interval lucid > 3 bulan. Pada perdarahan subarachnoid dapat ditemukan: kaku kuduk, nyeri kepala, gangguan kesadaran8 Tanda-tanda fraktur basis cranii 8



-



Anterior : keluarnya cairan liquor melalui hidung/rhinorhea, perdarahan bilateral periorbital (ecchymosis/raccon eye), anosmia



-



Media : keluarnya cairan liquor melalui telinga/otorrhea



-



Posterior : bilateral mastoid ekimosis/battle’s sign



Pada diffuse axonal injury (DAI) didapatkan tanda-tanda: koma lama pasca trauma kapitis (prolonged coma), disfungsi saraf otonom, demam tinggi. 8 Pemeriksaan Penunjang8,10 



Foto polos kepala Foto polos kepala memiliki sensitivitas dan spesifisitas rendah dalam mendeteksi



perdarahan intracranial. Oleh karena itu sejak ditemukannya CT-scan, foto polos kepala sudah mulai ditinggalkan. 



CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) CT-scan kepala merupakan standar baku untuk mendeteksi perdarahan intrakranial. Semua pasien dengan GCS 92%. C = Circulation (sirkulasi) Merpertahankan tekanan darah sistolik > 90 mmHg. Memberikan cairan intravena drip, NaCl 0,9% atau Ringer Laktat. Hindari cairan yang bersifat hipotonus. Bila perlu diberikan vasopresor dan inotropik.



D = Disability Pemeriksaan untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi, tanda-tanda vital, GCS, pupil, pemeriksaan neorologis cepat, luka-luka, dan anamnesa.



Penanganan medis pada cedera kepala, yaitu: 8 1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. 2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi. 3. Pemberian analgetik. 4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol. 5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (penicilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole. 6. Makanan atau cairan infus dextrose 5%, aminofusin dan aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. 7. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Terapi pembedahan pada trauma kapitis memerlukan beberapa pertimbangan yang berbeda pada setiap jenis trauma kapitis. Pada umumnya pembedahan untuk evakuasi hematoma perlu dipertimbangkan apabila ditemukan hematoma dengan volume melebihi 25 cm3 pada hasil CT-scan. Meskipun demikian indikasi pembedahan pada cedera kepala tidak hanya berdasarkan hasil CT-scan saja tetapi juga adanya perburukan klinis dan lokasi lesi. Semua luka penetrasi/tembus merupakan indikasi pembedahan.9 Indikasi bedah pada hematoma epidural adalah: 9 - volume hematoma 30 cm3 pada hasil CT-scan dengan GCS berapapun - pada pasien dengan GCS